NEFROLOGIA. Vol. XIX. Suplemento 3. 1999 Corrección de la anemia en la nefropatía crónica del injerto F. Ortega, J. Baltar, P. Revollo y J. Alvarez-Grande Servicio de Nefrología I del Hospital Central de Asturias e Instituto «Reina Sofía» de Investigación Nefrológica. INTRODUCCION En España (Fig. 1), 13.271 pacientes vivían con un injerto renal funcionante a 31 de diciembre de 1997 1 y esta cifra afortunadamente no deja de crecer, siendo así el único ejemplo de país en el que las listas de espera para trasplante renal disminuyen 1. En algunos estudios el porcentaje de pacientes con nefropatía crónica del injerto renal supera el 15% según unos autores 2 y está entre el 10 y el 30% según otros 3. En nuestra experiencia, esta nefropatía se presenta en el 13,3% de nuestros trasplantados y esta condición patológica lleva inexorablemente en la mayoría de los casos a la pérdida del trasplante. Así en nuestro país, debe de hacer entre 1.500 y 4.000 pacientes aproximadamente con nefropatía crónica del trasplante. Para muchas unidades de nefrología la causa más frecuente de entrada a diálisis crónica es el retorno a las técnicas depuradoras por pérdida de un injerto renal previo. De esta manera cada vez más el nefrólogo español se enfrenta con el problema del enfermo portador de un trasplante cuya función renal va declinando y al que debe atender por una parte como a cualquier otro con insuficiencia renal crónica (IRC) progresiva, pero también de una forma específica, ya que esta patología reúne características particulares. Dentro de esta situación de IRC progresiva de los trasplantados se plantea el problema de la anemia con unas características peculiares. En efecto, si bien en la mayoría de los pacientes con IRC se presenta una anemia normocítica y normocrómica 4, que se atribuye, sobre todo, a producción deficitaria de eritropoyetina (Epo) por los riñones enfermos, tanto en animales como en el hombre 5-7, en los pacientes trasplantados con IRC progresiva se produce una situación fisiopatológica similar, que, sin embargo guarda características propias. Así, habiéndose demostrado por una parte, niveles significativamente bajos de Epo sérica en el rechazo crónico probado por biopsia, asociados a Correspondencia: Dr. D. Francisco Ortega Servicio de Nefrología Hospital Central de Asturias Oviedo 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 Trasplante funcionante (N = 13.721) Hiperinmunizados (N = 1.195) Lista de espera (N = 4.035) Diálisis (N = 16.772) Fig. 1.--Situación de la TSR en España (enero 1998). disminución de la hemoglobina (Hb) 8, por otra parte, se ha podido comprobar que la anemia en general está ausente en pacientes trasplantados con función renal estable con riñón funcionante con normalidad 9, aunque en este último tipo de pacientes hay variaciones importantes de la producción de Epo endógena, cuya causa no está clara 10. Además según algunos autores 11 la anemia, que aparece en el 12% de los trasplantados (en nuestra experiencia, el 13,3% entraban en la categoría de anémicos si se tomaba 33% de hematocrito --Hto-- como punto de corte), correlaciona con el grado de afectación de la función renal y la ferropenia. Sin embargo, si la anemia en la IRC progresiva se presenta normalmente cuando el aclaramiento de creatinina (CCr) es inferior a 25 ml/min 12, existiendo una correlación significativa entre el nivel de Hb y el CCr, aunque hay grandes diferencias entre individuos, y guarda clara relación con la menor producción de Epo por los riñones enfermos, en la nefropatía crónica del trasplante (o más genéricamente en la IRC del trasplante), los niveles de Epo no correlacionan inversamente con la mayor gravedad de la insuficiencia renal, ni con el Hto y también sorpresivamente son inapropiadamente bajos en los trasplan- 34 EPO EN EL RECHAZO CRONICO tados anémicos sea la que sea su función renal, normal o alterada 10, 11. Posiblemente este comportamiento anómalo del riñón trasplantado sea debido al daño o a la destrucción de las células productoras de Epo del intersticio peritubular o a una regulación defectuosa o incluso supresión de la liberación de Epo 13. Otras explicaciones