NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 3. 2001 Análisis de supervivencia del acceso vascular permanente* J. A. Rodríguez, E. Ferrer, A. Olmos, S. Codina, J. Borrellas y L. Piera Hospital General Universitario Vall d'Hebrón. Servicio de Nefrología. Barcelona. RESUMEN Las complicaciones originadas por los accesos vasculares (AV) constituyen una de las principales causas de morbilidad en los pacientes en tratamiento sustitutivo renal (TSR), producen fuerte componente de frustración entre los profesionales implicados en su cuidado y contribuyen al alto coste sanitario. El conocimiento de los factores relacionados con su disfunción puede ayudar a prevenir futuros fracasos. Se analiza la distribución, duración y tasas de permeabilidad primaria de 1.033 AV permanentes diferentes implantados a 544 pacientes consecutivos durante un período de 13 años en un hospital terciario. Se estudia la tipología de los pacientes, las incidencias registradas y los factores de riesgo relacionados con el fracaso del AV. Asimismo, se analizan los resultados del AV en el grupo de pacientes que tuvieron que iniciar la HD mediante un catéter y en los que el desarrollo del AV fracasó inicialmente. Si bien el 45% de los pacientes precisan iniciar la HD a través de un catéter central, el 92% de los enfermos se dializan mediante una fístula arteriovenosa (FAV) en el momento de finalizar el estudio. La tasa de complicaciones totales fue de 0,24 episodios por paciente/año de riesgo y la de trombosis de 0,1. El 52,5% de los pacientes se dializaron durante todo el tiempo del estudio con su AV inicial, mientras que el 9,3% presentaron más de 3 fracasos de AV. La FAV radiocefálica es el AV autólogo que obtiene mayores medianas de duración (más de 7 años), pero también el que presenta mayor índice de fracasos iniciales (25% de los pacientes, 13% de los episodios). La FAV braquicefálica es el segundo AV implantado en orden de frecuencia y obtiene una duración de 3,6 años, mientras que la FAV humerobasílica supera los 5 años. La permeabilidad de las diferentes modalidades de injertos no sobrepasa el primer año, salvo el autólogo de safena que alcanza una mediana de 1,4. Los pacientes con nefropatía glomerular son los que obtienen mayores tasas de supervivencia de su AV ya que la mediana sobrepasa la duración del estudio, por el contrario la mitad de los diabéticos no alcanzan el primer año. El tiempo de permeabilidad del AV es doble en los menores de 65 años y en los varones en relación a los pacientes de mayor edad y a las mujeres. Tanto los pacientes que inician HD con catéter, como los que no logran el desarrollo inicial de su AV presentan mayor número de fracasos de su AV durante el tiempo de TSR. Recibido: 5-XII-2000. En versión definitiva: 20-II-2001. Aceptado: 20-II-2001. *IX Premio de Investigación en Nefrología, IZASA 1999. Correspondencia: Dr. Juan Antonio Rodríguez Hernández Servicio de Nefrología Hospital General Vall d'Hebrón Paseo Vall d'Hebrón, 119-129 08035 Barcelona 260 SUPERVIVENCIA ACCESO VASCULAR La FAV radiocefálica y la humerobasílica son los AV que alcanzan mayor duración, si bien la primera presenta alto índice de fracasos iniciales. La edad, el sexo femenino, la presencia de nefropatía diabética, el iniciar la HD mediante un catéter y la incapacidad para alcanzar la maduración inicial del AV constituyen factores de riesgo para presentar mayor número de fracasos de AV durante el TSR. Palabras clave: Hemodiálisis. Acceso Vascular. Factores de riesgo. SURVIVAL ANALYSIS OF PERMANENT VASCULAR ACCESS SUMMARY Complications arising from vascular access are major causes of morbidity in patients on renal replacement therapy. They contribute to frustration of health care providers and to high medical cost. To prevent failures in the future it will be helpful to identify the factors that are related to vascular access, malfunction. In a retrospective analysis we analysed the types, duration and primary patency rate of 1,033 permanent vascular access in 544 consecutive patients stablished during a 13-year period in a tertiary care hospital. Patient characteristics, incidence and risk factors related to vascular access failure were registered. In addition vascular access outcomes in patients who started haemodialysis with a catheter and in whom initial vascular access failure occurred were analysed separately. Forty-five per cent of patients required a central catheter at the stard of HD, but 92% of them were being dialysed with an a-v fistula at the last observation. The total number of complications was 0.24 episodes per patient per year at risk, and the rate of thrombosis 0.1. A total of 