NEFROLOGIA. Vol. XVI. Núm. 5. 1996. Amiloidosis beta2-microglobulina en pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua A. Guerrero x, A. Valenzuela xx, R. Montes x, C. Martín Herrera x y J. L. de la Iglesia xx x Servicio de Nefrología y xx Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (España). RESUMEN La amiloidosis por ß2-microglobulina es una complicación frecuente de los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a tratamiento sustitutivo, asociándose a síndrome del túnel carpiano, osteoartropatía periférica y espondiloartropatía. Su incidencia, prevalencia y presentación clínica en hemodiálisis ha quedado bien establecida, pero existen pocos estudios en los pacientes en diálisis peritoneal. Con objeto de conocer la prevalencia del síndrome del túnel carpiano y osteoartropatía amiloide hemos estudiado de forma prospectiva, y con el único criterio de selección de haber completado el protocolo diseñado, 20 pacientes que estaban en tratamiento con diálisis peritoneal ambulatoria continua: media de edad de 58,8 años (38-82), tiempo en diálisis peritoneal ambulatoria continua de 35,2 meses (2-88). Todos fueron sometidos a exploración física articular sistemática. El diagnóstico de osteoartropatía por amiloide se hizo en base a los siguientes criteriores: 1) confirmación histológica de la sustancia amiloide en el líquido sinovial, y/o 2) imágenes radiológicas de geodas en al menos dos articulaciones, con un diámetro igual o superior a 5 mm en el carpo e igual o superior a 10 mm en el hombro, rodilla y cadera, no atribuibles a otra patología. Hemos encontrado cinco pacientes (25%) que presentaban osteoartropatía por amiloide, dos de los cuales estaban afectos también de síndrome del túnel carpiano. En uno de los pacientes, tras necropsia, se demostraron depósitos articulares y sistémicos de amiloide que se tiñeron con anticuerpos anti beta2-microglobulina. Los pacientes con osteoartropatía por amiloide fueron significativamente mayores que los no afectos (69,8 vs 55,1) (p < 0,05), así como la edad de comienzo en diálisis peritoneal ambulatoria continua (65,4 vs 52,2) (p < 0,05). La duración del tratamiento con diálisis (48,2 vs 30,9 meses) y los niveles de beta2microglobulina (32,1 vs 25,7 mg/l) no alcanzaron significación estadística. Nuestros resultados muestran que la osteoartropatía por amiloide afecta a los pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua y puede aparecer antes de los cinco años de tratamiento. En nuestros casos, una mayor edad actual y de comienzo en diálisis predispone a padecer la enfermedad. Palabras clave: Diálisis peritoneal. Beta2-microglobulina. Amiloidosis. Recibido: 24-XI-95. En versión definitiva: 26-II-96. Aceptado: 21-V-96. Correspondencia: M.ª A. Guerrero Riscos. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla (España). 425 A. GUERRERO y cols. AMYLOIDOSIS IN PATIENTS OF CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS SUMMARY Dialysis amyloidosis is a common complication of long-term hemodialysis. Amyloid deposits have been associated with carpal tunnel syndrome, bone cysts, pathological fractures, destructive spondyloarthropathy, and peripheral arthropathy, and it has been demonstrated that the amyloid protein is beta2-microglobulin. Carpal tunnel syndrome (CTS) has been reported to occur with a similar frequency in both hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Radiological bone lesions, similar to those described in HD patients with amyloid arthropathy, have also been reported in patiens on CAPD. However, amyloid deposits in the carpal tunnel, synovial membrane or bone have been histologically proven in only a few CAPD patients. The main aim of our study was to assess the prevalence of CTS and amyloid osteoarthropathy in patiens on CAPD. We studied 20 patients, aged 38-82 years (mean 58.8 years), who had been on peritoneal dialysis for between 2 and 88 months (mean 35.2 months), to investigate the prevalence of CTS and amyloid osteoarthropathy. The diagnostic criteria for amyloid arthropathy were: 1) histological confirmation of amyloid substance in synovial fluid and/or 2) bone cysts on radiographs with a diameter 5 mm in the wrist, and 10 mm in the shoulder, knee and hip, in at least two joints, which