alternativas que a veces se esgrimen por algunos autores son: 1) la toxicidad renal subclínica producida por la CsA contemplada en ratones con trasplante de médula ósea cuando la demanda de Epo está aumentada en la anemia 14, pero nunca comprobada en seres humanos o al supuesto efecto eritropoyético estimulador directo de la CsA sobre la médula ósea 15 y 2) la elevación del nivel de Epo en receptores de trasplante renal tratados con azatioprina debido a un fenómeno compensatorio que se produciría al suprimir la médula ósea 16. De esta manera esta anemia, que ha sido bien estudiada en enfermos prediálisis y en diálisis, no lo ha sido tanto en el contexto del paciente trasplantado con deterioro de la función del injerto renal, sobre todo, en el sentido de los beneficios, nivel óptimo de Hto/Hb a alcanzar, dosis requeridas y efectos adversos de la eritropoyetina recombinante humana (Epo-rH) 17. Así que, según reconocían recientemente Vanrenterghem y Vanwalleghem 18, la información en estos pacientes es anecdótica y no existen estudios prospectivos y controlados. De todas formas la eficacia de la Epo-rH para corregir la anemia del rechazo crónico ha sido bien documentada 5, 6, 19-21 y apoya la idea de que la deficiencia de Epo es un factor contributorio a este tipo de anemia. En resumen, se puede decir que en la nefropatía crónica del trasplante los factores más importantes que contribuyen a la anemia son la deficiencia de hierro, el empeoramiento de la función renal y la baja respuesta anómala a la Epo 11. CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA De una forma o de otra, la anemia se asocia con un importante número de síntomas, que aparecen cuando el Hto/Hb bajan de 30%/9,5 g/dl 12, como astenia, disnea y disminución de la tolerancia al ejercicio 22, así como de otros que la corrección parcial de esta anemia por la Epo-rH, pone de manifiesto, como trastornos del sueño 23, anorexia 24, etc., y también de alteraciones fisiopatológicas, como una liberación y utilización disminuida de oxígeno a los tejidos 25, 26, volumen de eyección cardíaco aumentado, cardiomegalia, hipertrofia ventricular, angina, fallo cardíaco congestivo 27-30, perfusión capilar cutánea y pulmonar disminuidas 31, cognición y agilidad mental disminuidas 32, ciclos menstruales alterados 33, disminución de la tumescencia nocturna del pene 34, respuesta inmunoló- gica afectada 35, 36 y probablemente un retraso en el crecimiento de los pacientes pediátricos 37. Todas estas anomalías llevan, como bien se sabe hace años, a un descenso en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) 38 y a una reducción de las posibilidades de rehabilitación de estos pacientes en IRC, además de reducir la supervivencia según ciertos autores 39, 40, aunque otros, como nosotros mismos 41 no han encontrado que la anemia intervenga como un factor independiente en la supervivencia de estos pacientes. No obstante, es bien conocido que casi las 3/4 partes de los pacientes que entran a terapia sustitutiva renal presentan hipertrofia ventricular izquierda, admitiéndose que la causa mayor de la misma es la anemia crónica de los pacientes en IRC y que este crecimiento es uno de los factores predictores independientes de mortalidad más importantes 42. Por otra parte, tampoco hay que olvidar que la sobrecarga de hierro que las transfusiones reiteradas pueden producir en algunos pacientes con determinados haplotipos 43, así como la transmisión de infecciones víricas vehiculadas por la sangre. Además de estas alteraciones, en el caso específico de los enfermos trasplantados, existe otra consecuencia: el peligro de hiperinmunización como resultado del efecto sinérgico de las transfusiones de sangre y el rechazo inmunológico, especialmente en los receptores de segundos y terceros trasplantes 2, 44, situación especialmente frecuente en el contexto de un trasplante que está fallando 45, aunque Opelz en el Collaborative Transplant Study presenta una supervivencia de los injertos significativamente mejor cuando se han recibido por lo menos tres transfusiones de sangre antes de recibir el trasp l a n t e 46. BENEFICIOS DE LA TERAPIA