52% of patients were dialysed throughout the observation period with their initial a-v fistula; 9.3% had more than three episodes of vascular access failure. The radiocephalic a-v fistula was the access with the best median duration, exceding 7 years, but also the type that had the highest initial failure rate, i.e. 25% of patients and 13% of events. The brachiocephalic a-v fistula was the second most frequent type of vascular access, with a median duration of function of 3.6 years, in contrast the humerobasilic a-v fistula, lasted on average over 5 years. Average patency of the different types of grafts did not exced 1 year, with the exception of the autologous saphenous graft with a median duration of function of 1.4 years. Patients with glomerulonephritis had the best function rates for their access, the median duration exceding the duration of the study, whereas in half of diabetic patients it was less than 1 year. The duration of patency of the vascular access was twice as long in patients below age 65 years and in elderly males compared to elderly females. Patients who start HD with a catheter, as well as those with initial vascular access failure, have a higher rate of access failure in the subsequent course on renal replacement therapy. In conclusion, the radiocephalic and the braquiocephalic a-v fistula are the two types of vascular access with the longest duration of function, although a high rate of initial failure is seen with the radiocephalic a-v fistula. Age, female gender, presence of diabetic nephropathy, start of dialysis with a catheter, and failure to wait for initial maturation of vascular access are risk factors, and account for the majority of vascular access failure during renal replacement therapy. Key words: Hemodialysis. Vascular access. Risk factors. 261 J. A. RODRÍGUEZ y cols. INTRODUCCIÓN La aplicación de la hemodiálisis (HD) como tratamiento regular de la insuficiencia renal terminal (IRT) precisó resolver la dificultad de poder acceder al sistema vascular de forma sencilla y reiterada. En un principio se recurrió a la punción repetida de los vasos sanguíneos y con posterioridad al empleo de cánulas de vidrio, pero la frecuencia de las complicaciones restringían la continuidad del proceso. El nacimiento definitivo de la depuración extracorpórea se origina tras la sustitución de estos procedimientos por las cánulas externas de silastic que Quinton y Scribner introdujeron en 19601. Pocos años después la adopción de la fístula arteriovenosa (FAV), ideada por Brescia y Cimino 2, permitió solventar la limitación inducida por las cánulas dado su alto índice de infecciones y trombosis. En la década de los 70 se inicia la implantación de injertos 3-5, gracias a los cuales los pacientes con deficiencias en su red venosa pueden acceder al tratamiento sustitutivo renal (TSR). Pero esta rápida progresión de innovaciones en la forma de abordar el sistema vascular no ha proseguido al mismo ritmo del logrado durante la primera década de la HD. Las aportaciones registradas en los últimos años no se ha acompañado de mejorías en los resultados y en el bienestar de los pacientes. Las complicaciones del AV representan en la actualidad una de las principales causas de ingreso hospitalario por la morbilidad que original (disfunciones, trombosis, infecciones), afectan a la calidad de vida objetiva (al interferir en el suministro de la dosis adecuada de diálisis) y subjetiva de los pacientes (por la incertidumbre que produce su correcto funcionamiento) y produce fuerte frustración entre los profesionales implicados 6-8. Recientemente incluso se ha documentado que el fracaso reiterado del AV se erige como factor de riesgo de mortalidad 9. Finalmente hay que resaltar que esta problemática comporta un alto coste económico, cifrado por algunos estudios en 8.000 dólares/paciente/año de riesgo, lo que representa algo más de la cuarta parte del presupuesto que en EE.UU. se dedica al tratamiento de la IRT 10, 11. En la actualidad el AV permanente se aborda mediante la construcción de una FAV nativa o la implantación de un injerto. La FAV radiocefálica (RC) es la modalidad de AV reconocida universalmente de elección dada la facilidad para su punción una vez lograda su maduración, su bajo índice de complicaciones y su mayor duración 12-14. Pero su emplazamiento inicial en la muñeca o tabaquera anatómica de la extremidad no dominante, presenta dos inconvenientes potenciales: 1) precisa un intervalo 262 de tiempo entre 4 y 10 semanas para lograr la arterialización de la pared venosa y 2) con una frecuencia en ocasiones inaceptable (entre 8%-30% de los casos), fracasa inicialmente o no