INTRODUCCIÓN

Las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología publicaron en 2003 y a mediados de 2007 sendos documentos de consenso sobre la evaluación y el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en particular y sobre la prevención cardiovascular en general1,2. Se trata de documentos extensos, detallados y con un apoyo bibliográfico exhaustivo que revisan en detalle los principales aspectos diagnósticos y terapéuticos de la HTA. Estos documentos han sido objeto de elogios y de críticas. Los comentarios favorables han elogiado su profundidad, la revisión crítica de la evidencia y la introducción de aspectos preventivos con voluntad claramente integradora (concepto de prevención cardiovascular global). Las críticas principales han recaído precisamente sobre la excesiva prolijidad, que alejaría al médico general de su utilización, y sobre la falta de concreción en las recomendaciones, particularmente en lo que a la elección de fármacos se refiere y en comparación con otras guías más concretas en este sentido3,4.

Por su parte, la Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) ha asumido, como Sociedad filial de la Sociedad europea, su apoyo a dichos documentos de consenso y ha creado documentos propios adaptados a la realidad española5 optando también por versiones resumidas probablemente más útiles para la práctica clínica diaria del médico no especializado en HTA y riesgo cardiovascular6,7.

Los documentos de consenso poseen la fuerza derivada del acuerdo de múltiples expertos habitualmente procedentes de distintos ámbitos. La consecución de un consenso es un proceso que exige tiempo, por lo que en esta lentitud radica precisamente uno de sus principales inconvenientes, que es la escasa capacidad de respuesta a la generación continua de evidencia. Durante la segunda mitad de 2007 y durante 2008 se publicaron los resultados principales de al menos cuatro grandes estudios8-11 y varios metanálisis o análisis post hoc que, en algunos casos, supusieron poner en duda algunas de las recomendaciones vigentes. En la primera mitad de 2009, varios expertos particularmente vinculados a la Sociedad Europea de Hipertensión publicaron dos artículos de revisión crítica sobre estas dudas12,13 y en el mes de noviembre se publicó el documento que es objeto de revisión en el presente artículo14. El documento de revaluación de la guía europea de 2009 vuelve a ser un trabajo erudito y extenso con hasta 28 apartados y apoyado en casi 300 citas bibliográficas. La autoría proviene de la Sociedad Europea de Hipertensión sin participación de la Sociedad Europea de Cardiología. Al igual que las guías europeas de 2003 y 2007, esta revaluación no responde a los criterios al uso de revisiones sistemáticas (criterios de búsqueda bibliográfica, sistemas de extracción de datos, evaluación de calidad). Asimismo, no figuran entidades promotoras ni patrocinio alguno y no se declaran conflictos de interés. En la tabla 1 se exponen los puntos principales que se discutirán en la presente revisión.

MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En el documento comentado no hay apenas referencias al apartado de la medida de la presión arterial (PA). Son un hecho la antigüedad y la inexactitud de la medida de la PA en la consulta, particularmente la llevada a cabo por el médico15,16. También es un hecho la optimización en la apreciación del riesgo relacionado con la PA cuando se emplean técnicas de medida de la PA ambulatoria como la automedida domiciliaria de la PA (AMPA) o la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). Son múltiples los estudios que han demostrado la superioridad de las técnicas ambulatorias con respecto a la medida convencional de la PA17. En series grandes, la diferencia promedio entre la PA clínica y la PA ambulatoria ronda los +16/8 mmHg en el hipertenso en general y es más acentuada en el hipertenso de alto riesgo donde alcanza los +20/10 mmHg18,19. Además, la alteración cualitativa en la PA ambulatoria, la alteración del perfil circadiano, afecta a prácticamente el 50% de los hipertensos20. A pesar de todos estos hechos, ninguna de las técnicas de medida ambulatoria de la PA está contemplada en las nuevas recomendaciones más allá de un papel confirmatorio o para el seguimiento del paciente21,22. De forma todavía más sorprendente, no se recomienda ninguna de estas técnicas para intentar una mejor caracterización de los individuos en las categorías de riesgo. En un análisis reciente llevado a cabo en España23, se evaluó la PA ambulatoria en casi 5.000 pacientes de características similares a los casos incluidos en la mayoría de los estudios de prevención cardiovascular (pacientes de alto riesgo según la acumulación de factores de riesgo cardiovascular o por la presencia de enfermedad cardiovascular establecida). En torno a un 25% de los casos con PA clínica igual o superior a 160/100 mmHg, casi la mitad de los casos con HTA grado 1 y el 60% de los pacientes con PA normal-alta presentaron una PA ambulatoria de 24 horas por debajo de 130/80 mmHg. El posible beneficio de una intervención antihipertensiva sobre estas poblaciones puede verse muy influido por la incertidumbre que supone contar exclusivamente con la medida clínica16,23.

