NEFROLOGIA. Vol. XVII. Núm. 3. 1997 EDITORIAL Aplicaciones de la laparoscopia en diálisis peritoneal I. Millán, A. Fernández, F. de Alvaro, R. Selgas Hospital Universitario La Paz. Madrid. INTRODUCCION La diálisis peritoneal (DP) es un método efectivo de tratamiento en la IRC en fase final. Sin embargo, un número significativo de pacientes presentan malfunción del catéter peritoneal, peritonitis recidivantes, aparición de hernias abdominales, inguinales, umbilicales y diafragmáticas. En algunas ocasiones la patología abdominal específica requiere la realización de una laparotomía. Esta técnica puede comprometer el buen funcionamiento de la DP, al menos temporalmente. La laparoscopia ha surgido como una alternativa general para algunas laparotomías. El objetivo de esta revisión es valorar el papel que la laparoscopia pudiera tener en el tratamiento de las complicaciones asociadas a la diálisis peritoneal que requerirían una laparotomía. La laparoscopia y sus aplicaciones Aunque los ginecólogos han realizado intervenciones por vía laparoscópica desde hace muchos años, en cirugía no se describe su utilización hasta 1987, con la primera colecistectomía practicada por P. Mouret1, 2, posteriormente adoptada por el profesor F. Dubois. El procedimiento se introduce en EE.UU. a mediados de 19883. Técnica quirúrgica Tras anestesia general se induce neumoperitoneo por insuflación de dióxido de carbono a través de una aguja de Veress. En DP, cuando exista un catéter peritoneal funcionante al menos para infundir líquido, el propio catéter puede ser la vía de entrada del CO 2. La presión del neumoperitoneo debe mantenerse entre 3 y 30 mmHg (habitualmente alrededor de 15 mmHg). El instrumental consta de un endoscopio que se puede acoplar a una cámara de video y que se introduce a través de un trocar de 5-10 mm, colocado previamente adyacente al ombligo. Otro instrumental se introduce por sucesivos orificios, estratégicamente practicados, de acuerdo al procedimiento deseado. Laparoscopia diagnóstica La aplicación de la laparoscopia ha sido aceptada en la evaluación del dolor abdominal inexplicable agudo y crónico, con lo que se puede evitar innecesarias laparotomías en un 20-40% de pacientes4, 5. La laparoscopia puede ser usada para diagnosticar y estadiar tumores intraabdominales por visión directa y toma de biopsia, especialmente eficaz en tumores de pequeño tamaño. El desarrollo reciente de la ecolaparoscopia ha mejorado los resultados6, 7. En la evaluación del trauma abdominal reduce el promedio de laparotomías innecesarias, aunque no permite visualizar adecuadamente el retroperitoneo. Laparoscopia terapéutica La colecistectomía laparoscópica es la técnica más extendida. La vesícula es resecada por una incisión umbilical8 y puede realizarse colangiografía intraoperatoria si es preciso. Otras aplicaciones, como la apendicectomía laparoscópica (realizada por primera vez en 19839), la reparación de hernias de pared abdominal e inguinales, la resección de órganos como colon, sigma y recto y en patología pancreática para drenaje de pseudoquistes, resección de insulinomas y tratamiento paliativo de enfermedad maligna, están ganando aceptación progresivamente. Se han obtenido buenos resultados con la aplicación de la laparoscopia para realizar técnicas antirreflujo (funduplicatura de Nissen)10-12, vagotomía 189 Correspondencia: Dr. Rafael Selgas. Servicio de Nefrología. Hospital La Paz. Madrid. I. MILLAN y cols. troncal anterior y vagotomía selectiva, tratamiento de la úlcera duodenal perforada13 y de la obstrucción intestinal por vólvulos, adherencias y bridas. Otras operaciones laparoscópicas han sido descritas anecdóticamente y podrán ser adoptadas en un futuro. Entre ellas están la miotomía esofágica en el tratamiento de la achalasia14, la esplenectomía15 y la adrenalectomía16. Laparoscopia y diálisis peritoneal Las complicaciones del catéter peritoneal incluyen la obstrucción por coágulos de fibrina, la migración y el atrapamiento por epiplon o por la T. de Falopio17. Pueden producirse acodamientos intraparietales, intraperitoneales y adherencias secundarias a intervenciones quirúrgicas o infecciones con tabiques y compartimientos. Clínicamente se manifiesta temprana o tardíamente como prolongación del tiempo