se logra su desarrollo definitivo, teniendo que recurrir a estas modalidades de AV 15. En los últimos años la implantación de FAV en antebrazo y brazo parece mostrarse como una buena alternativa tras el fracaso de la RC. Algunos estudios documentan tasas de permeabilidad primaria superiores al 80% en los dos primeros años de seguimiento 16, pero no se ha evaluado con profusión la duración a largo plazo de este tipo de AV. La segunda modalidad de AV permanente en orden de frecuencia consiste en la implantación de un injerto, a modo de puente arteriovenoso. Poseen la ventaja de precisar un tiempo de maduración inferior a las FAV y de ofrecer mayor superficie de punción, pero su mayor inconveniente es el de presentar menor supervivencia que los AV nativos debido al mayor número de complicaciones 17. Los injertos puede ser autólogos o heterólogos. Los primeros utilizan la vena safena y si bien se han documentado buenos resultados 18, reciben la crítica de otros grupos que refieren similares supervivencias con los injertos heterólogos 19 y preconizan la reserva de este tejido para necesidades ulteriores (como el by-pass-coronario). Entre los injertos sintéticos, el más extendido es el politetrafluoroetileno (PTFE) 20, 21 se manufactura tanto en forma reforzada como no reforzada y se emplaza en diferentes posiciones en antebrazo, brazo, pierna e incluso pared torácica anterior. Si bien se considera a este tipo de AV como alternativos, desde hace algún tiempo se observa una utilización creciente de los mismos, y en numerosos centros de EE.UU. constituye el tipo de AV más utilizado 22. Entre las causas relacionadas con esta tendencia se han señalado: la ausencia de venas periféricas permeables tras la agresión producida por canulaciones y punciones repetidas, los cambios demográficos registrados en la población que inicia HD en los últimos años, la escasez de trasplantes con el consecuente aumento del tiempo en HD y el incremento de comorbilidad de los pacientes que inician TSR. De hecho, en la actualidad, la edad media de incidencia gira en torno a los 60 años, más de la mitad de los pacientes presentan al menos dos enfermedades y entre el 20% y 40% son diabéticos, circunstancias que pueden interferir con el desarrollo adecuado de su AV 10, 11, 23. Además en ocasiones, los pacientes son remitidos al nefrólogo en estadios avanzados de su enfermedad o presentan una agudización de la misma, lo que impide la aplicación de las estrategias adecuadas sobre AV 24. SUPERVIVENCIA ACCESO VASCULAR Por último se ha de hacer referencia a los catéteres de doble luz. Si bien este procedimiento se concibió inicialmente como medida temporal en la actualidad, su utilización también muestra una tendencia creciente 25. Se estima que el catéter central es el AV con el que inician HD entre el 30%-50% de los pacientes y que un 5% lo utilizan de forma permanente 26. Aunque este tipo de acceso puede solventar de forma satisfactoria problemas puntuales, algunos grupos preconizan limitar su utilización sistemática debido a la frecuencia de complicaciones como la coagulación, infección o subdiálisis 27 y los riesgos de estenosis de vasos centrales 28, lo que compromete la creación de futuros AV. En los últimos años se hace patente a través de numerosas publicaciones el interés de los profesionales por tratar de detectar, abordar y mejorar de forma consensuada los diferentes aspectos relacionados con la problemática del AV 29-34. Dentro de esta línea nos hemos planteado realizar este trabajo cuyos objetivos han sido: 1) conocer la duración y distribución de las diferentes modalidades de AV en una muestra amplia de nuestros pacientes, 2) analizar los factores clínicos y demográficos relacionados con el fracaso del AV y 3) averiguar si la ausencia de AV para iniciar la HD y/o el fracaso inicial en el desarrollo de una FAV interviene en los resultados a largo plazo del AV de los pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos realizado un examen retrospectivo de las historias clínicas de todos los pacientes atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona a los que se les ha implantado un AV para tratamiento crónico con HD durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1985 y el 31 de diciembre de 1997. El Hospital Valle de Hebrón es un hospital terciario que atiende un área de 800.000 habitantes. Se escoge 1985 como fecha de inicio del estudio por coincidir con el momento en que se detecta el cambio del perfil de los pacientes, lo que contribuye a otorgar mayor homogeneidad a la muestra. El estudio recoge y analiza las características demográficas de los pacientes, las causas de enfermedad