05. CATETERES DE TESIO 6/2/40 04:11 Página 407 NEFROLOGÍA. Volumen 25. Número 4. 2005 Catéteres de Tesio permanentes para realización de hemodiálisis crónica: nuestra experiencia en un hospital comarcal R. Álvarez Navascués, L. Quiñones, J. Guerediaga Servicio de Nefrología. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias. RESUMEN Introducción: La consecución y mantenimiento de un buen acceso vascular sigue siendo una de las piezas claves para la realización de un tratamiento dialítico adecuado. Los catéteres de Tesio están demostrando ser una opción válida de acceso vascular. Objetivos y métodos: Hemos examinado todos los catéteres de Tesio colocados en nuestra Unidad a lo largo de tres años. Hemos analizado la edad, sexo, tiempo en diálisis, nefropatía de base, accesos vasculares previos, complicaciones, parámetros dialíticos, tiempo de funcionamiento en el momento del estudio, nivel de confort de pacientes y enfermeras y fallecimientos en todos estos pacientes. Resultados: En este tiempo se han colocado 33 catéteres a 30 pacientes, 14 hombres y 16 mujeres. Edad media 73,92 ± 9,22 años. Tiempo en diálisis 25,64 ± 53,45 meses. Nefropatía diabética 26,66 5, nefroangioesclerosis (NAE) 40%, otras causas 33,33%. Primer acceso vascular en 13 pacientes (43,33%), una FAV previa en 5 (16,66%) y más de una FAV previa en 12 (40%). Hemos tenido dos casos de sangrado, ocho de trombosis parcial, uno de obstrucción total (no funcionamiento), seis infecciones de tunel u orificio y dos infecciones sistémicas. Sólo en tres casos se precisó retirada del catéter. Los parámetros de diálisis analizados han sido satisfactorios. El grado de confort de pacientes y personal de enfermería ha sido bueno. Han fallecido 12 pacientes. El tiempo medio de funcionamiento en el momento del análisis era de 16,76 ± 12,99 meses. Conclusiones: Los catéteres de Tesio pueden constituir un buen acceso vascular permanente para la hemodiálisis, especialmente en pacientes mayores y con accesos vasculares previos fallidos. Presentan pocas complicaciones, buenos parámetros de diálisis y tolerancia. En cualquier caso, la fístula arteriovenosa autóloga todavía constituye la opción más deseable. Palabras clave: Catéteres de tesio permanentes. Hospital comarcal. Correspondencia: Dr. Rafael Álvarez Navascués Servicio de Nefrología Hospital San Agustín Camino de los Heros, 4 33400 Avilés (Asturias) 407 05. CATETERES DE TESIO 6/2/40 04:11 Página 408 R. ÁLVAREZ NAVASCUÉS y cols. TESIO CATHETERS FOR LONG-TERM HEMODIALYSIS: OUR EXPERIENCE IN A COMARCAL HOSPITAL SUMMARY Introduction: Good vascular access remains the cornerstone of effective hemodialysis treatment. The Tesio catheters has been proposed to be a reliable source of vascular access for the dialysis patients. Subjects and methods: We examined all Tesio catheters inserted over a 3-year period in our hospital. We obtained age, sex, dialysis duration, original nephropaty, vascular access history, complications, dialysis parameters, catheter function duration, confort level for patients and nurses, and death in all our cases. Results: 33 catheters were inserted in 30 patients, 14 male and 16 female. Age 73,92 ± 9,22 years. Dialysis duration, 25,64 ± 53,45 months. Diabetic nephropaty 26,66%, NAE 40%, others 33,33%. First vascular access in 13 patients (43,33%), one previously fistula, 5 patients (16,66%), and more of one FAV, 12 patients (40%). We observed two bleeding cases, eight parcial trombosis, one total trombosis (non-function), six tunneled infection and two systemic infection. Only 3 catheters were removal. We obteined good dialysis parameters. Confort state for patients and nurses were satisfactory. Death 12 patients. Catheter function at the moment of study 16,76 ± 12,99 months. Conclusions: We conclued that Tesio catheters can provide excellent long-term vascular access for hemodialysis patients, especially in the older people and with some previous failure fistulas, with low complication rates and acceptable dialysis parameters and tolerance. However, the