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Renoprotecci&#243;n&#46; Consulta Predi&#225;lisis&#46; Proteinuria&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> <br /> </span>&#160;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara">Introducci&#243;n</p> <p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; numerosos trabajos han destacado los beneficios de los cuidados nefrol&#243;gicos en la etapa predi&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">1-7</span>&#46; Estos beneficios se han demostrado en sucesivos escenarios&#44; tal como resumimos en la Tabla 1<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; dentro de los Servicios de Nefrolog&#237;a en Espa&#241;a han surgido iniciativas para coordinar lineas de actuaci&#243;n en el manejo de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Como consecuencia de ello&#44; adem&#225;s de las estrategias de Nefrolog&#237;a Extrahospitalaria&#44; las denominadas &#191;consultas predi&#225;lisis&#191; se han multiplicado&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo ha sido analizar de forma global nuestra experiencia de 12 a&#241;os en una consulta monogr&#225;fica dedicada al manejo de pacientes con ERC avanzada &#40;ERCA&#41;&#46; Como resultado de este estudio&#44; pretendemos extraer unas consideraciones epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas&#44; que puedan resultar de utilidad en el manejo de estos enfermos y en las estrategias de actuaci&#243;n profesional&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Consulta de ERCA&#58; Desarrollo y Estructura La consulta que coloquialmente denominamos &#191;Predi&#225;lisis&#191; se inici&#243; en el a&#241;o 1994&#46; Fue creada con el objeto de mejorar la preparaci&#243;n psicol&#243;gica y f&#237;sica de los pacientes para su entrada en di&#225;lisis&#46; Desde entonces hasta Dic&#47;2005 se han inclu&#237;do un total de 682 pacientes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Para su desarrollo&#44; se invitaba a los colegas a remitir a aquellos enfermos&#44; ya diagnosticados de ERC presuntamente irreversible&#44; en estad&#237;os 4 y 5&#44; es decir con un filtrado glomerular menor de 30 mL&#47;min<span class="elsevierStyleSup">9&#59;10</span>&#46; Dado que las fronteras biol&#243;gicas son f&#225;cilmente traspasables&#44; no fue infrecuente recibir pacientes con ERC estad&#237;o 3 avanzado&#44; algunos de los cuales continuaron en nuestra consulta&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Los pacientes se reclutaron principalmente de la consulta de Nefrolog&#237;a Cl&#237;nica de nuestro propio Servicio&#44; de otras consultas del Hospital o enfermos hospitalizados&#44; remitidos tras el alta hospitalaria&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Poblaci&#243;n de estudio y m&#233;todo</p> <p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes que iniciaron consulta en el per&#237;odo Ene&#47;1994-Dic&#47;2005&#44; y que tuvieran al menos dos revisiones con controles anal&#237;ticos fueron revisados&#46; Con los datos extra&#237;dos de la base de datos de nuestra consulta realizamos un an&#225;lisis retrospectivo y observacional&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; la siguiente informaci&#243;n&#58; edad&#44; sexo&#44; causa de enfermedad renal&#44; comorbilidad&#44; peso&#47;talla&#44; tensi&#243;n arterial y tiempo desde el inicio en consulta&#46; Los par&#225;metros bioqu&#237;micos se determinaron con los m&#233;todos est&#225;ndar de nuestro laboratorio&#46; Para la determinaci&#243;n del filtrado glomerular se empleo la ecuaci&#243;n simplificada de Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de comorbilidad se aplicaron criterios diagn&#243;sticos estandarizados&#46; Asimismo&#44; el riesgo de muerte al inicio de consulta fue estratificado en 3 categor&#237;as de acuerdo a la edad&#44; diabetes y comorbilidad preexistente empleando el Score de Khan<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que ha sido validado previamente en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Esta metodolog&#237;a pormenorizada la hemos descrito en un trabajo anterior<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Protocolo de actuaci&#243;n</p> <p class="elsevierStylePara">En la Tabla 2 se muestran de forma sint&#233;tica las pautas globales de actuaci&#243;n terap&#233;utica establecidas en nuestra consulta y que se analizan y resumen de forma excelente por el Dr B Brenner en Kidney Int <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">A estas recomendaciones generales&#44; les adaptamos criterios y estrategias propios&#44; que a continuaci&#243;n exponemos&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">&#183; Los ajustes del tratamiento de la tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; se efectuaron en funci&#243;n del perfil ambulatorio de la TA&#44; m&#225;s que de las tomas en consulta que&#44; habitualmente&#44; sobreestiman los valores ambulatorios&#44; con el consiguiente riesgo de sobretratamiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#183; Aplicamos recomendaciones diet&#233;ticas sencillas&#44; haciendo especial hincapi&#233; en la restricci&#243;n proteica y salina&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#183; Verificaci&#243;n del seguimiento de la dieta en funci&#243;n de la eliminaci&#243;n de sodio y de nitr&#243;geno urinario en muestras de orina de 24 horas&#46; La ingesta proteica se estim&#243; aplicando la siguiente formula&#58; </p> <p class="elsevierStylePara">Nitr&#243;geno urinario &#40;gr&#46;&#41; &#43; 0&#44;031 x peso &#40;Kg&#46;&#41; &#43; Proteinuria &#40;gr&#46;&#41;&#46; Este resultado multiplicado por 6&#44;25 nos proporciona informaci&#243;n aproximada de la ingesta proteica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#183; No se ha empleado espironolactona en el protocolo de renoprotecci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">ANALISIS DE LOS RESULTADOS</p> <p class="elsevierStylePara">Durante un per&#237;odo de 12 a&#241;os &#40;1994-2005&#41; fueron admitidos en la consulta de ERCA 682 enfermos&#46; El promedio anual de incidentes fue de 55 a 60 por a&#241;o&#44; increment&#225;ndose en el tiempo&#46; De estos&#44; el 13&#37; de los enfermos iniciaron consulta en Estad&#237;o 3 de ERC&#44; el 65&#37; en Estad&#237;o 4 y el 22&#37; en Estad&#237;o 5&#46; Respecto a las salidas de consulta&#44; 343 pacientes entraron en programa de hemodi&#225;lisis&#44; 40 en di&#225;lisis peritoneal&#44; una ni&#241;a recibi&#243; un trasplante renal anticipado de donante vivo&#44; cuatro pacientes un trasplante reno-pancre&#225;tico anticipado y 119 fueron definidos como perdida de seguimiento que incluye los exitus&#44; sin que dispongamos de informaci&#243;n verificable de este dato&#46; La mediana de seguimiento fue de 20 meses con un rango intercuartil de 6 a 15&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los datos se ha dividido en 3 grandes apartados&#58;</p> <p class="elsevierStylePara">1&#46;- Perfil demogr&#225;fico y de morbilidad de la poblaci&#243;n</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46;- Logro de los objetivos cl&#237;nicos</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46;- Predictores de supervivencia libre de entrada en di&#225;lisis</p> <p class="elsevierStylePara">1&#46;- <span class="elsevierStyleUnderline"> Perfil demogr&#225;fico y de morbilidad de la poblaci&#243;n </span></p> <p class="elsevierStylePara">Edad&#58; Se asignaron arbitrariamente cuatro grupos de edad &#40;&#60;55&#44; 55-64&#44; 65-74 y &#62; 74 a&#241;os&#41;&#46; Este agrupamiento coincide con el empleado en la mayor&#237;a de los registros de enfermos&#46; En la Figura 1 podemos ver el incremento progresivo de la media de edad al inicio en consulta por trienio&#46; Se aprecia el notable incremento del porcentaje de enfermos a&#241;osos&#46; De hecho&#44; durante el trienio 2003-2005&#44; el 40&#37; de los pacientes remitidos a consulta predi&#225;lisis ten&#237;an m&#225;s de 74 a&#241;os&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Sexo&#58; Como es habitual en la poblaci&#243;n ur&#233;mica&#44; la proporci&#243;n de varones es mayor que la de