NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Suplemento 5. 2003 Coordinación de las actividades de donación y trasplantes: alarmas de donación J. Rico, J. F. Cañón, C. Cobo, M.ª J. López, C. Martín, S. Ramón, E. Sagredo, C. Segovia, M. Sánchez, M. Serrano y B. Miranda Organización Nacional de Trasplantes. Madrid. La Gestión de Alarmas de Donación ha sido galardonada por el Ministerio de las Administraciones Públicas con el premio a las Mejores Prácticas en la Administración General del Estado, en su segunda edición del año 2001. GESTIÓN DE ALARMAS DE DONACIÓN. COORDINACIÓN EXTRAHOSPITALARIA DE EXTRACCIONES MULTIORGÁNICAS Aunque los Trasplantes de Órganos y Tejidos son ya una práctica habitual en nuestra medicina, no dejan de ser técnicas muy complejas que obligan a una exquisita precisión, tanto en las fases quirúrgicas como en toda la Gestión de Operativos, requiriendo la participación de numerosos profesionales sanitarios y no sanitarios, que han de estar perfectamente coordinados. La Oficina Central de Coordinación Nacional (funcionamiento 24 horas), gestiona las Alarmas de Donación en todo el Estado (por delegación de las Comunidades Autónomas), a excepción de Cataluña que tiene su propia Oficina de Coordinación 24 horas, ocupándose de los donantes propios, además de tener delegadas las funciones de Coordinación e intercambio de órganos con otros países. Entre ambas oficinas de Coordinación hay una constante comunicación e información. El principal objetivo de ésta Gestión de Alarmas de Donación, es la distribución de órganos basada en los Criterios Clínicos establecidos por los Equipos de Trasplantes, y en los Criterios Territoriales marcados por la Comisión Permanente de Trasplantes del Consejo Inteterritorial del Sistema Nacional de Salud. El Proceso de Donación comienza cuando el Coordinador Hospitalario detecta en una Unidad de Críticos la existencia de un Posible Donante de órganos, verifica la Muerte Encefálica y realiza los procedimientos necesarios para la correcta valoración de los órganos. Comunica la muerte a la familia y realiza la petición del consentimiento para la donación y en los casos que sea necesario, los trámites para la autorización judicial. Se pone en contacto con la Oficina de Coordinación Nacional y comunica la existencia del Posible Donante, siendo aconsejable que esta comunicación se realice lo antes posible, una vez realizado el diagnóstico legal de muerte, con el fin de disponer del tiempo suficiente para organizar las Ofertas y desplazamientos que fueran necesarios. Mientras dura todo el proceso, el Coordinador Hospitalario garantiza el mantenimiento del donante, informando de las posibles variaciones hemodinámicas. En el momento de la comunicación, el Coordinador Hospitalario facilita telefónicamente a la Oficina de Coordinación los datos básicos, antropométricos, clínicos y analíticos del Posible Donante que van a permitir la correcta valoración de los órganos y la localización de los Posibles Receptores. La Gestión de Alarmas de Donación se realiza en distintas etapas: 1) Apertura del Dossier de Alarma de Donación. 2) Valoración de Órganos. 3) Búsqueda del Receptor y Oferta de Órganos. 4) Logística del Transporte - Logística Extrahospitalaria. 5) Actualización de Lista de Espera. 6) Registro. Desde el inicio del Proceso (momento de la 1ª Comunicación del Coordinador Hospitalario sobre la existencia del posible donante), y durante todo su desarrollo, en la Oficina Central de Coordinación Nacional se utiliza el Sistema de Grabación de Llamada como mecanismo de seguridad y comprobación que, en caso de necesidad, puede ser consultado por los Comités de Conflictos y Transparencia de la Comisión Permanente de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 15 J. RICO y cols. Apertura del dosier de alarma de donación En esta primera fase el responsable de la Coordinación asigna al donante el Número de Código de Donante o Nº de Registro que le corresponda (numeración seriada correlativamente en la Base de Datos GesONT), y abre un Dossier de Proceso de Donación que contiene la Ficha Técnica del Donante y la Hoja de Incidencias. Ambos documentos tienen un cuadro de control donde figura dicho Nº de Código y dos numeraciones complementarias; Acumulativa (la que corresponde correlativamente desde el inicio del funcionamiento de la ONT), y Anual (la que corresponde correlativamente desde el inicio del año en curso). Este cuadro de Control tri-numérico garantiza la segura manipulación de la información, así como su consulta y tramitación. · Ficha Técnica del Donante: Documento que recoge todos los datos básicos, clínicos-analíticos y antropométricos del donante y que va ha facilitar el intercambio de información y la valoración de la posible utilización de los órganos. · Hoja de Incidencias: Documento que recoge la información referente a todos los pasos que se dan y el tiempo en que se dan. Ficha técnica del donante. 