NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 3. 2001 Costes de la diálisis crónica en un hospital público: mitos y realidades J. Lamas, M. Alonso, J. Saavedra, G. García-Trío, M. Rionda y M. Ameijeiras Unidad de Nefrología. Hospital Meixoeiro. Vigo. Servicio Gallego de Salud. RESUMEN En el presente estudio se han analizado los costes del tratamiento con diálisis en los años 1998 y 1999 en un hospital público que tiene a su cargo una población total de unos 178.000 habitantes, diferenciando los costes de Hemodiálisis Crónica (HDC) de los de Diálisis Peritoneal (DP) y se han comparado con los costes de concierto externo de estos tratamientos. También se ha hecho una estimación de la óptima eficiencia técnica y productiva de ambas modalidades de diálisis en el área sanitaria y de las repercusiones socioeconómicas de ambos tratamientos mediante el análisis de la relación coste del tratamiento/recursos humanos utilizados del área. Los costes del tratamiento con HDC por paciente y año fueron de 3.384.732 ptas. en 1998 y de 3.139.812 ptas. en 1999, inferiores a los publicados en otros estudios. En 1999 estos costes fueron similares a los de concierto externo de la HDC e inferiores al coste medio del tratamiento con DP (3.876.022 ptas. por paciente y año), manteniéndose la ventaja de la HDC incluso al tener en cuenta los costes de eritropoyetina, hospitalización y transporte sanitario. La máxima eficiencia técnica del tratamiento con diálisis en nuestra unidad se alcanzaría en HDC con 64 pacientes (2.970.084 ptas. paciente/año) y en DP con 48 (3.521.891 ptas. paciente/año) y la máxima eficiencia productiva global, teniendo en cuenta las características reales del área sanitaria y considerando una distribución de pacientes en diálisis del 70% en HDC y 30% en DP, con 56 pacientes en HDC (2.981.004 ptas. paciente/año) y 24 en DP (3.629.373 ptas. paciente/ año). La rentabilidad socioeconómica para el área de salud es mayor con la HDC dado que en relación con el coste del tratamiento esta técnica genera más puestos de trabajo que la DP y los resultados de ambas desde el punto de vista sanitario pueden considerarse similares en la actualidad. En conclusión, la HDC realizada en un hospital público, al menos en nuestro medio, puede ser eficiente y competitiva con la concertada en centros externos y es, en las circunstancias actuales, más eficiente y rentable para nuestra área sanitaria que la DP. Palabras clave: Costes. Diálisis. Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Recibido: 4-VIII-2000. En versión definitiva: 28-III-2001. Aceptado: 8-III-2001. Correspondencia: Dr. José M. Lamas Unidad de Nefrología Hospital Meixoeiro Apartado oficial, s/n. 36200 Vigo 283 J. LAMAS y cols. REGULAR DIALYSIS COSTS IN A PUBLIC HOSPITAL: MYTHS AND REALITIES SUMMARY In this study regular dialysis treatment costs during 1998 and 1999 in a public hospital, which is responsible for a population of 178,000, has been analysed. Hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) costs have been differentiated and compared with those of external providers. The best technical and productive efficiency of both treatments have been estimated by analyzing the «treatment cost/human resources of the community utilized» relationship. The HD treatment costs per patient per year were 20,343 and 18,871 euros in 1988 and 1,999, respectively, lower than the costs reported in other studies. In 1999 these costs were similar to those of external providers and lower than the PD treatment costs (23,295 euros). HD retains its advantage even after costs of erythropoietin, hospital admissions and transport are included. In the hospital studied, the best technical efficiency in HD would be reached with 64 patients on treatment (17,851 euros per patient per year) and in PD with 48 patients (21,167 euros per patient per year). If we take into account our population characteristics and consider a patient distribution of 70% on HD and 30% on PD, the best productive efficiency would be reached with 56 patients on HD (17,916 euros per patient per year) and 24 patients on PD (21,813 euros per patient per year). HD confers the greatest economic and social benefits on the population supplied by the hospital since it provides the community with more jobs than PD in relation to treatment costs while the two yield the same clinical results. In conclusion, HD in a public hospital, at least in our environment, may be efficient and competitive with HD from external providers and it may be more efficient and provide a bigger economic and social profit for the population serviced by the hospital than PD, at least while the current supply systems for this treatment