INTRODUCCIÓN

Dentro de la patología glomerular del niño destaca, por su frecuencia, el síndrome nefrótico idiopático (SNI) con histología de cambios mínimos, glomerulonefritis mesangial con o sin depósitos de inmunoglobulina M (IgM) y la esclerosis segmentaria y focal. La mayor parte (85-90%) de los niños con SNI responden a los esteroides y no son sometidos a biopsias. A pesar de ello, según el Registro Nacional de Glomerulopatías, el 37% de las biopsias en menores de 15 años durante el período 1994-2008, que recoge 831 biopsias infantiles, son SNI. La siguiente en frecuencia es la glomerulonefritis IgA (20%) seguida de la nefropatía lúpica (6,4%) y con mínima presencia (2,8 y 2,9%) la membranoproliferativa y la membranosa, respectivamente.

Al abordar las nuevas alternativas de tratamiento, la amplitud de la revisión estará modulada por la frecuencia de cada patología, tanto por interés clínico como por la existencia de datos bibliográficos.

SÍNDROME NEFRÓTICO IDIOPÁTICO

La mayor parte de los pacientes con SNI son corticosensibles, sin embargo, un alto porcentaje de ellos presentan recaídas frecuentes o corticodependencia (SNCD) con serios efectos secundarios a su prolongada administración. Los agentes alquilantes, como la ciclofosfamida (CFM), son los fámacos de elección, fundamentalmente en recaídas frecuentes. La ciclosporina (CsA), ampliamente utilizada, obtiene remisiones pero con posterior dependencia. La nefrotoxicidad y la posible resistencia en sucesivos tratamientos limitan su indicación durante períodos prolongados.

Se han usado otras estrategias como tacrolimus (TAC), micofenolato (MMF) y más recientemente rituximab.

El SNI corticorresistente (SNCR), aunque escaso en frecuencia, tiene un mal pronóstico con evolución a la enfermedad renal terminal (ERT) en más del 50% de los casos, lo que justifica la agresividad en su tratamiento. Las alternativas terapéuticas han sido las mismas que en los casos corticodependientes (CD). La CFM en monoterapia no es efectiva. La CsA y la CFM más metilprednisolona obtienen respuestas variables según las series y con efectos secundarios importantes, especialmente la última. Otras alternativas han sido la CFM i.v. y la plasmaféresis referida sólo en casos aislados. Igualmente existen experiencias con TAC, MMF y rituximab.

Los datos sobre eficacia son difíciles de comparar debido a los distintos criterios para la calificación de SNCR y fundamentalmente por carecer, en la mayoría de los casos, de estudio genético. Las formas genéticas, por anomalías en los genes codificadores de las proteínas del podocito, NPHS1, NPHS2 y WT1, son resistentes al tratamiento y por ello deberían estar excluidas en el análisis de resultados.

Tacrolimus en SNI

Existen escasas referencias al uso de TAC tanto en el SNCD como en el SNCR en niños. Sus bases de acción son desconocidas, pero sin duda el efecto inmunosupresor tiene un papel importante y, en este sentido, TAC es más potente que la CsA, aunque su mecanismo de acción es similar. Se ha señalado su mayor efecto en la inhibición de la liberación de citocinas o la mayor supresión del factor de permeabilidad (VPF). Acciones hemodinámicas intrarrenales y/o la estabilización de la permeabilidad de la membrana basal han sido también invocadas.

En 1993 se publicó un estudio piloto1 en 7 pacientes con SNCR, incluyendo a 4 niños con esclerosis segmentaria y focal (ESF), tres previamente resistentes a la CsA. En 2 casos hubo una remisión completa (RC) y en otro una remisión parcial (RP). Se concluía que el TAC era efectivo, planteándose dudas sobre dosis y tiempo de tratamiento y reservas por su posible nefrotoxicidad.

El trabajo de Loeffler2, que incluye a 16 pacientes, SNCD o SNCR, muestra RC en el 81% de los casos, con un 13% adicional de RP, lo que indica que la respuesta a la CsA no determina la respuesta al TAC. Butani3, de 16 casos con SNCR y con estudio genético, encuentra RC en 15 casos, pero con un porcentaje de recaídas del 47%. Peores resultados se observan en otro estudio4, sobre 20 casos de ESF tratados durante 12 meses con TAC, esteroides e inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA). En un 40% hubo RC, en un 45% RP y en un 15% no hubo respuesta, y señala el alto porcentaje de recaídas tras la supresión. En un trabajo reciente5, prospectivo, que incluye a 22 niños, se obtiene RC en el 84% y RP en un 10,5% adicional. Se incluían 4 pacientes resistentes a CsA, dos de los cuales presentaron RC y otro RP. Un estudio aleatorizado6, prospectivo, compara CsA y TAC en SNCR y estudio genético. Con una elevada tasa de RC y RP en ambos grupos, no hay diferencias significativas, si bien los tratados con CsA presentaron mayor número de recaídas.