cannot be explained by any other pathological condition. Five patients (25%) were found to have amyloid arthropathy, 2 of them had also CTS. Articular and systemic amyloid deposits reacting with anti-beta2-microglobulin were demonstrated in 1 patient at necropsy. Patients with amyloid osteoarthropathy were significantly older (69.8 vs 55.1 years old) (p < 0.05) than those without osteoarthropathy, also the age at the onset of dialysis treatment was statistically higher 9 (65.4 vs 52.2 years old) (p < 0.05). The duration of dialysis treatment (48.2 vs 30.9 months) and beta2-microglobulin levels (32.1 vs 25.7 mg/l) were not statistically significant. The results suggest than amyloid arthropathy occurs in patients on peritoneal dialysis even when dialysed for less than 5 years. Age at the onset of dialysis treatment and at time of assessment appears to be a majors predisposing factors in the development of amyloid osteoarthropathy. Key words: Peritoneal dialysis. Beta2-microglobulin. Amyloidosis. INTRODUCCION La amiloidosis asociada al tratamiento con diálisis es una complicación frecuente de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) sometidos a esta técnica después de varios años de tratamiento 1, 2. Los depósitos de amiloide se han manifestado como síndrome del túnel carpiano (STC), geodas, fracturas patológicas, espondiloartropatía destructiva y artropatía periférica 3-5. La proteína que forma este amiloide es la beta2-microglobulina (ß2-M) 6, por lo que se ha denominado amiloidosisß2-microglobulina (Aß2-M). La Aß2-M fue descrita originalmente en los pacientes en hemodiálisis (HD) 7, relacionando su etio426 logía con el estímulo del sistema inmune por el contacto repetido de la sangre con membranas artificiales que da lugar, junto con la situación de insuficiencia renal, a elevados niveles de ß2-M 1. Posteriormente se han comunicado casos de STC5 , 6 y osteoartropatía por amiloide (OAA) con lesiones radiológicas óseas iguales a las descritas en HD 8-16 en pacientes tratados exclusivamente con diálisis peritoneal (DP) y un paciente con insuficiencia renal que nunca había sido dializado 7. Esto ha hecho pensar que otros factores distintos del tipo de tratamiento sustitutivo, relacionados sin duda con la insuficiencia renal, influyen en su etiopatogenia. No se ha observado una correlación estrecha entre los nivles de ß2-M ­siempre elevados en la IRC­ y AMILOIDOSIS Y DIALISIS PERITONEAL el riesgo de padecer Aß2-M 6, lo que indica la concurrencia de otros factores. Uno de ellos puede ser una modificación de la estructura de la ß2-M, que le puede conferir carácter amiloidogénico. Se ha descrito en estos pacientes la existencia de ß2-M con punto isoeléctrico inferior al normal, debido a modificaciones en su estructura provocadas por proteólisis parcial 18 o por deaminación del aminoácido que ocupa la posición 17 19, aunque su importancia no está definida, ya que también se ha encontrado en la orina de sujetos normales 20. Recientemente se ha comprobado la existencia de productos finales de la glicosilación (AGE) en los depósitos de amiloide ß2-M positivos de pacientes con STC por Aß2-M 21 y en los macrófagos que infiltran las lesiones 22. Las moléculas de ß2-M modificadas por los AGE pueden jugar un papel importante en la activación de los macrófagos y producción de citoquinas, conduciendo a la destrucción del tejido osteoarticular. Se ha referido la existencia de antiproteasas, como la alfa2-macroglobulina, en los depósitos de amiloide de la Aß2-M que, al disminuir su degradación, facilitan su crecimiento 23. Con el objeto de conocer la prevalencia y presentación clínica de la Aß2-M en los pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) hemos realizado este trabajo. PACIENTES Y METODOS Se estudiaron, de forma prospectiva, todos los pacientes pertenecientes a nuestra unidad de DPAC. Los 20 que completaron el protocolo diseñado son el objeto de este trabajo. Ocho eran hombres y 12 mujeres, con edad media de 58,8 años (38-82) y estancia media en DPAC de 35,2 meses (2-88 meses). Dos de ellos habían estado previamente en HD durante 6 y 24 meses respectivamente; el resto habían sido tratados sólo con DPAC. Todos seguían un esquema clásico de DPAC, con volúmenes de 1,5-2,5 litros y 3-4 