renal primaria, las fechas de colocación de los diferentes tipos de AV y el tiempo de duración hasta el punto final del estudio, así como el mes y día de la semana en el que el paciente requiere una intervención. Se considera punto final de estudio la fecha en la que el AV deja de utilizarse con asiduidad, bien sea por cambio de tratamiento, sea diálisis peritoneal (DP) o trasplante renal (Tx), traslado de domicilio, muer- te, complicación, sea disfunción o trombosis o estar permeable el 31 de diciembre de 1997. Se identifica la naturaleza y número de cada AV colocado como un episodio diferente. Cada episodio mide el intervalo de tiempo en el que el AV está libre de complicaciones, desde su creación hasta que requiere una intervención. Se denomina disfunción a la presencia de cualquier clase de complicación no trombótica que precisa algún tipo de intervención sobre el AV. Se limita el concepto de AV a las diferentes modalidades de FAV o injertos ya sean autólogos o heterólogos y no se incluye el catéter como AV permanente salvo cuando se han agotado todas las posibilidades de acceder al sistema vascular. Cada enfermedad renal se ha identificado en relación a la afectación predominante de la nefropatía, ya sea glomerular, intersticial (infección crónica ascendente), vascular (nefroangioesclerosis o isquémica), quística (autosómica dominante del adulto) o nefropatía diabética. La denominación otras, agrupa diferentes enfermedades sistémicas (lupus y vasculitis). Se han analizado las características clínicas y demográficas de los pacientes que inician la HD mediante catéter y comparado con las de los enfermos que disponían de AV madurado en ese momento. Asimismo hemos estudiado si existen diferencias en el número total de AV que precisan ambas poblaciones a lo largo del tratamiento. Se ha realizado un estudio similar al anterior entre la población de pacientes que presentan un fracaso inicial de su primer AV y no logran alcanzar un desarrollo adecuado del mismo y los que consiguen su maduración normal. Cada paciente que precisa un AV es examinado por un cirujano vascular quien valora la posibilidad de implantar una FAV RC en la extremidad superior no dominante como primera posibilidad. Si fracasa este AV, la tendencia es la de intentar un emplazamiento similar en la otra extremidad. La sistemática ante los fracasos, es la de colocar nuevas FAV en antebrazo y brazo siguiendo una secuencia proximal, primero humerocefálica (HC) y humerobasílica (HB) con transposición ulterior. Como norma general la implantación de injertos no se contempla hasta que se han agotado las posibilidades de FAV en ambas EESS. Análisis estadístico Se presenta una estadística descriptiva para el conjunto de pacientes y otra para el total de accesos. Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se ha aplicado el Chi-square test; para la compara263 J. A. RODRÍGUEZ y cols. ción de medias entre grupos se ha utilizado la prueba de la t de Student. Para estudiar la asociación entre el número de accesos vasculares de un mismo paciente y el tipo de acceso vascular de inicio (catéter o fístula AV) se ha utilizado la prueba del Chi-square de tendencia lineal. Para estimar la mediana del tiempo hasta la retirada del acceso vascular se ha utilizado el método de Kaplan-Meier; para estudiar la asociación entre este tiempo y los hipotéticos factores de riesgo de retirada precoz del acceso vascular se ha utilizado la prueba de log-rank. Para estimar las razones de tasas de incidencia de retirada del acceso vascular se han utilizado modelos de regresión proporcional. Para estimar la asociación entre el fracaso de inicio de una fístula AV y sus hipotéticos factores de riesgo, en el subgrupo de 531 pacientes a los que se practicó una fístula AV se ha aplicado el Chi-square test y se ha estimado la odds ratio de riesgo. Para identificar los predictores independientes del fracaso de inicio se han estimado modelos de regresión logística múltiple; se ha utilizado una estrategia de modelización hacia adelante. Para estudiar la asociación entre el número de accesos vasculares de un mismo paciente y el fracaso de inicio se ha utilizado el Chisquare test de tendencia lineal. En el análisis estadístico se ha utilizado el paquete de programas estadísticos SPSS para Windows (SPSS for Windows. Release 6.0. Chicago, IL: SPSS Inc. 1993). RESULTADOS Las características básicas el grupo estudiado se detallan en la tabla I. La muestra consta de 544 pa- cientes con una edad media de 56,2 años (rango 1782). Existía un predominio del sexo masculino (razón varón/mujer de 1,7). Los pacientes padecían enfermedades renales diferentes y el tiempo