En pacientes con SNCD la experiencia es más limitada7; este estudio sugiere que la eficacia de TAC frente a CsA es similar.

Micofenolato mofetil en SNI

El MMF es un profármaco inmunosupresor cuyo componente activo, ácido micofenólico (MPA), inhibe la síntesis de las purinas, la proliferación de los linfocitos T y B y la supresión de la formación de anticuerpos por los linfocitos B. También inhibe la proliferación de las células mesangiales y fibroblastos reduciendo la proteinuria y la fibrosis.

La ausencia de efectos tóxicos renales o metabólicos lo hacen de elección frente a la CsA, si bien sus precisas indicaciones, dosis y duración del tratamiento están por definir.

Briggs fue el primero en usar empíricamente MMF para el tratamiento del SNCR y SNDC. Presenta a 8 pacientes. En monoterapia o con dosis bajas de esteroides, consiguió una importante reducción de la proteinuria y/o estabilización de la creatinina. Desde entonces se han publicado múltiples trabajos en adultos y niños con SNI, fundamentalmente CD, aunque hay algunas series CR.

Bagga8 realizó un estudio prospectivo sobre 19 casos CD, y tratamiento de un año con MMF y dosis progresivamente descendentes de metilprednisolona. Considerando fallo de tratamiento más de 3 recaídas, lo hubo en 4 pacientes. El número de recaídas disminuye, así como la dosis de esteroides, incluso pueden suspenderse en 8 pacientes. Tras la supresión del MMF, el 52,6% de los pacientes permanecen CD. Se sugiere que tratamientos más prolongados pueden evitar la CD posterior. Lo mismo se comenta en un trabajo9 posterior del mismo grupo de 42 pacientes tratados entre 6-45 meses (media 14 meses). Al año, un 76% presentan menos del 50% de recaídas, un 21,4% se mantienen en remisión. El número de recaídas llega a 0,3 recaídas/ año en los tratados más de 18 meses, e igualmente disminuye la CD posterior. Hogg10, en un estudio multicéntrico, prospectivo, con 33 pacientes CD tratados con MMF durante 6 meses y prednisona alterna, obtiene un 75% de remisiones.

De gran interés es el trabajo de Dorresteiju11. Es un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, que incluye a 24 pacientes con SNCD, y LM, con dos grupos de tratamiento: 12 pacientes reciben MMF (1.200 mg/m2/día) y 12 CsA (4-5 mg/kg/día) durante 12 meses. Se valoran el número de recaídas y los efectos secundarios. El número de recaídas es mayor bajo MMF, 0,83/año frente a 0,08 con CsA (p = 0,08). No se observan efectos secundarios significativos con MMF. Los tratados con CsA presentan disminución de filtrado glomerular, mayor frecuencia de hipertensión y de anemia. Se concluye que el MMF ejerce un efecto beneficioso por su mejor perfil de seguridad.

En SNCR hay menos datos. Montane12 trata con MMF + IECA a 9 niños y adultos con ESF (sin estudio genético) con una disminución de la proteinuria de un 72% a los 6 meses de tratamiento y que persiste durante los 24 meses de observación.

Recientemente se han publicado dos estudios13,14. El primero incluye a 52 niños, previamente tratados con CFM, y 34 de ellos con CsA. En este último grupo se obtiene una RC en el 20,6%, RP en el 38,6% y resistencia en el 41,2%. En los no tratados con CsA la respuesta es similar, 27,8%, 33,3% y 38,9% para RC, RP o resistencia, respectivamente. Concluye que en un 59% de los casos existe efectividad. Como efectos secundarios, leves, señala problemas gastrointestinales en el 21%. El segundo trabajo incluye a 24 niños, menores de 2 años, CR con diversas histologías. Después de 2 meses, el 37,5% entran en RC y el 31,2% en RP y a los 6 meses el número de RC alcanza el 62,5%.

Rituximab en SNI

En 1974, Shaloub propuso que el SNCS asociado a LM era una alteración en la función de las células T con liberación de un factor circulante que induce proteinuria. Más recientemente se ha demostrado la importante contribución de los linfocitos B. Con los conceptos actuales, tanto los linfocitos T como los B están implicados en la patogenia del SNI. Estas hipótesis se basan en: 1) la recurrencia del SNI tras trasplante; 2) la reducción del número de linfocitos B tras la remisión, y 3) la remisión de la enfermedad tras la depleción de células B. Esto último se puede conseguir con el anticuerpo monoclonal, quimérico, rituximab.