CON EPO-rH El mejor marcador del beneficio de introducir EporH para el tratamiento de la anemia de la IRC es la reducción de la necesidad de hacer transfusiones de sangre de manera regular 47. Algunos autores estimaban que la necesidad de transfundir regularmente, en la era pre-Epo-rH, tras hacer una terapia adecuada con una diálisis correcta, suplementos de hierro parental, ácido fólico, andrógenos, evitando las nefrectomías, minimizando las pérdidas sanguíneas y asumiendo un nivel de Hb de 8 g/dl com correcto, era de un 10% del total de los enfermos en diálisis 48. La reducción de transfusiones de sangre parece también beneficiosa en los enfermos trasplantados con función renal declinante. Existe una revisión excelente de los beneficios de la Epo-rH hecha por MacDougall recientemente 50. En la tabla I, se hace un resumen de los beneficios de la corrección de la anemia tras la adminis35 F. ORTEGA y cols. Tabla I. Beneficios de la terapia con Epo-rH Pacientes en hemodiálisis Subjetivas ­ del bienestar ­ del apetito ­ de la actividad física Objetivas ­ de la tolerancia al ejercicio ­ de la isquemia miocárdica y de la masa ventricular izquierda inducida por el ejercicio, ­ del estado circulatorio hiperdinámico ( frecuencia y contractilidad cardíaca) ­ de la CVRS ­ de la función cognitiva ­ de la función sexual Pacientes en prediálisis Subjetivas ­ del bienestar ­ del apetito ­ de la actividad física Objetivas ­ de la capacidad máxima de trabajo durante el ejercicio ­ de la CVRS tración de Epo-rH, que están tomados de MacDougall 49 y de Koene 12. NIVEL DE HTO/HB AL QUE INICIAR LA TERAPIA CON EPO Y NIVEL OPTIMO DE HTO/HB A ALCANZAR CON EL TRATAMIENTO Según la norma 1 NFK-DOQI 50, el tratamiento de la anemia de los pacientes con IRC debe de iniciarse cuando el Hto es < 33% (Hb < 11 g/dl) en los niños y en las mujeres que no han llegado a la menopausia y < 37% (Hb < 12 g/dl) en las mujeres postmenopáusicas y en los varones. De manera que la evidencia es que el objetivo que debe de ser alcanzado es un Hto/Hb de 33% (11 g/l) a 36% (norma 4 NFK-DOQI). Sin embargo, cuando la FDA tomó la decisión en junio de 1989 de aprobar el uso terapéutico de la Epo-rH, el nivel de Hto que recomendó fue del 20 al 33% 50, aunque posteriormente ha revisado este nivel hasta el 30-36% 51. La explicación podría estar en parte en el incremento de los costes de la diálisis que se cifraría ya en un 6% (590 millones $) para el presupuesto del Medicare tras 5 años de la utilización de la Epo a dosis que corrigieran la anemia sólo hasta el 30-33% 52. Además la mayoría de los estudios de Europa, Australia, EE.UU. y Canadá confirman el coste-efectividad del tratamiento de la anemia con Epo siempre que no se superen más o menos estos niveles, que vienen a ser lo que significa el coste de la administración de transfusiones y andrógenos 53-57. Aún a pesar de ello, en el United States Renal Data System 1996 Annual Data Report 58, la media de Hto 36 de los pacientes en IRT tratados con Epo en EE.UU. era de 30,2% con un 43% de los enfermos con Htos inferiores a 30. Y Eschbach admite que en la práctica clínica rutinaria la cifra más manejada es de 28 a 33% 31. Para explicar este nivel de Hto supuestamente óptimo, que según el mismo autor no es tal, en otro artículo, reconoce otras causas además de la económica 59. No obstante, y de manera general, Eschbach defiende como óptimo para alcanzar un Hto de 35 a 40 31. Más recientemente se dice que en la práctica diaria el objetivo es alcanzar un nivel de Hb de 10-12 gr/dl 60, 61. Aunque a su vez este nivel supuestamente óptimo también ha sido rebatido, argumentándose que un objetivo más ambicioso con un mayor Hto llevará a mayores beneficios para el paciente en relación a su actividad física, calidad de vida y posible morbi y mortalidad cardíaca. Es probablemente en relación a la CVRS donde está más estudiado qué salud percibida se consigue según el nivel de Hto alcanzado, pero los estudios se han llevado a cabo en pacientes en diálisis, donde la CVRS no mejora si el Hto pasa de 25%/8 g/dl a 28-30%/910 g/dl 62, 63 y sí, cuando pasa de 30 a > 36%/> 12 g/dl 64-67 o en enfermos en