Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT, et al. Propensity matched mortality comparison of incident hemodialysis

and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010;21:499-506.

Análisis crítico: César Remón Rodríguez, Pedro L. Quirós Ganga, Emilio Alegre del Rey

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Tipo de diseño y seguimiento

Análisis retrospectivo de la población incidente en diálisis en EE.UU. en el año 2003 recogida en el Registro USA (CMS ESRD database). Se diseñó una metodología consistente en emparejar pacientes de diálisis peritoneal (DP) con sus «iguales» de hemodiálisis (HD), según su propensión a recibir DP (propensity score). Esto se calculó sobre factores como edad, sexo, raza, enfermedad renal primaria, datos de laboratorio y comorbilidad, que se estimaron como predictoras de la probabilidad de recibir DP en una regresión logística. El seguimiento fue hasta diciembre de 2006 (48 meses).

Ámbito

Registro de pacientes incidentes del año 2003 con enfermedad renal crónica (ERC) terminal en EE.UU.

Pacientes

Cohorte retrospectiva de pacientes incidentes con ERC terminal que inician tratamiento renal sustitutivo (TRS) en el año 2003. Se parte de una población con 98.875 pacientes: 92.187 en HD y 6.688 en DP. Tras emparejar a los pacientes de DP con sus iguales de HD se obtuvieron 6.337 parejas similares.

Evaluaciones

El análisis primario fue un análisis de supervivencia, por intención de tratar, teniendo en cuenta la modalidad de inicio de la diálisis en el día cero de TRS, y un análisis secundario que estudiaba la supervivencia según la modalidad de tratamiento en el día 90. Posteriormente, se analizaron subgrupos predefinidos según la edad (> y <65 años), la enfermedad cardiovascular (CV) (presencia de insuficiencia cardíaca crónica [ICC], cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, parada cardíaca, arritmia o pericarditis) y la presencia de diabetes mellitus (DM).

Variable de resultado

Supervivencia acumulada a uno, dos, tres y cuatro años, y global.

Estadística

Estudios de supervivencia realizados: probabilidad de supervivencia acumulada mediante análisis de Kaplan-Meier, razón de riesgos (hazard ratio [HR]) de muerte a uno, dos, tres y cuatro años mediante una regresión multivariante de riesgos proporcionales de Cox.

Promoción

Sólo dos autores no reconocen tener conflictos de intereses. Todos los demás autores han sido consultores o han recibido honorarios de varias empresas con intereses en el sector.

RESULTADOS PRINCIPALES

Análisis basal de los grupos

El análisis de regresión logística del total de la cohorte muestra una alta probabilidad de iniciar tratamiento en diálisis peritoneal (p <0,05) para las siguientes características basales: raza nativa americana, no hispano, enfermedad primaria glomerular, mayores niveles de albúmina sérica y de hemoglobina, presencia de hipertensión arterial (HTA) y tabaquismo. Por el contrario, las características de los pacientes que menos se asociaron al inicio con diálisis peritoneal (p <0,05) fueron las siguientes: sexo masculino, afroamericano y otras razas, enfermedad primaria renal hipertensiva o urológica, aseguramiento sanitario doble por Medicare y Medicaid, índice de masa corporal (IMC) menor, mayor nivel de urea, presencia de ICC, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neoplasias malignas, dependencia de alcohol/drogas o incapacidad para caminar.

Los pacientes fueron emparejados por todas estas características y se obtuvieron 6.337 parejas de pacientes DP-HD. Quedaron 351 pacientes (5,2%) de DP que no fue posible emparejar. Una vez apareadas, las poblaciones resultaron comparables.

Variable principal

Análisis primario de supervivencia según técnicas de diálisis en el día 0 de TRS: la supervivencia acumulada fue mayor con DP comparada con HD a los seis, 12 y 24 meses, y similar a los 48 meses.

El riesgo de muerte a lo largo del estudio fue significativamente menor para los pacientes en DP (HR = 0,92; p = 0,04), siendo esta diferencia más importante en los pacientes menores de 65 años, sin enfermedad cardiovascular o sin DM. En el mismo análisis por subgrupos, la diferencia desaparece en los pacientes mayores de 65 años, con enfermedad CV y con DM. El riesgo de muerte en DP fue más bajo en el primer año en los seis subgrupos (> y <65 años, con y sin enfermedad cardiovascular, con y sin DM).