de drenaje del líquido de diálisis o infusión prolongada hasta la completa obstrucción al flujo. A veces, los métodos conservadores como el uso de laxantes, maniobras de lavado, heparina, urokinasa con o sin Fogarty o guía rígida18-20, fracasan. Algunas no son siquiera aplicables a catéteres «cola de cerdo», cruz y cuello de cisne. Otra alternativa, la llamada «maniobra alfa», consiste en la introducción de una guía flexible de alambre a través del catéter, formándose un bucle en el abdomen que moviliza el catéter hacia la pelvis menor21. Cuando fracasan dichos métodos, la solución es la liberación del catéter y/o la omentectomía mediante laparotomía. La laparoscopia ofrece la posibilidad de visualizar la causa de la obstrucción, realizar omentectomía y/o omentopexia, lisar adherencias o bien recolocar con visión directa el catéter desplazado, obviando las complicaciones de una laparotomía. La laparoscopia ha sido también empleada para la implantación del catéter peritoneal. Adoptar el método endoscópico permite visualizar de forma directa el sitio donde se implanta el catéter. Se han referido mejores resultados en cuanto a función hidráulica, sobrevida y tasa de complicaciones en algunas series22-24. El método de Ash y cols. (sistema Y-TEC 1981), modificado por la técnica de Seldinger, ha producido resultados favorables en pacientes considerados de «alto riesgo» por cirugía abdominal previa25. Existen peritonitis asociadas a DP con comportamiento atípico en la respuesta al tratamiento. Ante una peritonitis resistente a antibióticos teóricamente apropiados debe sospecharse patología abdominal (perforación visceral, apendicitis o diverticulitis). La 190 existencia de abdomen agudo en DP puede pasar inadvertida si un efluente turbio se interpreta como peritonitis relacionada con la técnica. Muchos de los trastornos, como colecistitis aguda, apendicitis, pancreatitis, cursan con efluente transparente en las fases iniciales del cuadro de abdomen agudo. La perforación de una úlcera gástrica o duodenal puede manifestarse también como una peritonitis. La perforación de colon puede ocurrir en DP cuando hay antecedentes de diverticulitis. En todos estos casos, la duda diagnóstica puede resolverse realizando una laparotomía que al mismo tiempo puede ser terapéutica. Como alternativa, la laparoscopia ofrece un campo de actuación amplio en el diagnóstico y tratamiento de patología abdominal específica, peritonitis de origen incierto y dolor crónico no filiado en DP. La técnica es aplicable también a la reparación de hernias y fugas de líquido a espacios extraperitoneales (retroperitoneo, pared abdominal, vejiga, escroto y vulva) que requieren corrección quirúrgica. El hemoperitoneo asociado a DP, aunque en general es transitorio y benigno, puede ser severo y sin causa aparente. Ante tal circunstancia debe contemplarse la realización de una laparotomía o mejor una laparoscopia exploradora. Finalmente, los cambios histopatológicos asociados a la DP crónica que pueden comprometer la función peritoneal podrían ser explorados y mejor conocidos mediante biopsia peritoneal. Hasta la fecha, esta biopsia ha sido realizada durante una laparotomía con otra intencionalidad26. La laparoscopia ofrece la posibilidad de acercarnos al conocimiento del peritoneo crónicamente utilizado para diálisis con mínimas complicaciones. En la tabla I se exponen las diversas series publicadas en la literatura con las indicaciones mas comunes para laparoscopia, procedimiento, resultados y evolución. Las indicaciones mas habituales son la liberación de adherencias, recolocación de catéter e intervenciones del tipo colecistectomía, apendicectomía y herniorrafias. En líneas generales, la técnica laparoscópica presenta ventajas frente a la cirugía tradicional al disminuir el dolor postoperatorio, acortar el período de hospitalización y disminuir de forma directa e indirecta los gastos globales. Al ser una técnica menos agresiva permite una utilización más liberal para hacer diagnósticos precoces. Experiencia propia Retrospectivamente se han revisado 10 pacientes en diálisis peritoneal sometidos a laparoscopia desde LAPAROSCOPIA EN DPCA Tabla I. N.º Pastan y cols.31 .................. 46 ............................................ ............................................ Copley y cols.32 .................. 43 ............................................ ............................................ ............................................ Nahaman y cols.33.............. 83 ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ Amerling y cols.34 .............. 49 ............................................ ............................................ ............................................ Kittur y cols.29 .................... ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ 6 Hallazgos/ indicación Implantación de catéteres Implantación de catéteres Procedimiento Sistema Y-TEC Retirada Evolución de catéter temprana 7-fístula Evolución tardía 5-fístulas 10-infección orificio 8-peritonitis 3-peritonitis 3-migración Escopio 3 10-infección/ catéter 1-fístula 4-malfunción Implantación de catéteres Técnica de Seldinger modificada 11 11-fístulas 7-infección orificio 2-infección túnel 34-peritonitis 5-drenaje lento 1-perforación íleon 2-peritonitis refractaria 1-peritonitis fúngica 1-omentectomía 1-infección del túnel 2-0 a 10 meses 2-10 a 20 meses 2-más 20 meses Implantación de catéteres Sistema Y-TEC 5 4-catéter desplazado y atrapado por omentun 1-adhesiones densas. Catéter no visualizado 1-túnel horizontalizado. Catéter desplazado 12-adhesiones 6-obstrucción al flujo y atrapamiento del catéter 1-sin hallazgos Colelitiasis 1-colelitiasis 3-peritonitis 4-escape del líquido al escroto 4-disfunción 3-exploración antes de la implantación 3-reposición del catéter en pelvis 1-lisis de adhesiones y reposición a pelvis 2-minilaparotomía Kimmelstiel y cols.28 .......... 19 ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ Mars y cols.35 .................... 1 Mutter y cols.30 .................. 15 ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ Brandt y cols.27 .................. 26 ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ Eustace y cols.36 ................ ............................................ Lin y cols.37 ........................ ............................................ 1 5 8-adhesiolisis 12-colocación de catéter 7-redirección 3 4-2 a 6 meses 4-7 a 12 meses 5-más 12 meses Colecistectomía 1-colecistectomía 1-laparotomía por adhesiones 1-laparotomía/ apendicectomía 1-exploratoria 1-hemiorrafia 1-externa 1-parietal 3-movilización 3-liberación adhesiones 19-lisis de adhesiones 7-recolocación y/o liberación de fibrina Apendicectomía 4 CAPD 3 días 5-DP inmediata 7-DP tras 15 días 1-No DP 1-disfunción tras 5 días 8-DP normal 1-perforación cólica tras 15 días 1-recambio tras 15 días de peritonitis recurrente 1-recambio tras 15 días de disfunción 23-catéter atrapado por asas intestinales u omento 1-fibrina 2-desplazado Peritonitis recurrente Drenaje lento 2-escapes 1-enterotomía 4-reoclusión 21-normofunción mayor de 30 días 3-nueva laparoscopia exitosa DP en 36 horas 1-escape (CAPD) al 5º día) 191 I. MILLAN y cols. Tabla II. Edad Sexo Enf. de base GN extracapilar DMID Tiempo en DP 1 mes Patología Catéteres Indicación abdominal asociada No 1 Obstrucción catéter Obstrucción catéter Descripción Hallazgos Efectividad Complicaciones Procedimiento perioperatorias previo Reanudación DP 1 27 V Exploradora. Omentectomía Exploradora. Omentectomía y recolocación de catéter Exploradora 2 51 V 1 mes No 1 Catéter atrapado por epiplón Catéter atrapado por epiplón Catéter encapsulado por epiplón Catéter desplazado Catéter atrapado Catéter atrapado Inmediata Laxantes (no Tardía (por no eficaz) necesitar diálisis) No Tardía (empieza entrenamiento tras 13 días) Inmediata 3 63 M Poliquistosis 3 años renal DMID Peritonitis de repetición 2 Mal drenaje No 4 41 M 2,5 años Cistoadenoma de páncreas 1 mes Colelitiasis 2 Catéter desplazado Obstrucción catéter Mal drenaje 5 79 M DMNID 1 6 35 V DMID 1 mes No 1 7 26 M DMID 2 meses No 1 Mal drenaje 8 78 M DMID 1 mes No 1 No drenaje Exploradora. Colocación de catéter Exploradora. Laparotomía. Omentectomía Exploradora. Liberación catéter atrapado por epiplón Exploradora. Colocación catéter en Douglas Exploradora. Liberación de catéter Exploradora. Liberación de catéter Exploradora Inmediata Recidiva en No 24 horas Tardía No Inmediata Catéter desplazado Inmediata Guía + UK + Tardía (2 