prediálisis cuando se llega a Htos de 26 a 39% frente a 27-29% 68-73. Sin embargo, únicamente existe un estudio en el que se observa que la salud percibida, medida por los cuestionarios Sickness Impact Profile y Transplant Disease Questionnaire, de los pacientes trasplantados renales con injerto que está deteriorándose mejora significativamente tras 8 semanas de tratamiento con Epo-rH al pasar la Hb media de 78,9 ± 10,4 g/dl a 102,6 ± 18,4 17. La controversia de cuál es el nivel adecuado de Hto/Hb a conseguir con la terapia con Epo-rH pretendió ser zanjada con tres ensayos clínicos multicéntricos, prospectivos, controlados y randomizados 60, 61, que trataban de comparar dos poblaciones de pacientes tratados con Epo-rH, llevados a dos niveles diferentes de Hb: 14,5-16 g/dl en hombres y 12,5-14 en mujeres vs 10-11 g/dl en el estudio escandinavo y 13-14 g/dl vs 9-10,5 en el estudio canadiense. Sin embargo, el primero de ellos, el estudio U.S. Amgen que acaba de publicarse 74, fue interrumpido, porque en el grupo de mayor Hto (42 ± 3%) la mortalidad fue del 35% frente al 29% del grupo control con Hto standard (30 ± 3), diferencia que, por otra parte, no fue significativa. Existe además otro artículo publicado 75 que relaciona el tratamiento con Epo-rH y el aumento de complicaciones cardiovasculares. De una manera o de otra, en espera de los resultados de estos dos últimos estudios escandinavo y canadiense, se reconoce por la mayoría de los autores que no existen suficientes estudios para decidir qué Hto es el adecuado para alcanzar con la terapia de Epo- EPO EN EL RECHAZO CRONICO rH. Y ello es aún más cierto para los enfermos trasplantados que se encuentran con función renal progresivamente declinante en lo que se refiere al nivel de anemia por debajo del cual la terapéutica deba ser iniciada o deba ser detenida una vez iniciada. SITUACION ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA DE LOS ENFERMOS TRASPLANTADOS CON EPO-RH De manera que es bien conocido que prácticamente cualquier paciente con anemia de la IRT se puede beneficiar del tratamiento con Epo-rH, en el sentido de eliminar las transfusiones de sangre, mejorar su CVRS, la capacidad de ejercicio y todas las funciones fisiológicas alteradas que citamos más arriba, su bienestar, la rehabilitación y probablemente su supervivencia 31, aunque en la práctica el porcentaje de enfermos en hemodiálisis tratados oscilaba en 1991 del 26% en Italia al 88% en EE.UU. 22, pasando por el 36% de España. Estos porcentajes, aunque han crecido en todo el mundo desde entonces, en especial en la situación de prediálisis (según Eschbach --31--, había 300.000 pacientes en diálisis y 30.000 en prediálisis tratados en todo el mundo en 1995, esto es, 10 años después de que el mismo hubiera tratado al primer ser humano con Epo-rH en Seattle, lo que según su opinión deja al menos a otros tantos pacientes todavía sin tratar), demuestran que no están claras las indicaciones de la terapia con Epo-rH en el caso de la prediálisis y, sobre todo, en el de la nefropatía crónica progresiva del trasplantado 22. En efecto, en el caso de los trasplantados renales que padecen anemia y rechazo crónico, se conoce menos acerca de la relación riesgo-beneficio del tratamiento de la anemia con Epo-rH 2, estando la mayoría de ellos sin tratar probablemente como reconoce Eschbach por el desconocimiento del médico acerca de las consecuencias inmediatas y lejanas de la anemia sobre la morbilidad y por el gasto que supone 31. Sin embargo, hay estudios que demuestran que llevar el Hto a 33% con esta terapéutica conlleva mínimos riesgos 2, aunque siempre se ha de tener cuidado con los efectos adversos. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON EPO-RH EN PACIENTES TRASPLANTADOS CON FUNCION RENAL DECLINANTE En general, se admite que los efectos adversos al administrar Epo-rH son poco frecuentes 17. 