LESIÓN SUBCLÍNICA DE ÓRGANO DIANA

La detección de lesión subclínica de órgano diana resulta básica en la estratificación del riesgo de todo paciente hipertenso y constituye, presumiblemente, una guía útil de la capacidad preventiva de las intervenciones terapéuticas. Así, la correcta evaluación de estos pacientes con eventual detección de lesión subclínica conllevaría la indicación precoz de un tratamiento al establecer el diagnóstico de alto riesgo cardiovascular. Al igual que se recomendó en la guía 2007, la revaluación de 2009 refuerza el hecho de que existen tres exploraciones complementarias básicas en la detección de lesión subclínica que son el electrocardiograma, la determinación del filtrado glomerular estimado (FGe) mediante fórmulas basadas en la creatinina sérica como la ecuación de Levey o MDRD (derivada del estudio Modification of Diet in Renal Disease) y la cuantificación de la albuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina. Estas tres técnicas están ampliamente disponibles y son sencillas, eficaces y baratas.

Varios artículos recientes han establecido una revitalización del papel del electrocardiograma  en la predicción del riesgo cardiovascular y ponen las bases para un enriquecimiento en la valoración de variables electrocardiográficas como el bloqueo de rama izquierda o el voltaje de la onda R en la derivación aVL24,25. Además, la utilización simultánea de distintos criterios de hipertrofia ventricular izquierda aumenta la sensibilidad del electrocardiograma para detectar lesión subclínica cardíaca. La enorme utilidad del electrocardiograma se completa con su valor como marcador de seguimiento pues se han ido confirmando los datos del estudio LIFE26 (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) que indicaron que una reducción de los parámetros de hipertrofia ventricular izquierda durante el tratamiento predijo una incidencia menor de complicaciones cardiovasculares incluida la muerte súbita. Nuevos análisis del estudio LIFE han indicado que cambios favorables en el diámetro de la aurícula izquierda, en la geometría del ventrículo izquierdo o en los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular confirieron un mejor pronóstico cardiovascular27-29.

Asimismo, varios estudios han refrendado el papel de los parámetros de lesión subclínica renal como predictores de riesgo tanto en población general como en pacientes hipertensos30-32. Un metanálisis muy reciente con más de 1.000.000 de sujetos evaluados confirma la estrecha e independiente relación de ambas variables (albuminuria y FGe) con la mortalidad global y cardiovascular, y verifica que la suma de ambas añade riesgo33. Además, la búsqueda de la mayor reducción posible de la albuminuria debe considerarse como un objetivo per se independiente del control de la PA34-36. Al igual que se ha comentado para la lesión subclínica cardíaca, una reducción de la albuminuria durante el tratamiento no sólo predice beneficio renal sino que también confiere un mejor pronóstico cardiovascular. Estas relaciones se han descrito incluso en niveles de normoalbuminuria37.

¿CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?

Los aspectos más evaluados por el documento en lo que se refiere al momento de inicio del tratamiento farmacológico pretenden responder a dos preguntas: ¿qué nivel de evidencia soporta el inicio de tratamiento antihipertensivo a partir de cifras de PA iguales o superiores a 140/90 mmHg en pacientes de riesgo bajo-moderado? y ¿qué nivel de evidencia soporta el inicio de tratamiento antihipertensivo a partir de cifras de PA normal-altas (130-139/85-89 mmHg) en pacientes con diabetes o con enfermedad cardiovascular establecida?

La recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes de riesgo bajo-moderado con PA igual o superior a 140/90 mmHg se basa en los resultados de estudios clásicos. La práctica totalidad de estudios de diseño y desarrollo reciente se han llevado a cabo con pacientes de alto riesgo. Las definiciones de los grados de HTA en la época en la que se diseñaron los estudios clásicos llevaron a la inclusión de casos con niveles de PA diastólica de 90 a 109 mmHg y PA sistólica hasta 200 mmHg por lo que los niveles basales rondaron los 160/100 mmHg, límite actual entre la HTA grado 1 y 2. La representación de pacientes con HTA grado 1 fue escasa. Los expertos concluyen que la recomendación de iniciar el tratamiento antihipertensivo farmacológico en hipertensos de riesgo bajo-moderado con HTA grado 1 está basada más en el juicio clínico que en una evidencia definitiva13.