mujeres&#44; en nuestro caso fue de 58 y 42&#37; respectivamente&#46; La mayor proporci&#243;n de hombres fue en pacientes afectos de glomerulonefritis&#44; diabetes y especialmente nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Enfermedad de Base&#58; En la Figura 2 se representa el porcentaje de pacientes incidentes en consulta por trienio y enfermedad de base&#46; Destaca la elevada prevalencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; mientras que las dem&#225;s enfermedades se mantienen dentro de la proporci&#243;n publicada en otras series&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Comorbilidad&#58; Destac&#243; la elevada comorbilidad de la poblaci&#243;n incidente&#46; La Figura 3A representa el porcentaje de pacientes en funci&#243;n del tipo de comorbilidad cardiovascular&#46; Observamos que m&#225;s de la mitad padec&#237;an alguna afectaci&#243;n del &#225;rbol vascular&#44; destacando la enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; Asimismo&#44; el 9&#37; hab&#237;an sido diagnosticados de alg&#250;n proceso neopl&#225;sico&#44; el 7&#37; de EPOC y el 2&#37; de hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; y el 34&#37; no ten&#237;an ninguna comorbilidad relevante&#46; El riesgo de muerte evaluado por el Score de Khan mostr&#243; que el 13 &#37; ten&#237;a bajo riesgo&#44; el 31 &#37; riesgo moderado y el 56 &#37; riesgo alto &#40;Figura 3B&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Nuestros datos confirman que estamos atendiendo una poblaci&#243;n progresivamente m&#225;s a&#241;osa y muy precaria desde la perspectiva cardiovascular&#46; Contemplamos como se produce&#44; lo que podemos llamar &#191;geriatrizaci&#243;n&#191; de la asistencia nefrol&#243;gica&#46; Es notable que dos de cada cinco enfermos eran mayores de 75 a&#241;os&#44; y que el 22&#37; de los admitidos a consulta en el &#250;ltimo trienio eran mayores de 80 a&#241;os&#46; Esto puede explicarse por dos circunstancias principales&#58; 1&#41; el envejecimiento de la poblaci&#243;n general y 2&#41; el &#191;efecto llamada&#191; propiciado por el estudio de la denominada &#191;insuficiencia renal oculta&#191;&#46; Sin duda&#44; ambas circunstancias producen una carga de trabajo y consumo de recursos que son objeto de preocupaci&#243;n de los nefr&#243;logos y que deben considerarse seriamente por los agentes sanitarios&#46; Hoy en d&#237;a ya existen en Espa&#241;a iniciativas para propiciar el acercamiento entre el M&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria y el Nefr&#243;logo <span class="elsevierStyleSup">14</span> con objeto de aunar esfuerzos en tres escenarios principales&#58; diagnosticar precozmente&#44; optimizar el tratamiento y ahorrar recursos <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">El siguiente aspecto de inter&#233;s sanitario es la elevada presencia de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; siempre acompa&#241;ada de una elevada comorbilidad&#46; Como ya hemos publicado previamente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; la proporci&#243;n de pacientes en di&#225;lisis por nefropat&#237;a diab&#233;tica alcanza proporciones alarmantes en Canarias&#46; La prevalencia de esta entidad est&#225; por encima de la descrita en regiones y pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">17</span> y pr&#243;xima a la que se describe en USA<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Este mismo perfil lo tenemos en la consulta de ERCA&#44; donde los enfermos con nefropat&#237;a diab&#233;tica representan el 40 a 50 &#37; de los que llegan a consulta&#46; Todo esto augura que el incremento de diab&#233;ticos en di&#225;lisis&#44; lejos de disminuir parece que seguir&#225; aumentando&#46; Es evidente que a nivel de asistencia primaria y de la educaci&#243;n de la poblaci&#243;n es donde debe actuarse para prevenir esta cat&#225;strofe sanitaria que consume vidas y recursos <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">2&#46;- <span class="elsevierStyleUnderline"> Logro de los objetivos cl&#237;nicos </span> </p> <p class="elsevierStylePara">Cuando se habla del logro de objetivos bioqu&#237;micos&#44; se hace referencia a la proporci&#243;n de pacientes que alcanza las dianas establecidas en las Gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Lo ideal&#44; obviamente es el 100&#37;&#46; Sin embargo&#44; esto no ocurre&#44; y hay 3 razones principales para que no ocurra&#58; 1&#41; incumplimiento terap&#233;utico por el paciente&#44; 2&#41; recursos terap&#233;uticos insuficientes y 3&#41; errores de manejo por parte del m&#233;dico&#46; Independientemente de esto&#44; las Gu&#237;as se&#241;alan las dianas terap&#233;uticas &#191;como opini&#243;n o evidencia- pero la bondad del alcance de los objetivos&#44; solamente podemos valorarla compar&#225;ndonos con otras series y ajustando para las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#46; Estos resultados pretenden ser &#250;tiles como referente de comparaci&#243;n y una fuente de detecci&#243;n de espacios para mejorar&#46; En la Tabla 3 se representan la mediana y rango intercuartil de la &#250;ltima determinaci&#243;n anal&#237;tica de los par&#225;metros bioqu&#237;micos y cl&#237;nicos m&#225;s relevantes&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los beneficios de la realizaci&#243;n de un acceso vascular precoz son bien conocidos <span class="elsevierStyleSup">20&#59;21</span>&#46; Nosotros ya hemos publicado previamente <span class="elsevierStyleSup">3</span> que un inicio en hemodi&#225;lisis con acceso vascular funcionante mejora la supervivencia y reduce la morbilidad&#44; por lo que no insistiremos en ello en esta revisi&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Anemia&#58; Cuando agrupamos a los pacientes en funci&#243;n del hematocrito&#44; observamos que el 23&#37; ten&#237;a un hematocrito &#60; 33&#44; el 24&#37; entre 33 y 35&#44; y el 53&#37; &#62; 35&#37;&#46; Niveles por debajo de 30&#37; solamente se recogi&#243; en el 6&#37; de los enfermos&#46; El 57 &#37; recib&#237;a eritropoyetina &#40;EPO&#41; por v&#237;a subcut&#225;nea y la mitad tomaban hierro oral&#46; Ocasionalmente alg&#250;n paciente fue tratado con hierro intravenoso&#46; Las dosis medias de EPO fueron 4623 &#177; 2664 U&#47;sem &#40;rango 1000-15000&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Los beneficios del manejo precoz de la anemia renal con EPO y hierro son bien conocidos por todos&#46; Hoy en d&#237;a&#44; casos de anemia resistente al tratamiento&#44; solamente aparecen en enfermos complicados por sangrado o secundario a alg&#250;n proceso inflamatorio o neopl&#225;sico&#46; La relaci&#243;n inversa que observamos entre hematocrito y dosis de EPO &#40;r -0&#44;369&#44; p&#60;0&#44;0001&#41;&#44; confirma que estamos ante situaciones de resistencia a la EPO y no de d&#233;ficit de tratamiento&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Metabolismo mineral</p> <p class="elsevierStylePara">En la Figura 4 se representa la proporci&#243;n de pacientes en funci&#243;n de los rangos de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; producto calcio f&#243;sforo y hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; propuestos por las Gu&#237;as K&#47;DOQI para el estad&#237;o 5 de ERCA <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; De estos&#44; el 35&#37; recib&#237;an ligantes c&#225;lcicos y el 16&#37; tomaba calcitriol oral&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Trabajos recientes en di&#225;lisis han mostrado resultados frustrantes en el logro de las dianas terap&#233;uticas <span class="elsevierStyleSup">23&#59;24</span>&#46; En estad&#237;os predi&#225;lisis la informaci&#243;n disponible es escasa&#46; Recientemente&#44; E Fern&#225;ndez et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> comunicaron su experiencia en diferentes estad&#237;os de ERC&#44; lo cual ya constituye un referente&#46; Aunque algunos objetivos son dif&#237;ciles de alcanzar&#44; nuestros resultados son comparativamente satisfactorios al menos en el control del producto CaxP&#44; que fue &#60;55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>xdL<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el 