Bressan S, Andreola B, Zucchetta P, Montini G, Burei M, Perilongo G, Da Dalta D. Procalcitonin as a predictor of renal scarring in infants and young children. Pediatr Nephrol 2009;24:1199-204.

Tipo de diseño y seguimiento

Estudio observacional, prospectivo, unicéntrico, con 21 meses de seguimiento medio.

Enmascaramiento

No aplicable al no haber intervención.

Ámbito

Urgencias pediátricas de un hospital terciario del norte de Italia (Padua).

Ética

Se obtuvo consentimiento informado de los padres o tutores y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital.

Pacientes

Niños entre 7 días y 3 años con diagnóstico de infección del tracto urinario  (ITU) febril, definida por  temperatura  corporal  >38  ºC,  leucocituria >25 células/µc en dos urinálisis consecutivos y dos urocultivos positivos (>10^5 ufc/ml) para un único y mismo germen, y en riesgo de desarrollo de pielonefritis, definido por leucocitosis >15 10^9/l y/o proteína C reactiva >15 mg/l. Se excluyó a los pacientes  con malformaciones  del  tracto  urinario  o  que hubieran recibido tratamiento con antibióticos en la semana previa. En total se reclutaron 72 pacientes (80% <12 meses y 43% varones), de los cuales 52 presentaron afectación parenquimatosa aguda y 20 ITU  febril  sin afectación parenquimatosa, definida por  los  resultados  de  una  gammagrafía  TC-99 DMSA  realizada en  los primeros 7 días de  ingreso (75% antes del 5.º día).

Intervenciones

En urgencias: urocultivo, si no tiene control de esfínteres dos bolsas,  si  controla esfínteres,  cultivo por micción media y analítica de sangre, que incluye hemograma, PCR y procalcitonina.

Los pacientes ingresan para tratamiento y en un periodo comprendido entre 1 y 7 días, se realiza gammagrafía para definir lesión aguda, que es evaluada por dos  especialistas  en  medicina  nuclear,  ciegos para los datos clínicos y resultados de laboratorio. Entre  4  y  8  semanas,  se  realiza  cistoureterografía miccional seriada para valorar la existencia de reflujo vesicoureteral.

Al  año,  a  los  pacientes  con  afectación  aguda  de acuerdo con el resultado de  la gammagrafía  inicial se les repite una gammagrafía Tc-99 DMSA para detectar lesiones crónicas.

Variables de resultado

Principal: Presencia de cicatriz renal en la gammagrafia de control al año.

Secundarias: Reflujo vésico-ureteral.

Estadística

La comparación de medias se realizó mediante la t de Student. Se comparan  las variables cualitativas mediante  la  ji cuadrado de Pearson con corrección de Yates. Los datos que no siguen una distribución normal se expresan con medianas y rango intercuartil. El valor de la procalcitonina para el diagnóstico de cicatriz renal se explora con análisis de curvas ROC y se establece el mejor punto de corte como aquel que minimiza la suma de falsos positivos y negativos.

Tamaño muestral

No se realiza estimación del tamaño muestral.

Promoción

No consta la financiación y los autores declaran ausencia de conflicto de intereses.

RESULTADOS PRINCIPALES

ANÁLISIS BASAL DE LOS GRUPOS

No hay diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que tienen cicatriz y los que no la tienen en edad, sexo, duración de la fiebre, temperatura máxima, score de Yale, PCR, recuento leucocitario ni de neutrófilos. Sólo se encuentran diferencias significativas en los niveles de procalcitonina.

Variable principal(ver tabla 1)

Variables secundarias

Presencia de  reflujo vesicoureteral, no se analizan  la sensibilidad ni  la especificidad, pero mediante  la  t de Student encuentran valores más elevados de procalcitonina en los pacientes que tienen reflujo con diferencias estadísticamente significativas.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

En  los niños muy pequeños con una primera  infección urinaria  febril,  los niveles de procalcitonina al  ingreso son un buen predictor de lesión renal permanente. Aunque no se puede considerar sustituir la gammagrafía renal por los niveles de procalcitonina, sí sería probable valorar no realizarla de forma precoz en aquellos pacientes con niveles de procalcitonina bajos en los que no hay historia de anomalía del tracto urinario, aunque siempre realizando un seguimiento estrecho. Los autores  reconocen que sería necesario hacer más estudios para confirmar estos resultados.

COMENTARIOS

El diseño prospectivo le confiere un peso mayor. Se realiza el diagnóstico de ITU en el paciente sin control de esfínteres mediante bolsa perineal, pero utiliza dos determinaciones, lo que aumenta la sensibilidad y especificidad de la técnica acercándola a  la de otras  técnicas como el sondaje. Plantea  la gammagrafía en fase aguda con análisis por dos especialistas y define  la cicatriz en  la gammagrafía  realizada al año en  la misma zona. Todo esto confiere un gran valor a las técnicas utilizadas y asegura los resultados, aunque sean bastante subjetivos.

Sin embargo, este estudio presenta limitaciones al asumir una sensibilidad del 100% de la gammagrafía Tc-99 DMSA para el diagnóstico de  la afectación parenquimatosa en  las  ITU  febriles en niños, aunque sobre  todo preocupa  la pérdida de seguimiento de 11 pacientes (21%) sin gammagrafía de seguimiento al año y que se excluyen del análisis, lo que puede inducir un sesgo considerable en los resultados.

Hace años que se busca un marcador que permita seleccionar a los pacientes que requieren seguimiento tras presentar una pielonefritis aguda. Los protocolos de estudio del  tracto urinario han pretendido detectar a  los pacientes con lesión permanente en el parénquima renal y los subsidiarios de padecerla realizando numerosas exploraciones, como la cistoureterografía miccional seriada y gammagrafías repetidas. La procalcitonina es un buen marcador de infección bacteriana y  los  resultados de este  trabajo apoyan algunos de  los ya publicados, en  los cuales  la correlación de  los niveles de procalcitonina con el reflujo vesicoureteral y con las cicatrices renales es muy buena, por lo que podría ser un marcador de afectación  renal parenquimatosa crónica que podría evitar muchos de  los estudios de  imagen en población de bajo riesgo.

La procalcitonina debería  incluirse en  las determinaciones realizadas a  los pacientes con pielonefritis aguda situando a los pacientes con valores superiores a 0,5 ng/ml en el grupo de riesgo de padecer cicatriz renal. El análisis prospectivo de estas determinaciones puede llegar a aumentar el nivel de evidencia y el grado de recomendación de esta práctica, llegando  incluso a evitar exploraciones  invasivas o que suministran una  radiación considerable, además de no estar disponibles de forma universal.

Tabla 1. Variable principal