NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 1. 1994 Coste y calidad en el tratamiento de la insuficiencia renal terminal J. L. Temes Director general del INSALUD. Especialista en Nefrología A partir de los años 70, con la crisis del petróleo, los sistemas de salud han visto cómo las demandas aumentaban, mientras que los recursos disponibles eran limitados o no crecían al ritmo de las primeras 1. A lo largo de estos años han tenido que hacer frente a la extensión universal de la asistencia, al gran desarrollo tecnológico, al aumento del estándar de vida y cultural de la población y, en consecuencia, a un aumento de la exigencia de servicios y al tiempo a un incremento de las reivindicaciones de los profesionales de dichos sistemas. Se puede afirmar que en los últimos 25 años el gasto sanitario creció el doble que el producto interior bruto en los países industrializados. Esta situación obliga a realizar una evalución socioeconómica de los servicios sanitarios bajo el prisma de la equidad, la eficiencia y la utilidad que definen a los servicios sanitarios o sistemas de cuidados, estableciendo de este modo unos criterios que evalúen el uso apropiado de los recursos. La equidad es la cualidad que deberá tener un sistema sanitario para ofrecer la misma posibilidad de resolver el problema a pacientes de similares características y que dicha probabilidad sea independiente de su situación económica o geográfica, o sea «igual acceso para igual necesidad»2. La eficiencia es la relación de los resultados obtenidos con los recursos consumidos; por tanto, el procedimiento más eficiente no es el más barato, sino que presenta la mejor relación entre los resultados obtenidos y los recursos consumidos. La utilidad mide la mejoría en la cantidad de tiempo de supervivencia y en la calidad de vida. La calidad de vida, que no el estado de salud, implica una serie de aspectos de la vida y función humana considerados esenciales para una vida completa 4. La utilidad se mide mediante el sistema QALYs o años de vida ajustados por calidad 4. En definitiva, la evaluación económica no es un procedimiento ligado a la contención de costes, sino que es una metodología que ayuda a la toma de decisiones sobre el uso apropiado de los recursos. Es, 10 por tanto, un modo de ofrecer a la sociedad el mayor grado disponible de bienestar posible en función de los recursos existentes y constituye un objetivo ético y solidario. La terapéutica de la insuficiencia renal terminal (IRT) tiene unas importantes connotaciones sanitarias y económicas condicionadas por el incremento progresivo de nuevos pacientes, que conlleva la necesaria creación de nuevas plazas de depuración extrarrenal. Asimismo, los materiales utilizados, altamente sofisticados y en continua renovación, juntamente con los costes de personal, gastos de transporte y soporte hospitalario, generan unas implicaciones económicas de primera magnitud. Por tanto, para la gestión de esta situación es preciso poseer una planificación detallada, rigurosa y adecuada, y es necesario desarrollar un modelo terapéutico que proporcione mayor rehabilitación y sea asimismo más económico, pero preservando la equidad, eficiencia y utilidad. Para hacernos una idea de la magnitud de este problema y sus consecuencias, veamos los registros 5,6 de la Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante (EDTA) y los correspondientes al Estado español, suministrados por la Sociedad Española de Nefrología (SEN). INCIDENCIA La incidencia de nuevos casos de IRT en nuestro país es del 57,3 ppm, frente a los 57,4 ppm de la CEE o los 40 ppm de la EDTA, pero el crecimiento es progresivo y por grupos de edad. El número de pacientes nuevos ha crecido año a año; vemos cómo continuamente aumentan los pacientes más mayores: la edad de la población española en tratamiento sustitutivo a 31 de diciembre de 1990 era de 55 años, y la media de los que iniciaron tratamiento a lo largo del citado año fue de 51,9 años. En la EDTA, y para el año 1990, el registro de pacientes entre 75-84 años es del 6 %. COSTES Y CALIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA IRC PREVALENCIA En el último registro aportado por la SEN, la prevalencia de la IRT era de 14.996 pacientes, con una tasa de: l l l España: 379 pacientes/millón habitantes. CEE: 322 pacientes/millón habitantes. EDTA: 213 pacientes/millón habitantes. ta lo mismo que la HDD, pero a los cinco años ese paciente genera un ahorro estimado de ocho millones de pesetas. En la Fundación Jiménez Díaz hemos intentando actualizar los datos de Pablo Lázaro, que proceden a su vez del Análisis Estructural y Evaluación Sanitaria del Tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica en E s p a ñ a , editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 86 (tabla ll). Tabla ll. FJD. IRC. Coste anual por enfermo Primer año HDH ................... C A P D ........................... TX ...................... 