intercambios al día. En ningún caso la causa de la IRC fue la amiloidosis o el mieloma múltiple. Cinco eran diabéticos. Los criterios para definir OAA fueron los siguientes: 1) confirmación histológica de amiloide en el líquido sinovial 24, 25, y/o 2) imágenes radiológicas de geodas con un diámetro > 5 mm en la muñeca y > 10 mm en el hombro y cadera en al menos dos articulaciones, no explicables por otra patología concomitante. Todos los pacientes fueron estudiados por un mismo miembro del Servicio de Reumatología. Para el diagnóstico de STC se exigió la existencia de sintomatología, junto con los signos de Phalen y Tinel positivos. Se realizó artrocentesis en los casos con derrame articular. El líquido sinovial fue estudiado con microscopio estándar y luz polarizada (recuento celular y presencia de cristales). Los sedimentos del líquido sinovial (LS) centrifugado se tiñeron con rojo Congo para detectar amiloide. El estudio radiológico incluyó hombros, rodillas, pelvis, columna cervical y lumbar, con técnicas estándar; las radiografías de ambas manos se efectuaron con técnicas de mamografía (Mamoray MR3 film, Agfa Gevaert, Bruxelles, Belgium). La valoración de las imágenes fue realizada siempre por el mismo reumatólogo. Se determinaron los niveles sanguíneos de: hormona paratiroidea intacta inmunorreactiva (iPTH; radioinmunoanálisis ­N-tac PTH IRMA Incstar Corporation, Minnesota, USA-, valores normales: 10-55 pg/ml); fosfatasa alcalina (FA; por autoanalizador Hitachi 705, valores normales: 90-270 mU/ml); ß2-M (ß2-m; enzimoinmunoanálisis ­Enzygnost beta-2 microglobulin, Behring­, valores normales 1,2-2,5 mg/l); ferritina sérica (enzimoinmunoanálisis ­Bio-Merieux­, valores normales 20-250 µg/l); hierro sérico (Fe; colorimetría, valores normales 9-22 µmol/l); y aluminio (Al; espectrometría de absorción atómica con horno de grafito). Se calcularon las medias y el 95% de intervalo de confianza para todos los datos. Para comprobar la significación estadística entre los grupos se aplicó el test de la U de Mann-Whitney. RESULTADOS Según los criterios diagnósticos del estudio, 5 pacientes (25%) estaban afectos de OAA (grupo OAA): 4 tenían geodas, 2 de ellos junto con amiloide en el LS, y 1 amiloide y cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD) en LS, sin geodas. Ninguno de ellos había estado previamente en HD. La edad en el grupo OAA fue de 69,8 años y 55,1 años en el resto (No-OOA) (p < 0,05). La edad de comienzo en DPAC fue de 65,4 años para el grupo OAA y de 52,2 años para al No-OOA (p < 0,05). Las diferencias en la duración del tratamiento con diálisis, diuresis, niveles séricos de ß2-M, iPTH, fosfatasa alcalina, hierro, ferritina y aluminio no fueron estadísticamente significativos. Los valores se muestran en la tabla I. Uno de los pacientes con OAA, geodas y líquido sinovial rojo Congo positivo (mujer, 82 años, 14 meses en DPAC, diuresis residual 500 cc, insuficiencia renal asociada a glomerulopatía crónica no filiada y con evolución conocida de la insuficiencia renal de 10 años antes de comenzar a dializarse) pasó a HD por peritonitis fúngica y falleció por hemorragia cerebral 427 A. GUERRERO y cols. Tabla I. Comparación de los datos clínicos y valores bioquímicos entre los pacientes con y sin osteoartropatía amiloide (OAA). Grupo con OAA (n = 5) Media 95% IC Edad (años) Edad DPAC T DPAC (meses) iPTH pg/ml FA U/l Fe µmol/l Ferritina µg/l ß2-M mg/l Aluminio µg/l Diuresis (cc/24 h) 69,8 65,4 48,2 156 361 16 641 32,1 62,5 430 61-78 56-76 2-88 30-322 81-642 1-33 379-1.662 25-40 13-112 0-1.100 Grupo sin OAA (n = 15) Media 95% IC 55,1 52,2 30,9 93 188 15 287 25,7 30,6 266 48-61 41-64 19-42 46-139 151-226 10-19 150-425 21-31 21-40 0-700 p < 0,05 < 0,05 NS NS NS NS NS NS NS NS T DPAC: Tiempo en DPAC. Edad DPAC: Edad al iniciar DPAC. a los 4 meses (6 meses después de terminar nuestro estudio). En la necropsia se detectaron depósitos de amiloide resistente al permanganato en la membrana sinovial del hombro derecho y rodilla izquierda, cartílago articular y hueso subcondral de la rodilla izquierda, miocardio y pericardio. Los estudios inmunohistoquímicos con técnica avidin-biotin-complex con anticuerpos monoclonales para la proteína A del amiloide anti-ß2-M policlonal, anti-kappa, anti-lambda y