arteriovenous fistula remains the gold standard for long-term hemodialysis access. Key words: Permanent Tesio catheter. Comarcal Hospital. INTRODUCCIÓN La consecución y mantenimiento de un buen acceso vascular para la realización de hemodiálisis crónica constituye todavía en la actualidad uno de los aspectos básicos sobre los que recae la responsabilidad del personal sanitario que trabajamos con pacientes renales. Obviando la preferencia por una fístula arteriovenosa autóloga, la elección de un determinado tipo de acceso vascular para la hemodiálisis va a depender de la urgencia para iniciar el mismo, la expectativa de duración, edad, anatomía vascular y preferencia de nuestros pacientes, así como la realización y funcionamiento de accesos vasculares previos1. Por otro lado, es bien sabido que estamos asistiendo a un envejecimiento general y progresivo de 408 nuestra población en hemodiálisis, con los problemas vasculares que ello conlleva2. Existen basicamente tres tipos distintos de acceso vascular para la hemodiálisis: la fístula arteriovenosa autóloga, reconocida como la más deseable en la población general, y con problemas también conocidos, los injertos vasculares, en distintos materiales y territorios, y los catéteres bien temporales (más utilizados en hemodiálisis de pacientes agudos) o permanentes tunelizados, en sus distintas modalidades3. En los últimos años se ha experimentado con distintos tipos de catéteres para la diálisis, con particularidades, ventajas e inconvenientes propias de cada uno de ellos. Los catéteres de tesio tunelizados, desde su introducción a principios de la pasada década, se han ido constituyendo en una de las variantes más conocidas y utilizadas en las unidades de hemodiálisis4-6. 05. CATETERES DE TESIO 6/2/40 04:11 Página 409 CATÉTERES DE TESIO EN HEMODIÁLISIS OBJETIVO El objetivo de nuestro análisis ha sido evaluar la eficacia, comodidad y complicaciones, así como el perfil de los pacientes a los que se colocaba catéter de tesio en nuestra unidad en estos últimos años. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos seguido 30 pacientes renales crónicos consecutivos a los que se colocaron 33 pares de catéteres yugulares tunelizados de tesio en nuestra Unidad entre enero del 2000 y febrero del 2003. Hemos analizado: 1. El perfil de estos pacientes: edad, sexo, nefropatía de base, tiempo en diálisis y accesos vasculares previos. 2. Las complicaciones inmediatas a la inserción. 3. Las complicaciones posteriores en el tiempo. 4. Eficacia: flujos, dosis de diálisis (KtV), índice de recirculación y tiempo desde la colocación hasta el momento del análisis. 5. La mortalidad. 6. El grado de confort de estos pacientes y del personal de enfermería que los manejaba. Este parámetro se ha analizado realizando preguntas directas a los pacientes y personal de enfermería. Los catéteres se colocaban en nuestra Unidad, bajo anestesia local, con técnica de uni o bipunción según la necesidad, en colaboración entre Nefrólogo y Enfermeria experta en diálisis. Preferiblemente se colocaban los dos catéteres con una única punción venosa. La vía de acceso fue siempre yugular (derecha o izquierda según el caso). Se realizaba control radiográfico después de su inserción, y se iniciaba su utilización 24 horas después. Se realizaba profilaxis antibiótica con dosis única de 500 mg de vancomicina. Medidas de asepsia generales a todos los pacientes portadores de catéter, con dosis semanal de ciprofloxacino tópico (0,5 ml en cada orificio de salida). Para la anticoagulación se utilizó heparina sódica al 5%, 2 cc en cada rama. RESULTADOS 1. En cuanto al perfil de nuestros pacientes: La edad media de los pacientes era de 73,92 ± 9,22 años, 46,6% varones14 y 53,3% mujeres16. El tiempo medio desde el inicio de la diálisis era de 25,64 ± 53,45 meses. Las nefropatías de base quedan reflejadas en la tabla I: Tabla I: Nefropatías de base N. diabética Nº Pacientes % 8,66 26,66 NAE 12 40 GN 4,33 13,33 Otras 6 20 NAE: nefroangioesclerosis. GN: glomerulonefritis En cuanto a los accesos vasculares previos de estos pacientes, quedan reflejados en la tabla II: Tabla II: Accesos vasculares previos Número pacientes Primer acceso 1 FAV previa + 1 FAV previa 13 5 12 % 43,3 16,66 40 2. Complicaciones inmediatas: Refiriéndonos a las complicaciones producidas durante la colocación, hemos tenido dos casos de sangrado copioso. En uno de ellos demoramos la colocación 24 horas, y en otro, una vez colocados los catéteres se indicó hemostasia quirúrgica con posterior buena evolución y funcionamiento. En ninguno de estos casos se precisó recambio de catéter. 