NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 5. 1998 Características del donante cadáver al final de los 90 C. de Felipe y B. Miranda Organización Nacional de Trasplantes. INTRODUCCION Desde la realización del primer trasplante renal con éxito al inicio de los 50, los resultados de estos trasplantes han mejorado sustancialmente. Las mejoras introducidas en la inmunosupresión, en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperatorios han convertido esta opción terapéutica en el tratamiento de elección para muchos pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en todas las edades. Los resultados del trasplante renal se comparan favorablemente con otras opciones terapéuticas, en términos generales, como se demuestra ampliamente en los datos publicados por diferentes autores 1, 2 por registros nacionales3 y por registros multinacionales 4, 5. Así Vollmer y cols. 1 concluyen que no encuentran diferencias significativas en la supervivencia con los tratamientos de diálisis o trasplante, de tal forma que concluyen que la decisión de si un paciente en diálisis debe recibir o no un trasplante debe estar basada en la evaluación de las diferentes complicaciones asociadas a cada tratamiento, los potenciales beneficios en la calidad de vida del paciente, su capacidad de rehabilitación y sus responsabilidades familiares y sociales. Schaubel y cols. 2 utilizando los datos del registro canadiense y estudiando en concreto la supervivencia de los pacientes de edad avanzada (> 60 años) comunica una supervivencia a los 5 años del 81% para el trasplante y del 51% para la diálisis. En España, el último informe del Registro Español de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología 3 también comparan favorablemente los resultados obtenidos con el trasplante según se refleja en las tablas I-III. Los datos anteriores se han visto traducidos en un incremento progresivo en el número de candidatos a trasplante renal y en la mayoría de los países a un incremento en las listas de espera 7, 9. De tal forma que la escasez de donantes continúa siendo el factor limitante a la completa expansión del trasplante. Esta limitación ha llevado de forma progresiva a una ampliación de los criterios, inicialmente considerados como idóneos, en la selección de donantes Tabla I. Supervivencia actuarial a los 5 años de paciente con IRCT en las diferentes modalidades terapéuticas de la enfermedad y del injerto renal (en porcentaje de población en riesgo). HD DP Trasplante renal paciente < 15 años 15-60 años 60-75 años > 75 años 89,5 92,9-73 50,9 28,7 81,7 83,8-57,5 33,7 15,1 90,5 94,3-82 73,6 ­ injerto 53,8 63-63,4 65,5 ­ Fuente de datos: Registro Español de Diálisis y Trasplante-SEN. Informe 1994. Tabla II. Supervivencia actuarial a los 10 años de paciente con IRCT en las diferentes modalidades terapéuticas de la enfermedad y del injerto renal (en porcentaje de población en riesgo). HD DP Trasplante renal paciente < 15 años 15-60 años 60-75 años > 75 años 86,5 85,4-48 19,7 ­ 77,3 72,9-33,6 13,5 ­ 86,6 87-64,6 ­ ­ injerto 38,5 48,9-48,4 ­ ­ Fuente de datos: Registro Español de Diálisis y Trasplante-SEN. Informe 1994. Tabla III. Supervivencia actuarial a los 5 años de paciente con IRCT (diabetes vs no diabetes) en las diferentes modalidades terapéuticas de la enfermedad y del injerto renal (en porcentaje de población en riesgo). HD DP Trasplante renal paciente No diabetes Diabetes 72,6 35,1 60,9 33,1 88,7 67,2 injerto 63,3 49,5 Fuente de datos: Registro Español de Diálisis y Trasplante-SEN. Informe 1994. 