85&#37; de los enfermos&#44; en tanto que el 25&#37; presentaba hiperfosforemia&#46; La proporci&#243;n de pacientes con calcemia &#62;9&#44;5 mg&#47;dL fue algo elevada&#44; pero&#44; menos del 5&#37; ten&#237;an criterios &#191;K&#47;DOQI&#191; de hipercalcemia &#40;&#62;10&#44;2 mg&#47;dL&#41;&#46; Respecto a los niveles &#243;ptimos de PTH&#44; las gu&#237;as KDOQi establecen recomendaciones &#40;&#191;opini&#243;n&#191;&#41; de dif&#237;cil seguimiento&#58; para estad&#237;o 4&#44; PTH &#60; 110 pg&#47;mL&#44; y para estad&#237;o 5&#44; PTH 150-300 pg&#47;mL&#46; Con todo&#44; casi la mitad de los enfermos presentaron PTH&#62;300&#46; Con estas observaciones constatamos una tendencia&#58; la prioridad ha sido el control calcio f&#243;sforo sobre el de PTH&#46; Prueba de ello es el empleo restringido de calcitriol&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Perfil lip&#237;dico</p> <p class="elsevierStylePara">En la Figura 5 se representa la proporci&#243;n de pacientes que alcanz&#243; el rango de normalidad de perfil lip&#237;dico&#46; Para la asignaci&#243;n de rangos se emplearon las recomendaciones K&#47;DOQI <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Nuestros datos demuestran que el 70-80 &#37; de los pacientes manten&#237;an un aceptable perfil lip&#237;dico&#46; El 60&#37; recib&#237;an tratamiento con estatinas&#44; siendo su indicaci&#243;n mayoritariamente como hipolipemiante&#46; La informaci&#243;n en la literatura respecto al control lip&#237;dico en la ERC es escasa&#44; pero estos razonables resultados sugieren que el control de este par&#225;metro de riesgo cardiovascular es un objetivo asequible en esta poblaci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Estado nutricional</p> <p class="elsevierStylePara">Hemos valorado el estado nutricional utilizando el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y los niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina &#40;Figura 6A y 6B&#41;&#46; El IMC medio fue de 27&#177;5&#44; es decir en rango de sobrepeso&#46; De hecho&#44; el 61&#37; de los enfermos ten&#237;an sobrepeso &#40;IMC&#62;25&#41; u obesidad &#40;IMC&#62;30&#41;&#46; Asimismo&#44; los niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina resultaron sub&#243;ptimos &#40;&#60; 3&#44;5 g&#47;L&#41; en el 9&#37; de los enfermos y solamente en el 1&#37; menor de 3 g&#47;L&#46; En la Figura 6C se representa la proporci&#243;n de pacientes en funci&#243;n de la ingesta de prote&#237;nas&#46; La ingesta proteica se ha obtenido indirectamente de los niveles de nitr&#243;geno urinario&#46; Solamente el 16&#37; de los enfermos inger&#237;an m&#225;s de 1 g&#47;Kg&#46;&#47;d&#237;a de prote&#237;nas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Existe la impresi&#243;n de que el perfil nutricional del enfermo con ERCA es sub&#243;ptimo <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Sin embargo&#44; nuestros datos no sostienen esta consideraci&#243;n &#40;Figura 6&#41;&#46; Los pacientes con alb&#250;mina &#60; 3&#44;5 g&#47;L o IMC menor de 20 son anecd&#243;ticos&#46; No s&#243;lo eso&#44; sino que el 65&#37; presentan sobrepeso u obesidad&#44; algo similar a lo que lo comunicamos previamente en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Esto no quiere decir que la ERC haga &#191;gordos&#191;&#44; sino que en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica&#44; se refleja el perfil antropom&#233;trico de la poblaci&#243;n general&#46; Estos datos tambi&#233;n confirman&#44; que la moderada restricci&#243;n proteica alcanzada en nuestros pacientes -el 85&#37; de los pacientes inger&#237;a menos de 1 gr&#46;&#47;kg&#46;&#47;d&#237;a &#40;Figura 6C&#41;- es nutricionalmente segura&#46; Por cierto&#44; destacamos que la determinaci&#243;n del nitr&#243;geno urinario es una herramienta bioqu&#237;mica&#44; sencilla y econ&#243;mica&#44; que nos proporciona una informaci&#243;n importante sobre la ingesta de prote&#237;nas de los pacientes&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Tensi&#243;n arterial</p> <p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; el control de la TA&#44; una premisa de renoprotecci&#243;n&#46; En la Figura 7 se representan los valores de TA &#40;media y DS&#41;&#44; sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; recogidas de forma ambulatoria y en consulta&#46; Cuando analizamos la TA ambulatoria se encontr&#243; que el porcentaje de pacientes con TA sist&#243;lica &#62;130 mmHg fue del 60&#37; &#40;la mitad eran mayores de 74 a&#241;os&#41; y TA diast&#243;lica &#62;85 del 11 &#37;&#46; El 15 &#37; no recib&#237;a tratamiento antihipertensivo&#44; el 27&#37; recib&#237;a un f&#225;rmaco&#44; el 37&#37; dos&#44; el 20&#37; tres y el 1&#37; cuatro antihipertensivos&#46; No se incluyen los diur&#233;ticos en este c&#243;mputo &#40;m&#225;s del 80&#37; tomaba furosemida&#41;&#46; La proporci&#243;n de f&#225;rmacos antihipertensivos fue la siguiente&#58; IECA 41&#37;&#44; ARA2 22&#37;&#44; IECA&#43;ARA2 59&#37;&#44; &#945; bloqueantes 43&#37;&#44; &#946; bloqueantes 13 &#37;&#44; &#945;-&#946; bloqueantes 7&#37;&#44; Calcio antagonistas dihidropirid&#237;nicos 23 &#37;&#44; y no dihidropirid&#237;nicos el 18&#37;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado diferencias muy evidentes&#44; aunque significativas&#44; entre la TA de consulta y ambulatoria&#44; 11 y 7 mmHg de diferencia media para la TA sist&#243;lica y diast&#243;lica respectivamente&#46; S&#237; destacamos de que es francamente dif&#237;cil alcanzar cifras de TA sist&#243;lica &#60; 130 mmHg en pacientes mayores de 75 a&#241;os&#44; es decir&#44; casi el 40&#37; de los que acuden a consulta&#46; En ellos se incrementa el riesgo de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; por lo que mantenemos cierta prudencia y permisividad en esta apartado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46;- <span class="elsevierStyleUnderline"> Supervivencia libre de entrada en di&#225;lisis </span></p> <p class="elsevierStylePara">En la Figura 8A se muestra la curva de supervivencia libre de entrada en di&#225;lisis&#44; es decir&#44; de tiempo desde que el enfermo llega a la consulta hasta que entra en di&#225;lisis&#46; Observamos que la mediana de seguimiento en consulta fue de casi dos a&#241;os&#46; En la Figura 8B tenemos estas pendientes en funci&#243;n de la edad&#46; Resulta interesante observar que a mayor edad&#44; m&#225;s retraso en la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; La Figura 9A y 9B muestran el tiempo de supervivencia libre de di&#225;lisis en funci&#243;n de la diabetes y la proteinuria&#46; Se representan los valores medios de proteinuria durante el seguimiento&#44; divididos en 3 grupos&#58; 1&#41; &#60; 1 gr&#46;&#47;d&#237;a&#44; 2&#41; 1-2 gr&#46;&#47;d&#237;a y 3&#41; &#62; 2 gr&#46;&#47;d&#237;a&#46; Este an&#225;lisis univariado nos revela que tanto en los diab&#233;ticos&#44; como en aquellos con mayor proteinuria&#44; la enfermedad renal progresaba m&#225;s r&#225;pido&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En la Tabla 4 se exponen los resultados del an&#225;lisis de riesgos proporcionales de Cox&#44; donde se incluyen las variables que fueron significativas en el an&#225;lisis univariado de Kaplan-Meier adem&#225;s del MDRD al inicio en consulta&#46; Es evidente&#44; que aquellos pacientes que llegaron a consulta con peor filtrado&#44; su entrada en di&#225;lisis fue mas r&#225;pida&#44; por lo que &#233;sta&#44; se consider&#243; una variable de ajuste&#46; El score de comorbilidad de Khan al inicio de consulta no tuvo efecto sobre el tiempo de entrada en di&#225;lisis en el modelo univariado&#44; y no fue incluido en la ecuaci&#243;n final&#46; Es destacable&#44; que en el modelo de supervivencia multivariado&#44; la edad y la diabetes tambi&#233;n quedaron fuera de la ecuaci&#243;n&#44; demostrando que la proteinuria fue el m&#225;s potente predictor de progresi&#243;n de la ERC&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Este an&#225;lisis nos deja datos epidemiol&#243;gicos de inter&#233;s&#46; La edad aparece como factor protector de progresi&#243;n en el an&#225;lisis univariado&#44; es decir&#44; los