3. Complicaciones tardías: En la tabla III hacemos alusión a las complicaciones tardías: Tabla III: Complicaciones tardías Nº Trombosis parcial Trombosis total Infección orificio Bacteriemia 8 1 6 2 % 26,6 3,3 20 6,66 Los casos de trombosis parcial se resolvieron con tratamiento fibrinolítico con urokinasa (50.000 U IV en perfusión de 20-30 mín en la rama afecta). Para las infecciones de orificio se utilizaba dosis suplementaria de ciprofloxacino tópico, y dosis profiláctica de 500 mg de Vancomicina. 409 05. CATETERES DE TESIO 6/2/40 04:11 Página 410 R. ÁLVAREZ NAVASCUÉS y cols. Sólo en dos casos de bacteriemia achacable a catéter y en uno de no funcionamiento, nos vimos obligados a retirada de los mismos. 4. Eficacia: Los flujos medios eran de 268 ± 40,32 ml/mín. El KtV de 1,2 ± 0,4. El tiempo medio por sesión de diálisis y los dializadores han sido muy variables según las características de cada paciente. Los índices de recirculación analizados eran de 4,5 ± 2,8%. El tiempo medio desde la colocación del catéter hasta el momento del análisis era de 16,76 ± 12,99 meses. 5. Mortalidad: En este tiempo, han fallecido 12 pacientes (40%), de forma similar a los pacientes de edad parecida con otras vías de acceso vascular. Ninguno de ellos estaba incluido en lista de espera para trasplante renal. 6. Grado de confort: Preguntando a nuestros pacientes sobre el grado de confortabilidad de los catéteres, la impresión general era buena, especialmente en aquellos pacientes que habían tenido FAV previas y que evitaban punciones vasculares repetidas. Igualmente la impresión del personal de enfermería que atiende a nuestros pacientes ha sido satisfactoria. DISCUSIÓN Como decíamos antes, la consecución y mantenimiento de un buen acceso vascular, constituye una de las preocupaciones básicas de todo el personal sanitario que atiende a pacientes renales sometidos a hemodiálisis crónica. El enfoque del acceso vascular de estos pacientes debe de ser multidisciplinar y ha de abarcar basicamente al paciente y a la enfermería de hemodiálisis, que son quien más y mejor conocen sus dificultades, incomodidades y funcionamiento, al nefrólogo que es el encargado de velar por conseguir unos buenos parámetros dialíticos con las menores complicaciones posibles, así como al cirujano vascular y en no pocas ocasiones al radiólogo intervencionista7. El perfil de los pacientes que se someten a hemodiálisis crónica en nuestras Unidades ha sufrido un giro sustancial en estas últimas décadas, en las que hemos asistido a un envejecimiento general, así como a un incremento en la expectativa de vida, 410 con cada vez mayor número de pacientes con diversos accesos vasculares previos fallidos, así como con presencia de múltiple patología comórbida asociada. En este tiempo han surgido distintos tipos de catéteres para la hemodiálisis, más recomendables para pacientes agudos, en los que la terapia sustitutiva renal se presume corta, aunque cada vez más, y en buena medida debido a las características de estos enfermos, se están utilizando para pacientes crónicos 8-10. Por otro lado, en muchos hospitales, como es nuestro caso, no se dispone de servicios de Cirugía Vascular, Radiología Intervencionista o técnicas de escopia. Esto supone una limitación y grado de dependencia que puede dificultar en mayor o menor medida el que nuestros pacientes dispongan de las mismas oportunidades que otros, dependientes de hospitales de referencia. En