5.532.189 2.228.892 2.831.742 La comparación entre la opción terapéutica española y la de la EDTA es la siguiente: ESPAÑA % HDH .............................. HDD ................................. D P I ...................................... DPCA. ................................. TX ..................................... 59,9 1,4 EDTA % 57,6 2,7 0,66 8,32 30,6 Sucesivos 5.5.12.189 2.228.892 738.165 0,16 5,4 33,02 MORTALIDAD La tasa específica para 1990 en España fue de 29,1, cifra en ascenso con respecto a años anteriores y muy superiora la media europea. l l CEE: 24,6 ppm. EDTA: 19,7 ppm. Y esta mayor mortalidad está en función de la mayor prevalencia. En conclusión, podemos decir: a) La incidencia de pacientes con IRT en España es mayor que la de la EDTA y también de más edad. b) La prevalencia es mayor en nuestro país, y el modelo terapéutico está apoyado en la hemodiálisis asistida y el trasplante, mientras que la terapéutica d o m i c i l i a r i a (HDD y CAPD) es menor que la de la EDTA. c) La mortalidad es mayor y está presumiblemente condicionada por una mayor prevalencia. Esta es la situación y la población a asistir. Veamos en términos contables el coste de esta asistencia (tabla I). Tabla I. IRT. Coste anual por enfermo (miles ptas.) Tipo Tratamiento 1.er año HDH .......................... HDD............................. CAPD............................. TX............................... 2.770 Año Según nuestros datos, el coste de la hemodiálisis/año para 1993, incluyendo las sesiones de depuración extrarrenal, 1,17 ingresos y el precio de la med i c a c i ó n , es de 5.532.189 pesetas (tabla III). E n cuanto a la CAPD, incluyendo el coste hospitalario y extrahospitalario, 0,48 ingresos y la medicación, es de 2.228.892 pesetas por paciente y año (tabla IV). E l trasplante renal, incluyendo el propio acto del trasplante, 0,33 reingresos, 15 revisiones en un año y la diversa medicación, es el primer año o en el año en que se produce el trasplante de 2.831.247 pesetas (tabla V), precio que disminuye en los años sucesivos a 738.165 pesetas, en los que se incluyen 0,33 reingresos/año, cuatro revisiones y la medicación (tabla VI). Tabla III. Coste hemodiálisis año c/unitario medio Hemodiálisis ......................... 30.583 Ingresos (E. media, 9 días) 280.800 Medicación (Unidades/ eritropoyetina) ......................... 2,48 Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N.º medio/año 156 1,17 174.478 Total año 4.770.948 328.536 432.705 5.532.189 Tabla IV. CAPD C/unitario medio Coste hospital...................... Extrahospitalario (SS/mes) Ingresos (E. media, 8,5 días ) Medicación (unidades/ eritropoyetina).......................... Total 150.000 160.000 256.700 2,48 Número 12 0,48 12.780 Total año 150.000 1.920.000 122.238 36.654 2.228.892 Sucesivos 2.770 1.885 0.776 1.885 1.623 2.620 1.623 Como vemos, en términos contables, la opción más barata es el trasplante renal. El primer año cues- En líneas generales, podemos decir que nuestros datos coinciden con los previamente publicados, si 11 J. L. TEMES Tabla V. TX (primer año) C/unitario Medio Número Total año Trasplante (30 días estancia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.500.000 1 Reingreso (E. media, 23 días) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920.000 0,33 Revisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 18.000 15 M e d i c a c i ó n (MG ciclosp o r i n a)) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4,8683.300 404.838 Medicación (GAL) . . . . . . . . . . . 1 .748.712 0,2 1.500.000 360.667 270.000 Desde la utilidad en términos de supervivencia y calidad de vida, el TX supera evidentemente a la diálisis. En el año 1989, en España y en tres años se conseguían 0,887 QALYs por paciente trasplantado y 0,630 QALYs por paciente en diálisis 8 Tabla VII. Relationships of therapy to quality of life Dimensión ICHD CAPD Current TP 14,6 3,44 5,07 4,59 10,48 17,55 4,26 5,64 4,8 1 ,93 1 Hist. TP 16,95 4,85 12,89 Physical wellbeing . . . . 14,4 H e a l t h status . . . . . . . . . . . . . 3,24 Life satisfaction . . . . . . . . . 4,47 Therapy satisfaction . . 3,59 Social well-being . . ... 10,12 349.742 Tabla VI. TX (5 años) C/Unitario medio Reingreso (E. media, 23 días) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920.000 R e v i s i o n es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.00 M e d i c a c i ó n (MG ciclospori na) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) 4,86 Total 1 a ñ o . . . . . . . . . . . . . . . . . Total 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . Número Total año 306.667 60.000 371.498 738.165 3.690.825 Gokal R: Kidney Int. 43, S23-27, 1993. 