CONTROL DE LA DOSIS DE DIALISIS MEDIANTE DIALISANCIA IONICA Y BIOIMPEDANCIA

J.L.Teruel, L.E. Alvarez Rangel*, M. Fernández Lucas, J.L.Merino, F.Liaño, M Rivera, R.Marcén, J. Ortuño.

Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

* Servicio de Nefrología. Hospital La Raza. Méjico.

Título corto: Dialisancia ionica y bioimpedancia

Correspondencia:

Dr J.L. Teruel

Servicio de Nefrología

Carretera de Colmenar km 9,100

28034 Madrid.

Correo electrónico: jteruel.hrc@salud.madrid.org

Introducción: El monitor de dialisancia iónica permite obtener el Kt de cada sesión de diálisis de forma automática. La técnica de bioimpedancia proporciona el parámetro correspondiente al contenido corporal total de agua que es similar al volumen de distribución de la urea (V). Si dividimos el Kt de la dialisancia iónica entre el V calculado por la bioimpedancia conseguimos un Kt/V (Kt/VDiBi).

Objetivo: El objetivo del presente trabajo es estudiar la concordancia existente entre el Kt/VDiBi y el Kt/V simplificado obtenido por las ecuaciones de Daugirdas correspondientes a los modelos monocompartimental (Kt/Vm) y equilibrado (Kt/Ve).

Material y Métodos: El estudio se realizó en 38 enfermos en los que se calculó en la misma sesión de hemodiálisis el Kt/VDiBi, el Kt/Vm y el Kt/Ve. Se trata de 27 varones y 11 mujeres que se dializaban 3 veces a la semana, en sesiones de 3,5 ¿ 4 horas de duración. El V se calculó al finalizar la sesión de hemodiálisis con técnica de bioimpedancia vectorial de monofrecuencia.

Resultados: Los resultados de Kt/VDiBi, Kt/Vm y Kt/Ve fueron: 1,29 ±0,26, 1,54±0,29 y 1,36±0,25 respectivamente (p<0,001 entre Kt/VDiBi y KtVm, y p<0,001 entre KtV/DiBi y Kt/Ve). El coeficiente de correlación intraclase mostró una mejor concordancia entre Kt/VDiBi y Kt/Ve (coeficiente 0,88, concordancia excelente), que entre Kt/VDiBi y Kt/Vm (coeficiente 0,65, concordancia buena). La diferencia relativa del Kt/VDiBi fue 8,3±6,4% con respecto al Kt/Ve, y 18,4±7,8 % con respecto al Kt/Vm (p<0,001). La diferencia relativa entre Kt/VdiBi y Kt/Ve fue inferior a 15% en el 84% de los enfermos, e inferior a 10% en el 64% de los enfermos.

Conclusiones: Si introducimos en el monitor de dialisancia iónica el V obtenido por bioimpedancia, podemos obtener en cada sesión de hemodiálisis un Kt/V para cada enfermo que es equiparable al Kt/V equilibrado de la ecuación de Daugirdas.

Palabras clave: Dialisancia iónica. Bioimpedancia. Dosis de hemodiálisis. Kt/V.

CONTROL OF THE DIALYSIS DOSE BY IONIC DIALYSANCE AND BIOIMPEDANCE.

ABSTRACT

Introduction: The ionic dialysance monitor allows an automated measure of Kt in each dialysis session. Bioelectrical impedance analysis (BIA) determines the total body water which it is equivalent to the urea volume of distribution (V). If the Kt, determined by ionic dialysance, is divided by the V, estimated by bioelectrical impedance, a Kt/V at the end of dialysis session (Kt/VDiBi) is obtained.

Aim of the Study: To evaluate the agreement between the Kt/VDiBi and the Kt/V obtained by two simplified formulas: the monocompartimental (Kt/Vm) and the equilibrated (Kt/Ve) Daugirdas equations.

