Caso clínico cerrado

Autores: A.S. Álvarez Muñoz, E. Garrigós Almerich, M.C. Ramos Tomás, L.C. López Romero, A. Peris Domingo, J. Hernandez Jaras. Hospital Politécnico y Universitario La Fe.

Paciente de 51 años que es remitido desde atención primera a consultas externas de Nefrología por deterioro de la función renal y proteinuria. A destacar los siguiente antecedentes personales:

• Hipertensión arterial de 9 años de evolución con buen control y en tratamiento con Manidipino.
• Dislipemia de 9 años de evolución en tratamiento Simvastatina.
• Episodios de infecciones urinarias (3 episodios en un solo año) secundarias a incontinencia urinaria de esfuerzo que fue resuelta mediante tratamiento quirúrgico no volviendo a presentar nuevos episodios de infección.
• Cuadro de intertrigo candidiásico inguinal crónico con gran extensión en pared abdominal.
• Eccema crónico pruriginoso y severo confirmado mediante biopsia cutánea y con buena respuesta a tratamiento con corticoides.
• Rinitis alérgica crónica con pruebas cutáneas positivas para polen y controlada con con Ebastina.
• Quiste de retención maxilar izquierdo como hallazgo casual en TC dental, valorado por otorrinolaringología y corroborado por TC facial, que no precisó ningún tratamiento. (ver Figura 1)

En la primera visita en consultas externas de nefrología se confirma los hallazgos analíticos compatibles con enfermedad renal crónica estadio con creatinina de 1,35 mg/dl, FG de 45 ml/min, iones en rango de normalidad, metabolismo fosfocálcico con PTH de 59,00 pg/mL, Vit D de calcio de 9,2 mg/dL, fosforo de 4,3 mg/dL, no presentaba anemia ni deficit de hierro, el sedimento urinario sin hematuria ni leucocituria y en la orina de 24 horas presentaba proteinuria de 0,55 g/24h. En La ecografia renal, los riñones eran de tamaño normal, con buena diferenciacion cortico medular e hipertrofia de columna de Bertin en el riñón izquierdo, sin dilatación de vía urinaria.

Durante el seguimiento posterior en consultas externas, la paciente presenta deterioro progresivo de la función renal, proteinuria en rango subnefrótico con niveles de albumina normal y sedimento de orina inactivo. En el resto del estudio, la autoinmunidad era nomal, niveles de complemento en rango de normalidad, serología vírica negativa, proteinograma normal y ausencia de banda monoclonal en suero y en orina. La exploración física sin hallazgos significativos, no edema en miembros inferiores y buen control de las cifrras tensionales con un solo fármaco. Dados los antecedentes que presentaba, se decide ampliar el estudio obteniendo niveles elevados de IgE 7.420,00 kUA/L y proteína amiloide sérica A de 19,70 mg/L (rango normal de 0,00 - 6,99).

Figura 1: Quiste de retención en suelo de seno maxilar izquierdo.Mínimo engrosamiento mucoso de suelo de seno maxilar derecho.Resto de senos paranasales libres.

Con toda la información previa, nos planteamos las siguientes preguntas:

1.- ¿Qué falta en la anamnesis de esta paciente?

2. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

3-¿Qué prueba solicitarías como diagnóstica?