NEFROLOGIA. Vol. XV. Núm. 2, 1995 Agranulocitosis por ticlopidina en paciente hemodializado M.J. Asensio *, M.T. Lérida *, L.J. del Pozo * y VM Asensio ** * Hospital General del Insalud. Soria. ** Hospital del Insalud. Medina del Campo. (Valladolid). Sr. Director: La ticlopidina es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria inducida por ADP y otros agonistas. Bloquea la liberación y adhesión plaquetarias, prolongando el tiempo de sangrado 1. Se ha demostrado que reduce la frecuencia de trombosis en fístulas arteriovenosas para hemodiálisis 2. En el 10-15 % de los pacientes en tratamiento con ticlopidina aparecen reacciones adversas, siendo las más frecuentes l a s gastrointestinales y el exantema cutáneo 3 . También se han descrito alteraciones hematológicas graves, como agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia, anemia, pancitopenia o eritroleucemia 1, 3. A continuación presentamos un caso de agranulocitosis por ticlopidina en un paciente con insuficiencia renal crónica terminal, portador de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis. Varón de 51 años de edad y 65 kg de peso, con insuficiencia renal terminal por nefropatía intersticial, que ingresó en un programa de hemodiálisis periódica en 1993. Fue tratado desde entonces con hid r ó x i d o de aluminio, carbonato cálcico, sulfato f e r r o s o y bicarbonato sódico. El 10 de agosto de 1994 inicia, por primera vez, tratamiento con ticlopidina, 250 mg/día. En ese momento, el recuento leucocitario era normal. El 9 de septiembre de 1994 se a ñ a d e eritropoyetina humana recombinante, 150 U/kg/semana, como tratamiento para su anemia crónica. Después de 40 días de tratamiento con ticlopidina es ingresado en el hospital por presentar cuadro f e b r i l de 38,2 o C, acompañado de úlceras orales, b u e n estado general y recuento de 2.100 leucocitos/mm3 (30 linfocitos, 69 monocitos, 1 eosinófilo), con 190.000 plaquetas, 9,4 g/dl de hemoglobina y Correspondencia: Dr. M. J. Asensio Sánchez Sección de Nefrología. Hospital General del Insalud. Paseo de Santa Bárbara, s/n. 42004 Soria. 27,5 % de hematócrito. Se suspendió la ticlopidina y se pautó tobramicina 100 mg/i.v./48 h y cefotaxima 2 g/i.v./12 horas durante siete días. Los hemocultivos, urocultivo y coprocultivo fueron negativos. La fiebre cedió a los dos días de tratamiento y las úlceras orales habían desaparecido al cabo de una semana. La cifra de granulocitos superó los 500/mm3 al cuarto día de la retirada del fármaco y, al cabo de 17 días se había normalizado completamente, lo mismo que los leucocitos totales. Se define la agranulocitosis como la disminución de los granulocitos de la sangre periférica por debajo de 0,5109/L. Suele acompañarse de fiebre elevada, infecciones y necrosis de mucosas. Afecta a seis personas/millón/año y predomina en mujeres entre los 40-60 años de edad. La causa es fundamentalmente medicamentosa, siendo muchos los fármacos implicados 4. L a s alteraciones hematológicas por ticlopidina suelen aparecer durante los tres primeros meses de tratamiento y son reversibles en un plazo de tres sem a n a s después de la supresión del fármaco 3 . La agranulocitosis por ticlopidina parece deberse a una inhibición de la maduración de las colonias mieloid e s de la médula ósea y se presenta con una frecuencia que varía de 0,6 a 0,9 % 5,6. En este caso hub o una secuencia cronológica coherente entre la administración del fármaco y la aparición del efecto adverso (40 días); éste mejoró con la retirada del medicamento en siete días. La agranulocitosis no está descrita para ninguno de los otros fármacos que utilizaba el paciente, y la anemia normocítica-normocrómica que presentaba desde el inicio de la diálisis era atribuible a su insuficiencia renal y no se modificó por la administración de la ticlopidina. Según el algoritmo de imputación de Karch-Lasagna 7, consideramos la reacción como probable. No se consideró admisible, desde el punto de vista ético, la readministración del fármaco por los riesgos que hubiera comportado. Dado que en el paciente hemodializado la alteración de la función granulocítica predispone a una mayor frecuencia de infecciones bacterianas, es aconseiable una cuidadosa monitorización d e l número de leucocitos y su contaje diferencial 185 M. J. ASENSIO y cols. cuando se utilice en ellos un fármaco con potencial g r a n u l o c i t o p é n i c o , como es el caso que presentamos. Bibliografía 1. Saltiel E y Ward A: Ticlopidine. 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