Methods: The Kt/VDiBi, the Kt/Vm and the Kt/Ve were determined in 38 hemodialysis patients (27 males and 11 females) in the same hemodialysis session. The patients were on dialysis three times a week for 3.5 to 4 hours. The V was determined by monofrequency bioelectrical impedance (50 kHz) at the end of the dialysis session. Results: The Kt/VDiBi, Kt/Vm and Kt/Ve were 1.29±0.26, 1.54±0.29 and 1.36±0.25, respectively (p<0.001 between the Kt/VDiBi and the KtVm, and p<0.001 between the KtV/DiBi and the Kt/Ve). The intraclass correlation coefficient showed better concordance between the KtV/DiBi and the Kt/Ve (coefficient 0.88) than between the Kt/VDiBi and the KtVm (coefficient 0.65). The relative difference of the Kt/VDiBi was 8.3±6.4% with respect to the Kt/Ve and 18.4±7.8 % with respect to the Kt/Vm (p<0.001). The relative difference between the Kt/VDiBi and the Kt/Ve was lower than 15% in the 84% of the patients and lower than 10% in the 64% of the patients.

Conclusions: If the V obtained by bioelectrical impedance analysis is included in the ionic dialysance monitor, we can obtain a Kt/V for each patient in real time, which is similar to the equilibrated Kt/V obtained from the Daugirdas equation.

Keywords. Ionic dialysance. Bioelectrical impedance. Dose of dialysis. Kt/V.

INTRODUCCION

En la actualidad hay monitores de hemodiálisis que calculan de forma automática la dialisancia iónica del dializador durante la sesión de diálisis (1). La dialisancia iónica es equivalente al aclaramiento de urea (2,3), con independencia del tipo de dializador utilizado (4). Asumiendo que la dialisancia iónica y el aclaramiento de urea (K) son similares, el monitor proporciona el Kt a lo largo de la sesión de diálisis. Dividiendo dicho valor por el volumen de distribución de la urea (V), podemos obtener un Kt/V por dialisancia iónica (KtVDi) en tiempo real 5-7).

El valor de V introducido habitualmente en el monitor de dialisancia es el derivado de la fórmula antropométrica de Watson. El Kt/VDi obtenido así es diferente al proporcionado por las fórmulas simplificadas habituales (8). Dificultad similar tuvieron otros autores que calcularon el valor de V mediante un porcentaje del peso seco (6, 9).

Una forma de resolver este problema consiste en calcular el V de cada enfermo dividiendo el Kt obtenido por dialisancia iónica en una sesión de hemodiálisis por el Kt/V obtenido en la misma sesión por una fórmula simplificada (10). De esta forma se consigue un valor V de cada enfermo que una vez introducido en el programa debe permitir la obtención de un Kt/VDi similar al Kt/V simplificado utilizado. El valor V así calculado no corresponde al volumen real de distribución de la urea; se trata un valor virtual, que será diferente según el Kt/V simplificado usado para su cálculo. Un estudio preliminar nos demostró que este procedimiento era útil, ya que la concordancia entre los dos métodos era excelente (11) y permite el control de la dosis de diálisis administrada en cada sesión tanto con técnica de hemodiálisis convencional (12) como de hemodiafiltración (13).

Los análisis de bioimpedancia proporcionan diferentes datos de la composición corporal que entre ellos el agua corporal total (14), que es equivalente al volumen de distribución de la urea. La bioimpedancia constituye otro procedimiento para calcular el V.

El objetivo del presente trabajo es comparar el Kt/V obtenido mediante el Kt de la dialisancia iónica y el V proporcionado por bioimpedancia (Kt/VDiBi), con el Kt/V simplificado obtenido por las ecuaciones de Daugirdas para los modelos monocompartimental y equilibrado, que son las más utilizadas en la práctica clínica.

MATERIAL Y METODOS

Se seleccionaron inicialmente todos los enfermos de la unidad de hemodiálisis que utilizan un monitor con lector de dialisancia iónica (Integra® con módulo Diascan®, Hospal), que estuvieran en situación clínica estable, con un tiempo de permanencia en diálisis superior a 3 meses y sin edema aparente. De los 43 enfermos que reunían estas condiciones, 3 fueron descartados de entrada por amputación de miembro inferior.