7 C. DE FELIPE y B. MIRANDA a medida que los diferentes autores han ido comunicando buenos resultados en los receptores de injertos renales procedentes de donantes inicialmente considerados como límites 33. Así la edad del donante ha ido progresivamente ampliándose de los iniciales 50 años a la ausencia de límite en este concepto habiéndose asistido, en los últimos años, a un cambio importante en la etiología de la muerte cerebral en los donantes de órganos; se han comenzado a utilizar los donantes en asistolia como fuente de injertos fundamentalmente renales aunque también de hígado; es posible que los donantes presenten enfermedades asociadas no transmisibles tales como Hipertensión Arterial (HTA) o Diabetes Mellitus (DM) sin repercusión aparente en la función renal y en algunas situaciones de donantes de avanzada edad, con el objeto de aportar mayor masa renal, se están realizando dobles implantes. Finalmente algunos países u organizaciones, con un ambiente social favorable y escasa actividad de donación de cadáver, han optado por potenciar el trasplante renal de donante vivo en sus diferentes relaciones donante-receptor 28. ACTIVIDADDE DONACIONENESPAÑA En España, asistimos a un progresivo aumento en la actividad de donación de cadáver (fig. 1) con un incremento progresivo en los porcentajes de extracción multiorgánica (fig. 2). Dicha actividad ha permitido que nuestro país se sitúe en un lugar destacado en los procedimientos de extracción y trasplante de órganos. Durante 1997, España contó con 29 donantes por millón de población siendo las extracciones multiorgánicas el 82,5% del total. Se realizaron 1.861 trasplantes renales lo que representa 47 trasplantes renales por millón de población (fig. 3), de ellos solamente se realizaron 20 de donante vivo, lo que representa el 1% de la actividad global y una de las más bajas registradas (fig. 4). El progresivo aumento en la actividad de trasplante (fig. 5), a diferencia de lo comunicado en otros países u organizaciones, ha cursado con un progresivo descenso en el número de pacientes en espera de trasplante renal (fig. 6). Ahora bien, de forma paralela a los datos comunicados anteriormente hemos experimentado un cambio en las características de los donantes de órganos de cadáver, al igual que en el resto de organizaciones. La edad media de nuestros donantes se ha incrementado hasta los 47,1 +/­ 17,6 años en el pasado año (fig. 7), con una disminución en el número de do8 30 1993 1994 1995 1996 1997 25 20 15 10 5 29 26,8 27 25 22,6 USACANAUSL POLGRE ITA S W I H U T UK ET SK F R A P O R ESP POBLACION REFERIDA AL 1 DE MAYO DE 1996. INE (ESPAÑA: 39,6 MILLONES) 0 Fig. 1.--Actividad de donación de órganos en España y otros países (pmp). 1989: 30% 1990: 51% 1991: 64% 1992: 69% 1993: 70,5% 1994: 77% 1995: 83,4% 1996: 79,7% 1997: 82,5% 80 60 40 20 0 Fig. 2.--Evolución de la donación en España. Porcentaje de ex tracción multiorgánica. 1900 1800 J J 1707 1861 1700 1500 1300 1100 1492 J 1371 J 1182 J 1633 J J 1488 J 1240 1017 J J 900 987 1986 87 J J 1039 89 90 91 92 93 94 95 96 1 9 9 7 88 Fig. 3.--Evolución de la actividad de trasplante renal en España. CARACTERISTICAS DEL DONANTE CADAVER AL FINAL DE LOS 90 60 50 40 29,4 44,4 Donante vivo Donante cadáver 46,8 47 50 (47,1 ± 17,6) 40,3 36,4 28 21,6 29,8 29,1 32 25,5 (38 ± 15) 40 (45,4 ± 18,9) 30 20 (34,5 ± 17) 30 10,6 Niños ( <15 años adultos 15 años) Global 10 0 ESP 1,2 ET EFG HT IT OPT SK.T SW UKTS USA CAN AUS 7,3 3,4 56,6 9,5 0,7 25 20,5 10 28,4 27,8 23,6 ESP/97 1 %Don Vivo 20 Fig. 4.--Trasplante renal de donante cadáver vs donante vivo en España y otros países. Tasa pmp. 1996. 10 (9 ± 4) (8,1 ± 4,7) 30 1993 1994 1995 1996 1997 25 20 15 10 5 43,8 46 42 38,4 46,4 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Fig. 7.--Evolución de la edad media de los donantes en España. USACANAUSL GREPOL ITA S W I H U T UK FRA ET SK POR ESP POBLACION REFERIDA AL 1 DE MAYO DE 1996. INE (ESPAÑA: 39,6 MILLONES) 0 Fig. 5.