Respecto a los pacientes de riesgo alto con PA normal-alta, la recomendación de la guía 2007 de iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes con diabetes o enfermedad cardiovascular establecida con estos niveles de PA normal-alta se basa en los resultados de estudios que han incluido pacientes con estas patologías y cifras «normales» de PA. La mayoría de estos casos «normotensos» fueron pacientes con PA normal-alta y, con frecuencia, se evaluaron conjuntamente con los pacientes con HTA. En los subanálisis de estudios como el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease; Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation)8, con pacientes diabéticos y, con frecuencia, enfermedad cardiovascular asociada) o el PROGRESS38,39 (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study), pacientes en prevención cerebrovascular secundaria, los sujetos «normotensos» se beneficiaron del tratamiento activo si bien la representación de este tipo de paciente fue minoritaria. Sin embargo, en el estudio PROFESS40 (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Stroke), también con pacientes en prevención secundaria de ictus, el tratamiento activo con reducción de PA de 3,8/2,0 mmHg desde niveles cercanos a la normalidad, de aproximadamente 144/84 mmHg, no redujo la recurrencia de eventos cerebrovasculares. El único estudio en el que se consiguieron niveles de PA <130/80 mmHg fue el ABCD41 (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes), en su componente de pacientes «normotensos», y la variable principal (cambios en el aclaramiento de creatinina) fue similar en los grupos con más o menos control. En una de la variables secundarias, incidencia de ictus, se observó un resultado favorable al control más intenso de la PA. Al igual que en el apartado anterior, la recomendación de iniciar el tratamiento antihipertensivo farmacológico en hipertensos de riesgo alto con niveles de PA normal-alta está basada más en el juicio clínico que en una evidencia definitiva13.

OBJETIVOS DE PRESIÓN ARTERIAL

El apartado probablemente más comentado de la revaluación 2009 de la guía europea de HTA es el correspondiente a la revisión de los objetivos de PA que deben alcanzarse en los hipertensos al cuestionar las cifras de 140/90 mmHg en toda la población hipertensa y de 130/80 mmHg en sujetos de alto riesgo (diabéticos y pacientes con enfermedad cardiovascular o renal establecida).

Respecto al objetivo de 140/90 mmHg, hasta ahora recomendado para el paciente hipertenso en general independientemente de la edad, la revisión analiza la falta de evidencia que soporte este objetivo para la población de mayor edad. En los estudios con pacientes de edad avanzada dicho nivel de PA o no ha sido alcanzada o ni siquiera se planteaba como objetivo. Así, en el reciente estudio HYVET10 (HYpertension in the Very Elderly Trial), la inclusión de los pacientes mayores de 80 años requería de cifras de PA sistólica superiores a 160 mmHg y el objetivo terapéutico se establecía en la reducción de dichas cifras por debajo de 150 mmHg.

En el caso de los grupos de riesgo alto, como diabéticos o pacientes con enfermedad cardiovascular o renal establecida, es igualmente discutible la necesidad de un objetivo de PA por debajo de 130/80 mmHg. En el caso de los diabéticos el motivo es que dichas cifras no se han alcanzado en prácticamente ningún estudio. En el más reciente de ellos, el estudio ADVANCE8, en el grupo de intervención se alcanzaron cifras medias de 134 mmHg. Por su parte, en el estudio ONTARGET9 (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) una mayor reducción de la PA en el grupo que recibió ramipril y telmisartán no sólo no se acompañó de una reducción de episodios sino que se observó una mayor tasa de abandonos por eventos adversos y presumiblemente relacionados con reducción excesiva de la PA. La publicación reciente de los resultados sobre PA del estudio ACCORD42 (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) reafirma la adopción de una actitud más conservadora en la consecución de objetivos de PA en pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular añadido. Durante el seguimiento se consiguieron niveles promedio de PA sistólica de 119 mmHg en el grupo con un objetivo más estricto mientras que en el grupo de control estándar dicho promedio fue 134 mmHg, pero la incidencia de eventos incluidos en la variable principal (mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal) fue similar en ambos grupos. Sin embargo, y aunque considerada una variable de valoración secundaria, la incidencia de ictus fue menor en los pacientes con niveles de PA más bajos.

