INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular es en la actualidad la principal causa de morbilidad y mortalidad en el paciente con enfermedad renal crónica y portador de un trasplante renal funcionante1,2.
En estos pacientes la dislipemia es un hallazgo frecuente, ya que aproximadamente el 44 % de los receptores presentan niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) superiores a 100 mg/dl seis meses después del trasplante y el 40 % reciben tratamiento con estatina3.
En la población general existe una importante correlación entre un nivel elevado de colesterol y el incremento del riesgo de enfermedades coronarias, estando bien establecido que la reducción del nivel de la fracción LDL condiciona una disminución significativa de la mortalidad y morbilidad cardiovascular4.
Estos datos se han extrapolado a la población trasplantada, pero el estudio ALERT, el único estudio prospectivo aleatorizado diseñado para evaluar la efectividad de una estatina, fluvastatina, en la reducción de eventos cardíacos en receptores de trasplante renal, no pudo demostrar dicha efectividad en la variable principal compuesta por muerte cardíaca, infarto de miocardio no mortal e intervención coronaria, aunque sí logró una reducción significativa en el nivel de colesterol y un descenso de la muerte por causa cardíaca sola o combinada con el infarto no mortal5.
Debemos añadir que la dislipemia puede asociarse además a un descenso de la función renal y al desarrollo de nefropatía crónica del injerto6,7.
La valoración conjunta de todos estos datos sugiere la necesidad de un control estricto de la dislipemia en el paciente trasplantado, de cara a mejorar la supervivencia de injerto y paciente, pero está en discusión la periodicidad en su monitorización y el objetivo terapéutico a alcanzar en esta población.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
La guía Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) de 2004 para el manejo de la dislipemia considera a la población de trasplante renal como de alto riesgo cardiovascular y recomienda unos objetivos terapéuticos exigentes8 que creemos adecuados y son mostrados con mínimas modificaciones en la figura 1.
En cuanto a la periodicidad de la monitorización, aconseja una valoración del perfil lipídico en los primeros seis meses postrasplante, al año, y posteriormente cada año o en caso de aparición de factores que pudieran condicionar su variación8.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA EN EL TRASPLANTE RENAL
Estilo de vida
La adopción de medidas higiénico-dietéticas debe considerarse el pilar inicial en el control de la dislipemia en el receptor de trasplante renal y no deben ser sustituidas en ningún caso por tratamiento farmacológico9-11.
La incorporación a la dieta de proteínas de soja, fibra y nueces puede significar una disminución del nivel de la fracción LDL de más del 12 %9, mientras que un incremento del ejercicio físico se ha asociado a un descenso de la mortalidad cardiovascular en receptores de trasplante renal9. La tabla 1 muestra las principales recomendaciones higiénico-dietéticas a seguir.
Dislipemia e inmunosupresión
El uso de fármacos inmunosupresores en el trasplante renal representa un factor de riesgo sobreañadido para el desarrollo de dislipemia en estos pacientes.
Es siempre aconsejable una valoración individualizada del receptor, tomando en consideración su riesgo inmunológico, los efectos secundarios de diferentes inmunosupresores, el riesgo cardiovascular y la estimación de la supervivencia del paciente y el injerto prevista de cara a elegir el tratamiento inmunosupresor más apropiado12.
Como norma general, es aconsejable la minimización y en lo posible la eliminación de los esteroides, lo que condiciona una mejoría del perfil lipídico del receptor ya demostrada en los estudios con temprana retirada de los esteroides13.
La ciclosporina disminuye la síntesis de ácidos biliares procedentes del colesterol y su transporte al intestino14 es por lo que presenta una incidencia de dislipemia de reciente aparición superior a la condicionada por tacrolimus (FK)15, por lo que su cambio por este fármaco podría estar indicado en algunos pacientes, siendo siempre importante la minimización de las dosis de cualquiera de los dos fármacos15. Además, la ciclosporina compite en su metabolismo con algunas de las estatinas, siendo su uso con simvastatina motivo de advertencia por la Food and Drug Administration14.
Finalmente, los inhibidores de la mTOR condicionan un incremento del nivel de colesterol y triglicéridos dependiente de la dosis, por lo que es recomendable la reducción de sus niveles y valorar su cambio en caso de dislipemias severas teniendo siempre en cuenta la relación beneficio-riesgo16.
Grados de intervención
Las recomendaciones terapéuticas de los diferentes grados de dislipemia en el receptor de trasplante renal se muestran en la tabla 2.
Hipolipemiantes
Estatinas
Las estatinas son el fármaco más usado como tratamiento hipolipemiante, ya que reducen significativamente el nivel de la fracción LDL del colesterol con buena tolerancia4,5. Tienen como efecto colateral una moderada reducción del nivel de triglicéridos y una discreta elevación de la fracción de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), con efectos pleiotrópicos que incluyen propiedades antiinflamatorias y modulan la función endotelial17.
La tabla 3 muestra las propiedades farmacocinéticas y las dosis recomendadas en el trasplante renal de las diferentes estatinas.
Los efectos secundarios principales de este grupo de fármacos son la elevación de las transaminasas en el 1-3 % de los pacientes dependiente de las dosis y casi generalmente reversible, siendo el fallo hepático extremadamente raro18. La miopatía tiene una presentación variable, pero no superior al 3 % de los receptores19. El uso de ciclosporina potencia los efectos secundarios de algunas estatinas al competir en vía metabólica y elevar su nivel sérico favoreciendo su toxicidad, como es el caso de simvastatina, atorvastatina y lovastatina, pero fluvastatina, pravastatina, pitavastatina y rosuvastatina tienen una vía metabólica distinta que no condiciona un riesgo similar de interacciones14.
Ezetimibe
Es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal de colesterol. La adición de este fármaco a las estatinas en receptores de trasplantes renal con dislipemia no controlada es sumamente eficaz reduciendo la fracción LDL significativamente20,21.
Omega 3
Varios estudios en trasplante renal han sugerido los posibles beneficios del uso de omega 3 en trasplante renal22, pero Tatsioni, en un metaanálisis con un total de 812 receptores, no pudo demostrar beneficio alguno con su administración, aunque es eficaz en reducir el nivel de triglicéridos23.
La asociación de omega 3 con estatinas podría ser una buena combinación de cara a mejorar el perfil lipídico en los receptores de trasplante renal (tabla 2), ya que es eficaz en el descenso de triglicéridos22 (tabla 2).
Fibratos
Los fibratos pueden reducir de manera eficaz el nivel de triglicéridos, la fracción LDL y además elevar la HDL, pero su uso está asociado a un riesgo aumentado de miotoxicidad, en particular si se usa en asociación con estatinas18, por lo que esta combinación debe ser evitada en lo posible (tabla 2).
Ácido nicotínico
Este fármaco no es utilizado en nuestro medio debido a sus importantes efectos secundarios, como envejecimiento cutáneo, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea y prurito24, aunque su uso es contemplado en las guías americanas19.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
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Tabla 1. Recomendaciones higiénico-dietéticas
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Tabla 3. Estatinas: propiedades farmacocinéticas y dosis recomendadas en el trasplante renal
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Figura 1. Conocimiento, tratamiento farmacológico y control de la hipercolesterolemia en la población española de 18 y más años en 2008-2010.
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Tabla 2. Grados de Intervención