En los 40 enfermos restantes se determinó en la misma sesión de hemodiálisis el Kt/V monocompartimental (Kt/Vm) y equilibrado (KtVe) por las fórmulas simplificadas de Daugirdas (15), el Kt de la sesión de diálisis proporcionado por el Diascan (KtDi) y el volumen de agua corporal por bioimpedancia (VBi). El cociente entre el KtDi y el VBi, proporcionó el Kt/VDiBi. Todos los análisis de bioimpedancia fueron realizados por el mismo observador (L.E.A.R.) inmediatamente después de haber finalizado la sesión de hemodiálisis, tras la desconexión del enfermo del circuito extracorpóreo.

Todos los estudios se hicieron en la primera sesión de hemodiálisis de la semana. La concentración de urea postdiálisis se determinó en una muestra de sangre obtenida de la línea arterial tras haber bajado el flujo de bomba a 50 ml/min durante 2 minutos, inmediatamente antes de la reinfusión de la sangre contenida en el circuito extracorpóreo. En cada enfermo se anotó el peso seco teórico y el peso postdiálisis. El índice de masa corporal (IMC) se calculó con el peso seco teórico.

En dos enfermos se produjo un fallo en la lectura del Diascan y fueron excluidos de análisis posterior. El estudio se hizo en 38 enfermos (27 varones y 11 mujeres), con edades que oscilaban entre 30 y 82 años (64±15, media y DS ) y un tiempo en diálisis comprendido entre 4 meses y 15 años (mediana 27 meses). Todos los enfermos se dializaban 3 veces a la semana en sesiones de 3,5 o 4 horas de duración, con un flujo arterial de 300 ml/min. Todos los enfermos utilizaban dializadores de fibra hueca con membrana biocompatible de alta permeabilidad: AN69 de 1.65 m² (7 enfermos), poliamida de 2.1 m² (8 enfermos), polisulfona de 1.8 m² (9 enfermos) y poliariletersulfona de 2.1 m² (14 enfermos). En 29 enfermos el acceso vascular era una fístula arteriovenosa y en 9 enfermos un catéter venoso central permanente

El análisis de bioimpedancia vectorial se realizó con la técnica clásica tetrapolar distal, con corriente sinusoidal de 50 kHz de frecuencia (modelo Quantum/S®, Akern, Florencia, Italia). Los electrodos se colocaron en el hemicuerpo contralateral al acceso vascular (fístula arteriovenosa o catéter yugular permanente). El cálculo del agua corporal total se efectuó con el programa Bodygram 1,3 ®. El vector de impedancia de cada enfermo fue confrontado por vía gráfica (Grafo RXc) con la distribución de los vectores de la población sana de referencia. El grado de hidratación de cada enfermo fue asignado a una escala ordinal de 7 puntos (de 0 a ± 3) dependiendo del la localización del vector de impedancia en los percentiles 50%, 75%, 95% o >95% del eje mayor de la elipse de tolerancia de referencia (14).

Análisis estadístico: En cada enfermo se analizó la diferencia entre el Kt/VDiBi y los Kt/Vm y Kt/Ve (sesgo) y la diferencia absoluta. El cociente entra la diferencia absoluta y la media aritmética del Kt/VDiBi y el Kt/V simplificado correspondiente, expresado en porcentaje (diferencia relativa), es un dato de dispersión que indica la variabilidad intermétodo. Los estudios de concordancia se completaron con el coeficiente de correlación de Pearson, el coeficiente de correlación intraclase (16) y la construcción de Bland-Altman (17). Los resultados se expresan como media y desviación standard. Para la comparación de medias se utilizó el test de Student. El valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

El peso seco teórico para los 38 enfermos era de 65,8±12,6 kg, y el peso postdiálisis del dia del estudio fue de 66,1±13 kg. El IMC era de 25±4,5, sin diferencia según sexo (24,5±3,6 en varones y 26,4±6 en mujeres, p=n.s). Según la escala de hidratación, 23 enfermos estaban incluidos en el percentil 50 (grado de hidratación 0, normohidratados), 1 enfermo estaba en el percentil 95 de hiperhidratación (grado de hidratación +2), y 14 enfermos superaban el percentil 50 de deshidratación (grado de hidratación -1 en 4, grado -2 en 5 y grado -3 en los 5 enfermos restantes).