16 GESTIÓN DE ALARMAS DE DONACIÓN Datos clínicos. Valoración de órganos La persona encargada de la Coordinación estudia los Datos de la Ficha Técnica del donante, valora la posible viabilidad de los órganos (uno a uno), y una vez establecida ésta, determina las compatibilidades Donante/Receptor. Búsqueda del receptor y oferta de órganos En esta fase el responsable de la Coordinación consulta las Listas de Espera de los Centros de Trasplantes y, en base a unos Criterios de Distribución específicos, localiza a los posibles Receptores y realiza la Oferta de órganos. 17 J. RICO y cols. CRITERIOS GEOGRÁFICOS CRITERIOS CLINICOS El mantenimiento actualizado de estas Listas de Espera para Trasplante es otro de los cometidos de los integrantes de la Oficina Central de Coordinación Nacional, cometido fundamental para la correcta Gestión de las Alarmas de Donación en lo que a la búsqueda del Receptor se refiere. Para ello, los Centros de Trasplante comunican por escrito cualquier inclusión o modificación que se produce en sus Listas de Espera (en el momento en que se produce) especificando: · El Código que le asignan en base a Criterios Clínicos establecidos que clasifican a los Receptores en función del órgano que necesitan y del Grado de Urgencia en el que se encuentran. · -- Urgencias 0: Pacientes en estado crítico según criterios clínicos establecidos por 18 consenso por todos los Equipos. Implica Prioridad Nacional · -- Extrema Urgencia: Pacientes en estado crítico que no cumplen los requisitos establecidos para clasificarlos como Urgencia-0. Implica Prioridad zonal. · -- Electivo: Resto de pacientes en lista cuya prioridad tendrá carácter interno dentro de cada Equipo de Trasplante. · Toda la información sobre el paciente necesaria para su correcto procesamiento; filiación, enfermedad de base, datos antropológicos y datos clínicos. En la Búsqueda del Receptor adecuado cada órgano se evalúa por separado, en el caso de la existencia de Urgencias «0» se les da prioridad nacio- GESTIÓN DE ALARMAS DE DONACIÓN nal. En los casos de ausencia de Urgencias 0, se aplican rigurosamente el resto de los Criterios de Distribución Clínicos y Geográficos que son interdependientes uno del otro y que tienen como unidad básica el Centro de Trasplante (Equipo de Trasplante). Los Criterios Clínicos son establecidos y revisados con carácter anual por todos los Equipos de Trasplante y por representantes de la ONT, mientras que los Criterios Geográficos son establecidos en el seno de la Comisión Permanente de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y establecen un lógico sistema de distribución de dentro a fuera; primero Urgencia-0, después el Centro Generador, sino la Ciudad, sino la CCAA, sino la Zona Geográfica (estando España divida en seis zonas), y sino el Estado. Cada día, en tiempo real, en la Oficina Central de Coordinación Nacional se establecen y modifican los Turnos Distributivos en función de las Ofertas y los Trasplantes realizados. Así: En ausencia de Urgencia-0, cuando el Hospital Generador es además Trasplantador y tiene en su Lista de Espera a un Receptor adecuado, se aplica el primer Criterio distributivo y se le da la prioridad en la Oferta. Cuando el Hospital Generador no es Trasplantador o bien carece de un Receptor adecuado, se aplican el resto de Criterios Distributivos en el orden siguiente: · Turno de Ciudad: La búsqueda del Receptor adecuado se realiza en las Listas de Espera de los Centros de Trasplante de la Ciudad donde se en19 J. RICO y cols. Cuando todos los Hospitales ofertados han rechazo la oferta, o cuando no se ha encontrado el Receptor adecuado, el Turno de Ciudad queda como estaba y se pasa al siguiente Turno Distributivo. · Turno CCAA: La búsqueda del Receptor adecuado se realiza en las Listas de Espera de todos los Centros Hospitalarios de la CCAA donde se encuentra el Hospital Generador. Se actúa como en el caso anterior y, cuando uno de los Hospitales acepta la oferta y trasplanta el órgano, se corre turno de CCAA y tanto el Hospital que la acepta como el/los que la rechazan, pasan a ocupar los últimos lugares. Cuando en la CCAA no se encuentra el Receptor adecuado, o se ha producido el rechazo de todas las ofertas, no se corre Turno de CCAA y se pasa al siguiente Turno Distributivo. · Turno Zona: La búsqueda del Receptor adecuado se realiza en las Listas de Espera de todos los Centros Hospitalarios de la Zona Geográfica a la que pertenezca el Hospital Generador. Como ya se ha especificado, España está dividida en seis Zonas Geográficas determinadas, marcadas por los representantes de las distintas CCAA en la Sede del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: ­ Zona I: Galicia, Asturias, Cantabria, Euskadi, Navarra, La