in our country are maintained. Key words: Costs. Dialysis. Hemodialysis. Peritoneal dialysis. INTRODUCCIÓN El coste del tratamiento sustitutivo de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) supone un capítulo muy importante del gasto sanitario global de los países de nuestro entorno, llegando a representar alrededor del 1,5% del total de sus presupuestos sanitarios para atender a una población que representa apenas entre un 0,03 y un 0,06%1. Uno de los apartados más importantes de este capítulo lo constituye el coste de la diálisis crónica, tratamiento utilizado en nuestro país por más del 50% de los pacientes con algún tipo de terapia sustitutiva. Así en 1997, en España, casi el 60% de pacientes con algún tipo de tratamiento sustitutivo por IRC se encontraba en diálisis, de ellos el 91,5% estaba en HDC (Hemodiálisis Crónica) y el 8,5% en DP (Diálisis Peritoneal). En el mismo año, en Galicia, estos porcentajes correspondían al 51%, 82% y 18%, respectivamente 2. 284 En la literatura disponible en nuestro país sobre análisis de costes de la diálisis crónica 3-7 se ponen de manifiesto las dificultades de efectuar un cálculo preciso de éstos y de realizar una comparación entre los distintos estudios por la carencia en la mayoría de los casos de una adecuada contabilidad analítica y por la diferente metodología utilizada en los mismos; a pesar de ellos los distintos autores tienden mayoritariamente a extraer dos conclusiones: que la HDC es más costosa para el Sistema Nacional de Salud cuando se lleva a cabo en los hospitales públicos que cuando se efectúa en centros concertados y que la HDC es más cara que la diálisis peritoneal. OBJETIVOS Los objetivos de nuestro estudio consistieron en analizar los costes reales de la HDC y de la DP en COSTES DE LA DIÁLISIS CRÓNICA nuestro hospital en los años 1998 y 1999 para averiguar si las conclusiones manifestadas mayoritariamente por los distintos autores se cumplían en nuestro entorno, calcular el nivel óptimo de eficiencia técnica de estos tratamientos en nuestra unidad de Nefrología, estimar la eficiencia productiva del tratamiento con diálisis de la IRC en nuestra área sanitaria y realizar una valoración del impacto socioeconómico en el área de salud de las dos modalidades de tratamiento estudiadas. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo retrospectivo de los costes reales del tratamiento con diálisis durante los años 1998 y 1999 en la Unidad de Nefrología del Hospital Meixoeiro de Vigo, hospital general de titularidad pública, sin servicios de pediatría ni obstetricia, que cuenta en su zona de influencia con una población global de unos 178.000 habitantes en el sector sur del área sanitaria de Vigo. Los costes se han desglosado, de acuerdo con los objetivos, de la siguiente forma: A) Costes relacionados directamente con la técnica de diálisis, tanto en HDC como en DP, en los que se incluyen: ­ Costes del personal de diálisis. ­ Costes de material fungible de diálisis. ­ Costes generales de funcionamiento: · Servicios generales. · Mantenimiento general y del tratamiento de agua de HD. · Energía eléctrica, agua, teléfono y gases medicinales. · Limpieza, gestión de residuos, lavandería, hostelería, etc. · Costes de mantenimiento de monitores de HDC. ­ Costes de las exploraciones complementarias rutinarias de control. ­ Costes de amortizaciones: · Locales y material sanitario y mobiliario. · Tratamiento de agua en HDC. · Monitores en HDC. B) Otros costes asociados con el tratamiento: ­ Costes del tratamiento con eritropoyetina. ­ Costes de hospitalización. ­ Costes del transporte sanitario. Para el año 1998 los costes de personal se han tomado de los publicados en el Diario Oficial de Galicia (DOGA) 8 y se han tenido en cuenta también los costes empresariales por los seguros sociales, considerando las diferencias entre personal fijo y eventual, los producidos por los complementos de productividad variable, la antigüedad, el plus por presencia física de los médicos durante la HDC del turno de tarde y los derivados de las sustituciones del personal de enfermería por vacaciones e incapacidad laboral transitoria. Los costes de material fungible para HDC se han calculado cuantificando el coste de todos los elementos fungibles que se utilizan en una sesión de HDC convencional, que nos ha sido facilitado por los servicios de suministros y de farmacia. Se ha comprobado la exactitud de este cálculo confirmando que al dividir el coste total anual de material fungible consumido para HD entre el número total de sesiones realizadas, resulta una cifra similar a la obtenida por el consumo de materiales individuales. El coste del material fungible de la DP se ha obtenido