de seguimiento fue de 2.532,8 pacientes año de tratamiento. Distribución Del total de los 1.033 AV realizados, 899 (87%) fueron FAV nativas, de las que 502 se mantenían permeables al finalizar el estudio, lo que representa que el 92% de los pacientes se estaban dializando mediante esta modalidad de AV en ese momento (tabla II). La RC es la FAV más implantada y es el AV que utilizan la mayoría de los enfermos (64,5%). Cerca de una cuarta parte de pacientes se dializan a través de una FAV HC y un 5% emplean una FAV HB. De los 134 injertos practicados (13%), 47 fueron de safena autóloga (3 en EEII) y 87 PTFE (10 en EEII). Al final del estudio sólo 38 injertos se mantienen permeables (7%), 35 en EESS y tan sólo 3 en EEII. Si bien el número de PTFE implantados duplicaba a los autólogos, la vena safena es el injerto que utilizan la mayoría de los pacientes (3,2%), frente a los injertos heterólogos de localización similar. Durante el tiempo de estudio 456 pacientes (84%) sólo utilizaron FAV nativas como AV permanente, 75 (14%) recurrieron al empleo alternativo de FAV o injerto/s, mientras que tan sólo 13 se dializaron exclusivamente mediante injerto/s. En tres enfermos se produjo una pérdida completa de la red venosa prosiguiendo el tratamiento mediante catéter central tunelizado en dos casos y mediante diálisis peritoneal en el tercer paciente. Tabla I. Características de los 544 pacientes que componen el estudio N Sexo Varones Mujeres Nefropatía Glomerular Intersticial Desconocida Vascular Diabética Quística Otras Grupos edad < 65 años > 65 años 343 201 117 104 87 80 73 67 16 381 163 % Tabla II. Distribución de los AV AV Colocados 899 631 232 36 (87%) (61%) (22%) (3%) Funcionan final seguimiento 502 351 126 25 (92%) (64%) (23%) (5%) 63 34 21 19 16 15 14 12 3 70 30 FAV Radio-cefálica Húmero-cefálica Húmero-basílica Injertos Safena húmero cefálica PTFE húmero-cefálica PTFE húmero-basílica Safena femoro-femoral PTFE femoro-femoral Total 134 (13%) 44 48 29 3 10 (4%) (5%) (3%) (0,3%) (0,9%) 38 (7%) 16 12 7 1 2 (3%) (2%) (1,3%) (0,2%) (0,4%) 1.033 (100%) 544 (100%) 264 SUPERVIVENCIA ACCESO VASCULAR Número de AV requeridos por cada paciente Del conjunto de pacientes que componen el estudio, 286 (52,5%) requirieron la implantación de tan sólo un AV, ya que no presentaron ninguna complicación de AV durante el tiempo de TSR. Del resto de pacientes, 141 precisaron dos AV, 66 enfermos tres y a 51 pacientes (9,3%) se les tuvo que implantar 4 o más AV (tabla III). La edad media de este último grupo de pacientes (27 varones) era de 57,2 años mientras que la del resto de enfermos era de 55,8 (p = 0,9). En el grupo con mayor número de fracasos de AV no se evidenció predominio significativo de ninguna enfermedad renal primaria. Complicaciones Las complicaciones registradas se muestran en la tabla IV. En 546 ocasiones el AV implantado llega a final de estudio sin haber presentado ningún incidente, mientras que en 489 se requiere algún tipo de intervención. Este dato representa que el índice de complicaciones totales por paciente y año de riesgo es de 0,24. El mayor número de intervenciones fueron originadas por diferentes episodios de disfunción (51%) destacando entre ellas las motivadas por el desarrollo insuficiente del AV, complicación que se registró en la cuarta parte de los pacientes. El resto de las intervenciones fueron originadas para reparar episodios de trombosis del AV, lo que otorga una ratio de 0,10 episodios por paciente y año de riesgo para esta última complicación. En la mayoría de los casos no se pudo determinar el meca- Tabla IV. Relación de los 489 episodios de incidencias registradas Episodio Disfunción Desarrollo insuficiente Hiperplasia intimal Hematoma Infección Hiperflujo Estenosis central Trombosis Desapercibida Inmediata Hiperplasia intimal Hipotensión Post-operatorio Compresión Traumatismo Total N 250 123 68 30 14 9 6 239 125 40 26 25 10 8 5 489 % 51 25 14 12 3 2 1,2 49 26 8 5 5 2 2 1 100 nismo de la trombosis, considerando su carácter intrínseco en el 61% de los casos y el fallo técnico en el 18% de los episodios. Como se puede observar en la figura 1, la mayor incidencia de trombosis, con 88 episodios (38%) se registró durante los meses de otoño y la menor durante los meses de verano con tan sólo 33 episodios (14%) (Chi-square 21,16, p < 0,001). El mayor número de complicaciones se detectan antes de iniciar la diálisis (fig. 2). En tan sólo 5 casos se detectó una trombosis en el transcurso de la HD y en 38 durante el período interdialítico. El tipo y número de intervenciones practicadas se muestra en la tabla V. En una cuarta parte de los Tabla III. Características de los pacientes que presentaron 4 o más fracasos de su AV Variables Sexo Varón Mujer Nefropatía Glomerular Intersticial Desconocida Quística Diabética Vascular Otras Edad < 65 > 65 < 4 AV 356 177 109 95 78 62 62 73 14 353 140 > 4 AV 27 24 0,2 8 9 9 5 11 7 2 0,7 28 23 p 0,9 Número de episodios 35 30 25 20 15 10 5 0 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviemb. Diciemb. Disfunción Trombosis Fig. 1.