En el grupo total el VBi era de 33,3.±7,5 litros (varones 35,9±7,1; mujeres 27±3,7 litros, p<0,01). Expresado en porcentaje del peso postdiálisis corresponde al 50,6±5,7 % en el grupo total (varones 52,6 ±4,9%; mujeres 45,4±4,3%, p<0,001).

Los resultados de Kt/VDiBi, Kt/Vm y Kt/Ve fueron: 1,29 ±0,26, 1,54±0,29 y 1,36±0,25 respectivamente (p<0,001 entre Kt/VDiBi y KtVm, y p<0,001 entre KtV/DiBi y Kt/Ve). Hay una buena correlación entre Kt/VDiBi y Kt/Vm (r=0,9268, p<0,001) y entre Kt/VDiBi y Kt/Ve, r=0,9274, p<0,001). El coeficiente de correlación intraclase entre Kt/VDiBi y Kt/Vm fue de 0,65 (concordancia buena) y entre el Kt/VDiBi y el Kt/Ve fue 0,88 (concordancia excelente). En la Tabla I están expresadas las diferencias entre los diferentes modelos del Kt/V. La menor variabilidad intermétodo se consiguió con el Kt/Ve.

En la Figura 1 se representa la construcción de Bland-Altman que muestra la concordancia entre el Kt/VDiBi y el Kt/Ve.

De los datos previos se deduce que hay una buena concordancia entre el Kt/VDiBi y el Kt/Ve. El grado de concordancia entre ambos procedimientos no está influido por el sexo (diferencia relativa 8,8±7 % en varones y 7±4,7 % en mujeres, p=n-s), ni por el grado de hidratación (diferencia relativa 8,7±7,1 % en los 23 enfermos normohidratados, 8,1±5,2% en los 14 enfermos que estaban incluidos en la parte de la escala que corresponde a estado de deshidratación, p=n.s.), ni por la masa corporal (correlación de Pearson entre diferencia relativa e IMC: r = 0,0271 , p=n.s). Hay una correlación negativa entre la diferencia relativa y el Kt/Ve (r = -0,3745, p<0,05) indicando que a mayor dosis de diálisis, menor variabilidad intermétodo. La variabilidad intermétodo fue mayor en enfermos con catéter venoso central como acceso vascular (diferencia relativa 11,8±8%) que en enfermos con fístula arteriovenosa (7,2±5,5%, p<0,05); esta diferencia puede ser explicada porque la dosis de diálisis recibida fue menor en los enfermos con catéter venoso central (Kt/Ve 1,22±0,25 vs 1,4±0,24, p<0,05).

El monitor de dialisancia iónica proporciona de forma automática el Kt en cada sesión de diálisis. Para obtener el Kt/V por dialisancia iónica (Kt/VDi) se tiene que introducir en el programa un valor de V. Aquí reside la mayor dificultad de este procedimiento. Se asume que el volumen de distribución de la urea es similar al contenido corporal total de agua y lo habitual es calcular V mediante un porcentaje del peso corporal (6,9) o a través de la ecuación antropométrica de Watson (8, 13). El Kt/VDi así obtenido es diferente al Kt/V simplificado logrado con las fórmulas al uso, aunque en cada caso hay una buena correlación entre ellos (8).

El mejor procedimiento para el cálculo de V es a través de la relación entre la cantidad de urea eliminada en una sesión de diálisis y la disminución de su concentración plasmática (18). Cuando hemos utilizado este método para obtener el Kt/VDi hemos conseguido una buena correlación con el Kt/V simplificado monocompartimental de Daugirdas (19). Este procedimiento no se puede llevar a cabo en la rutina clinica ya que exige la recogida del dializado.

En el presente trabajo el valor de V que hemos utilizado es el contenido corporal total de agua calculado por bioimpedancia eléctrica. La bioimpedancia es una técnica de sencilla aplicación, con un bajo coeficiente de variación sobre todo cuando se utiliza la técnica estándar en monofrecuencia (14). Si averiguamos el contenido de agua corporal total de cada enfermo por bioimpedancia, e introducimos este dato en el programa de dialisancia iónica del monitor, obtenemos de forma automática un Kt/V por dialisancia iónica (Kt/VDiBi) cuyo valor es muy parecido al del Kt/V equilibrado proporcionado por la fórmula de Daugirdas (Kt/Ve).

