Análisis crítico de Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al., for the CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2014;370:13-22.
¿ Tipo de diseño y seguimiento
Ensayo clínico multicéntrico con mediana de seguimiento de 43 meses (rango intercuartil 31 a 55).
¿ Asignación
Aleatoria en proporción 1:1 con un sistema interactivo de reconocimiento de voz y con un diseño de bloques permutados a tratamiento médico exclusivo o a tratamiento médico más intervencionismo endovascular.
¿ Enmascaramiento
No enmascarado. Únicamente la adjudicación de los eventos se realizó por un comité que desconocía el grupo asignado.
¿ Ámbito
Realizado en 109 centros de 9 países. Previamente a su inclusión en el ensayo, todos los centros fueron sometidos a un proceso externo de validación con respecto a su experiencia en angiografía intervencionista por un laboratorio central.
¿ Pacientes
Criterios de inclusión: pacientes con hipertensión arterial (HTA) definida por presión arterial sistólica (PAS) > 155 mmHg bajo tratamiento con 2 o más fármacos antihipertensivos y/o enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3 definida por filtrado glomerular estimado (FGe) por MDRD < 60 ml/min/1,73 m2 y estenosis de arteria renal por angiografía > 80 % o > 60 % junto con gradiente de presión sistólica > 20 mmHg. Todas las angiografías se analizaron de forma centralizada con un programa computarizado de análisis vascular cuantitativo validado.
Criterios de exclusión: estenosis de arteria renal por displasia fibromuscular, ERC de causa no vascular o con creatinina > 4 mg/dl, diámetro mayor renal < 7 cm o lesión no abordable con una única endoprótesis.
¿ Intervenciones
Los pacientes en ambos grupos de tratamiento recibieron medicación antiagregante y medicación para control de cifras de PA, glucosa y niveles de lípidos plasmáticos de acuerdo con las guías clínicas en uso. En ausencia de contraindicaciones, se utilizó el bloqueante de receptores tipo 1 de angiotensina II candesartán asociado o no a hidroclorotiazida y la combinación de amlodipina y atorvastatina, con titulación de dosis para alcanzar los objetivos de control. Los pacientes recibieron la medicación de forma gratuita y el objetivo de PA fue < 140/90 mmHg en ausencia de comorbilidades y < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes mellitus (DM) o ERC.
Los pacientes asignados al grupo de intervencionismo intravascular fueron sometidos a angioplastia a juicio del investigador local y a la colocación de una endoprótesis vascular (Palmaz® Genesis®, de Cordis). Se utilizaron dispositivos aprobados para prevenir embolismo distal.
¿ Variables de resultado
Variable principal
Evento cardiovascular o renal mayor definido por la variable compuesta mortalidad de causa cardiovascular o renal, ictus, infarto agudo de miocardio (IAM), hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), progresión de insuficiencia renal (definida por disminución > 30 % del FGe basal mantenido > 60 días y no atribuible a otras causas) o la necesidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo (TRS).
Variables secundarias
Componentes individuales de la variable principal compuesta y mortalidad global.
¿ Tamaño muestral
Se estimó en 1080 pacientes para detectar una diferencia del 25 % (razón instantánea de riesgos 0,75) a 2 años en la variable principal compuesta entre los tratamientos con una potencia del 90 % y un error de tipo I bilateral del 0,05 %. Como la tasa de reclutamiento fue más lenta de lo anticipado, el comité de seguridad y monitorización de datos recomendó cerrar el reclutamiento el 30/01/2010 (con 947 pacientes incluidos) y alargar el período de seguimiento hasta el 28/09/2012 para preservar la potencia estadística.
¿ Estadística
Todos los análisis se realizaron por intención de tratar. Las variables continuas se expresan como medias y desviación estándar y se comparan con el test de Student. Las variables categóricas se expresan como proporciones y se comparan con los test de Χ2 o test exacto de Fisher. El tiempo hasta el evento (incluyendo la variable principal) se expresa con curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, que se comparan con el test de log-rank. Se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para estimar los riesgos relativos instantáneos y sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Se realizaron análisis secundarios preespecificados que incluyeron test del efecto de la interacción entre la variable principal compuesta y el género, etnia, DM e isquemia renal (definida por estenosis > 60 % en las arterias renales). El efecto del tratamiento sobre la PAS se estimó con análisis de medidas repetidas.
¿ Ética y registro
Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT00081731.
¿ Promoción y conflicto de intereses
Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute of the NHI de EE. UU. La medicación del ensayo fue donada por AstraZeneca y Pfizer. Los dispositivos para prevenir embolismo distal fueron donados por Cordis y se recibió ayuda financiera adicional por Cordis y Pfizer. Ninguno de los promotores tuvo ningún papel en el diseño del ensayo, la recolección de datos, su análisis o interpretación, ni en la decisión de publicar los resultados. Ocho de los autores reconocen haber recibido honorarios como consultores o ayudas financieras para investigación de varias compañías farmacéuticas, que en algún caso incluyen a las implicadas en la financiación del presente ensayo.