1) Exacerbación de la hipertensión arterial 2, que es el efecto adverso más frecuente en todos los pacientes (30-40% de los tratados), incluidos los que tienen un rechazo crónico 22. Otros autores más que exacerbación de las tensiones arteriales sistólica o diastólica, lo que encuentran es una mayor necesidad de fármacos antihipertensivos tras haber iniciado el tratamiento con Epo-rH 23, 76, 77, por ejemplo en 18 de sus 40 enfermos estudiados 17. Esta hipertensión se atribuye por una parte al aumento de las resistencias periféricas al aliviar la vasodilatación hipóxica de la anemia y por otra parte, al aumento de la viscosidad sanguínea 78. La hipertensión, por otra parte, está casi siempre presente en la nefropatía crónica del trasplante 79 y, al menos en los pacientes en diálisis puede ser evitada si se inicia el tratamiento con dosis bajas de Epo-rH y se consigue que no haya bruscos aumentos de Hb 24, 48, 80, cifrados en menos de 0,4 g/dl/semana 22. 2) Desde los primeros estudios, Eschbach encontró una incidencia de convulsiones del 5,4% en sus pacientes 81. El cuadro clínico semeja el de una encefalopatía hipertensiva, aunque clásicamente no suele haber edema de papila 22 y así parece que puede ser evitado con un buen control de la hipertensión arterial antes de la administración de la Epo y posteriormente con un buen seguimiento 24. 3) Otro efecto indeseable al corregir la anemia es el cierre de los accesos vasculares de politetrafluoroetileno, pero no las fístulas arterio-venosas 23, 24, 80, 82, 83. 4) De mayor trascendencia, aunque también más controvertido es si la terapia con Epo-rH acelera la pérdida de función renal del injerto como ha sido visto por algún autor experimentalmente en animales 84, 85 o más recientemente en el hombre (más del 40% de los enfermos llegaban a diálisis en los seis primeros meses de empezar con el tratamiento de Epo y eran aquellos que tenían peor función al inicio de la terapia) 17, aunque la mayoría de los autores no han comprobado este deterioro 21, 60, 61, 86, 87, si bien es cierto que estas observaciones se han hecho, sobre todo, en pacientes en prediálisis y no en enfermos trasplantados con rechazo crónico 44, 88. Como resumen hay una cierta experiencia en el tratamiento de la anemia grave de la IRC progresiva de los trasplantados renales con poco riesgo de acelerar el fallo del injerto y de provocar efectos adversos de importancia 49, 60, 86. RESISTENCIA A LA EPO Además un pequeño grupo de pacientes en diálisis, alrededor del 5% del total de tratados, pueden presentar resistencia a la Epo-rH al no conseguirse 37 F. ORTEGA y cols. en ellos elevar la Hb 22. No obstante, antes de considerar a un paciente no respondedor a la Epo-rH, habrá que comprobar el estado de deficiencia férrica que presenta, ya que el factor más importante en la optimización de la terapia con Epo-rH es el aporte de hierro 48 y hasta un 50% de los pacientes está en situación de deficiencia 6. Además del hiperparatiroidismo (o probablemente la fibrosis de la médula ósea que produce a largo plazo) 89, la intoxicación alumínica 90, las diálisis insuficientes 91, las pérdidas imperceptibles de sangre y la hemólisis, las hemoglobinopatías 92, 93, la carencia de vitaminas B6, B12 o de ácido fólico 94, 95, y otras causas raras de resistencia a la corrección de la anemia por la Epo, revisadas por Drüeke 96, existiendo sólo un caso descrito en la literatura de resistencia a la Epo-rH por causa de anticuerpos contra esta hormona 97, el rechazo crónico (o la presencia de un injerto ya no funcionante en un paciente que ha vuelto a diálisis) puede representar un proceso crónico inflamatorio, de manera que la Epo puede ser ineficaz en ese contexto 44, 98, 99. Y no hay que olvidar que la causa más frecuente de resistencia a la Epo-rH, una vez descartada la deficiencia de hierro, es la infección o la inflamación, presumiblemente debida a la acción inhibitoria sobre la hormona de las citoquinas inflamatorias, TNF- e IL-1, y quizá otras, al actuar sobre las células T y del estroma de la médula ósea liberando interferón y que inhiben la transformación de CFU-E (erythroid colony-forming unit) en eritroblastos 31, 58, 100. No obstante, a pesar de ello, hay varios pequeños estudios que sugieren que los pacientes con función renal declinante del injerto responden a la EporH a pesar del rechazo crónico y a inmunosupresión continuada y parece que las dosis y