anti-prealbúmina (Dako) mostraron tinción específica del material congofílico con anti-ß2-M. La tinción fue negativa para el resto de los anticuerpos. Se apreció STC en dos pacientes, ambos del grupo con OAA, ninguno de los cuales era diabético ni requirieron liberación quirúrgica del nervio mediano. El examen radiológico demostró geodas en 8 pacientes, 4 de ellos incluidos en el grupo OAA, ya que los otros cuatro no cumplían todos los criterios radiológicos. La localización de las mismas fue: carpo (n = 6), hombro (n = 4), rodilla (n = 2) y cadera (n = 1). Se observaron signos de hiperparatiroidismo en cinco pacientes: acroosteólisis en los 5 y reabsorción subperióstica en 1. En 12 de los veinte pacientes estudiados se observaron signos radiológicos de artropatía degenerativa de localizaciones diversas (tabla II). Tabla II. Descripción de los hallazgos radiológicos, líquido articular y STC. N 1 2 3 4 5* 6 7* 8 9 10 11 12* 13 14 15 16 17 18 19* 20* Sexo/ Edad F/61 M/41 M/51 F/50 F/68 F/65 F/68 M/63 M/46 M/46 F/47 M/68 F/38 M/67 F/82 F/61 M/61 M/46 F/64 F/82 DPAC (meses) 32 8 35 14 83 41 2 41 23 36 32 48 21 8 56 82 5 35 88 14 Geodas (mm) No No No No I carpo (8) D hombro (11) I hombro (5) D hombro (5) I hombro (5) D carpo (11) I carpo (11) I rodilla (4) No I hombro (3) No No No No D hombro (10) D carpo (8) No No I carpo (5) D cadera (8) No D carpo (6) D carpo (6) I carpo (9) D hombro (8) I hombro (10) D carpo (5) I carpo (3) I rodilla (5) Otros R-X STC AD columna No No Acroosteól. AD columna CP hombro AD manos AD rodilla, columna, manos Condrocalcinosis Acroosteól. AD manos No AD columna No/STC No AD columna AD rodilla Acroosteól. Acroosteól. AD columna STC AD columna, rodilla y manos Acroosteól. CP cadera Derrame articular No No No No Amiloide+ No Amiloide-/PPCD No No Amiloide­ No Amiloide+/PPCD Mínimo Mínimo Amiloide­ No No No No Amiloide+ I = Izquierdo; D = derecho; AD = artropatía degenerativa; CP = calcificación periarticular; Acroosteól. = acroosteólisis; PPCD = cristales de pirofosfato cálcico dihidratado; STC = síndrome del túnel carpiano; * = pacientes incluidos en grupo OAA. Entre paréntesis el tamaño de las geodas en mm. 428 AMILOIDOSIS Y DIALISIS PERITONEAL Se detectó derrame articular y se realizó artrocentesis en 8 de los pacientes. El LS fue siempre de carácter no inflamatorio (recuento celular < 2.000/mm3). La tinción con rojo Congo fue positiva en el LS de 3 casos. Cristales de PPCD se hallaron en el LS en 2 pacientes. En tres casos, el líquido fue negativo para amiloide. En dos pacientes, la cantidad de LS fue pequeña ( <1 ml y no pudo realizarse la tinción con rojo congo discusion en diálisis peritoneal parece haber menos incidencia de aß2-m que hd esto se ha atribuido a los niveles ß2-m son inferiores pacientes debido pérdida por el líquido 26 sobre todo al mantenimiento durante más tiempo diuresis residual 27 factor este último es influye plasmáticos 28 29 sin embargo dpac veinte veces superiores normales tienden igualarse paso años coincidiendo función renal 30 sentido dp sólo retrasaría aparición menor permanencia número comparación otro pudiera influir baja encontrada actualmente diagnóstico definitivo oaa está basado biopsia membrana sinovial o las geodas óseas sedimento del teñido demostrado una alta reproductividad sensibilidad respecto lo considerado suficiente para hacer amiloidosis 24 25 imágenes radiológicas quistes óseos pueden encontrarse un buen situaciones relacionadas insuficiencia ir ni 31: hiperparatiroidismo condrocalcinosis artritis reumatoide gota tumores artropatía degenerativa además localizados carpo diámetro medio 3 9 mm han descrito 11 población normal española 32 gielsen 33 comunicó prevalencia 2 7 grupo control consulta reumatología teniendo cuenta estos hechos acuerdo definición van ypersele enfermedad ósea amiloide 34 hemos establecido segundo nuestros criterios diagnósticos admitiendo mayor tamaño resultados demuestran existencia estudiados stc 10 mismos esta resulta compararse estudios realizados ya según prácticamente inexistente antes cinco hd3 trabajos publicados comprobada histológicamente corresponden casos aislados 8 12-16 hayamos encontrado series estudien restrictivos como utilizados nuestro estudio miguel alonso colaboradores estudiar serie 14 