El Kt/VDiBi es ligeramente menor que el Kt/Ve (1,29 ±0,26 vs 1,36±0,25). Aunque la diferencia entre ambos es estadísticamente significativa (p<0,001), el sesgo (-0,08±0.10) y la variabilidad intermétodo (8,3±6,4 %) son pequeños. En el 84% de los enfermos la variabilidad intermétodo era inferior a 15% y en el 68% de ellos, inferior a 10%. Estos datos indican que el grado de concordancia entre el KtV/DiBi y el Kt/Ve es muy alto y que la diferencia entre ellos es totalmente asumible en la práctica clínica. La variabilidad intermétodo entre el KtVDiBi y el Kt/Ve no está influida por el sexo, por la masa corporal ni por el estado de normo o deshidratación. Hay que destacar que según el análisis de la bioimpedancia solo un enfermo estaba en el lado de la escala correspondiente a estado de hiperhidratación.

Los estudios que analizan la correlación entre el contenido corporal total de agua calculado por bioimpedancia y por los métodos de dilución muestran resultados controvertidos. Mientras que en algunos trabajos los resultados son similares (20, 21), en otros se ha observado una variabilidad significativa (22, 23). Pero lo mismo sucede con los métodos antropométricos. El contenido corporal total de agua según la bioimpedancia es similar al volumen de distribución de la urea obtenido a partir del modelo formal de la cinética de la urea (24,25). Hay que tener en cuenta que el valor V que consideramos es un concepto virtual cuya única finalidad es conseguir que el Kt/V conseguido por dialisancia iónica sea similar al Kt/V que proporcionan las fórmulas simplificadas. Si dividimos el Kt obtenido por la dialisancia iónica por el Kt/V simplificado que se utilice en cada unidad de hemodiálisis conseguimos un V de cada enfermo que introducido en el monitor de dialisancia iónica permite obtener un Kt/VDi que es útil para el seguimiento de los enfermos (12). Si utilizamos el V obtenido por bioimpedancia, el módulo de dialisancia iónica nos proporciona un Kt/V (Kt/VDiBi) similar al Kt/V equilibrado de Daugirdas.

Para obviar el problema de V algunos autores han sugerido la conveniencia de calcular la dosis de diálisis a través del Kt (26). Utilizando el Kt se consigue una buena correlación entre dosis de diálisis y supervivencia, obviando la curva J debida al aumento espúreo del Kt/V en casos de desnutrición (27). Este procedimiento tiene el inconveniente de impedir la comparación de dosis de diálisis en enfermos con tamaño corporal diferente y de momento no se ha extendido su aplicación en la práctica clínica.

La bioimpedancia es una técnica que se está mostrando utilidad progresiva en la valoración del estado de nutrición y de hidratación de los enfermos dializados (28). Es muy sensible a las modificaciones del contenido corporal de agua, pudiendo detectar variaciones de 0,87 kg (29). Al igual que en otros trabajos (25), hemos realizado el estudio de bioimpedancia inmediatamente después de haber finalizado la sesión de hemodiálisis, cuando los enfermos estaban en su peco seco teórico. De hecho únicamente en uno de los enfermos, el vector de bioimpedacia estaba incluido en la zona de hiperhidratación. Recientemente se ha comprobado que los diferentes parámetros que proporciona la bioimpedancia, entre ellos el agua corporal total, no varían en determinaciones repetidas realizadas durante las dos primeras horas del periodo postdialítico, siempre que el enfermo permanezca en ayunas. (30). Estos resultados indican que la bioimpedancia es una técnica con buena reproductibilidad que no se modifica por los fenómenos de rebote de la concentración de solutos plasmáticos.

Podemos concluir que mediante el Kt de la dialisancia iónica y el V de cada enfermo obtenido por bioimpedancia, se consigue de forma automática en cada sesión de hemodiálisis un Kt/V que es superponible al Kt/V equilibrado de la ecuación de Daugirdas. Se trata de un procedimiento de control de la dosis de diálisis que queda limitado a las unidades de hemodiálisis que dispongan de ambas tecnologías.

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