0,33 4 76.440 Al analizar conjuntamente la supervivencia y la utilidad con los recursos consumidos, versus eficiencia, los datos obtenidos son (tablas VIII-IX) 9: Finalmente, quisiera introducir una cuestión de cierta controversia: ¿existen factores no-médicos que modifiquen la selección del tratamiento de la IRT? bien representan una actualización y es muy posible que los costes sean distintos, con diferencias notables entre hospitales diversos. Pero como comentábamos al inicio de la charla, la adecuada evaluación no se debe exclusivamente a términos contables, sino que los parámetros que definen la valoración económica en la práctica médica deben ser: supervivencia, equidad, eficiencia y utilidad. Tabla VIII. IRT. Coste-efectividad (3 años) Trasplante Coste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supervivencia ....................... Coste/superviviente.. ............. 4,2 M. ptas 92 % 4,5 M. ptas Diálisis 7,8 M. ptas 92 % 11,0 M. ptas Lázaro P. I: European Congress Health Economics. Barcelona, 1989. SUPERVIVENCIA El análisis «Selwood» es una forma de estudio de supervivencia, que presenta los datos en términos de porcentaje de población en riesgo, con lo que es posible analizar la contribución de cada una de las modalidades terapéuticas a la curva de supervivencia global. Este análisis realizado para España y en la última década es el siguiente: en 1980, el 78 % de los pacientes basan su supervivencia en la HDH; el 0,3%, en HDD; 9,7 %, en DPI; 8,3 %, en CAPD, y el 3,6 % en trasplante. Progresivamente, y a medida que los pacientes son trasplantados, se reduce la importancia de la HD en la supervivencia, mientras aumenta la del TX. Después de ocho o diez años, a medida que los pacientes trasplantados vuelven a diálisis, la situación se estabiliza. Llama la atención que tanto la CAPD y la HDD, que son técnicas con menor implantación en nuestro país, tienen a partir del quinto año una gran estabilidad en términos de supervivencia El análisis de calidad de vida (tabla VII) 8 muestra cómo la opción más apreciada es el trasplante y la CAPD. Tabla IX. IRT. Coste-efectividad (3 años) Trasplante Coste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Supervivencia ....................... Coste/superviviente.. ............. 4,2 M. ptas 0,887 4,7 M. ptas Diálisis 7,8 M. ptas 0,630 12,4 M. ptas Lázaro P.I. European Congress Health Economics. Barcelona, 1989. En un reciente estudio, Nissenson, Gokal, Maiorca, Rottembourg, etc. 10, hacen una valoración de este fenómeno en diferentes países y en función del pago o reembolso de la actividad. La distribución de HD y CAPD es coherente cuando existe una dependencia pública: Australia, Francia, Reino Unido, etc.; pero cuando es privada y en esos mismos países, este modelo terapéutico no e x i s t e . Por tanto, podría pensarse que existen factores «financieros» que modifican el modelo terapéutico. Además del modelo terapéutico y de la existencia o no de factores no médicos que modifiquen dicho modelo, cabría establecer la discusión de la necesidad de criterios médicos para incluir o no a pacien- COSTES Y CALIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA IRC tes en programas de depuración extrarrenal. La no existencia o la no utilización en España de dichos criterios ha aumentado de una manera notable el gasto sanitario con una utilidad bien cuestionable tanto desde el punto de vista de la calidad de vida como de la perspectiva de un trasplante. Entendemos que tanto la Sociedad Española de Nefrología como la Administración sanitaria habrán de hacer antes o después un esfuerzo de concreción de estos criterios, so pena de ser acusados de ceder ante la presión de las casas comerciales o de colectivos profesionales interesados en el «negocio» de la diálisis. En conclusión, la terapéutica más eficiente, equitativa y útil, y por orden de preferencia, parece ser: trasplante renal, CAPD y diálisis asistida, pero con dependencia pública. Bibliografía 1. Temes JL, Pastor V y Díaz JL: Manual de gestión hospitalaria. Interamericana. McGraw-Hill, 1992. 2. Money GH: Economic aspect of the global programme for a p p r o p i a t e health care technology. Health Economics R e s e a r c h Unit. Department of Community Medicine Aberdeen United Kingdom 0068 S, 1986. 3. Nor, U: Cancer patient quality of Iife over disease course: l e s s o n s from the real world. journal of Chronic Disease 40:535-544, 1987. 4. Gudex, C: The QALY Tolkit Discusion paper 38. Centre for health economics University of York, UK. 1987. 5. Registro Nacional de Diálisis y Trasplante de la Sociedad E s p a ñ o l a de Nefrología. Informe 1990. Nefrología XII, 6, 1992. 6. Report of Management of renal Failure in Europe. Nephrol Dial Transplant (Suppl.), 255-256, 1992. 7. Cuadernos de Planificación Sanitaria, núm. 2, 1986. 8. G o k a l R: Quality of Iife in patients undergoing renal replacement theraphy. Kidney Int, 43 S-40, S23-24, 1993. 9. Lázaro P: Efficiency and equity on transplant Policy. I European Congress on Health Economics. Barcelona, Spain, 1989. 10. Nissenson AR, Pricherd SS, Gokal R, Kubota M, Maiorca R, Riella M, Rottembourg J y Stewart J: Non-medical factors that impact on ESRD modality selection. Kidney Int, 43:S-40, S120-127, 1993. 13