pacientes a&#241;osos progresan mas lentamente o no progresan&#46; Analizando con m&#225;s detalle&#44; encontramos que los pacientes m&#225;s a&#241;osos entraban en consulta con mejor MDRD y ten&#237;an menos proteinuria&#46; De hecho en el an&#225;lisis multivariado&#44; la edad no fue un predictor de progresi&#243;n&#46; Es decir&#44; la edad cursa con deterioro renal&#44; pero no es un factor de progresi&#243;n&#44; hecho que ha sido previamente documentado en estudios poblacionales de ERC <span class="elsevierStyleSup">29&#59;30</span>&#46; Esta observaci&#243;n es importante&#44; dado que muchos de estos casos no deber&#237;an etiquetarse de ERC&#44; sino sencillamente&#44; de &#191;ri&#241;&#243;n del viejo&#191; y recibir vigilancia en asistencia primaria&#44; bajo supervisi&#243;n o asesoramiento por el especialista&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">Que la proteinuria demostrara ser un potente predictor de progresi&#243;n&#44; es bien conocido <span class="elsevierStyleSup">8</span> y por lo tanto&#44; estos resultados son confirmatorios&#46; Pero hay un hecho que conviene resaltar&#58; analizada individualmente la nefropat&#237;a diab&#233;tica se asocia a m&#225;s r&#225;pida progresi&#243;n&#44; pero en el an&#225;lisis de Cox multivariado&#44; la proteinuria la desplaza como predictor&#44; quedando &#233;sta fuera de la ecuaci&#243;n&#46; Estos datos refuerzan el valor de la proteinuria como el m&#225;s potente factor de progresi&#243;n de la ERCA&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">En s&#237;ntesis&#44; consideramos que este an&#225;lisis aporta informaci&#243;n y conocimiento para optimizar el manejo de estos pacientes en tres escenarios principales&#58; 1&#46;- Criterio para remitir el paciente al nefr&#243;logo y protocolos de seguimiento&#46; 2&#46;- Asesoramiento al paciente sobre velocidad de progresi&#243;n de la ERC y expectativas de di&#225;lisis&#46; 3&#46;- Elecci&#243;n del momento para realizar el acceso para di&#225;lisis&#46; En este sentido&#44; el perfil de progresi&#243;n de la creatinina y el rango de proteinuria son las principales variables a considerar por el nefr&#243;logo&#44; a la hora de decidir la realizaci&#243;n del acceso vascular o la implantaci&#243;n del cat&#233;ter peritoneal&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><br />&#160;</p> <p class="elsevierStylePara">Reference List</p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Gorriz JL&#44; Sancho A&#44; Pallardo LM&#44; Amoedo ML&#44; Barril G&#44; Salgueira M&#44; de la TM&#58; Longer pre-dialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients&#46; More facts&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 17&#58;1354-1355&#44; 2002</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Jungers P&#44; Massy ZA&#44; Nguyen-Khoa T&#44; Choukroun G&#44; Robino C&#44; Fakhouri F&#44; Touam M&#44; Nguyen AT&#44; Grunfeld JP&#58; Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 16&#58;2357-2364&#44; 2001</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Lorenzo V&#44; Martn M&#44; Rufino M&#44; Hernandez D&#44; Torres A&#44; Ayus JC&#58; Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are associated with better survival in incident hemodialysis patients&#58; an observational cohort study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 43&#58;999-1007&#44; 2004</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; Winkelmayer WC&#44; Owen WF&#44; Jr&#46;&#44; Levin R&#44; Avorn J&#58; A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 14&#58;486-492&#44; 2003</p> <p class="elsevierStylePara">5&#46; Kinchen KS&#44; Sadler J&#44; Fink N&#44; Brookmeyer R&#44; Klag MJ&#44; Levey AS&#44; Powe NR&#58; The timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and mortality&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med</span> 137&#58;479-486&#44; 2002</p> <p class="elsevierStylePara">6&#46; Stack AG&#58; Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 41&#58;310-318&#44; 2003</p> <p class="elsevierStylePara">7&#46; Arora P&#44; Obrador GT&#44; Ruthazer R&#44; Kausz AT&#44; Meyer KB&#44; Jenuleson CS&#44; Pereira BJ&#58; Prevalence&#44; predictors&#44; and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Am Soc Nephrol</span> 10&#58;1281-1286&#44; 1999</p> <p class="elsevierStylePara">8&#46; Brenner BM&#58; Retarding the progression of renal disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 64&#58;370-378&#44; 2003</p> <p class="elsevierStylePara">9&#46; K&#47;DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease&#58; evaluation&#44; classification&#44; and stratification&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 39&#58;S1-266&#44; 2002</p> <p class="elsevierStylePara">10&#46; Levey AS&#44; Eckardt KU&#44; Tsukamoto Y&#44; Levin A&#44; Coresh J&#44; Rossert J&#44; De ZD&#44; Hostetter TH&#44; Lameire N&#44; Eknoyan G&#58; Definition and classification of chronic kidney disease&#58; a position statement from Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 67&#58;2089-2100&#44; 2005</p> <p class="elsevierStylePara">11&#46; Levey AS&#44; Bosch JP&#44; Lewis JB&#44; Greene T&#44; Rogers N&#44; Roth D&#58; A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine&#58; a new prediction equation&#46; Modification of Diet in Renal Disease Study Group&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Ann Intern Med</span> 130&#58;461-470&#44; 1999</p> <p class="elsevierStylePara">12&#46; Khan IH&#44; Catto GR&#44; Edward N&#44; Fleming LW&#44; Henderson IS&#44; MacLeod AM&#58; Influence of coexisting disease on survival on renal-replacement therapy&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span> 341&#58;415-418&#44; 1993</p> <p class="elsevierStylePara">13&#46; Maroni BJ&#44; Steinman TI&#44; Mitch WE&#58; A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 27&#58;58-65&#44; 1985</p> <p class="elsevierStylePara">14&#46; Gorriz&#44; J&#46; L&#46; and Pallardo&#44; L&#46; M&#46; Remisi&#243;n precoz del paciente a nefrolog&#237;a&#58; utop&#237;a o realidad&#46; Nefrologia&#46; 26 &#40;Supp 3&#41;&#44; 6-11&#46; 2006&#46; <br />Ref Type&#58; Generic</p> <p class="elsevierStylePara">15&#46; Meguid El NA&#44; Bello AK&#58; Chronic kidney disease&#58; the global challenge&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span> 365&#58;331-340&#44; 2005</p> <p class="elsevierStylePara">16&#46; Lorenzo V&#44; Sanchez E&#44; Vega N&#44; Hernandez D&#58; Renal replacement therapy in the Canary Islands&#58; demographic and survival analysis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Nephrol</span> 19&#58;97-103&#44; 2006</p> <p class="elsevierStylePara">17&#46; Ceballos M&#44; Lopez-Revuelta K&#44; Saracho R&#44; Garcia LF&#44; Castro P&#44; Gutierrez JA&#44; Martin-Martinez E&#44; Alonso R&#44; Bernabeu R&#44; Lorenzo V&#44; Arias M&#44; Sierra T&#44; Estebanez C&#44; Lara M&#44; Cleries M&#44; Vela E&#44; Garcia-Blasco MJ&#44; Zurriaga O&#44; Vazquez C&#44; Sanchez-Casajus A&#44; Rodado R&#44; Ripoll J&#44; Asin JL&#44; Magaz A&#58; &#91;Dialysis and transplant patients Registry of the Spanish Society of Nephrology&#93;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nefrologia</span> 25&#58;121-129&#44; 2005</p> <p class="elsevierStylePara">18&#46; U&#46;S&#46; Renal Data System&#44; USRDS 2004 Annual Data Report&#58; Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States&#44; National Institutes of Health&#44; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases&#44; Bethesda&#44; MD&#44; 2004&#46; Available at <span class="elsevierStyleUnderline"> <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;usrds&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;www&#46;usrds&#46;org&#47;</a> </span>&#46; Accessed at December 8<span class="elsevierStyleSup">th</span>&#44; 2006&#46; 2007&#46; <br />Ref Type&#58; Generic</p> <p class="elsevierStylePara">19&#46; Ritz E&#44; Rychlik I&#44; Locatelli F&#44; Halimi S&#58; End-stage renal failure in type 2 diabetes&#58; A medical catastrophe of worldwide dimensions&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 34&#58;795-808&#44; 1999</p> <p class="elsevierStylePara">20&#46; Dhingra RK&#44; Young EW&#44; Hulbert-Shearon