--Distribución de la periodicidad de los fracasos. 265 J. A. RODRÍGUEZ y cols. Antes HD Antes HD 178 Durante HD Entre HD 1,0 ,9 ,8 Supervivencia ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 HC RC HB Entre HD 38 Durante HD 5 Fig. 2.--Distribución semanal de las trombosis. 0 5 10 Tiempo en años 15 Tabla V. Intervenciones realizadas Tipo Médico Local Fibrinolíticos Angioplastia Endoprótesis Quirúrgico Reanastomosis Nuevo AV N 116 47 21 48 10 370 103 276 % 24 Fig. 3.--Curvas de permeabilidad primaria de las diferentes modalidades de FAV. HB: humerobasílico; BC: braquicefálico; RC: radiocefálico. 1,0 76 Supervivencia ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 PT HC SF HC casos se pudieron realizar medidas médico intervencionistas mientras que el 75% precisaron tratamiento quirúrgico, de las que un tercio se resolvió mediante reanastomosis proximal. Duración Las curvas de supervivencia de las diferentes modalidades de AV se muestran en las figuras 3 y 4 en las que de forma patente resalta mayor duración a largo plazo de las FAV frente a los injertos. Las tasas de permeabilidad primaria de la FAV RC a los 3 y 6 meses es del 77% y 72% respectivamente mientras que el resto de AV mantienen porcentajes casi 10 puntos superiores a excepción del PTFE de brazo que muestra una supervivencia del 50% a los 6 meses. Esta menor tasa de permeabilidad de la FAV RC se debe a que un 15% no logran alcanzar su desarrollo definitivo. Sin embargo la tasa de permeabilidad de la FAV RC que ha logrado desarrollo suficiente para ser puncionada alcanza el 85% en el primer año y llega al 80% en el segundo. En todo momento las tasas de permeabilidad de la FAV RC son superiores a las de la FAV HC, y es el AV con mayor duración a largo plazo alcanzan266 0 2 4 6 Tiempo en años 8 10 Fig. 4.--Curvas de permeabilidad de los diferentes tipos de injertos. SF HC: safena humerocefálico, PT HC, PTFE humerocefálico; PT HB, PTFE humerobasílico. do unos porcentajes del 45% y del 38% a los 10 y 12 años de TSR. Tras la FAV RC la FAV HB es el AV que muestra las mejores tasas de permeabilidad, superando a la FAV HC en porcentajes de 5, 18 y 13 unidades en los años 1, 3 y 5 respectivamente. La supervivencia de los injertos es comparable a la de las FAV durante los 6 primeros meses con la excepción del PTFE emplazado en el brazo, de los que sólo la mitad están permeables en ese momento. A partir del primer semestre la supervivencia de los injertos desciende progresivamente con mayor rapidez en los de PTFE que en los de safena de los que más del 40% mantienen su permeabilidad al SUPERVIVENCIA ACCESO VASCULAR final del segundo año, frente a la quinta parte de los de PTFE de misma localización. En la tabla VI se muestra la mediana de duración de los AV de relación a diferentes variables: Tipo de AV: la FAV RC son más de 7 años de mediana obtiene la mayor duración seguidas de la FAV HB y HC con una diferencia de 2 años para cada una de ellas. La duración de los injertos es inferior a las FAV (IDR 2,2; IC 95% 1,7-27; p < 0,001). La mediana de la safena de antebrazo es casi dos veces superior a la de PTFE de misma localización y el triple que la de PTFE HB. Edad: en los pacientes con edad superior a 65 años la mediana de duración de su AV es algo superior a la mitad (IDR 1,2; p: 0,03) de la obtenida por los menores de 65 quienes llegan a superar los 5 años de duración. Sexo: la mediana de duración del AV en los varones es cercana a los 7 años y el triple que la obtenida por las mujeres (IDR 1,35; IC 95%: 1,13-1,6; p: 0,012). Enfermedad renal: Los pacientes con enfermedad glomerular son los que presentan mayor duración de AV ya que más de la mitad sobrepasan los 13 años de seguimiento. La enfermedad quística figura en segundo lugar con algo más de 7 años de mediana (IDR 1,15; IC 95% 0,8-1,7). Los portadores de nefropatía intersticial y vascular obtienen valores de mediana intermedios. En cambio la mitad de los pacientes con nefropatía diabética no alcanzan el año de duración de su AV (IDR 2,4; IC 95% 1,8-3,2; p < 0,001). Pacientes que inician con catéter Algo menos de la mitad de los pacientes (45%) tuvieron que comenzar la HD a través de un catéter central por no disponer de un AV desarrollado (tabla VII). Al comparar