En los últimos 5 años, se han comunicado casos de tratamiento con rituximab en el SNCD o SNCR, así como en la recidiva del síndrome nefrótico postrasplante.

En 2004, Benz15 comunicó un caso de SNCD tratado evolutivamente con CFM, CsA y TAC manteniendo la CD, y que a los 15 años desarrolla una púrpura trombocitopénica idiopática. El tratamiento con rituximab resultó en remisión del SN. Gilbert16 presenta el caso de una paciente con SNCD tratada con rituximab en la que se consiguió la remisión, que persiste durante 9 meses, con reducción significativa del tratamiento inmunosupresor previo. Dos semanas antes de su recaída hubo reaparición de CD 19.

En 2008, Peters17, sobre 4 pacientes, incluía uno CD y otro CR con RP tras distintos tratamientos, mostrando una buena respuesta. Se observa la posibilidad del desarrollo de anticuerpos frente a rituximab, que limiten los retratamientos.

Las dosis empleadas difieren en los distintos trabajos, aunque 4 dosis de 375 mg/m2 administradas semanalmente son las más empleadas.

En un muy reciente trabajo18 se presentan 10 niños CD que precisan asociación de inmunosupresores (doble o triple terapia). Tras una sola dosis de rituximab (375 mg/m2) los linfocitos CD19 persisten suprimidos entre 0-5 meses y el número de recaídas y la dosis de prednisona pretratamiento y postratamiento se reduce de 4,1 recaídas/año a 0,6/año y de 0,39 a 0,15 mg/kg/día. En 5 pacientes se mantiene la CsA y no presentan recaídas. Se sugiere el potencial papel de la CsA para mantener la remisión.

El primer estudio multicéntrico, retrospectivo19, incluye 20 casos CD y 2 CR pero CD tras CsA, que precisan alta inmunosupresión. Se administra rituximab, entre 2-4 dosis y con un seguimiento medio de 9,5 meses (5-37). En todos se obtiene desaparición de linfocitos CD19, que persiste entre 2-11 meses (media 6 meses), independientemente del número de dosis y de la presencia o no de recaídas. Uno o más inmunosupresores pueden suspenderse en el 86% de casos entre 3-13 meses (media 4 meses). Los pacientes reciben de nuevo rituximab, 12 casos, cuando CD 19 es mayor del 1% aun en remisión. De los 22 pacientes, siete son tratados con SN activo, en cuatro no hay respuesta y tres remiten entre 2-4 semanas, sugiriendo que el efecto se demora, y la disminución de la inmunosupresión debería no ser inmediata.

Otro estudio retrospectivo multicéntrico recoge 70 pacientes de 25 centros, 28 SNCD, 27 SNCR y 15 de recurrencia postrasplante. La mayor parte reciben 4 dosis (20). Se valora buena respuesta en el 82% de los SNCD, 44% en CR y 60% en recidivas postrasplante, con efectos secundarios en un 27%, leves. Un único estudio prospectivo21 trata a 12 pacientes con SNCD (11 LM y 1 ESF) con una sola dosis. En todos se pueden suprimir los esteroides y en ocho toda la inmunosupresión. Nueve presentan recaídas en un tiempo medio de 129 días. Concluye que el efecto es beneficioso, temporal, y plantea la administración de una sola dosis cada varios meses.

La experiencia en SNCR es más reducida. En el estudio de Guigonis19 se incluyen 2 CR sensibles a la CsA, pero no son valorados independientemente. Suri22 presenta un caso, con estudio genético, CR que es tratado con CsA, desarrollando un síndrome hemolítico-urémico que obliga a su supresión. Con rituximab, 4 dosis, remite en ausencia de inmunosupresión concomitante. Peters17 trata dos CR con ESF. El primero, con esclerosis glomerular del 80%, no responde a 2 dosis de rituximab. El segundo presenta remisión, manteniéndola con dosis bajas de prednisona y TAC. Se apunta que el grado de esclerosis glomerular puede ser la causa de la resistencia, si bien se han comunicado buenos resultados aun con ERC23. En el estudio de Prytula5 se incluían 27 pacientes CR en los cuales la remision fue del 44% frente al 82% de los CD. Muy recientemente, Sharma24 presenta un CR con remisión bajo MMF y especula sobre el potencial papel del MMF en mantener la remisión, por su acción sobre los linfocitos B.