TE&#44; Leavey SF&#44; Port FK&#58; Type of vascular access and mortality in U&#46;S&#46; hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 60&#58;1443-1451&#44; 2001</p> <p class="elsevierStylePara">21&#46; Pastan S&#44; Soucie JM&#44; McClellan WM&#58; Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 62&#58;620-626&#44; 2002</p> <p class="elsevierStylePara">22&#46; K&#47;DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 42&#58;S1-201&#44; 2003</p> <p class="elsevierStylePara">23&#46; Lorenzo V&#44; Martin-Malo A&#44; Perez-Garcia R&#44; Torregrosa JV&#44; Vega N&#44; de Francisco AL&#44; Cases A&#58; Prevalence&#44; clinical correlates and therapy cost of mineral abnormalities among haemodialysis patients&#58; a cross-sectional multicentre study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nephrol Dial Transplant</span> 21&#58;459-465&#44; 2006</p> <p class="elsevierStylePara">24&#46; Young EW&#44; Albert JM&#44; Satayathum S&#44; Goodkin DA&#44; Pisoni RL&#44; Akiba T&#44; Akizawa T&#44; Kurokawa K&#44; Bommer J&#44; Piera L&#44; Port FK&#58; Predictors and consequences of altered mineral metabolism&#58; the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 67&#58;1179-1187&#44; 2005</p> <p class="elsevierStylePara">25&#46; Fernandez&#44; E&#46; and Craver&#44; L&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Prevenci&#243;n y tratamiento de la osteodistrofia renal&#58; presente y futuro </span>&#46; Nefrologia&#46; 26 &#40;Supplem 3&#41;&#44; 19-27&#46; 2006&#46; <br />Ref Type&#58; Generic</p> <p class="elsevierStylePara">26&#46; K&#47;DOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemias in patients with kidney disease&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 41&#58;I-91&#44; 2003</p> <p class="elsevierStylePara">27&#46; Teschner&#44; M&#46; and Heidland&#44; A&#46; Nutritional Management of the Uremic Patient&#46; En&#58; Suki W&#44; Massry S &#40;Eds&#41;&#58; Therapy of renal disease and related disorders&#46; Kluwer Academic Publishers&#44; Boston&#44; Ch 44&#44; pp 675-695&#44; 1991&#46; 2007&#46; <br />Ref Type&#58; Generic</p> <p class="elsevierStylePara">28&#46; Lorenzo V&#44; Martin M&#44; Rufino M&#44; Sanchez E&#44; Jimenez A&#44; Hernandez D&#44; Torres A&#58; High prevalence of overweight in a stable Spanish hemodialysis population&#58; a cross sectional study&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J Ren Nutr</span> 13&#58;52-59&#44; 2003</p> <p class="elsevierStylePara">29&#46; Eriksen BO&#44; Ingebretsen OC&#58; The progression of chronic kidney disease&#58; a 10-year population-based study of the effects of gender and age&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Int</span> 69&#58;375-382&#44; 2006</p> <p class="elsevierStylePara">30&#46; Evans M&#44; Fryzek JP&#44; Elinder CG&#44; Cohen SS&#44; McLaughlin JK&#44; Nyren O&#44; Fored CM&#58; The natural history of chronic renal failure&#58; results from an unselected&#44; population-based&#44; inception cohort in Sweden&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Am J Kidney Dis</span> 46&#58;863-870&#44; 2005</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><br /></span>&#160;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Tabla 1 </span>&#58; Beneficios demostrados por los cuidados nefrol&#243;gicos en la etapa predi&#225;lisis <span class="elsevierStyleSup">8</span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Tabla 2 </span>&#58; Protocolos de actuaci&#243;n en la consulta y objetivos perseguidos&#46; IECA&#58; inhibidores enzima conversi&#243;n angiotensina&#46; ARA2&#58; antagonistas receptor angiotensina&#46; CaxP&#58; producto calcio f&#243;sforo&#46; TA&#58; tensi&#243;n arterial&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Tabla 3 </span>&#58; Datos bioqu&#237;micos &#40;media&#44; mediana y rango intercuartil&#41;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Tabla 4&#58; </span> Modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox para predictores independientes de supervivencia libre de di&#225;lisis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 1 </span>&#58; Porcentaje de pacientes en funci&#243;n del grupo de edad&#44; y por trienio de inicio en consulta predi&#225;lisis&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 2 </span>&#58; Porcentaje de enfermos en funci&#243;n de la enfermedad de base y del trienio de inicio en consulta predi&#225;lisis&#46; N&#61; Nefropat&#237;a&#46; GNC&#58; Glomerulonefritis cr&#243;nica&#46; PQR&#58; Poliquistosis renal&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"></span></p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 3 </span>&#58; Comorbilidad&#46; 3A&#58; Porcentaje de pacientes con comorbilidad cardiovascular &#40;CV&#41;&#46; 3B&#58; Score de Comorbilidad de Khan&#44; porcentaje de pacientes con Alto&#44; Moderado y Bajo riesgo de mortalidad&#46; CIC&#58; cardiopat&#237;a isquemica coronaria&#46; ICC&#58; Insuficiencia cardiaca congestiva&#46; EVC&#58; Enfermedad vascular cerebral&#46; EVP&#58; Enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 4 </span>&#58; Proporci&#243;n de pacientes en cada uno de los rangos asignados a los par&#225;metros de metabolismo mineral&#46; CaxP&#61; producto calcio f&#243;sforo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 5 </span>&#58; Proporci&#243;n de pacientes en cada uno de los rangos asignados a los par&#225;metros lip&#237;dicos&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 6 </span>&#58; Proporci&#243;n de pacientes agrupados en funci&#243;n del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#40;A&#41;&#44; de los niveles s&#233;ricos de Alb&#250;mina &#40;B&#41; y de la ingesta proteica obtenida a partir de la eliminaci&#243;n de Nitr&#243;geno urinario &#40;C&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 7 </span>&#58; Niveles de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;TAS&#41; y diast&#243;lica &#40;TAD&#41; ambulatoria &#40;media de los valores aportados por los pacientes en los controles ambulatorios&#41; y en consulta&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 8 </span>&#58; 8A&#46; Tiempo de supervivencia libre de entrada en di&#225;lisis &#40;Kaplan-Meier&#41;&#46; La mediana de supervivencia muestra que la mitad de los pacientes han llegado a di&#225;lisis poco antes de 24 meses&#46; Los n&#250;meros sobre la linea muestran el porcentaje de pacientes a&#250;n libre de di&#225;lisis cada a&#241;o de seguimiento&#46; 8B&#46; Tiempo de supervivencia libre de entrada en di&#225;lisis &#40;Kaplan-Meier&#41; para cuarto grupos de edad<span class="elsevierStyleItalic">&#46; </span>Se observa claramente que los pacientes de mayor edad&#44; progresaban mas lentamente&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleUnderline"> Figura 9 </span>&#58; Curvas de supervivencia libre de entrada en di&#225;lisis&#46; 9A&#46; Nefropat&#237;a diab&#233;tica vs otras nefropat&#237;as&#46; 9B&#46; Rango de proteinuria dividido en 3 grupos &#40;&#60; 1&#44; 1-2 y &#62; 2 gr&#46;&#47;d&#237;a&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> </p>  // //]]>   // //]]>   var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; function clickIE() {if (document.all) {alert(message);return false;}} function clickNS(e) {if (document.layers||(document.getElementById&&!document.all)) { if (e.which==2||e.which==3) {alert(message);return false;}}} if (document.layers) {document.captureEvents(Event.MOUSEDOWN);document.onmousedown=clickNS;} else{document.onmouseup=clickNS;document.oncontextmenu=clickIE;} document.oncontextmenu=new Function("alert(message);return false") // --> "
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Información de la revista
Vol. 27. Núm. 4.agosto 2007
Páginas 399-525
Vol. 27. Núm. 4.agosto 2007
Páginas 399-525
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Consulta de enfermedad renal crónica avanzada. Experiencia de 12 años
Chronic renal failure outpatient clinic. A 12 years experience
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Víctor Lorenzo Sellares
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Título: Consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada. Experiencia de 12 años