meses) heparina (no eficaz) Sí (en 3 Inmediata ocasiones). Eficacia inmediata. No a largo plazo. Looping (eficaz) Inmediata (?) Catéter atrapado Inmediata Escape por orificio de laparoscopia No Inmediata 9 66 M No filiada 1 mes No 1 10 19 V S.H.U. 16 meses No 1 Malfunción y dolor a la entrada Hemoperitoneo y obstrucción Catéter Inmediata atrapado por un meso No evidencia de sangrado. Catéter en Douglas No Inmediata No Inmediata enero de 1981 a junio de 1996 en nuestro centro. Los datos referentes a edad, sexo, causa de la insuficiencia renal, tiempo de permananecia en DP, patología abdominal asociada, número de catéteres previos, indicación, procedimiento realizado, hallazgos, complicaciones y efectividad están reflejados en la tabla II. El método antes descrito fue aplicado en 7 pacientes por nefrólogos con anestesia local y en 3 por cirujanos digestivos con anestesia general, en quirófano. El neumoperitoneo con aire o CO2, respectivamente, se indujo a través del catéter de DP y no hubo complicaciones. La indicación mayoritaria fue una mala función del catéter secundaria a atrapamiento y/o desplazamiento de la punta interna27, 28. La efectividad se logró en todos los desplazamientos simples. Cuan192 do el catéter se encuentra atrapado, el grado de atrapamiento determina las posibilidades del procedimiento. Si el epiplón infiltra los orificios laterales es posible que se requiera una liberación manual. Esta puede realizarse extrayendo el catéter por uno de los orificios practicados para la intervención. En cualquier caso será obligatorio realizar una omentectomía para evitar recurrencias. Nuestra experiencia ha implicado una minilaparotomía de apoyo, aunque ésta podría obviarse con una mayor destreza y experiencia del cirujano. La laparoscopia realizada por nefrólogos ha resultado útil para corregir desplazamientos o diagnosticar situaciones, pero está limitada en su capacidad resolutiva. Las molestias que se causan requieren anestesia general. LAPAROSCOPIA EN DPCA Las complicaciones perioperatorias solamente ocurrieron en un caso, con escape por el orificio de la laparoscopia. No hubo peritonitis ni infecciones del orificio de salida relacionadas con el procedimiento. La técnica siempre se realizó con antibioterapia intraperitoneal profiláctica y postoperatoria. El promedio de éxito en catéteres malfuncionantes (> 30 días en normofunción) fue de 7/9 (77%) y coincide con otras series27, 29, 30. El período de hospitalización cuando no se objetivaron complicaciones fue mínimo (0-48 horas). Los pacientes con efectividad inmediata no precisaron intervalo de hemodiálisis, comenzaron DP inicialmente con bajos volúmenes y en posición de decúbito supino. Recomendaciones La laparoscopia es una técnica sumamente eficaz en la evaluación y corrección de catéteres malfuncionantes y debería utilizarse de forma electiva cuando fracasan otros métodos conservadores. Su incorporación a los programas de DP ayudará a resolver además situaciones intraperitoneales dudosas de tipo inflamatorio/infeccioso, hemorrágico o tumorales. Su planteamiento debe ser menos restrictivo que el de una laparotomía en estas ocasiones. Es también una alternativa para la implantación de catéteres en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal y múltiples catéteres. Por otra parte, y para aprovechar sus peculiares ventajas de reutilización rápida del peritoneo para DP, la laparoscopia debe ser considerada de primera elección en pacientes en DP que requieren cirugía abominal, colecistectomía o apendicectomía. Los pacientes en DP automatizada pueden dejar el hospital en 24 horas. Con vistas a un mejor seguimiento de cada peritoneo a largo plazo, sobre todo si aparecen trastornos funcionales, sugerimos la toma de biopsia peritoneal de epiplón a través de una laparoscopia. La técnica facilita también una visión directa macroscópica del mapa peritoneal. BIBLIOGRAFIA 1. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H: Coelioscopic cholecystectomy: a preliminary report of 36 cases. Ann Surg 211: 60-2, 1990. 2. Perissat J, Collet D, Belliard R. Gallstones: Laparoscopic treatment-cholecystectomy, cholecystostomy and lithotripsy: our own technique. Surg Endosc 4: 1-5, 1990. 3. 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