--Actividad de trasplante renal en España y otros países (pmp). nantes de edad infantil (fig. 8) y un aumento progresivo en el rango de edad superior a 60 años (fig. 9), de tal forma que este grupo de donantes fue el más importante el pasado año, representando el 27% del total de donantes. La etiología de la muerte cerebral ha experimentado también un cambio importante que merece ser destacado (fig. 10), el traumatismo craneoencefálico (fundamentalmente asociado a accidente de tráfico) ha experimentado un progresivo descenso y la muerte cerebral alcanzada a partir de un accidente cerebrovascular representa en estos momentos el 55,3% Miles 6 5 4 3 2 1 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 60 41 40 5.593 5.151 5.097 4.603 4.467 4.444 4.035 100 80 83 78 80 76 70 64 52 20 0 90 91 92 93 94 95 96 1997 Fig. 6.--Evolución de la lista de espera para trasplante renal en España. Fig. 8.--Evolución de la donación infantil en España. 9 C. DE FELIPE y B. MIRANDA % 100 >60 años 45-60 años 30-45 años 15-30 años <15 años percusión en la funcionalidad renal concretamente hipertensión arterial hta y diabetes mellitus dm también hemos analizado presencia de patología así como el estado portador anticuerpos frente a virus hepatitis b o c dichos donantes fig 11 80 60 no antecedentes con significación sobre repercusión 78 9 74 8 20 14 5 3 0 6 1 2 40 100 1996 1997 dx conocido i ii 1992 1993 1994 1995 serologías hepatits --análisis por rangos edad evolución do nación españa historia clínica los espa ña 1996-1997 39 46 48 49 51 55 43 35 28 29 25 23 4 tce tráfico hemorr cerebral otras 10 --evolución etiología muerte es paña las donaciones incluyendo este grupo tanto hemorragias cerebrales rotura aneurismas aquellos accidentes vasculares isquémicos hemorrágicos lo que sin duda lleva consigo solo una mayor sino un cierto grado vascular enfermedades asociadas frecuencia revisado historias clínicas nuestros últimos para valorar patologías posible re10 encontrado eran hipertensos teniendo cuenta ocasiones donante dispone hospital personales se recogen familia esta enfermedad conocida ni propio paciente estimar proporción aún presentó 7 respectivamente ambos tipos estimación función según creatinina plasmática crp todas limitaciones parámetro presenta estuvo siempre rango normalidad presentaban algún tipo estos fueron renales trataba sujetos insuficiencia terminal diversas modalidades tratamiento sustitutivo diálisis trasplante si analizamos porcentaje mayores 61 observamos discreto incremento del 19 al 12 analizar vemos hallazgo priori previsible figs 13-15 obtención órganos asistolia práctica limitada nuestro país han utilizado procedentes caracteristicas cadaver final 90 76 16 70 50 63 22 45 61-70 71-80 30 son func 80 0,4 0 20 40 60 80 100 HTA DM Fig. 12.--Análisis en rangos de edad de los donantes. España 1996-1997. Fig. 15.--Análisis de la historia médica en los donantes de eda des comprendidas entre 71 y 80 años. % 100 79,4 80 60 40 20 0 15,6 15,1 3 No antecedentes son significación sobre func. renal HTA DM 2 80,8 de este tipo de donantes en un número estable de fallecidos que ha oscilado entre 35 y 40 donantes año, tal como se refleja en la figura 16. 1996 1997 100% 80% 60% 40% 20% 0% 28 35 DONANTES DONANTES A C. PARADO 35 40 28 35 35 40 Fig. 13.--Análisis de la historia médica en los donantes de edad inferior a 60 años. 1994 1995 1996 1997 TOTAL DEL ESTADO 1994 1995 1996 1997 CC.AA. con Programas de donantes a Corazón Parado % 60 50 40 30 20 10 0 No antecedentes son significación sobre func. renal HTA DM 7 9 48,7 52,2 41,7 35 1996 1997 Fig. 16.--Evolución de la donación en asistolia. España (19941997). DISCUSION La escasez de donantes de órganos es el mayor obstáculo al completo desarrollo de los trasplantes de órganos, imponiendo una severa limitación en el número de pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento. Diversas entidades (UNOS, EUROTRANSPLANT, ONT) y centros han incrementado su potencial de donación ampliando los criterios de selección de donantes en conceptos tales como la edad, habiendo experimentado ésta un notable incremento en los úl11 Fig. 14.