de los precios oficiales de concierto publicados en el DOGA 9, teniendo en cuenta que el 50% de los pacientes de nuestro programa se encontraba en DPA y que de ellos un 20% utilizaba volúmenes superiores a 15 litros/día. Durante el tiempo del estudio no se utilizaron agentes osmóticos especiales. Al coste anual del concierto se le han añadido los costes de amortización del catéter y del material necesario para su colocación (estimando para éste una vida media de 5 años) y los de sustitución de los prolongadores del catéter (2 por año). Los costes generales de funcionamiento nos han sido facilitados por la división de gestión y servicios generales y por los servicios de mantenimiento y hostelería en base a su contabilidad analítica, en la que los costes directos se corresponden con los costes reales y los costes indirectos se han asignado proporcionalmente a la superficie de la unidad de diálisis. En HDC, los costes generales se han dividido en fijos, que se generan independientemente del número de diálisis efectuadas, y costes generados por cada sesión de hemodiálisis realizada. Los costes de DP se consideran todos fijos, puesto que, en general, tienen poca relación con el número de pacientes tratados. Los costes de mantenimiento de los monitores de HDC son los facturados por la casa comercial encargada del mismo. Los costes de las exploraciones complementarias rutinarias de control nos han sido facilitados por nuestros servicios centrales en base a sus cálculos de costes y en los casos en que no estaban disponibles, como en las exploraciones por imagen, se han utilizado como costes los precios oficiales de facturación a terceros de esas pruebas publicados por el Servicio Gallego de Salud 10. Las amortizaciones se han calculado sobre la base de 30 años para el edificio y sus instalaciones industriales, 15 años para el tratamiento de agua de HD, 10 años para el material mobiliario, 7 años para el material sanitario ordinario y 5 años para los equipos informáticos. El valor utilizado como base para cada caso corresponde al de mercado facilitado por nues285 J. LAMAS y cols. tro servicio de suministros y proveedores. Las instalaciones se han valorado en 150.000 ptas./m2 y el tratamiento de agua para HD en 3.975.000 ptas., de acuerdo con nuestra división de gestión y servicios generales. El cálculo de amortización de los monitores de HDC se ha realizado sobre su valor de mercado, 2.200.000 ptas., estimando una duración teórica de 30.000 horas y un tiempo medio de utilización de 5,5 horas por sesión, incluidos los tiempos de estabilización, cebado, tratamiento y limpieza. Cuando dos o más actividades compartían costes comunes como en el caso del personal, de los gastos generales o de los gastos de amortización de locales o de material mobiliario, estos se han asignado porcentualmente a cada actividad de acuerdo con el consumo de recursos por cada una de ellas, cuantificado o estimado por consenso general del grupo cuando no era posible su cuantificación exacta. Los costes del tratamiento con eritropoyetina se han determinado con los datos facilitados por nuestro servicio de farmacia. Los costes de hospitalización los hemos obtenido calculando la media anual de días de estancia por paciente en cada uno de los tratamientos y asignándoles los costes oficiales para facturación a terceros publicados en el DOGA 10. Los costes de transporte sanitario en HDC los hemos calculado en base al coste medio por paciente en nuestra área en 1998, facilitado por la Dirección Provincial del Servicio Gallego de Salud. Para los pacientes en DP hemos estimado un abono de 8 viajes al año (uno por consulta) y su costo se ha calculado con arreglo a las tarifas oficiales publicadas en el DOGA 11. Hemos estimado, con los datos facilitados por la citada Dirección Provincial, que un 30% de estos pacientes pertenecían al área metropolitana de Vigo y que el 70% residían en otros ayuntamientos con una distancia media desde su domicilio al hospital de 48,5 km. Se consideró que el desplazamiento se había realizado en transporte colectivo o ambulancia básica asistencial, añadiendo en este último caso un tiempo de espera medio de 2 horas por consulta. Para el cálculo de los costes anuales por paciente en 1999 se ha extrapolado al total del año la media de pacientes tratados durante el cuarto trimestre, período en el que el número de pacientes en diálisis se mantuvo estable. En su cálculo se han utilizado los costes reales de personal obtenidos mediante el incremento de un 1,8% sobre los costes de 1998 por la subida salarial del personal estatutario, dado que no hubo variaciones en la plantilla, teniendo en cuenta los días reales de ILT sustituidos. Se