esta última cohorte con la de los pacientes que disponían de AV al iniciar el tratamiento se aprecia, que la edad de los que iniciaron con catéter era significativamente superior (58,9 vs 55,4; OR 1,7, IC 95% 1,2-2,5; p = 0,04) y existía una mayor proporción, aunque no significativa de mujeres (OR 1,3; IC 95% 0,91-1,83; p = 0,18). Asimismo se constatan diferencias de un 15%25% entre los pacientes según el tipo de enfermedad renal, con mayor tendencia a no disponer de AV madurado en las nefropatías vascular y diabética en relación a los portadores de enfermedad quística o intersticial (p = 0,006). Los pacientes que inician HD a través de catéter presentan mayor número de fracasos de su AV que Tabla VI. Duración de los 1.033 AV implantados en función de diferentes variables Variable Tipo de AV Radio-cefálica Húmero-cefálica Húmero-basílica Safena húmero-cefálica Safena femoro-femoral PTFE húmero-cefálica PTFE húmero-basílica PTFE femoro-femoral Edad < 65 años > 65 años Sexo Varón Mujer Nefropatía Glomerular Desconocida Intersticial Quística Vascular Diabetes Otras N 631 232 36 44 3 49 29 10 653 380 630 403 198 181 192 114 145 171 30 Mediana 7,2 3,6 5,1 1,4 1 0,9 0,5 0,5 5,1 2,6 5,1 2,4 > 12 1,8 4 7 5 0,9 2,1 IC 95% 4,5-9,8 1,7-5,3 0,9-9,3 0,6-2,2 0,9-1,2 0,8-0,9 0,2-0,9 0,1-0,9 0,02 3,1-7,04 1,5-3,7 < 0,001 3,3-6,8 0,8-3,7 < 0,001 0,5-3,3 1-7 3,6-6,5 0,6-1,1 1,2-2,8 p < 0,001 267 J. A. RODRÍGUEZ y cols. Tabla VII. Distribución de los pacientes según el tipo de AV con el que inician la HD Variables Sexo Varones Mujeres Nefropatía Glomerular Intersticial Desconocida Vascular Diabética Quística Otras Grupos Edad < 65 años > 65 años Madurado (%) 199 (66) 97 (34) 65 68 48 26 34 46 6 (56) (66) (56) (45) (46) (70) (37) Catéter (%) 144 (60) 104 (40) 0,005 52 36 39 44 39 21 10 (44) (34) (44) (55) (54) (30) (63) 0,003 228 (75) 75 (25) 153 (63) 88 (37) p 0,18 los pacientes que disponen de AV madurado (fig. 5). Mientras que el 61,6% de los pacientes que disponen de AV en el momento de comenzar la HD no presentan ningún fracaso de AV mientras permanecen en HD, esta proporción desciende al 41,6% para los pacientes que inician a través de un catéter (Chi square de tendencia lineal 28,6; p < 0,001). El número de pacientes que presentan 2 fracasos es casi similar entre ambas poblaciones, pero el riesgo de precisar 3 o más AV es casi mayor del doble entre la población que inicia por catéter. Pacientes con fracaso inicial del AV De los 531 pacientes que recibieron implantes de FAV, el AV no alcanzó su desarrollo definitivo en 135 (121 FAV RC y 14 FAV HC). Las causas se debieron a trombosis inmediata por problema técnico en 40 casos (7,5%) y a no lograr el AV desarrollo suficiente para ser puncionado en el resto (18%). Si se compara la cohorte de pacientes que desarrollan su AV con normalidad con la compuesta por los pacientes que fracasan inicialmente se aprecia que existe un predominio del sexo femenino entre estos últimos (OR 1,67, IC 95% 1,12-2,49; p = 0,01) y que la edad de los que fracasan es superior (57,7 vs 55,4), si bien no alcanza significación estadística (p = 0,12). La mitad de los pacientes con nefropatía diabética presentaron fracaso inicial, mientras que para el resto de patologías la proporción se mantiene en torno al 20%, sin diferencias significativas entre ellas (tabla VIII). El análisis multivariado muestra que tanto el sexo femenino, como el ser portador de una nefropatía diabética son predictores independientes de fracaso inicial del AV tal como se observa en la tabla IX. También se observa, que los pacientes que consiguen el normal desarrollo de su primer AV presentan menos fracasos de AV durante el tiempo de TSR (fig. 6). Más de dos tercios de los pacientes que logran la maduración inicial de su AV no presentan ningún fracaso durante el TSR, mientras que la proporción de pacientes que precisaron 2, 3 o más AV es doble, triple y ocho veces mayor para los pacientes que presentaron fracaso inicial de AV (Chi square de tendencia lineal 179,17; p < 0,001). DISCUSIÓN La provisión y mantenimiento de un AV adecuado es un reto que la comunidad involucrada en el Tabla VIII. Distribución de los pacientes según el desarrollo inicial de su FAV % Pacientes 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Madurado Catéter Variables Sexo Varones Mujeres Nefropatía Glomerular Intersticial Desconocida Vascular Diabética Quística Otras Grupos Edad < 65 años > 65 años Desarrollo (%) 263 (66) 133 (44) 93 81 65 59 36 51 11 (80) (79) (77) (78) (50) (78) (85) Fracaso inicio (%) 73 (54) 62 (46) < 0,001 24 22 19 18 36 14 2 (20) (21) (23) (22) (50) (22) (15) 0,20 283 (71) 113 (29) 88 (65) 47 (35) p 0,01 1 AV 2 AV 3 AV 4 o más AV Número AV requeridos durante el tiempo de HD Fig. 5.