Rioja, Norte de Castilla y León. ­ Zona II: Cataluña y Baleares. ­ Zona III: Comunidad Valenciana. ­ Zona IV: Madrid, Extremadura, Murcia, Aragón, Castilla-La Mancha y Sur de Castilla y León. ­ Zona V: Andalucía. ­ Zona VI: Canarias. Se actúa como en los casos anteriores; siguiendo el orden correspondiente dentro del Turno, se realiza la oferta a los Hospitales con Receptor adecuado. Cuando uno de los Hospitales acepta la oferta y trasplanta el órgano, se corre el Turno de la Zona y, tanto el Hospital que la acepta como el/los que la rechazan, pasan a ocupar los últimos lugares. Cuando en la Zona no se encuentra el Receptor adecuado, o se ha producido el rechazo de las ofertas, no se corre Turno de Zona y se pasa al siguiente Turno Distributivo. · Turno General (todo el Estado) La búsqueda del Receptor adecuado se realiza en las Listas de Espera de todos los Centros Hospitalarios del país. Se procede como en los casos anteriores; siguiendo el orden correspondiente dentro del Turno se realiza la oferta a los Hospitales con Receptor adecuado. Cuando uno de los Hospitales acepta la oferta y trasplanta el órgano, se corre el cuentra el Hospital Generador. La Oficina Central de Coordinación Nacional realiza la oferta al Equipo de Trasplantes, que lo acepta o lo rechaza. En caso de rechazo se oferta a un segundo Equipo de la ciudad, y así sucesivamente hasta completar todas las posibilidades de la misma ciudad. Cuando uno de los Hospitales acepta la oferta y trasplanta el órgano, se corre turno de ciudad y, tanto el Hospital que la acepta como el/los que la rechazan, pasan a ocupar los últimos lugares evitando así, la aceptación aleatoria y garantizando las mismas posibilidades para todos. 20 GESTIÓN DE ALARMAS DE DONACIÓN Turno y, tanto el Hospital que la acepta como el/los que la rechazan, pasan a ocupar los últimos lugares. Cuando en el Turno General no se encuentra el Receptor adecuado, o se ha producido el rechazo de las ofertas, no se corre Turno y se pasa a ofertar (siempre que el tiempo y las circunstancias lo permitan) el/los órganos al Extranjero por medio de la Oficina Catalana de Trasplantes (OCATT). La aplicación de estos Criterios hace posible la racional adjudicación de Órganos a los Equipos de Trasplantes. Cuando se hace la Oferta del Órgano al Equipo de Trasplante se facilitan todos los datos del donante junto con las premisas establecidas por el Hospital generador, sobre todo en lo referente a la hora de extracción y a las posibles necesidades para efectuarla, con el fin de que el Equipo haga la valoración final y decida si se puede o no realizar la Extracción y el Implante. Al tratarse de Donaciones Multiorgánicas hay tantos Receptores y Equipos de Trasplante como órganos a extraer e implantar, lo que implica la Coordinación simultánea de diferentes Equipos y de diferentes Procesos de Extracción / Implante. Una vez que los Equipos aceptan la Oferta se comunica al Hospital generador y se inician los trámites para organizar todos los transportes necesarios para cada uno de ellos. Se acuerda el horario previsto en principio, con el fin de garantizar que las extracciones se realicen de manera secuencial y coordinada. Logística del transporte-logística extrahospitalaria El grado de participación de la Oficina Central de Coordinación Nacional en la organización de los transportes va en función de la distancia a recorrer y de sí se ha de transportar un equipo de personas para realizar la extracción o sólo el órgano. En la mayoría de los casos el Equipo que va a realizar la Implantación es quién realiza la extracción, desplazándose desde el Hospital Receptor al Generador para realizar la extracción y desde el H. Generador al Receptor para la Implantación. En cualquier caso, siempre existe un mínimo de involucración de la ONT que va desde la actuación como punto de referencia informativa entre los Hospitales Generador y Receptor en lo que a los pormenores del transporte se refiere, hasta el desarrollo de toda la logística aeroterrestre. · Cuando el Hospital donante y el Equipo de Extracción/Implantación pertenecen a la misma ciudad, aunque a Hospitales diferentes, el Coordinador Hospitalario es el encargado de organizar los desplazamientos en base a los acuerdos internos previstos con la dirección del Centro. · Cuando el Hospital donante y el Equipo de Extracción/Implantación pertenecen a ciudades diferentes, el personal de la ONT es quien se encarga de organizar el traslado, aunque en algunas situaciones, los traslados entre hospitales de diferentes ciudades, son organizados por los Equipos de Coordinación locales. Se siguen diferentes vías de ac21 J. RICO y cols. tuación que vienen marcadas por la distancia a recorrer, así: · -- En distancias cortas, inferiores a los 250300 km el traslado de Equipos se realiza preferentemente mediante automóviles sanitarios