seleccionados tener superior cuatro encuentran 21 lesiones líticas si bien especifica mismas realizaron histológicos cornellis estudia 56 encontrando igual citado primer lugar edad afectados 69 vs 55 muy elevada significativamente ser determinante otros autores 35 ooa 48 meses rango: 2-94 inferior 12 13 16 hecho especialmente evidente 68 82 respectivamente presentan tabla ii corresponde paciente cuya necropsia demostraron depósitos órganos difícil achacar desarrollo difusas siendo bastante posible ésta hubiese iniciado previamente evolución conocida su irc debe olvidarse primera descripción comprobación histológica material extraído tras liberar quirúrgicamente nervio correspondía diagnosticó pocos comenzar apoyando también hallazgos caso comprobado larga sometido 17 429 guerrero cols sugieren importancia duración factores condicionados envejecimiento articular potenciados tipo alteraciones metabólicas asociadas 36 altos elevación plasmática tisular productos avanzados glicosilación observados tanto uremia 22 importantes relación últimos hallazgo reciente macrófagos puede indicar papel importante etiopatogenia discrepancias entre explicar parte propia naturaleza buscaron específicamente probable futuro próximo nuevas técnicas invasivas ultrasonografía 37 resonancia magnética scanning marcada 38 39 i 131 permitan precoz desarrollen plenamente entonces deban reevaluadas conclusión muestran aparece incluso cuando llevan 5 sugiriendo gran bibliografía 1 kleinman ks coburn jw: amyloid syndromes associated with hemodialysis kidney int 35: 657-75 1989 campistol jm solé m muñoz gómez j: asociada nefrología 10: 23-27 supl 1990 bindi p chanard destructive spondyloarthropathy in dialysis patients: an overview nephron 55: 104-9 4 koch km: dialysis-related amyloidosis 41: 14161429 1992 lópez-pedret j revert l: hemodiálisis 7: 126135 1987 6 gejyo f yamada t odani s : new form of protein chronic was identified as beta2-microglobulin biochem biophys res commun 129: 701-6 1985 charra b calemard e uzan terrat jc vanel laurent g: carpal tunnel syndrome shoulder pain and depostis long-term haemodialysis patients porc edta-eta 21: 291-295 1984 gagnon rf lough jo bourgouin pa: continuous ambulatory can med assoc 139: 753-5 1988 benz rl siegfried jw teehan bp: comparison between populations am dis 11: 473-6 jl cruz lópez revuelta k caparrós g gonzález martínez me selgas r: does not prevent the development dialysis-associated 53: 389-90 cornelis bardin faller verger c allouache raymond rottemboroug tourlière d benhamou noel lh kuntz d: rheumatic treated exclusively by 15: 86-8 colombi wegmann w: patient on capd perit dial 9: 321-4 jadoul h strihoy c: brown soldano l hendler e: during asaio transactions 36: 17-20 15 digenis ge davidson dombros nv katz bookman oreopoulos dg: spondyloartropathy 228-231 1993 cl barcin maitre pierre complication treatment letter clin nephrol 20: 346 zingraff jj atienza zins dreke tb failure engl 323: 1070-1071 18 linke pp hampl lobeck ritz bommer waldher r eulitz m: lysine-specific cleavage deposits hemodialysis: 675-681 19 oyama titani ogawa saito a: purification complete aminoacid sequence novel b2-microglobulin 168: 1223-1229 20 argilés garcía-garcia derancourt mourad demaille jg: isoforms healthy individuals 48: 1397-1405 1995 miyata oda inagi araki n horiuchi taniguchi maeda kinoshita t: modified advanced glycation end products is major component hemodialysis-associated amiloydosis invest 92: 1243-1252 niwa miyazaki katsuzaki tatemichi takei morita hirasawa y: inmunohistochemical detection 49: 771-778 23 shirahama abraham cr rodgers og chen skinner demonstration plasma proteinasa inhibitors 42: 915-923 muñoz-gómez gómez-pérez solé-arqués llopartbuisán synovial fluid examination for diagnosis undergoing ann rheum 46: 324-6 lakhanpal li cy gertz ma kyle ra hunder gg: fluis analysis arthropathy arthritis 30: 419-23 montenegro saracho advances 369372 430 dialisis versus dpca 50 tielemans haemodialysis: lesser risk transplant 3: 291-294 catizone cocchi fusaroli zucchelli p: relationship supp s523-526 ballardie fw kerr dns tennet pepys mb: capd: equal predisposition to lancet 1: 795-796 1986 31 bullogh pg bausal differential geodes radiol north 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