V Lorenzo

Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias

Correspondencia

Victor Lorenzo Sellares

Servicio de Nefrología

Hospital Universitario de canarias

Tenerife

e-mail: viclorenzo@terra.es

Teléfono: 658 834268

Palabras clave :

Enfermedad Renal Crónica avanzada. Renoprotección. Consulta Prediálisis. Proteinuria.


 

Introducción

En los últimos años, numerosos trabajos han destacado los beneficios de los cuidados nefrológicos en la etapa prediálisis 1-7. Estos beneficios se han demostrado en sucesivos escenarios, tal como resumimos en la Tabla 18.

En los últimos años, dentro de los Servicios de Nefrología en España han surgido iniciativas para coordinar lineas de actuación en el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Como consecuencia de ello, además de las estrategias de Nefrología Extrahospitalaria, las denominadas ¿consultas prediálisis¿ se han multiplicado.

Nuestro objetivo ha sido analizar de forma global nuestra experiencia de 12 años en una consulta monográfica dedicada al manejo de pacientes con ERC avanzada (ERCA). Como resultado de este estudio, pretendemos extraer unas consideraciones epidemiológicas y clínicas, que puedan resultar de utilidad en el manejo de estos enfermos y en las estrategias de actuación profesional.

Consulta de ERCA: Desarrollo y Estructura La consulta que coloquialmente denominamos ¿Prediálisis¿ se inició en el año 1994. Fue creada con el objeto de mejorar la preparación psicológica y física de los pacientes para su entrada en diálisis. Desde entonces hasta Dic/2005 se han incluído un total de 682 pacientes.

Para su desarrollo, se invitaba a los colegas a remitir a aquellos enfermos, ya diagnosticados de ERC presuntamente irreversible, en estadíos 4 y 5, es decir con un filtrado glomerular menor de 30 mL/min9;10. Dado que las fronteras biológicas son fácilmente traspasables, no fue infrecuente recibir pacientes con ERC estadío 3 avanzado, algunos de los cuales continuaron en nuestra consulta.

Los pacientes se reclutaron principalmente de la consulta de Nefrología Clínica de nuestro propio Servicio, de otras consultas del Hospital o enfermos hospitalizados, remitidos tras el alta hospitalaria.

Población de estudio y método

Todos los pacientes que iniciaron consulta en el período Ene/1994-Dic/2005, y que tuvieran al menos dos revisiones con controles analíticos fueron revisados. Con los datos extraídos de la base de datos de nuestra consulta realizamos un análisis retrospectivo y observacional.

Se recogió la siguiente información: edad, sexo, causa de enfermedad renal, comorbilidad, peso/talla, tensión arterial y tiempo desde el inicio en consulta. Los parámetros bioquímicos se determinaron con los métodos estándar de nuestro laboratorio. Para la determinación del filtrado glomerular se empleo la ecuación simplificada de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 11.

Para el análisis de comorbilidad se aplicaron criterios diagnósticos estandarizados. Asimismo, el riesgo de muerte al inicio de consulta fue estratificado en 3 categorías de acuerdo a la edad, diabetes y comorbilidad preexistente empleando el Score de Khan12, que ha sido validado previamente en pacientes en hemodiálisis. Esta metodología pormenorizada la hemos descrito en un trabajo anterior3.

Protocolo de actuación

En la Tabla 2 se muestran de forma sintética las pautas globales de actuación terapéutica establecidas en nuestra consulta y que se analizan y resumen de forma excelente por el Dr B Brenner en Kidney Int 8.

A estas recomendaciones generales, les adaptamos criterios y estrategias propios, que a continuación exponemos:

· Los ajustes del tratamiento de la tensión arterial (TA) se efectuaron en función del perfil ambulatorio de la TA, más que de las tomas en consulta que, habitualmente, sobreestiman los valores ambulatorios, con el consiguiente riesgo de sobretratamiento.

· Aplicamos recomendaciones dietéticas sencillas, haciendo especial hincapié en la restricción proteica y salina.

· Verificación del seguimiento de la dieta en función de la eliminación de sodio y de nitrógeno urinario en muestras de orina de 24 horas. La ingesta proteica se estimó aplicando la siguiente formula:

Nitrógeno urinario (gr.) + 0,031 x peso (Kg.) + Proteinuria (gr.). Este resultado multiplicado por 6,25 nos proporciona información aproximada de la ingesta proteica13.

· No se ha empleado espironolactona en el protocolo de renoprotección.

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Durante un período de 12 años (1994-2005) fueron admitidos en la consulta de ERCA 682 enfermos. El promedio anual de incidentes fue de 55 a 60 por año, incrementándose en el tiempo. De estos, el 13% de los enfermos iniciaron consulta en Estadío 3 de ERC, el 65% en Estadío 4 y el 22% en Estadío 5. Respecto a las salidas de consulta, 343 pacientes entraron en programa de hemodiálisis, 40 en diálisis peritoneal, una niña recibió un trasplante renal anticipado de donante vivo, cuatro pacientes un trasplante reno-pancreático anticipado y 119 fueron definidos como perdida de seguimiento que incluye los exitus, sin que dispongamos de información verificable de este dato. La mediana de seguimiento fue de 20 meses con un rango intercuartil de 6 a 15.

El análisis de los datos se ha dividido en 3 grandes apartados:

1.- Perfil demográfico y de morbilidad de la población

2.- Logro de los objetivos clínicos

3.- Predictores de supervivencia libre de entrada en diálisis

1.- Perfil demográfico y de morbilidad de la población

Edad: Se asignaron arbitrariamente cuatro grupos de edad (<55, 55-64, 65-74 y > 74 años). Este agrupamiento coincide con el empleado en la mayoría de los registros de enfermos. En la Figura 1 podemos ver el incremento progresivo de la media de edad al inicio en consulta por trienio. Se aprecia el notable incremento del porcentaje de enfermos añosos. De hecho, durante el trienio 2003-2005, el 40% de los pacientes remitidos a consulta prediálisis tenían más de 74 años.

Sexo: Como es habitual en la población urémica, la proporción de varones es mayor que la de mujeres, en nuestro caso fue de 58 y 42% respectivamente. La mayor proporción de hombres fue en pacientes afectos de glomerulonefritis, diabetes y especialmente nefropatía isquémica.

Enfermedad de Base: En la Figura 2 se representa el porcentaje de pacientes incidentes en consulta por trienio y enfermedad de base. Destaca la elevada prevalencia de nefropatía diabética, mientras que las demás enfermedades se mantienen dentro de la proporción publicada en otras series.