Análisis secundario de supervivencia según técnicas de diálisis en el día 90 de TRS: la supervivencia acumulada fue mayor con DP a los seis y 12 meses, y similar entre los dos tratamientos a los 24, 36 y 48 meses. El riesgo global de muerte en los cuatro años fue similar en DP y HD. En los subgrupos estudiados, el riesgo de muerte a los cuatro años fue similar entre las dos técnicas para los mayores y menores de 65 años, para aquellos sin enfermedad CV y aquellos sin DM, y mayor en DP para aquellos con enfermedad CV y/o DM.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Tras el análisis por parejas de pacientes en DP y HD de similares características basales y comorbilidad, se muestra que el inicio del TRS con DP obtiene una discreta mejor supervivencia (HR = 0,92) a los cuatro años. Por esta razón, el aumento del uso de esta modalidad de tratamiento en el ámbito del estudio puede estar justificado, teniendo en cuenta las características individuales del paciente.

COMENTARIOS DE LOS REVISORES

Éste es un importante estudio que compara la supervivencia de pacientes en HD y en DP siguiendo una interesante metodología para evitar diferencias en cuanto a las características basales y comorbilidad de la población que se compara. La original idea de emparejar a los pacientes según estos factores iniciales hace que los grupos que se comparan sean más homogéneos y, por tanto, se están reduciendo los posibles sesgos que estas diferencias iniciales podrían tener sobre los resultados. Así, inicialmente podemos concluir que a la vista de sus resultados la supervivencia entre las técnicas de diálisis son equivalentes, con resultados a largo plazo similares, y que son, fundamentalmente, los factores asociados, como la edad, la enfermedad CV y la DM, los que ejercen más influencia sobre la mortalidad de los pacientes en TRS. Por otra parte, será importante resaltar que dado que el mejor pronóstico para DP se obtiene en los períodos iniciales en todos los subgrupos, se refuerza el denominado tratamiento integral, no excluyente, consistente en el uso secuencial en todas las modalidades de tratamiento. La DP como primer tratamiento seguids de la transferencia a HD cuando sea necesario, es la combinación que se mostraría como óptima.

Sin embargo, también encontramos salvedades a tener en cuenta en este estudio:

1. Estos resultados reflejan la práctica de utilización de estos tratamientos en EE.UU., con una determinada tasa de uso de cada modalidad y unas características específicas, y pueden no ser extrapolables a otros lugares geográficos.

2. Este estudio se basa en datos de registros retrospectivos, que como es conocido presentan una baja sensibilidad para capturar comorbilidades.

3. La metodología no se describe en un apartado propio, y se encuentra insuficientemente explicitada en el artículo. La regresión logística para construir el propensity score no se describe, y sus resultados apenas se expresan de forma sucinta.

4. El emparejamiento, que es interesante para igualar las poblaciones comparadas, hace difícil extrapolar estos resultados a aquellos pacientes que no han sido tenidos en cuenta.

5. Las características de los pacientes emparejados corresponden a los seleccionados para DP y en el emparejamiento se han perdido un gran número de pacientes incluidos en HD, que presentaban características algo distintas. Por tanto, extrapolar los resultados a la población global en HD puede ser complicado. Tampoco se han considerado aquellos pacientes que inician la técnica de forma urgente, no programados, o remitidos de forma tardía, que habitualmente empiezan en HD y que tienen una mayor mortalidad.

Ni el análisis en el tiempo cero ni en el tiempo de 90 días están exentos de algunas limitaciones:

1. En el primer caso se registran todas las muertes que ocurren en los dos grupos, pero no se tienen en cuenta las frecuentes transferencias entre tratamientos que se producen en los tres primeros meses.

2. En el análisis a partir del día 90, sí se tienen en cuenta las transferencias, pero no la importante incidencia de muerte precoz en diálisis.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

Estos resultados sugieren que el inicio con DP presenta un discreto menor riesgo de mortalidad a los cuatro años, comparando con HD. La DP tiene una mejor supervivencia hasta el segundo año, sobre todo en los jóvenes, sin DM y sin enfermedad CV. Estas afirmaciones deben recibirse con prudencia porque no son extrapolables a toda la población tratada, por las reservas metodológicas descritas y porque puede haber diferencias para determinados subgrupos.

CLASIFICACIÓN

Subespecialidad: Diálisis peritoneal.

Tema: Pronóstico.

Palabras clave: Supervivencia. Hemodiálisis. Diálisis Peritoneal. Estudio de cohortes. Escala de propensión. 

Nivel de evidencia: Moderado.      

Grado de recomendación: Débil.

SISTEMA GRADE (www.gradeworkinggroup.org).