han usado los costes reales de material fungible y de mantenimiento de monitores del año 1999 facilitados por el servicio de suministros y el resto de costes generales, de amortizaciones y de exploraciones complementarias se han estimado incremen286 tando en un 1,4% los costes correspondientes del año 1998 por la inflación anual. De acuerdo con Palmer y Torgerson 12, se ha considerado eficiencia técnica de cada modalidad de diálisis la relación entre el coste de los recursos utilizados por cada una de ellas y la consecución de su objetivo sanitario, la diálisis adecuada de los pacientes del área sanitaria. La eficiencia productiva para el objetivo sanitario propuesto se ha definido, siguiendo los mismos autores, como la relación entre la consecución de dicho objetivo y su coste, independientemente de la modalidad de diálisis utilizada. La estimación de la eficiencia técnica y productiva del tratamiento con ambas modalidades de diálisis se ha realizado basándonos en los recursos físicos y personal facultativo disponibles en nuestra unidad de diálisis, asignando los recursos humanos con el criterio de un nefrólogo cada 40 pacientes en diálisis, una enfermera cada 25 pacientes en DP o cada 4 pacientes por sesión de HDC, una auxiliar de clínica por cada 2 enfermeras en HDC y una auxiliar de clínica con una dedicación del 40% por cada enfermera en DP. Estas estimaciones así como las de la valoración del impacto socioeconómico en el área sanitaria se han realizado en pesetas de 1999. En HDC se ha utilizado la hipótesis de dos turnos diarios de tratamiento debido a que con los actuales tiempos por sesión utilizados de entre 4 y 4,30 horas, la opción de realizar un tercer turno consideramos que en nuestro medio resultaría más complicada de llevar a la práctica y a la larga menos eficiente por la necesidad de prolongar la jornada laboral del personal sanitario o de instaurar un tercer turno de personal de enfermería. En cuanto a la utilización del material fungible se ha considerado para el cálculo del óptimo de eficiencia una utilización en HDC del 50% de membranas de celulosa modificada y un 50% de membranas biocompatibles y de ellas un 30% de alta permeabilidad. Para la DP se ha estimado un uso del 50% de DPA con un 20% de ésta con volúmenes superiores a 15 litros y una utilización del 50% de poliglucosa. Para comparar los costes de tratamiento de la HDC y de la DP en nuestro hospital público con los que le suponen al sistema sanitario el concierto externo de estos tratamientos se han utilizado las tarifas oficiales publicadas en el DOGA 9 que regulan el abono de estos conciertos. Para la valoración del impacto socioeconómico en el área de las dos modalidades de diálisis se consideró que ambas terapias eran igualmente satisfactorias para el tratamiento de la IRC, tanto desde el punto de vista de la mortalidad como de la calidad de vida de los pacientes 13 y se relacionó el coste de los tratamientos estudiados con la cantidad de recursos humanos del área necesarios para llevarlos a cabo. La COSTES DE LA DIÁLISIS CRÓNICA valoración de los recursos humanos necesarios se hizo en cuanto al personal sanitario utilizando la relación de personal por paciente y/o tratamiento arriba mencionada, en cuanto al personal del transporte sanitario considerando unas retribuciones anuales, incluidos los costes empresariales, similares a las de un conductor eventual del servicio gallego de salud y en cuanto al personal de los servicios generales, desglosando de los costes de este apartado los correspondientes al personal y considerando para estos trabajadores una remuneración similar a un conductor de instalaciones eventual del servicio gallego de salud, teniendo en cuenta también los costes empresariales. En la DP se han tenido en cuenta también los recursos humanos necesarios para la distribución del material fungible a los domicilios de los pacientes dentro del área, pero no se ha contabilizado en ninguna de las modalidades los utilizados para la producción, comercialización y traslado del material fungible hasta el área de salud ni para la fabricación, comercialización y mantenimiento de la maquinaria relacionada con la diálisis. RESULTADOS Durate el año 1998 se dializaron en nuestra unidad de diálisis 53 pacientes con HDC, con un total de 5.616 hemodiálisis crónicas al año y una media de 36 pacientes/año, y 23 pacientes en DP, con una media de 16 pacientes/año. La edad media de ambas poblaciones, sexo, tiempo en diálisis, proporción de diabéticos y mortalidad se muestran en la tabla I. No hubo diferencias significativas en los dos grupos en cuanto a la etiología de la IRC ni a otros factores de comorbilidad asociados. En la tabla