nuestra Unidad, hemos analizado los catéteres de Tesio colocados durante un periodo de tres años. En nuestro caso, hemos optado por este tipo de catéteres basándonos en la literatura y en series descritas con aceptables resultados 4, 8. Se han colocado en pacientes que tenían accesos vasculares previos fallidos, o bien en otros de edad avanzada, múltiple patología asociada con expectativa de vida no larga (un mieloma, un cáncer metastásico,...) o con aparentes malos lechos vasculares. Como se puede observar en los resultados, las complicaciones han sido pocas (sólo en tres pacientes se precisó recambio de catéter) y de no compleja solución. En ningún caso el fallecimiento de los pacientes se achacó a complicaciones derivadas del mismo, a pesar de la trascendencia que puede alcanzar el acceso vascular del paciente renal en su morbi-mortalidad11-13. Por otro lado, y de forma similar a algunas series publicadas 6, 8, 13-15, los parámetros dialíticos analizados (KtV, flujos obtenidos e índices de recirculación) han sido satisfactorios. Igualmente y en contra de lo que inicialmente pudiera parecer, los pacientes mostraban un buen grado de confort, especialmente aquellos con múltiples accesos vasculares previos, que de esta manera se evitaban punciones vasculares repetidas. Puede llamar la atención el alto porcentaje de fallecimientos (40%). Esto es fácil de explicar por tratarse de pacientes mayores que presentaban múltiple patología asociada. Téngase en cuenta el alto porcentaje de nefroangioesclerosis (40%) y nefropatía diabética (26,66%), o el hecho de que ninguno de ellos se encontrara incluido en lista de espera para trasplante renal. Igualmente había pacientes 05. CATETERES DE TESIO 6/2/40 04:11 Página 411 CATÉTERES DE TESIO EN HEMODIÁLISIS con patología tumoral asociada que ensombrecía su pronóstico de vida. Son estos, datos todos ellos de mal pronóstico a la hora de entrada en programas de terapia sustitutiva renal 16-19. Esta elevada tasa de mortalidad explicaría igualmente que el tiempo medio de funcionamiento en el mometo del análisis sea tan sólo de 16,76 meses. El empleo de estos catéteres en pacientes añosos, con una expectativa no larga de vida en el momento de su entrada en hemodiálisis, podría ser una alternativa muy válida en el aspecto clínico, y también en el económico, si analizamos el coste de la realización de fístulas arteriovenosas, para lo que en nuestro caso debemos derivar a los pacientes a otro centro de referencia, y el gasto derivado del uso de distintos catéteres temporales, ingresos por sepsis de catéter u otros costes relacionados. No tenemos experiencia con la utilización de estos catéteres en pacientes jóvenes, que presumiblemente van a recibir pronto un trasplante renal. Los análisis de las series que hacen referencia a su uso como catéteres temporales podrían animarnos a su futura utilización 20, 21. En cualquier caso, todavía parece clara la preferencia por fístula arteriovenosa autóloga, si ello es posible. Es obvio que la utilización de catéteres puede tener connotaciones negativas a medio y largo plazo aunque estos pacientes fueran trasplantables. No hemos comparado la evolución de nuestros pacientes con catéteres de Tesio con la de otros pacientes con distintos accesos vasculares. Esto requeriría un amplio número de pacientes así como un análisis más prospectivo. En cualquier caso, sí queremos hacer hincapié en el buen resultado que estamos teniendo con este tipo de catéteres, de fácil colocación en un hospital comarcal, sin dependencia de otros servicios, en un tipo determinado de pacientes. Queda por saber las posibles implicaciones que puedan alcanzar en el futuro del acceso vascular para la hemodiálisis crónica. BIBLIOGRAFÍA 1. NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access: Am J Kidney Dis 30 (Supl. 3): 157-158, 1997. 2. Gómez Campderá FJ, Polo JR, Sanabia J, Tejedor A: Primer acceso vascular para hemodiálisis en el anciano. Nefrología 15: 183-5, 1995. 3. 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