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¿ RESULTADOS PRINCIPALES
Entre mayo de 2005 y enero de 2010 se cribaron 5322 pacientes y se incluyeron 947 pacientes, aunque 16 de un centro se excluyeron, ya que el consentimiento informado se obtuvo después de haber iniciado el protocolo de estudio. Se aleatorizaron 459 pacientes al grupo de tratamiento médico más intervencionismo vascular (GI), de los cuales 434 (95 %) recibieron una endoprótesis arterial (con una reducción de la estenosis de 68 ± 11 % a 16 ± 11 %) y 472 al grupo de tratamiento médico (GM) en exclusiva; 19 pacientes de este grupo se cruzaron al grupo de intervencionismo vascular, aunque en 7 de ellos después de haber ocurrido un evento primario.
Evaluación basal de los grupos
No hubo diferencias en las características demográficas o clínicas entre los grupos; edad media: 69 años; 50 % varones; PAS: 150 ± 23 mmHg; FGe: 58 ± 22 ml/min/1,73 m2; ERC estadio 3: 50 %; porcentaje de estenosis: 67 %; isquemia global: 18 % y enfermedad bilateral en 20 %.
Variable principal y variables secundarias
Véase tabla 1.
No se observaron diferencias del efecto del tratamiento en la variable principal con respecto a edad, sexo, raza, presencia o ausencia de isquemia global, DM, FGe, PAS basal y grado de estenosis de la arteria renal (> o > 80 %). En el momento de la inclusión, los pacientes tomaban una media de 2,1 ± 1,6 fármacos antihipertensivos, que aumentó hasta 3,4 ± 1,4 al finalizar el estudio, sin diferencias entre los grupos. La PAS bajó 15,6 ± 25,8 mmHg en el grupo de tratamiento médico exclusivo y 16,6 ± 21,2 mmHg en el grupo de intervencionismo endovascular. En el análisis longitudinal, esta diferencia alcanzó significación estadística (–2,3 mmHg, IC 95 % –4,4 a –0,2, p = 0,03) y se mantuvo durante todo el seguimiento.
Efectos secundarios
No se describen en la publicación los efectos adversos de las intervenciones, únicamente se señala que la complicación angiográfica más frecuente fue la disección arterial, que ocurrió en 11 pacientes (2,5 %).
¿ CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
La angioplastia y colocación de endoprótesis en la estenosis aterosclerótica de arterias renales no previene los eventos cardiovasculares mayores o la progresión de la enfermedad crónica renal comparado con el tratamiento médico integral en pacientes con HTA y/o ERC.
¿ COMENTARIOS DE LOS REVISORES
Ensayo clínico sin problemas metodológicos que demuestra que la angioplastia y colocación de endoprótesis de las estenosis ateroscleróticas de las arterias renales no mejora el pronóstico en términos de mortalidad global o de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad de causa cardiovascular o renal, ictus, IAM, ICC, progresión de ERC o inicio de TRS) comparado con el tratamiento médico integral en pacientes con HTA y/o FGe por MDRD < 60 ml/min/1,73 m2. Los resultados son consistentes en todos los subgrupos analizados. Se observó un descenso leve (2 mmHg en PAS), estadísticamente significativo, en la presión arterial del grupo de intervencionismo endovascular, aunque esta diferencia no se tradujo en una reducción de eventos clínicos.
Los resultados del presente ensayo clínico confirman los hallazgos de 2 ensayos previos, ASTRAL1 y STAR2, que no mostraron mejoría de función renal en los pacientes sometidos a colocación de endoprótesis en estenosis de arterias renales. Cabe señalar, sin embargo, que estos resultados no serían extrapolables a otras poblaciones, como por ejemplo los pacientes con estenosis por displasia fibromuscular, en los que una simple angioplastia puede curar la hipertensión3.
Finalmente, hay que resaltar el abordaje obligado multifactorial del paciente aterosclerótico moderado/severo con HTA que precisa de al menos 2 fármacos para su control y/o con ERC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2), como recomiendan las guías más recientes4,5.
¿ CONCLUSIONES DE LOS REVISORES
Coincidentes con las de los autores.
¿ CLASIFICACIÓN
Tema: Nefrología clínica
Subtema: Hipertensión arterial
Tipo de artículo: Tratamiento
Palabras clave: Ensayo clínico. Estenosis de arterias renales. Angioplastia. Endoprótesis endovascular. Mortalidad cardiovascular. Mortalidad renal. Eventos cardiovasculares mayores. Progresión de enfermedad renal. Inicio de tratamiento renal sustitutivo.
NIVEL DE EVIDENCIA: Alto
GRADO DE RECOMENDACIÓN: Fuerte
(GRADE [www.gradeworkinggroup.org] divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos: alta, moderada, baja y muy baja; y divide el grado de recomendación en dos grupos: fuerte y débil).
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Tabla 1. Variable principal y variables secundarias