II se muestran los costes salariales totales anuales del personal dedicado al tratamiento con HDC y DP y en la tabla III el coste del material fungible por cada sesión de HDC. El coste medio anual del material fungible por paciente en DP ascendió a 2.801.943 ptas., en las que se han incluido, además de los costes del concierto externo, 23.996 ptas. por pacientes y año, correspondientes a los costes de los prolongadores y de la amortización anual del catéter peritoneal y del material introductor. Los costes generales asignados a la unidad de diálisis se muestran en la tabla IV, desglosando los correspondientes a DP y a HDC. Los costes de mantenimiento de los 12 monitores de HDC disponibles, incluidos los de reserva, supusieron 3.507.300 ptas. anuales. Los costes de las exploraciones complementarias rutinarias de los pacientes de diálisis crónica, incluidos los de la extracción, de la técnica, de personal y de amortizaciones, se muestran en la tabla V. Los costes de amortización de los monitores de HD ascendieron a 403 ptas. por sesión y los costes anua- Tabla I. Datos demográficos en 1998 HDC Edad (años) Rango de edad (años) Varones Diabetes Tiempo en diálisis (meses) Rango (meses) Mortalidad anual 64,5 24-82 64% 21% 30,9 0,8-175 16% DP 63,5 35-75 52% 17% 20,2 0,4-58,6 7% les de amortización de locales, con una superficie total construida disponible de 540 m2, tratamiento de agua de HD, material clínico, mobiliario y material de docencia e investigación se desglosan en la tabla VI, distribuidos según su participación entre las distintas actividades de la unidad de Nefrología. En la tabla VII se resumen los costes relacionados directamente con la técnica de diálisis crónica en nuestro hospital durante el año 1998 y en la tabla VIII los correspondientes al año 1999, estimados estos últimos en base al número medio de pacientes tratados en el cuarto trimestre (40 pacientes en HDC y 14 pacientes en DP). Se observa en el año 1999 un descenso en los costes de personal por el aumento del número de pacientes tratados sin incrementos en la plantilla y por la disminución de los costes de sustitución de personal por ILT (62 jornadas al año) y de los costes del material fungible en HDC, al pasar el coste medio del dializador a 3.302 ptas. y el del dializado de bicarbonato a 1.645 ptas. por sesión. En la tabla IX se resumen los costes totales analizados en el presente estudio del tratamiento con diálisis crónica en nuestro hospital en los años 1998 y 1999, según el tipo de técnica utilizada, incluyendo los costes de eritropoyetina, hospitalización --con una media de estancia hospitalaria de 10,58 y 10,8 días por paciente y año en HDC y DP respectivamente-- y transporte sanitario. La estimación de la eficiencia técnica de las distintas modalidades de tratamiento en nuestra unidad en relación con el número de pacientes tratados se muestra en las figuras 1 y 2. Se observa que la mayor eficiencia técnica se consigue en HDC a partir de los 56 pacientes en tratamiento (fig. 1) y en DP al alcanzar los 48 pacientes (fig. 2), aunque en esta modalidad se mantiene bastante estable a partir de los 24 pacientes. En la figura 3 se puede ver la eficiencia productiva estimada para las dos modalidades de diálisis en nuestra unidad con un programa de 56 pacientes en HDC y 24 pacientes en DP, cifras en que ambas modalidades de tratamiento presentan una adecuada eficiencia técnica y que consideramos una hipótesis de futuro realista para nuestro hospital teniendo en cuenta la dis287 J. LAMAS y cols. Tabla II. Coste anual total en pesetas del personal dedicado a diálisis en 1998 Nº Salarios Médicos Plus Jefatura Sección Plus de Tardes Supervisión Enfermeras Vacac. enfermeras Aux. Clínica Vacac. Aux. Clínica Aux. Administ. Vacac. Aux. Administ. Totales Antigüedad (1) Médicos Supervisora Enfermeras Aux. Administ. Totales Días ILT Médicos Enfermeras Auxiliar Clínica Auxiliar Administ. Totales Coste anual total: 0 136 0 0 2 1 3 1 4 1 9 (8 m) 4 (4 m) 1/2 (1/2 m) (F/E) (2F/2E) (F) (3F/6E) (E) (E) (E) (F) (E) HDC 9.638.536 283.774 2.483.495 2.440.018 22.201.758 1.879.848 7.939.306 661.609 390.875 34.194 47.953.413 350.507 299.477 998.256 43.777 1.692.017 0 1.469.160 0 0 1.469.160 51.114.590 (35) (60) (66,6) (17,5) (%) (35) (35) (100) (60) (67) (75) (80) (80) (35) (35) DP 4.130.801 121.618 1.016.674 3.581.485 992.413 82.701 167.518 14.654 10.107.864 150.217 124.782 499.128 18.761 792.888 0 244.860 0 0 244.860 11.145.612 (15) (25) (33,3) (7,5) (50) (15) (25) (%) (15) (15) (25) (11) F (0) (10) (10) (15) (15) Otros (%) (*) (50) (50) (15) (22) (25) (10) (10) (50) (50) (67) (11) (22) F/E: Personal fijo o eventual. (%): Proporción de los costes totales según