--Análisis de la historia médica en los donantes de eda des comprendidas entre 61 y 70 años. C. DE FELIPE y B. MIRANDA timos años, o la utilización de donantes considerados por algunos autores como límites en base a diferentes conceptos. La supervivencia funcional de los trasplantes renales se relaciona con diversos factores referentes al donante, al receptor, la inmunosupresión, la histocompatibilidad, etc. Entre los aspectos relacionados con el donante se han argumentado factores tales como la edad, el sexo, el grupo étnico, la etiología de la muerte cerebral, la historia clínica del donantes, etc. A continuación revisaremos algunos de ellos. La repercusión de la utilización de donantes de edad avanzada en la supervivencia funcional del injerto ha sido analizada por diversos autores con resultados que valorados globalmente han sido considerados favorables 7-16. Cecka y Terasaki 7 comunican una supervivencia funcional del injerto al año en el caso de donantes mayores de 60 años del 72%, discretamente inferior a la comunicada en relación con donantes entre 46 y 60 años (79%). A los 3 años la supervivencia funcional de los riñones de donantes mayores de 60 años era del 55%, discretamente inferior a la de los donantes de 46 a 60 años y a la de los donantes menores de 5 años que fue del 58%. Ambos resultados son significativamente inferiores que la supervivencia referida a donantes de 19 a 30 años que resultó ser del 75%. Asimismo en el período 19881993 observan un incremento en la edad media de los donantes, los donantes cuyo rango de edad es de 46 a 60 años se incrementa del 14% al 20% y se triplican los donantes de edad superior a 60 años, pasando del 2% al 6%. Cohen y cols. 9 comunican una supervivencia del injerto de los donantes mayores de 55 años un 5% inferior que en el caso de donantes de menos de 55 años en el primer año; esta diferencia aumenta hasta el 9% en el caso de seguimiento a 3 años. Cantarovich y cols. 11 refieren que la experiencia obtenida en su centro, aunque reconocen que el número de casos es demasiado pequeño para obtener conclusiones, les indica que a largo plazo, 6 años, la supervivencia del injerto de donantes cadáver mayores de 60 años es buena (75%), no así en el primer año. Alexander y cols.12 refieren un incremento desde el 5,4% en 1988 al 10,7% en 1992 en la realización de trasplantes renales de donante cadáver de edad superior a los 55 años y al analizar la supervivencia de los injertos de donantes entre 56-65 años y > de 65 años no observa diferencias en el seguimiento a 1 ni a 2 años; sin embargo cuando comparan los resultados obtenidos en este grupo de edad con los de donantes entre 16 y 45 años observa diferencias de un 12 10% y 14% en las supervivencias a 1 y 2 años. Sugieren que los riñones de donantes mayores de 55 años cuentan con una reserva funcional reducida y en consecuencia sus efectos adversos posiblemente se pongan de manifiesto a largo plazo. Wyner y cols. 13, 14 analizan la experiencia de trasplante renal obtenida en su centro con injertos renales de donantes cadáver de edad comprendida entre los 55 y los 70 años y observan unas supervivencias del injerto al año, 5 años y 13 años respectivamente del 72%, 50% y 44%; se obtuvieron mejores resultados en aquellos pacientes con función inmediata del injerto (37%) y no parece que el grado de compatibilidad HLA afectase de forma significativa los resultados. En el caso de los trasplantes renales sin función inmediata del injerto, 63%, la supervivencia funcional al año fue sensiblemente inferior, 63% vs 84%. En su opinión los injertos procedentes de donantes de edad avanzada parecen más sensibles a las lesiones isquémicas y no deberían utilizarse cuando los niveles de creatinina del donante fueran elevados. Vianello y cols. 15 evalúan la influencia de la edad del donante en los resultados del trasplante renal en 169 pacientes, considerando 3 grupos (12-25 años, 26-50 años y 51-66 años). Sus resultados no ponen de manifiesto