Comorbilidad: Destacó la elevada comorbilidad de la población incidente. La Figura 3A representa el porcentaje de pacientes en función del tipo de comorbilidad cardiovascular. Observamos que más de la mitad padecían alguna afectación del árbol vascular, destacando la enfermedad vascular periférica. Asimismo, el 9% habían sido diagnosticados de algún proceso neoplásico, el 7% de EPOC y el 2% de hepatopatía crónica, y el 34% no tenían ninguna comorbilidad relevante. El riesgo de muerte evaluado por el Score de Khan mostró que el 13 % tenía bajo riesgo, el 31 % riesgo moderado y el 56 % riesgo alto (Figura 3B).

Nuestros datos confirman que estamos atendiendo una población progresivamente más añosa y muy precaria desde la perspectiva cardiovascular. Contemplamos como se produce, lo que podemos llamar ¿geriatrización¿ de la asistencia nefrológica. Es notable que dos de cada cinco enfermos eran mayores de 75 años, y que el 22% de los admitidos a consulta en el último trienio eran mayores de 80 años. Esto puede explicarse por dos circunstancias principales: 1) el envejecimiento de la población general y 2) el ¿efecto llamada¿ propiciado por el estudio de la denominada ¿insuficiencia renal oculta¿. Sin duda, ambas circunstancias producen una carga de trabajo y consumo de recursos que son objeto de preocupación de los nefrólogos y que deben considerarse seriamente por los agentes sanitarios. Hoy en día ya existen en España iniciativas para propiciar el acercamiento entre el Médico de Atención Primaria y el Nefrólogo 14 con objeto de aunar esfuerzos en tres escenarios principales: diagnosticar precozmente, optimizar el tratamiento y ahorrar recursos 15.

El siguiente aspecto de interés sanitario es la elevada presencia de nefropatía diabética, siempre acompañada de una elevada comorbilidad. Como ya hemos publicado previamente16, la proporción de pacientes en diálisis por nefropatía diabética alcanza proporciones alarmantes en Canarias. La prevalencia de esta entidad está por encima de la descrita en regiones y países de nuestro entorno17 y próxima a la que se describe en USA18. Este mismo perfil lo tenemos en la consulta de ERCA, donde los enfermos con nefropatía diabética representan el 40 a 50 % de los que llegan a consulta. Todo esto augura que el incremento de diabéticos en diálisis, lejos de disminuir parece que seguirá aumentando. Es evidente que a nivel de asistencia primaria y de la educación de la población es donde debe actuarse para prevenir esta catástrofe sanitaria que consume vidas y recursos 19.

2.- Logro de los objetivos clínicos

Cuando se habla del logro de objetivos bioquímicos, se hace referencia a la proporción de pacientes que alcanza las dianas establecidas en las Guías de actuación clínica. Lo ideal, obviamente es el 100%. Sin embargo, esto no ocurre, y hay 3 razones principales para que no ocurra: 1) incumplimiento terapéutico por el paciente, 2) recursos terapéuticos insuficientes y 3) errores de manejo por parte del médico. Independientemente de esto, las Guías señalan las dianas terapéuticas ¿como opinión o evidencia- pero la bondad del alcance de los objetivos, solamente podemos valorarla comparándonos con otras series y ajustando para las características de la población. Estos resultados pretenden ser útiles como referente de comparación y una fuente de detección de espacios para mejorar. En la Tabla 3 se representan la mediana y rango intercuartil de la última determinación analítica de los parámetros bioquímicos y clínicos más relevantes.

Los beneficios de la realización de un acceso vascular precoz son bien conocidos 20;21. Nosotros ya hemos publicado previamente 3 que un inicio en hemodiálisis con acceso vascular funcionante mejora la supervivencia y reduce la morbilidad, por lo que no insistiremos en ello en esta revisión.

Anemia: Cuando agrupamos a los pacientes en función del hematocrito, observamos que el 23% tenía un hematocrito < 33, el 24% entre 33 y 35, y el 53% > 35%. Niveles por debajo de 30% solamente se recogió en el 6% de los enfermos. El 57 % recibía eritropoyetina (EPO) por vía subcutánea y la mitad tomaban hierro oral. Ocasionalmente algún paciente fue tratado con hierro intravenoso. Las dosis medias de EPO fueron 4623 ± 2664 U/sem (rango 1000-15000).

Los beneficios del manejo precoz de la anemia renal con EPO y hierro son bien conocidos por todos. Hoy en día, casos de anemia resistente al tratamiento, solamente aparecen en enfermos complicados por sangrado o secundario a algún proceso inflamatorio o neoplásico. La relación inversa que observamos entre hematocrito y dosis de EPO (r -0,369, p<0,0001), confirma que estamos ante situaciones de resistencia a la EPO y no de déficit de tratamiento.

Metabolismo mineral

En la Figura 4 se representa la proporción de pacientes en función de los rangos de calcio, fósforo, producto calcio fósforo y hormona paratiroidea (PTH) propuestos por las Guías K/DOQI para el estadío 5 de ERCA 22. De estos, el 35% recibían ligantes cálcicos y el 16% tomaba calcitriol oral.

Trabajos recientes en diálisis han mostrado resultados frustrantes en el logro de las dianas terapéuticas 23;24. En estadíos prediálisis la información disponible es escasa. Recientemente, E Fernández et al25 comunicaron su experiencia en diferentes estadíos de ERC, lo cual ya constituye un referente. Aunque algunos objetivos son difíciles de alcanzar, nuestros resultados son comparativamente satisfactorios al menos en el control del producto CaxP, que fue <55 mg2xdL2 en el 85% de los enfermos, en tanto que el 25% presentaba hiperfosforemia. La proporción de pacientes con calcemia >9,5 mg/dL fue algo elevada, pero, menos del 5% tenían criterios ¿K/DOQI¿ de hipercalcemia (>10,2 mg/dL). Respecto a los niveles óptimos de PTH, las guías KDOQi establecen recomendaciones (¿opinión¿) de difícil seguimiento: para estadío 4, PTH < 110 pg/mL, y para estadío 5, PTH 150-300 pg/mL. Con todo, casi la mitad de los enfermos presentaron PTH>300. Con estas observaciones constatamos una tendencia: la prioridad ha sido el control calcio fósforo sobre el de PTH. Prueba de ello es el empleo restringido de calcitriol.

Perfil lipídico

En la Figura 5 se representa la proporción de pacientes que alcanzó el rango de normalidad de perfil lipídico. Para la asignación de rangos se emplearon las recomendaciones K/DOQI 26. Nuestros datos demuestran que el 70-80 % de los pacientes mantenían un aceptable perfil lipídico. El 60% recibían tratamiento con estatinas, siendo su indicación mayoritariamente como hipolipemiante. La información en la literatura respecto al control lipídico en la ERC es escasa, pero estos razonables resultados sugieren que el control de este parámetro de riesgo cardiovascular es un objetivo asequible en esta población.

Estado nutricional

Hemos valorado el estado nutricional utilizando el índice de masa corporal (IMC) y los niveles séricos de albúmina (Figura 6A y 6B). El IMC medio fue de 27±5, es decir en rango de sobrepeso. De hecho, el 61% de los enfermos tenían sobrepeso (IMC>25) u obesidad (IMC>30). Asimismo, los niveles séricos de albúmina resultaron subóptimos (< 3,5 g/L) en el 9% de los enfermos y solamente en el 1% menor de 3 g/L. En la Figura 6C se representa la proporción de pacientes en función de la ingesta de proteínas. La ingesta proteica se ha obtenido indirectamente de los niveles de nitrógeno urinario. Solamente el 16% de los enfermos ingerían más de 1 g/Kg./día de proteínas.

Existe la impresión de que el perfil nutricional del enfermo con ERCA es subóptimo 27. Sin embargo, nuestros datos no sostienen esta consideración (Figura 6). Los pacientes con albúmina < 3,5 g/L o IMC menor de 20 son anecdóticos. No sólo eso, sino que el 65% presentan sobrepeso u obesidad, algo similar a lo que lo comunicamos previamente en hemodiálisis28. Esto no quiere decir que la ERC haga ¿gordos¿, sino que en situación de estabilidad clínica, se refleja el perfil antropométrico de la población general. Estos datos también confirman, que la moderada restricción proteica alcanzada en nuestros pacientes -el 85% de los pacientes ingería menos de 1 gr./kg./día (Figura 6C)- es nutricionalmente segura. Por cierto, destacamos que la determinación del nitrógeno urinario es una herramienta bioquímica, sencilla y económica, que nos proporciona una información importante sobre la ingesta de proteínas de los pacientes.