participación en las distintas actividades. (*): Hemodiálisis de agudos, hospitalización y consultas externas. (1) Estimación de 6 trienios por cada trabajador fijo. ILT: Incapacidad laboral transitoria. Tabla III. Costes en pesetas del material fungible por cada HDC en 1998 Filtro Líneas, agujas de fístula y bolsa estéril de cebado 1/2 Bicart + 1/2 Garrafa Dialisán Bicart Heparina 1% (8 cc/6-10 cc) Equipo de gotero, sueros, agujas y jeringas Material de protección, curas, desinfección y varios Desincrustante y desinfectante de monitores Total 3.627 (*) 682 1.739 180 473 251 284 7.236 (*) 40% filtros biocompatibles de alto flujo (5.931) y 60% filtros con membrana celulósica (2.091). tribución de pacientes entre las dos técnicas: 70% en HDC y 30% en DP, el tamaño de nuestra área sanitaria de referencia, el crecimiento anual de nuestro programa de diálisis y la dotación de nuestra unidad, tanto de espacio físico como de personal facultativo. En la misma figura se muestran también los costes de 288 concierto externo del tratamiento con HDC con bicarbonato, tanto en centro hospitalario (HDCCH) como en club de diálisis (HDCCD). Para valorar el impacto socioeconómico en el área de salud de las distintas formas de diálisis, en la figura 4 se muestra una estimación de los costes totales del tratamiento de 48 paciente con HDC y DP en nuestra área, hipótesis con una aceptable eficiencia técnica en ambas modalidades en nuestro medio. A pesar de que los costes por pacientes y año relacionados directamente con la técnica son superiores en DP (3.521.891 ptas. en DP vs 3.087.240 ptas. en HDC), al incluir los otros costes estudiados, se observa que el coste global de este tratamiento sería algo inferior al de HDC. Al calcular los recursos humanos del área que se necesitarían para tratar a los 48 pacientes con las dos modalidades, se obtiene que serían necesarios 24 puestos de trabajo con HDC y 6 con DP, lo que equivale, como se muestra en la tabla X, a la inversión de una masa sala- COSTES DE LA DIÁLISIS CRÓNICA Tabla IV. Costes generales anuales en pesetas asignados a HDC y DP en 1998 HDC Total Unidad de Nefrología (1) Administración Dirección Conserjería Seguridad/Vigilancia Informática Gases Medicinales Esterilización Subtotal Unidad de Diálisis (2) Valor añadido suministros Valor añadido personal Valor añadido farmacia Mantenimiento correctivo Mantenimiento preventivo Limpieza Teléfono Material de oficina Mantenim. Tratto. Agua HD Agua Electricidad Eliminación residuos Lavandería Alimentación Subtotal Totales 426.778 513.563 1.203.759 429.841 483.954 864.787 61.260 3.983.942 2.873.094 570.739 2.188.003 2.688.387 379.922 4.274.000 168.107 109.734 435.810 458.723 637.235 3.558.261 1.614.000 2.145.588 22.101.603 26.085.545 Independientes 149.372 179.747 421.316 150.444 169.384 302.675 21.441 (%) (35) (35) (35) (35) (35) (35) (35) Dependientes (%) 64.017 77.034 180.564 64.476 72.593 129.718 9.189 DP Independientes (%) (15) (15) (15) (15) (15) (15) (15) () 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0% 1.394.379 ( 2.298.475 456.591 1.750.402 2.150.710 341.930 3.419.200 134.486 87.787 (80) (80) (80) (80) (90) (80) (80) (80) 392.229 389.915 541.650 3.024.522 1.371.900 1.716.470 10.639.581 ( 12.033.960 ( (90) (85) (85) (85) (85) (80) 597.591 ( 287.309 (10) 57.074 (10) 218.800 (10) 215.071 (10) ­ 427.400 (10) 16.811 (10) 10.973 (10) 22.936 31.862 177.913 80.700 214.559 (5) (5) (5) (5) (10) 100% 100% 100% 75% 100% 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 75% 0% 7.436.686 ( 7.436.686 ( 1.761.408 ( 2.358.999 ( (1) El 50% de los costes generales de estos apartados corresponden a otras actividades de la Unidad: hemodiálisis de agudos, hospitalización y consultas externas. (%) Proporción de los costes totales según su participación en las distintas actividades. () Proporción del coste correspondiente a costes de personal. (2) El 10% de los costes generales de estos apartados corresponden a la hemodiálisis de agudos. Tabla V. Coste en pesetas de las exploraciones complementarias rutinarias en 1998 Coste anual por paciente Coste Unitario HDH (n.º/año) DP (n.º/año) Total Hemograma Bioquímica básica Urea post-HD Bioq. Líquido peritoneal Bioquímica trimestral Bioquímica semestral Aluminemia PTHi Ag HBs y Ac HBc Ac VHC Rx Tórax anual (PA y L) Ecografía abdominal anual EKG anual (*) Total 225 1.285 95 185 1.500 740 1.300 930 1.500 1.100 7.000 16.713 ­ 2.700 (12) 15.420 (12) 2.280 (24) ­ 6.000 (4) 1.480 (2) 2.600 (2) 1.860 (2) 9.000 (6) 2.200 (2) 7.000 (1) 16.713 (1) ­ 67.253 1.800 (8) 10.280 (8) ­ 1.480 (8) 6.000 (4) 1.480 (2) ­ 1.860 (2) ­ ­ 7.000 (1) 16.713 (1) ­ 46.613 HDC (%) (63) (90) (100) (58) (35) DP (%) Otros (*) (%) Locales 2.700.000 1.701.000 Tratamiento agua (HD) 265.000 238.500 Material clínico (HDC) 89.409 89.409 Material mobiliario 601.564 348.907 Material Docen./Invest. 