diferencias entre los grupos para la supervivencia de paciente o injerto, proteinuria o número de episodios de rechazo, aunque si observan mejor función inmediata en aquellos donantes de menor edad. La edad del donante se relacionó inversamente con el aclaramiento de creatinina, excepto al analizar la creatinina al quinto año. Hariharan y cols. 16 evalúan los resultados de supervivencia del injerto frente a la edad del donante (< 50 años, 50-60 años, > 60 años) encontrando diferencias de un 11% en el primer año y de un 19% en el quinto año entre el grupo de menor y el de mayor edad. Al analizar los grupos étnicos de donantes y receptores no se ponen de manifiesto efectos negativos en los donantes de mayor edad de etnia asiática o hispánica o en receptores mujer, no así en otros grupos. Las peores supervivencias se comunican en relación con donantes menores de 5 años o de más de 60 años; supervivencias al año del 73% y 73% y de 58% y 49% a los 4 años en grandes registros 7, 17-19. La mayoría de los riñones de donantes pediátricos se trasplantan en bloque y de éstos sólo un 1% se trasplanta en receptores pediátricos. Las complicaciones de pérdidas atribuibles a rechazo, son más altas en estos donantes, así como las debidas a fallos primarios y trombosis del injerto. Con respecto a la etiología de la muerte cerebral, también en España al igual que en otros países se CARACTERISTICAS DEL DONANTE CADAVER AL FINAL DE LOS 90 asiste a un descenso de donantes en muerte cerebral secundaria a accidentes de tráfico 8, 10 con un incremento de las donaciones cuya etiología de muere cerebral es secundaria a accidentes cerebrovasculares. El análisis de la influencia que sobre la supervivencia de los trasplantes renales pueda tener una u otra etiología de la muerte cerebral es motivo de controversia actualmente ya que mientras algunos autores comunican mejores resultados tanto a corto como a largo plazo con donantes de etiología traumática 8, otros comunican resultados inversos 20. Los primeros comunican una supervivencia del 83% y 61% respectivamente para el primer y quinto año en los donantes de etiología traumática y de un 78% y 53% respectivamente para los donantes de etiología no traumática. Los segundos, para iguales períodos de seguimiento, comunican unos resultados de 86,3% y 69,2% para el grupo de donantes de etiología traumática y de 91,9% y 75% para los de etiología no traumática. Argumentan que posiblemente obtienen mejores resultados en los injertos renales procedentes de donantes cuya causa de muerte cerebral no fue el traumatismo, en base a que en éstos los períodos de hipovolemia y subsecuente baja perfusión de los órganos son menores y en su experiencia la adecuada estabilidad hemodinámica del donante parece ser un factor con mayor influencia en los resultados del trasplante. Otro de los aspectos a tener en cuenta en la valoración de un potencial donante de órganos es el efecto de la historia médica del donante. Feduscka en 1993 6 observó que las mayores supervivencias del injerto se obtenían en el caso de donantes sin datos relevantes en su historia clínica (80,2% al año y 65,5 a los 4 años) mientras que la presencia de hipertensión arterial disminuía en un 5% y 4% respectivamente la supervivencia para idénticos períodos de tiempo y la presencia de diabetes mellitus obtenía los peores resultados de supervivencia (54,8% al año). De los aspectos analizados hasta este momento parece acertado concluir que la supervivencia del trasplante, en lo que al donante se refiere, parece estar condicionada por la edad del donante, confiriendo menores supervivencias las edades extremas de la vida y por la historia clínica del donante, existiendo controversia en lo referente a la etiología de la muerte cerebral del donante y su relación con la funcionalidad del trasplante. La escasez de donantes de órganos es el factor limitante a la completa expansión de la