o helicópteros. Si es necesario se solicita la colaboración de los Cuerpos de Seguridad del Estado para abrir camino o del Ejército para poder utilizar medios del transporte aéreo militares y bases de aterrizaje. · -- En ocasiones los helicópteros son militares y en ocasiones civiles, normalmente pertenecientes a los Servicios de Protección Civil de las CCAA. Evidentemente estos medios se utilizan siempre que la climatología y el horario (limitado por la luz solar) lo permitan. · -- En distancias largas, y dado el corto período de isquemia física que toleran los órganos, se contratan aviones de compañías privadas y ocasionalmente se requiere la intervención del Ejército del Aire. · -- En este punto hemos de tener en cuenta que la preparación de un vuelo precisa de un tiempo no inferior a 2 h (verificación del avión, aviso a la tripulación, plan de vuelo, etcétera), de ahí la importancia de que se comunique a la ONT la existencia de un donante con el mayor tiempo posible. Cuando está confirmado el plan de vuelo se avisa a ambos Hospitales (Generador y Receptor) del horario, de la compañía y de la matrícula del avión. La recogida del Equipo de Trasplante del aeropuerto corre a cargo del H. Donante. · -- Es muy importante comunicar el número de personas que viajan para poder disponer del número suficiente de plazas de transporte terrestre para cubrir el trayecto entre el hospital y el aeropuerto. · -- No todos los aeropuertos están operativos las 24 h del día, la mayoría de los aeropuertos nacionales no lo están y ello es tenido en cuenta por el personal de la ONT que, en caso necesario, pondrán en marcha los dispositivos precisos para facilitar su apertura o para que se mantengan operativos más allá de su horario de cierre. · -- En caso de que sea necesario utilizar Bases Militares, se solicita el permiso al Estado Mayor del Aire para su utilización. 22 Durante la extracción se mantiene informado al hospital del Equipo Implantador (Hospital Receptor) de la marcha de la misma, para que a medida que avanza el operativo ellos vayan preparando su Receptor. Asimismo se les transmite la hora de regreso para que en el aeropuerto a su llegada esté preparado el medio de transporte terrestre. Una vez que el Equipo Extractor llega a su hospital, el personal de la ONT queda a la espera de que se comunique el Implante para inmediatamente dar de baja al paciente trasplantado de la Lista de Espera. Como se puede intuir, los Aspectos Organizativos de una Extracción de Órganos, implican la participación de numerosos profesionales, muchos no sanitarios con diferentes características y problemáticas que pueden además agravarse por «imprevistos» que hay que solucionar en tiempos muy limitados. La cooperación entre todos es fundamental para lograr un buen final y siempre el personal de plantilla de la ONT permanece alerta para asegurar a los Hospitales implicados el necesario soporte fuera de sus instalaciones. Durante el año 2001 en la Oficina Central de Coordinación Nacional se han gestionado 1.872 Operativos de los cuales, 1.343 fueron Operativos de Trasplante (tabla I), 481 Operativos Renales y 48 Operativos de Reimplante de Miembros Superiores (tabla II). Tabla I. Operativo de trasplante. 2001 N Operativos de trasplante Transportes aéreos Traslados de profesionales Traslados de órganos Aeropuertos implicados Tránsitos Apertura aeropuerto Prolongación horaria 1.343 499 367 132 1.176 11 69 222 Tabla II. Operativos renales y reimplante-MMSS. 2001 N Operativos renales Transportes aéreos Aeropuertos impliados Tránsitos Reimplante de MMSS 481 87 163 12 48 GESTIÓN DE ALARMAS DE DONACIÓN Actualización de lista de espera Una vez confirmado el trasplante del órgano/s se procede a la actualización de las Listas de Espera. Se da de baja a los Receptores Trasplantados y se modifican turnos (si procede). Registro Todas las Alarmas de Coordinación de Extracción y Trasplante de Órganos son convenientemente registradas en el Registro de Gestión de Alarmas y Trasplantes (GesONT), quedando a disposición de los Proceso 1. Coordinación operativo de donación-trasplante. 23 J. RICO y cols. Proceso 2. Ofertas renales. Comités de Conflictos y de Transparencia de la Comisión Permanente de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que periódicamente emiten un informe en relación con esta actividad de la ONT. Puesto que la disponibilidad de Órganos para trasplante es siempre menor que la demanda, respetar y aplicar escrupulosamente los Criterios 24 Distributivos en los Procedimientos de Donación y Trasplante es fundamental para evitar la aparición de conflictos y mantener la unidad y la eficacia. Garantizar la correcta aplicación de estos Criterios es la principal finalidad que tiene el Comité de Transparencia de la Comisión Permanente de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sis-