158.000 55.300 Total 594.000 (22) 405.000 (15) ­ ­ 26.500 (10) ­ Tabla VI. Coste en pesetas de amortización anual en 1998 144.375 (24) 108.282 (18) 23.700 (15) 762.075 79.000 (50) 2.433.116 (*) Se hace en la Unidad de Diálisis con su propio electrocardiógrafo y personal. (%) Proporción de las amortizaciones totales según su participación en las distintas actividades. (*) Hemodiálisis de agudos, hospitalización y consultas externas. 289 J. LAMAS y cols. Tabla VII. Coste en pesetas de la técnica de diálisis crónica en el año 1998 HDC (5.616 sesiones) Coste anual Costes de personal Material fungible Costes generales Independientes del n.º de HDC Relacionados con el n.º de HDC Mantenimiento monitores HDC Costes exploraciones rutinarias Amortizaciones Generales Monitores de HDC Totales Coste anual por paciente 51.114.590 12.033.960 7.436.686 3.507.300 2.433.116 Sesión HDC 9.102 7.236 2.143 1.324 625 431 433 403 21.697 3.384.732 DP (16 pacientes) Coste anual 11.145.612 2.358.999 Paciente 696.601 2.801.943 147.437 46.613 762.075 47.630 3.740.224 Tabla VIII. Coste en pesetas de la técnica de diálisis crónica en el año 1999 HDC (6.240 sesiones) Coste anual Costes de personal Material fungible Costes generales Independientes del n.º de HDC Relacionados con el n.º de HDC Mantenimiento monitores HDC Costes exploraciones rutinarias Amortizaciones Generales Monitores de HDC Totales Coste anual por paciente 51.220.882 12.202.435 3.507.300 2.467.180 Sesión HDC 8.208 6.817 1.956 1.343 562 437 395 409 20.127 3.139.812 DP (14 pacientes) Coste anual 11.210.614 2.392.025 Paciente 800.758 2.801.943 170.859 47.266 772.744 55.196 3.876.022 Tabla IX. Coste en pesetas del tratamiento con diálisis crónica por paciente y año HDC 1998 Costes de la técnica 3.384.732 Eritropoyetina (*) 286.884 Hospitalización (*) 530.058 Transporte sanitario (*) 474.480 Total 4.676.154 1999 3.139.812 286.884 530.058 474.480 4.431.234 1998 3.740.224 163.827 541.080 59.360 4.504.491 DP 1999 3.876.022 163.827 541.080 59.360 4.640.289 DISCUSIÓN En nuestro hospital los costes relacionados directamente con el tratamiento con HDC durante los años 1998 y 1999 fueron 3.384.732 ptas. y 3.139.812 ptas. por paciente y año, respectivamente, cifras inferiores a las estimadas en otros estudios realizados en nuestro país y publicados previamente: 4.770.948 ptas. en la Fundación Jiménez Díaz en 1993 4, 4.585.065 ptas. en el Hospital Juan Canalejo en 1994 5 y 3.572.836 ptas. en el Complejo Hospitalario de Toledo en 1995 6; aunque algo superiores a las del Consorcio Hospitalario Parc Taulí de Sabadell 7. En la tabla XI se muestran los resultados de estos estudios incluyendo los costes de utilización de eritropoyetina, hospitalización y transporte sanitario. (*) Para el año 1999 se han tomado los datos del año 1998 a efectos comparativos. rial en el área de unos 88 millones de pesetas con la HDC y de 25 millones de pesetas con la DP. 290 COSTES DE LA DIÁLISIS CRÓNICA 3,5 Millones ptas./paciente/año 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 40 44 48 52 56 Pacientes 60 64 Amortiz. Generales Personal Fungible Millones ptas/paciente/año 5 4 3 2 1 0 Hospitaliz. Transporte Epo Tratamiento HDC (56) DP (24) HDCCH HDCCD Fig. 1.--Eficiencia técnica de la HDC según el número de pacientes. Fig. 3.--Eficiencia productiva de distintas opciones de diálisis (HDC: hemodiálisis crónica; DP: diálisis peritoneal; HDCCD: hemodiálisis crónica en club de diálisis; HDCCH: hemodiálisis crónica en centro hospitalario). 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 12 16 20 24 30 36 Pacientes 42 48 Millones ptas./paciente/año 225 200 Millones ptas./año Amortiz. Generales Personal Fungible 175 150 125 100 75 50 25 0 HDC DP Otros Fungible RRHH Área Fig. 2.--Eficiencia técnica de la DP según el número de pacientes. Fig. 4.--Comparación del coste total del tratamiento de 48 pacientes con HDC y DP (HDC: hemodiálisis crónica; DP: diálisis peritoneal; RRHH: recursos humanos). Las diferencias de costes entre los distintos estudios creemos que en gran parte son debidas a las dificultades en la asignación precisa de los costes por hemodiálisis, al menos en los hospitales públicos, con tendencia a la imputación a la HDC de costes que no le corresponden, así podemos ver que en el estudio del hospital Juan Canalejo los costes generales representan el 34% del coste del tratamiento, mientras que en el del hospital de Toledo representan el 13,7%, en el consorcio hospitalario Parc Taulí el 15,7% y en el presente estudio el 20%. Aunque también pueden