Caso clínico cerrado

Hombre de 56 años hipertenso, con enfermedad renal crónica no filiada que requirió tratamiento renal sustitutivo con diálisis peritoneal y transferencia a hemodiálisis un año después por peritonitis por Staphylococcus aureus.

Receptor de trasplante renal en enero/2013 de donante de criterios expandidos, compartiendo 2 identidades. Recibió inducción con basiliximab, tacrolimus, micofenolato mofetilo y esteroides. Serologías del donante negativas excepto CMV, siendo las del receptor CMV y VEB positivas. En el post trasplante presentó desprendimiento de placa de ateroma de la arteria ilíaca comprometiendo el flujo vascular con creatinina nadir 240 µmol/L (2,71 mg/dL). Al mes presentó infección por CMV que recidivó tras suspensión del tratamiento con valganciclovir, por lo que se convirtió desde MMF a iMtor (Sirolimus), viremias sucesivas negativas. En consulta mostraba deterioro de la función renal hasta cifras de 350 µmol/L (3,96 mg/dL), FG de 19 ml/min, con niveles correctos, proteinuria de 1 gr/día y sedimento negativo. Rechazó someterse a biopsia renal.

Ingresa el 23/enero/2014 por cuadro de diez días de evolución de astenia, hiporexia y pérdida de peso. Destacaba fiebre (38ºC) con diaforesis y sin focalidad infecciosa. PA 110/70mmHg sin taquicardia. Explicaba consumo, durante el último mes, de productos de herboristería/homeopatía.

Analíticamente creatinina de 497 µmol/L (5,62 mg/dL), hipoalbuminemia (25 g/L), anemia microcítica, plaquetopenia leve, linfopenia y monocitosis (29,4%), con acidosis metabólica, patrón urinario funcional sin aumento de proteinuria y niveles de Tacrolimus y Sirolimus elevados (11 y 9 µg/L respectivamente).

Ante el síndrome tóxico severo, se solicitó PET-TAC que destacaba imagen pulmonar en vidrio deslustrado y adenopatías milimétricas mediastínicas, hiliares y retroperitoneales, con débil captación.

No presentaba otras captaciones patológicas.

Se solicitó PCR virus influenza A y B, CMV, cuantiferón TBC, serología para Leishmania, virus hepatotropos, VHS, VH6, VEB, LUES y toxoplasma, brucela siendo todas negativas. Se realizó broncoscopia sin lesiones endobronquiales. Se realizó BAL.

Evolucionó con persistencia de fiebre, diarreas, empeoramiento del síndrome tóxico, edema generalizado, ascitis y empeoramiento de la función renal, requiriendo inicio de hemodiálisis. Se repitió PCR CMV que fue negativa y se realizó colonoscopía con biopsias sin hallazgos patológicos. Estudio de líquido ascitico compatible con trasudado con cultivo negativo.

En seguimiento analítico había progresión de la plaquetopenia (10.000), pancitopenia y aumento de índices inflamatorios (PCR, VES y Ferritina) y patrón de colostasis. Dada la mala evolución se decidió retirar Sirolimus.

Ante la ausencia de adenopatías significativas, se realizó biopsia de médula ósea objetivando médula hiperplásica sin evidencia de neoplasia ni hematofagocitosis Se inició tratamiento antibiótico empírico para tuberculosis y antifúngico, posteriormente salieron resultados de BAL: Aspergillus, TBC y Pneumocistis negativos. Se retiró el Tacrolimus y se dejó corticoide (1 mg/kg).

No se observó mejoría clínica y por empeoramiento del patrón de colostasis y transaminitis se realizó TAC-ABD: hepato-esplenomegalia, ascitis y vesícula biliar distendida. No se observan otros hallazgos patológicos. Se descarta obstrucción biliar por colangioresonancia.

Finalmente se realizó biopsia hepática transyugular (9000 plaquetas) que no mostró hallazgos sugestivos de proceso neoplásico/linfomatoso ni proceso viral. Se descartó presencia de metales tóxicos en sangre periférica.

Evolución hacia fracaso multiorgánico, siendo éxitus tras 45 días de ingreso. Se realizó el diagnostico post mortem.

¿Cuál es tu presunción diagnóstica?

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.