--Diferencias en el número de AV precisados por los pacientes que han iniciado la HD mediante catéter y los que tenían su AV desarrollado. 268 SUPERVIVENCIA ACCESO VASCULAR Tabla IX. Factores de riesgo independiente asociados al fracaso de inicial de la FAV. Resultados del análisis multivariado Variable Sexo Varones Mujer Nefropatía No diabetes Diabetes N 73 62 100 35 OR 1 1,68 1 3,50 IC 95% 1,02-2,53 2,08-5,89 p 0,01 < 0,001 % Pacientes 80 60 40 20 0 1 AV Madurado Fracaso inicio Número AV requeridos durante el tiempo de HD 2 AV 3 AV 4 o más AV Fig. 6.--Diferencias en el número de AV precisados por los pacientes con fracaso inicial de su AV y los que desarrollan su AV con normalidad. tratamiento de la IRC precisa resolver de forma satisfactoria ante la creciente morbilidad y costos originados por los problemas derivados de su funcionamiento. Existe acuerdo unánime en que la FAV autóloga es el mejor tipo de AV permanente dada la facilidad de su punción una vez madurada, su escaso índice de complicaciones y su prologada permeabilidad 31, 32. Sin embargo en los últimos años se asiste a un notorio crecimiento en la utilización de injertos y catéteres como AV y se ha documentado que en numerosos centros, tan sólo un tercio de los pacientes se dializan a través de una FAV 35. Se han identificado notables diferencias regionales en la proporción de pacientes a los que se les implanta FAV nativas. Mientras que en USA la proporción de pacientes que se dializan con injertos en la mayoría de los centros varía entre el 60% y el 80%, en Canadá, Japón y Europa se sigue una tendencia inversa 36, 37. Se han aducido razones de carácter demográfico para explicar esta discordancia, pero se ha demostrado que las diferencias persisten tras el ajuste por edad, sexo, presencia de diabetes y comorbilidad 38. Recientemente, se ha señalado que la utilización de injertos no ofrece ventajas de tipo técnico frente a las fístulas, ni garantizan mayor provisión de dosis de diálisis por lo que la tendencia a su mayor implantación podría estar motivada por razones de carácter financiero 39. De todas formas se ha de tener en cuenta que la elección de un AV está finalmente condicionada por la precocidad en el tiempo en que se decide su colocación en relación al curso evolutivo de la enfermedad renal (timing), las preferencias y percepciones que los médicos poseen sobre su utilización y resultados (el 25% de los nefrólogos y el 55% del staff diálisis en los EE.UU. prefiere utilizar injertos), el estado de la red venosa de los pacientes, la disponibilidad de unidades de diálisis peritoneal o la prescripción de diálisis de flujo elevado 40, 41. Nuestra norma habitual en cuanto a la implantación de AV a los pacientes que van a precisar TSR ha sido la preconizada recientemente por los NKFDOQUI 42, es decir, intentar la colocación de FAV autólogas siguiendo una secuencia distal-proximal en las EESS ante sucesivas reparaciones y limitando la colocación de injertos para las situaciones en que la red venosa está exhausta. Este estudio, que abarca un período de 13 años, muestra que la aplicación de una estrategia basada en maximizar la utilización de la FAV nativa, permite que la casi totalidad de los pacientes (92%) puedan emplear de forma satisfactoria esta forma de AV y muchos de ellos (84%) como modalidad exclusiva a lo largo de todo el tratamiento. Asimismo consideramos que esta estrategia nos ha permitido lograr una baja incidencia de trombosis, con ratios de incidencia ocho veces inferior al promedio actual en USA, y por debajo de la mitad del señalado por la National Kidney Fundation como futuro objetivo a medio plazo 42. Los factores que condicionan la permeabilidad de los AV están originados de forma especial por las características de los pacientes, la habilidad y conocimientos de los cirujanos vasculares y la experiencia y cuidados del staff 43. Por ello no ha de sorprender que existan diferencias en los resultados publicados. Algunos estudios no randomizados afirman que la duración de injertos y FAV es similar 44, pero en la mayoría de publicaciones se señala lo contrario, debido a que las tasas de permeabilidad primaria son inferiores en los injertos 33, 39, 42. Tan sólo aquellas unidades que utilizan programas de monitorización regular del AV para detectar y tratar de forma precoz las estenosis obtienen unas tasas de permeabilidad acumulada similar para fístulas e injertos, pero a tan sólo 3 años 34. En nuestro estudio la tasa de permeabilidad primaria obtenida por las FAV es muy superior a la de los injertos, si bien no 269