Tensión arterial

Por último, el control de la TA, una premisa de renoprotección. En la Figura 7 se representan los valores de TA (media y DS), sistólica y diastólica, recogidas de forma ambulatoria y en consulta. Cuando analizamos la TA ambulatoria se encontró que el porcentaje de pacientes con TA sistólica >130 mmHg fue del 60% (la mitad eran mayores de 74 años) y TA diastólica >85 del 11 %. El 15 % no recibía tratamiento antihipertensivo, el 27% recibía un fármaco, el 37% dos, el 20% tres y el 1% cuatro antihipertensivos. No se incluyen los diuréticos en este cómputo (más del 80% tomaba furosemida). La proporción de fármacos antihipertensivos fue la siguiente: IECA 41%, ARA2 22%, IECA+ARA2 59%, α bloqueantes 43%, β bloqueantes 13 %, α-β bloqueantes 7%, Calcio antagonistas dihidropiridínicos 23 %, y no dihidropiridínicos el 18%.

No hemos encontrado diferencias muy evidentes, aunque significativas, entre la TA de consulta y ambulatoria, 11 y 7 mmHg de diferencia media para la TA sistólica y diastólica respectivamente. Sí destacamos de que es francamente difícil alcanzar cifras de TA sistólica < 130 mmHg en pacientes mayores de 75 años, es decir, casi el 40% de los que acuden a consulta. En ellos se incrementa el riesgo de hipotensión ortostática, por lo que mantenemos cierta prudencia y permisividad en esta apartado.

3.- Supervivencia libre de entrada en diálisis

En la Figura 8A se muestra la curva de supervivencia libre de entrada en diálisis, es decir, de tiempo desde que el enfermo llega a la consulta hasta que entra en diálisis. Observamos que la mediana de seguimiento en consulta fue de casi dos años. En la Figura 8B tenemos estas pendientes en función de la edad. Resulta interesante observar que a mayor edad, más retraso en la progresión de la enfermedad renal. La Figura 9A y 9B muestran el tiempo de supervivencia libre de diálisis en función de la diabetes y la proteinuria. Se representan los valores medios de proteinuria durante el seguimiento, divididos en 3 grupos: 1) < 1 gr./día, 2) 1-2 gr./día y 3) > 2 gr./día. Este análisis univariado nos revela que tanto en los diabéticos, como en aquellos con mayor proteinuria, la enfermedad renal progresaba más rápido.

En la Tabla 4 se exponen los resultados del análisis de riesgos proporcionales de Cox, donde se incluyen las variables que fueron significativas en el análisis univariado de Kaplan-Meier además del MDRD al inicio en consulta. Es evidente, que aquellos pacientes que llegaron a consulta con peor filtrado, su entrada en diálisis fue mas rápida, por lo que ésta, se consideró una variable de ajuste. El score de comorbilidad de Khan al inicio de consulta no tuvo efecto sobre el tiempo de entrada en diálisis en el modelo univariado, y no fue incluido en la ecuación final. Es destacable, que en el modelo de supervivencia multivariado, la edad y la diabetes también quedaron fuera de la ecuación, demostrando que la proteinuria fue el más potente predictor de progresión de la ERC.

Este análisis nos deja datos epidemiológicos de interés. La edad aparece como factor protector de progresión en el análisis univariado, es decir, los pacientes añosos progresan mas lentamente o no progresan. Analizando con más detalle, encontramos que los pacientes más añosos entraban en consulta con mejor MDRD y tenían menos proteinuria. De hecho en el análisis multivariado, la edad no fue un predictor de progresión. Es decir, la edad cursa con deterioro renal, pero no es un factor de progresión, hecho que ha sido previamente documentado en estudios poblacionales de ERC 29;30. Esta observación es importante, dado que muchos de estos casos no deberían etiquetarse de ERC, sino sencillamente, de ¿riñón del viejo¿ y recibir vigilancia en asistencia primaria, bajo supervisión o asesoramiento por el especialista.

Que la proteinuria demostrara ser un potente predictor de progresión, es bien conocido 8 y por lo tanto, estos resultados son confirmatorios. Pero hay un hecho que conviene resaltar: analizada individualmente la nefropatía diabética se asocia a más rápida progresión, pero en el análisis de Cox multivariado, la proteinuria la desplaza como predictor, quedando ésta fuera de la ecuación. Estos datos refuerzan el valor de la proteinuria como el más potente factor de progresión de la ERCA.

En síntesis, consideramos que este análisis aporta información y conocimiento para optimizar el manejo de estos pacientes en tres escenarios principales: 1.- Criterio para remitir el paciente al nefrólogo y protocolos de seguimiento. 2.- Asesoramiento al paciente sobre velocidad de progresión de la ERC y expectativas de diálisis. 3.- Elección del momento para realizar el acceso para diálisis. En este sentido, el perfil de progresión de la creatinina y el rango de proteinuria son las principales variables a considerar por el nefrólogo, a la hora de decidir la realización del acceso vascular o la implantación del catéter peritoneal.


 

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Tabla 1 : Beneficios demostrados por los cuidados nefrológicos en la etapa prediálisis 8

Tabla 2 : Protocolos de actuación en la consulta y objetivos perseguidos. IECA: inhibidores enzima conversión angiotensina. ARA2: antagonistas receptor angiotensina. CaxP: producto calcio fósforo. TA: tensión arterial.

Tabla 3 : Datos bioquímicos (media, mediana y rango intercuartil)

Tabla 4: Modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox para predictores independientes de supervivencia libre de diálisis.

Figura 1 : Porcentaje de pacientes en función del grupo de edad, y por trienio de inicio en consulta prediálisis.

Figura 2 : Porcentaje de enfermos en función de la enfermedad de base y del trienio de inicio en consulta prediálisis. N= Nefropatía. GNC: Glomerulonefritis crónica. PQR: Poliquistosis renal.

Figura 3 : Comorbilidad. 3A: Porcentaje de pacientes con comorbilidad cardiovascular (CV). 3B: Score de Comorbilidad de Khan, porcentaje de pacientes con Alto, Moderado y Bajo riesgo de mortalidad. CIC: cardiopatía isquemica coronaria. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. EVC: Enfermedad vascular cerebral. EVP: Enfermedad vascular periférica.

Figura 4 : Proporción de pacientes en cada uno de los rangos asignados a los parámetros de metabolismo mineral. CaxP= producto calcio fósforo.

Figura 5 : Proporción de pacientes en cada uno de los rangos asignados a los parámetros lipídicos.

Figura 6 : Proporción de pacientes agrupados en función del índice de masa corporal (IMC) (A), de los niveles séricos de Albúmina (B) y de la ingesta proteica obtenida a partir de la eliminación de Nitrógeno urinario (C).

Figura 7 : Niveles de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) ambulatoria (media de los valores aportados por los pacientes en los controles ambulatorios) y en consulta.

Figura 8 : 8A. Tiempo de supervivencia libre de entrada en diálisis (Kaplan-Meier). La mediana de supervivencia muestra que la mitad de los pacientes han llegado a diálisis poco antes de 24 meses. Los números sobre la linea muestran el porcentaje de pacientes aún libre de diálisis cada año de seguimiento. 8B. Tiempo de supervivencia libre de entrada en diálisis (Kaplan-Meier) para cuarto grupos de edad. Se observa claramente que los pacientes de mayor edad, progresaban mas lentamente.

Figura 9 : Curvas de supervivencia libre de entrada en diálisis. 9A. Nefropatía diabética vs otras nefropatías. 9B. Rango de proteinuria dividido en 3 grupos (< 1, 1-2 y > 2 gr./día).

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