los beneficios clínicos son los mismos que en los dializados 17, 37, 85, 101. DOSIS DE UTILIZACION DE EPO-RH En cuanto a la dosis de Epo-rH a utilizar en la corrección de la anemia de la nefropatía crónica del trasplantado, hay que comentar que algunos autores postulan que son necesarias dosis de Epo mayores en esta situación que la que se precisa en los enfermos en prediálisis o ya en diálisis por las razones que esgrimíamos al principio13-16. Sin embargo, en estudios recientes 17, 60, 61, 86, se postula que la Epo-rH es tan efectiva en el paciente en prediálisis como en el trasplantado con un injerto que está fallando, de manera que las dosis recomendadas al inicio serían como las que se utilizan en pacientes en diálisis. Así se debe de comenzar, siempre que no exista de38 plección de hierro (si la hubiera, por ejemplo, medida por una ferritina < 100 µg/l y un índice de saturación de la transferrina < 20%, se administraría previamente hierro 17, con 50 U/kg de peso tres veces a la semana, lo que permite corregirla en más del 90% de los pacientes en las primeras 8 a 12 semanas de tratamiento sin efectos adversos significativos, incluida la hipertensión 80. Cuando se utiliza la vía subcutánea en un porcentaje significativo de pacientes se puede reducir la dosis de mantenimiento de Epo 102, 103 y se puede mantener a la mayoría de los enfermos con una o dos dosis de mantenimiento a la semana, por ejemplo, de 129,8 ± 81,9 U/kg/semana a las 24 semanas de inicio de la terapia, en lugar de las 150 U/kg/semana iniciales 17. Por otra parte, existe una observación de una relación inversa entre el filtrado glomerular y las dosis necesarias de Epo 17 en los pacientes trasplantados. Lo que también han observado algunos autores es que los requerimientos de Epo-rH en los pacientes que están en diálisis después de haberles fallado el trasplante son significativamente mayores que los que permaneciendo en diálisis nunca se habían trasplantado 98. También parece claro que la vía de administración en los pacientes trasplantados debe de ser la subcutánea por la comodidad y las ventajas que presenta. Según señala C. G. Winearls en 1991, 11 de 15 artículos comparando ambas vías de administración, i.v. y s.c., concluían con la mayor superioridad de la última 48. ESTUDIO PRELIMINAR PARA ABORDAR Nosotros hemos llevado a cabo un estudio preliminar en el que hemos estudiado un grupo de 241 pacientes trasplantados, que incluía a todos los de Asturias con injerto funcionante entre abril y junio de 1996. De entre ellos, hemos seleccionado a aquellos que cumplían los siguientes criterios de inclusión: · Creatinina sérica (Crs) 2,8 mg/dl (250 µmol/l). · Hto < 33% (Hb < 11 g/dl) en niños y mujeres no menopáusicas y < 37 en varones adultos y mujeres postmenopáusicas. · Ferritina > 100 ng/ml. · No tener pérdidas activas de sangre u otras causas reversibles de anemia. · Control adecuado de la tensión arterial (diastólicas < 95 y sistólicas < 150 mmHg). Criterios que se justifican por las normas NFKDOQI en el caso de las cuatro últimas o en las recomendaciones de Muirhead y cols. 22, y para el primero de ellos por la literatura 8 y por la propia experiencia de este estudio. En efecto, al tomar como EPO EN EL RECHAZO CRONICO punto de corte la Crs de 2,8 mg/dl, encontramos que aparecían prácticamente todos los pacientes con anemia según los criterios NFK-DOQI, atribuible a carencia de Epo y que la función renal declinaba progresiva e inexorablemente en todos los casos. Otros cortes utilizando niveles ligeramente más bajos de Crs (por ejemplo, 2,7 mg/dl) hacían ver que no siempre seguían un curso progresivo hacia la IRT (aproximadamente un 50% únicamente). Así cumpliendo los criterios citados, encontramos 59 pacientes, un 24,4% de la muestra total. Si únicamente se estudia la muestra desde el punto de vista de la anemia, 32 pacientes (13,3%) entraban en la categoría de anémicos si se toma 33% de Hto como punto de corte, que es el nivel más frecuentemente utilizado en la práctica para iniciar el tratamiento con Epo. Comparando los 59 pacientes que cumplían los criterios de nefropatía crónica del trasplante y anemia con el