El aumento de incidencia del síndrome del túnel del carpo en pacientes en hemodiálisis, en la década de los ochenta, llevó al diagnóstico de amiloidosis asociada a diálisis por depósito de B2-microglobulina (β2m)1. El tiempo en diálisis y la inflamación se identificaron como sus principales promotores. La utilización de membranas de alto flujo y el uso de agua ultrapura disminuyó su incidencia hasta casi desaparecer2. No existe tratamiento específico para esta patología, salvo el trasplante renal o el incremento en el aclaramiento de la β2m a través de membranas de alta permeabilidad y técnicas convectivas. Se ha descrito que el uso de doxiciclina puede tener una respuesta clínica favorable3. A pesar de todas estas medidas terapéuticas el pronóstico continúa siendo desalentador.

Describimos el caso de un varón de 52 años con dolor osteomuscular de predominio en cintura escapular y en ambas manos que se exacerbaba durante las sesiones de hemodiálisis. El paciente tenía múltiples factores de riesgo cardiovascular y enfermedad renal crónica secundaria a reflujo vesicoureteral. Trasplantado renal en dos ocasiones, con disfunción crónica de ambos injertos. Adicionalmente, presentaba hiperparatiroidismo terciario, persistente. Se realizó paratiroidectomía subtotal, con exeresis de 4 glándulas paratiroides en 2012, nueva resección de glándula hiperplásica en 2021 y termoablación de hiperplasia paratiroidea superior izquierda en 2022. Tras 5 meses con etelcalcetide la PTH se redujo desde 831pg/ml hasta 286pg/ml. Fue diagnosticado de síndrome de túnel del carpo, que requirió exoneurólisis. Dadas las características del dolor, el tiempo acumulado en hemodiálisis de 22años y la presencia de síndrome de túnel carpiano, se realizó control radiológico, observándose lesiones radiolúcidas en diáfisis de huesos largos, junto con datos de resorción subperióstica (fig. 1). Con estos hallazgos se sospechó amiloidosis β2m concomitante con enfermedad ósea metabólica de alto remodelado. No fue posible la obtención de muestras para diagnóstico histológico. Se inició tratamiento con doxiciclina a dosis bajas y se aumentó el número de sesiones de hemodiafiltración on-line a cuatro sesiones semanales por negativa del paciente a realizarse mayor número. El paciente presentó un curso clínico favorable, con reducción en el dolor reportado mediante escala visual analógica del dolor, pasando de 9 a 6 puntos. Transcurrido un mes del incremento de las sesiones de hemodiálisis on-line, la concentración sérica prediálisis de β2m se redujo de 41,7mg/l a 32,2mg/l, un descenso del 22%. Tras un año de intensificación del tratamiento y 13 meses de doxiciclina, se observó una mejoría e incluso la desaparición de las lesiones óseas en la radiografía de húmero izquierdo (fig. 1A-B), del fémur derecho (fig. 1C-D) y de la falange media del quinto dedo de la mano derecha (fig. 1E-F).

Figura 1.

Hallazgos radiológicos con lesiones radiolúcidas en sacabocados en húmero izquierdo antes (A) y después (B), fémur derecho antes (C) y después (D) y falange media de V dedo mano derecha, antes (E) y después (F).

(0,29MB).

La amiloidosis β2m es una enfermedad causada por acumulación y depósito tisular de fibrillas de β2m que afectan diferentes estructuras, incluyendo el hueso4. La β2m es un componente del complejo mayor de histocompatibilidadI, presente en la práctica totalidad de células nucleadas del organismo. En los pacientes con enfermedad renal crónica terminal se produce una reducción muy significativa del aclaramiento renal de β2m, junto con un aumento de su producción intradialítica como reacción al contacto de las células del paciente con la membrana del dializador, lo cual activaría el sistema del complemento y la liberación de citoquinas proinflamatorias. Estudios in vitro sugieren que la β2m activa de manera directa los osteoclastos, favoreciendo la destrucción ósea5. La prevalencia de esta enfermedad es desconocida, ya que el diagnóstico definitivo se alcanza mediante biopsia de tejido óseo, y esta rara vez se lleva a cabo. Se ha propuesto un algoritmo clínico para alcanzar el diagnóstico6. Se consideran criterios diagnósticos mayores la presencia de dolor poliarticular, síndrome del túnel del carpo, dedos en gatillo, hallazgo de quistes óseos o lesiones vertebrales, y criterios diagnósticos menores la presencia de fracturas óseas, colitis u otras lesiones. El trasplante renal es el tratamiento de elección para reducir los niveles de β2m circulantes y la mejoría o desaparición de la sintomatología. Los síntomas suelen mejorar rápidamente tras el trasplante, y pueden recurrir ante el fracaso del injerto. La analgesia juega un papel fundamental. Se ha propuesto el abordaje quirúrgico de las lesiones mediante cirugía abierta o artroscopia, con mejoría clínica inicial pero reaparición del dolor posteriormente7. La utilización de membranas de alta permeabilidad, el incremento de la dosis de diálisis y el uso de hemodiafiltración on-line aumenta el aclaramiento de β2m8, suponiendo el principal abordaje terapéutico de esta patología en los pacientes que no son candidatos a trasplante renal. La doxiciclina, un antibiótico del grupo de las tetraciclinas, ha demostrado in vitro reducir la síntesis de β2m9, y se ha reportado, mediante series de casos, que su administración lleva a una mejoría sintomática, con reducción del dolor y aumento de la amplitud del movimiento articular10. En nuestro caso, es posible que la suma de ambas medidas haya contribuido a un descenso de los niveles plasmáticos de β2m.