Las nuevas recomendaciones de 2009 se limitan a cuestionar los objetivos terapéuticos comentados aunque no los sustituyen por otros menos estrictos y se limitan a recomendar reducciones sustanciales de la PA en todos estos individuos sin la necesidad perentoria de buscar cifras objetivo pero sugiriendo la búsqueda de niveles cercanos a 130/80 mmHg. En la tabla 2 se exponen los objetivos planteados por el documento de revaluación.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Los dos principales apartados en lo que a estrategias de tratamiento farmacológico antihipertensivo se refiere son los correspondientes a la elección del fármaco inicial y al tratamiento combinado. En cuanto al primer tema, los autores del documento se mantienen en la postura adoptada en la guía 2007 de seguir considerando como fármacos de primera línea a los cinco grupos clásicos: diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Además, se reconoce la irrupción de una nueva clase de fármacos antihipertensivos para la práctica clínica en los inhibidores directos de la renina cuyo papel preciso en el tratamiento del paciente hipertenso dependerá del resultado de los estudios actualmente en curso.

La disponibilidad de varios grupos farmacológicos como tratamientos de primera línea aumenta las posibilidades de elección basada en el esquema clásico de indicaciones preferenciales y contraindicaciones y, por lo tanto, aumenta las posibilidades de control.

En lo referente al tratamiento combinado, se refuerza el concepto de que la mayoría de los pacientes hipertensos necesitan una asociación de dos o más fármacos para conseguir un control adecuado. La principal novedad en este apartado proviene de considerar determinadas asociaciones como prioritarias. En este sentido, las asociaciones de un bloqueante del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) con un diurético o con un calcioantagonista se consideran preferenciales. Además, se reconoce la posible superioridad de esta última asociación basada en los resultados del estudio ACCOMPLISH11 (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension). De especial interés en el ámbito de la nefrología resulta la reciente publicación de los resultados renales de este estudio43. La combinación de IECA y calcioantagonista confirió mejor prevención renal, evaluada con la variable definitiva de duplicación de creatinina sérica o llegada a diálisis, que la asociación de IECA y diurético.

ENFERMEDAD RENAL

La guía 2007 estableció el objetivo de una PA <130/80 mmHg para los pacientes hipertensos con enfermedad renal. Aunque este objetivo ha sido unánime en otras guías especializadas3,34,44, se ha reconocido la falta de evidencia definitiva que lo soporte. En los últimos años no se han publicado estudios que aporten una solución para esta duda.

El control estricto de la PA y el uso de fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina continúan considerándose las bases del tratamiento de la enfermedad renal crónica. El beneficio de estos fármacos está relacionado particularmente con la presencia de una excreción urinaria de proteínas aumentada y la eventual influencia favorable sobre esta alteración. Respecto al posible beneficio añadido de un bloqueo más completo del sistema renina-angiotensina, se siguen publicando estudios sobre el efecto favorable del doble bloqueo, recientemente con ARA II y aliskirén45, o con las denominadas dosis supraterapéuticas o ultraaltas de ARA II46-48, con resultados positivos sobre variables de eficacia renal intermedia como la microalbuminuria o la proteinuria.

NECESIDAD DE NUEVOS ESTUDIOS

El documento de revisión 2009 termina con la propuesta de una serie de líneas de investigación que servirían para clarificar alguno de los aspectos comentados en los que la evidencia es escasa o nula.

PUNTOS CLAVE

1. El objetivo en el hipertenso en general será una PA menor de 140/90 mmHg.  

2. En pacientes muy ancianos, mayores de 80 años, el tratamiento es beneficioso pero el objetivo será, en principio, una PA menor de 150/90 mmHg. 

3. En casos de alto riesgo (pacientes diabéticos o con enfermedad cardiovascular establecida) no hay evidencia definitiva de que un control de PA a cifras menores de 130/80 mmHg ofrezca un beneficio adicional. El objetivo en estos casos será reducir la PA a niveles lo más cercanos posibles a 130/80 mmHg. 

4. La detección de lesión subclínica de órgano diana resulta esencial en la identificación de sujetos hipertensos de alto riesgo para evitar dilaciones en el inicio del tratamiento.

5. La mayoría de los pacientes hipertensos necesitarán una asociación de dos o más fármacos para conseguir un control adecuado de la PA. Es posible que la asociación de un bloqueante del sistema renina-angiotensina con un calcioantagonista confiera una protección cardiorrenal adicional.

Tabla 1. Puntos de interés del documento de revaluación 2009 de la guía europea sobre HTA para la presente revisión

Tabla 2. Objetivos de presión arterial planteados en el documento de revaluación 2009 de la guía europea sobre HTA