resto de la muestra (182 pacientes), respecto a las variables clínicas y sociodemográficas estudiadas se encontraron las diferencias que se presentan en la tabla II. Al evaluar el estado funcional (mediante la Escala de Karnofsky), y la Calidad de Vida Relacionada con la Salud o CVRS (mediante el Cuestionario de Salud SF-36 y el Perfil de consecuencias de la enfermedad) se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación de la Escala de Karnofsky, que fue inferior en los pacientes anémicos (80,85 ± 10,2) frente a los no anémicos (84,12 ± 10,3), con una p = 0,035; la dimensión Salud General del SF-36, que fue menor para los pacientes de menor hematocrito (59,5 ± 23,9) que para los de hematocrito superior (66, 19 ± 20,5) con p = 0,05; la dimensión Vitalidad del SF-36, que fue también menor para los anémicos (68,05 ± 22,3) que para los no anémicos (74,23 ± 18,1) con p = 0,05; y por último en la categoría Sueño y Descanso del PCE para la cuál la puntuación de los anémicos fue mayor (12,84 ± 13,9 vs 6,38 ± 9,8; p = 0,001), expresando mayor impacto de la enfermedad y por tanto peor CVRS. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el resto de las variables estudiadas. En resumen parece que existe suficiente evidencia para utilizar la Epo-rH en el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crónica progresiva del paciente trasplantado renal. Respecto al nivel de hematocrito, existe una importante controversia tanto en enfermos preterminales como en pacientes en diálisis, acerca de cuál es el adecuado para iniciar el tratamiento con Epo-rH, y posteriormente qué hematocrito se debe alcanzar. Y además en la anemia de la nefropatía crónica del trasplante, existen todavía menos datos concluyentes sobre este tema, precisándose de estudios prospectivos en este grupo de pacientes con particulares características. En principio para este particular grupo de pacientes trasplantados, las dosis a utilizar serían similares a las utilizadas en otros enfermos en IRC que aún no han iniciado la terapia sustitutiva renal, y la vía de elección sería la subcutánea. Para evitar los efectos adversos en la nefropatía crónica del trasplante se debería hacer una monitorización especialmente frecuente de la función renal y de la tensión arterial. BIBLIOGRAFIA 1. Miranda B, Felipe C, Naya M, Fernández M, González-Posada JM: Resumen de la actividad de donación y trasplante de órganos sólidos en España, 1997. Nefrología vol XVIII (2): 114-20, 1998. 2. Ward HJ: Implications of Recombinant Erythropoietin Therapy for Renal Transplantation. Am J Nephrol 10 (suppl 2): 44-52, 1990. 3. Paul LC, Hayry P, Foegh M, Dennis MJ, Mihatsch MJ, Larsson E, Fellström B: Diagnostic criteria for chronic rejection/accelerated graft atherosclerosis in heart and kidney transplants: joint proposal from the fourth Alexis Carrel Conference on Chroníc Rejection and Accelerated Arteriosclerosis in Transplanted Organs. Transplant Proc 25 (2): 2022-2023, 1993. 4. Eschbach JW, Adamson JW: Anemia of end-stage renal disease (ESRD). Kidney Int 28: 1, 1985. 5. 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N.º días hosp. 6,8 ± 0,6 4,27 ± 0,4 3,01 ± 2,5 32,08 ± 3,3 0 (53,4%) 1 (25,9%) 2 (20,7%) 7,8 ± 12,9 Grupo B (no anémicos) Signif. (p) 7,15 ± 0,5 4,48 ± 0,4 1,72 ± 0,9 43,49 ± 4,7 0 (77,6%) 1 (28%) 2 (4,4%) 2,88 ± 6,9 0,001 0,002 0,000 0,000 0,000 0,007 39 F. ORTEGA y cols. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. jection of renal transplants. Am J Kidney Dis 25 (5): 775-780, 1995. Besarab A, Caro J, Jarrell BE, Francos G, Erslev AJ: Dynarnics of erythropoiesis following renal transplantation. Kidney Int 32: 526-36, 1987. Nampoory MR, Johny KV, al-Hilali N, Seshadri MS, Kanagasabhapathy AS. Erythropoietin deficiency and relative resistancecause anemia in post-renal transplant recipients with normal renal function. Nephrol Dial Transplant 11: 177-81, 1996. Miles AN, Markell MS, Daskalakis P, Sumrani NB, Hong J, Sommer BG, Friedman EA: Anemia following renal transplantation: erythropoietin response and iron deficiency Clin Transplantation 11: 313-315, 1997. 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