deberse a distintos criterios médicos en la utilización de membranas sintéticas de diálisis (40% en nuestro hospital, 48% en el caso del Hospital de Toledo, 88% en el hospital Juan Canalejo y ninguna en el hospital de Sabadell) y a diferencias en la utilización de los recursos humanos. Se observa que a partir del año 1999 el coste de la HDC en nuestra unidad es similar al coste de concierto de este tratamiento con bicarbonato en centros externos por la mejora de la eficiencia técnica de la HDC en el hospital al incrementarse el número de pacientes tratados. Esto demuestra, en contra de otras opiniones publicadas 14, que una unidad de diálisis de un hospital público con personal estatutario y con una gestión clásica, puede ser eficiente y competitiva, en cuanto a los costes repercutidos al sistema sanitario, con la HDC concertada. A la vista de los datos disponibles consideramos también que siempre que se compare la HDC concertada con la realizada en un hospital público deberán diferenciarse las HDC convencionales de otras téc291 J. LAMAS y cols. Tabla X. Recursos humanos y masa salarial en pesetas en HDC y DP con 48 pacientes HDC N.º Personal Tratamiento Nefrólogos Supervisora Enfermeros/as Auxiliar Clínica Otros costes salariales (1) Personal servicios generales (2) Personal Transporte (3) Sanitario (4) Fungible DP (5) Totales (1) (2) (3) (4) (5) DP Masa salarial 8.588.767 2.483.938 33.170.552 10.944.664 6.513.199 12.611.887 14.343.856 88.656.863 N.º 1,2 0,25 2 0,8 ­ 0,6 0,65 0,5 6 Masa salarial 8.588.767 1.034.974 8.292.638 2.188.933 959.419 1.651.152 1.551.496 1.193.458 25.460.837 1,2 0,6 8 4 ­ 4,9 5,6 24,3 Plus Jefatura Sección, Plus HDC Tardes, Antigüedad, Aux. Administrativo, etc. Coste salarial: 2.592.913 (Conductor de instalaciones eventual). Coste salarial: 2.386.917 (Conductor eventual). Descontados gastos de explotación. 50% de la jornada de un conductor. Tabla XI. Coste en pesetas de la HDC por paciente y año en distintos estudios Fundación J. Díaz (1993) Hemodiálisis Eritropoyetina Hospitalización Transporte Total anual 4.770.948 432.705 328.536 No disponible 5.532.189 H. Juan Canalejo (1994) 4.585.065 433.368 803.038 1.053.116 6.874.587 Consorcio H. Sabadell (1994) 2.410.635 309.389 501.773 413.664 3.635.461 Hospital de Toledo (1995) 3.572.836 395.960 260.000 426.000 4.654.796 H. Meixoeiro (1999) 3.139.812 286.884 530.058 474.480 4.431.234 nicas especiales, como la hemodiafiltración, para que la comparación pueda ser hecha entre tratamientos similares y sin producir un encarecimiento artificioso de la HDC del hospital público que ofrece estas técnicas de un mayor coste, incluidas en la cartera de servicios de nuestro sistema sanitario y habitualmente no disponibles en los centros concertados. Por lo que respecta a la DP, es en la actualidad en nuestro hospital una opción de tratamiento más costosa que la HDC, resultado concordante con el encontrado por Marco y Morey en 1988 15 al estudiar el tratamiento de la IRC en un área de 600.000 habitantes, y más costosa de lo que se ha publicado en otros estudios 1, 16 a pesar de mantener en esta técnica entre el 26 y el 30% de nuestros pacientes en diálisis, de no superar el 50% de pacientes en la modalidad automática y de no utilizar líquidos especiales de diálisis en el momento de realizar el estudio. Este mayor coste de la DP con respecto a la HDC en nuestro medio se ve compensado en 1998 cuando se tienen también en cuenta los costes derivados de la utilización de eritropoyetina y del transporte sanitario, aunque en el año 1999, incluso con la im292 putación de estos costes, la DP en nuestro medio es menos eficiente que la HDC. Esta menor eficiencia con respecto a los resultados de otros estudios se debe por una parte al pequeño tamaño de nuestro programa de DP, problema compartido con muchas unidades de nuestro entorno que cuentan con menos de 24 pacientes y similar al del estudio antes mencionado 15, que hace que los costes de personal, generales y de amortizaciones repercutidos por paciente tratado sean muy elevados y por otra a que en algunos trabajos se han subestimado los costes asumidos por el hospital encargado del tratamiento de estos pacientes o simplemente se han obviado, en otros se ha tomado como referencia los costes de la DP en países donde la distribución del material fungible se realiza con sistemas menos costosos para el sistema sanitario que en el caso español y en otros se han extraído las conclusiones en base a los costes de la DPCA sin tener en cuenta el incremento del coste que supone la utilización de la DPA en los programas de DP. En cuanto al análisis de la eficiencia técnica de las distintas modalidades de diálisis en nuestro