terapéutica de los trasplantes, que a su vez en el caso del trasplante renal, se compara de forma favorable con las otras opciones de tratamiento. El trasplante renal es un procedimiento seguro y eficaz en el manejo del fallo renal crónico en pacientes de cualquier edad, incluidos los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal de edad superior a los 60 años 21-27. Morris y cols. 23 no encuentran diferencias significativas en la supervivencia del injerto a 4 años entre receptores de edad inferior a 60 años y aquellos de edad superior, aunque si encuentran diferencias estadísticamente significativas al analizar la supervivencia del paciente (83% vs 64,4%) encontrando una significativa mortalidad cardiovascular. Los resultados comunicados por otros autores 21, 22, 24 sobre supervivencias de trasplante renal en edad avanzada o no son significativas con respecto a otros grupos de edad, o aún siendo inferiores pueden ser consideradas muy aceptables. El incremento en la edad media de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal se pone de manifiesto en los diferentes registros de pacientes 4, 7. Los receptores de trasplante de edad superior a los 60 años representaban en 1993 en EE.UU. el 12% de los trasplantados ese año, frente al 8% de los trasplantes efectuados en 1988. A los 3 años la supervivencia del injerto en estos receptores ha resultado ser del 79%, igual que la comunicada para los receptores de edad situada entre los 46 y los 60 años, por tanto el trasplante renal es una buena opción terapéutica. Algunos autores 29, 30 no encuentran diferencias en la supervivencia del injerto ni con relación a la edad del donante ni con relación a la edad del receptor, ya sean éstas superiores o inferiores en 5 años, con lo que consideran que la edad del donante no debe ser tenida en cuenta en la selección del receptor. Si bien se comunica un notable incremento en la mortalidad en relación a la edad del receptor (1,9% para los menores de 50 años frente a 20% en los mayores de 60 años). Sin embargo otros autores 31 sí consideran que la diferencia de edad entre donante y receptor es un criterio importante en la selección del candidato a trasplante renal. Además se ha comunicado 32 que en receptores de edad avanzada existe una importante pérdida de injertos en relación al fallecimiento del receptor en una situación de trasplante renal funcionante, aún cuando parece que las pérdidas de injerto relacionadas con el rechazo son menos frecuentes que en receptores más jóvenes. En conclusión, en el momento actual, finales de los años 90, disponemos de un potencial de donantes de órganos cada vez de mayor edad, en consecuencia la concurrencia de patologías tales como HTA o DM es más prevalente y los candidatos a trasplante renal son también de mayor edad. Ambas circunstancias implican unos condicionantes en la supervivencia tanto del paciente como del injerto que 13 C. DE FELIPE y B. MIRANDA debe hacernos extremar los cuidados, en primer lugar en los criterios de selección de los donantes, en cuanto al mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y a requerimientos de estudios anatomo-patológicos en aquellas circunstancias que los datos del donante, ya sea la edad o la historia médica, así lo aconsejen, en segundo lugar en los criterios de selección de los receptores, fundamentalmente desde el punto de vista del riesgo cardiovascular, y en último lugar deben ser tenidos en cuenta factores tales como el tiempo de isquemia fría, cantidad de masa renal e inmunosupresión, que han sido puestos de manifiesto en diversos estudios como condicionantes de la supervivencia a corto o largo plazo del trasplante renal. BIBLIOGRAFIA 1. Vollmer WM, Whahl PW, Blagg CR: Survival with dialysis and trasplantation in patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 308 (26): 1553-1558, 1983. 2. 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