En 7 casos de recurrencia postrasplante17,25,26, Nozu presenta a un paciente con recidiva que a los 4 meses desarrolla un síndrome linfoproliferativo (PTLD). El tratamiento con rituximab resulta en remisión del SN. Se sugiere que la eficacia de rituximab y que la activación de las células B puede tener un papel principal en la recurrencia. En 200626 se refiere un caso de recurrencia que desarrolla un rechazo vascular tratado con rituximab con resolución del rechazo y de la recidiva. Marks27, por el contrario, presenta la ineficacia de rituximab en un paciente.

Estos resultados, junto con los presentados en adultos, sugieren que la respuesta en los casos de recidiva es variable y menos favorable que en los SN en riñones nativos.

Los resultados de rituximab, aunque en principio favorables, sobre todo en SNCD, deben tomarse con reservas. Se trata de casos puntuales o series pequeñas, y sólo existe un trabajo prospectivo. El sesgo de comunicar sólo los resultados favorables debe tenerse en cuenta.

Y, por último, existe el riesgo de efectos secundarios, de infecciones graves y efectos adversos severos pulmonares28,29, y la posibilidad de desarrollo de leucoencefalopatía múltiple progresiva por estimulación del virus JC.

NEFROPATÍA IgA

La nefropatía IgA es la enfermedad glomerular más frecuente en niños y adolescentes en los que se realiza una biopsia renal por microhematuria, macrohematuria recurrente o alteraciones urinarias. Su prevalencia varía según los criterios de biopsia. Su pronóstico es considerado benigno, pero su lenta evolución ha sesgado este pronóstico. Así, en un estudio de 1991 se observa que un 45% de niños presentan, a los 10 años, datos de enfermedad activa. Los pacientes con mínimas anomalías urinarias pueden evolucionar a la curación (o enfermedad silente). En un estudio reciente30 un tercio no tienen signos urinarios y otro tercio sólo anormalidades menores, pero el restante tercio tiene ERC tras 20 años de seguimiento y un 10%, ERT.

Son necesarios criterios pronósticos que justifiquen tratamientos potencialmente beneficiosos. Los datos clínicos serían: moderada o severa proteinuria, insuficiencia renal e hipertensión. En la mayoría, el nivel de proteinuria se correlaciona con la severidad del daño histológico, aunque en un pequeño número la presencia de SN se asocia a LM, sensible a esteroides semejante al SNI. La hematuria macroscópica no es un riesgo de progresión, sí lo es la microhematuria (55 frente al 36%), aunque es posible que la macrohematuria favorezca un diagnóstico más temprano. Datos histológicos de mal pronóstico incluyen esclerosis glomerular, semilunas fibrosas, atrofia tubular y fibrosis intersticial. Desafortunadamente, ninguno de los datos, tanto clínicos como histológicos, tiene suficiente especificidad para marcar el pronóstico individual.

La mayoría de los estudios incluye a pocos pacientes. Por otra parte, la lenta evolución natural de la enfermedad obliga a emplear marcadores secundarios, como disminución de hematuria-proteinuria o mejoría histológica, más que la presencia o no de ERC.

Debe mantenerse la presión arterial en rangos de normalidad, según edad, sexo y talla, con antagonistas de la angiotensina31. La amigdalectomía hace desaparecer o disminuir los episodios de hematuria macroscópica, pero se dispone de pocos datos de evolución a largo plazo.

En niños con proteinuria nefrótica se han ensayado los esteroides solos o asociados a otros inmunosupresores32. Yoshikawa incluye a 80 niños con dos grupos de tratamiento: prednisona, azatioprina y anticoagulantes frente a prednisona y anticoagulantes, y concluye que la terapia combinada es más eficaz. La mizoribina mejora la proteinuria. El control por biopsias muestra que las lesiones no progresan o incluso se reducen, aunque otros trabajos muestran un incremento en los índices de cronicidad.

Lim33, en 18 niños tratados con CsA durante 8-12 meses, observa una disminución significativa de la proteinuria, sin deterioro de la función renal ni aparición de hipertensión. Las biopsias pretratamiento y postratamiento muestran que, si bien los parámetros inflamatorios y los depósitos de IgA disminuyen, aumenta el porcentaje de glomérulos, parcial o globalmente esclerosados y la fibrosis intersticial, lo que limita la duración del tratamiento. La CFM, asociada a metilprednisolona i.v. y a prednisona oral34 en 11 pacientes, con seguimiento de 10 años, muestra resultados favorables, clínicos e histológicos.

NEFROPATÍA LÚPICA

El lupus pediátrico representa entre el 15-20% del total de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). La afectación renal no sólo representa la primera manifestación de la enfermedad en el 60-80% de los niños, sino que también determina su pronóstico. La nefropatía más frecuente es la tipo IV.

En niños, es más importante valorar el binomio efectobeneficio/ efectos secundarios: infecciones, retraso de crecimiento, desarrollo de enfermedad cardiovascular, e infertilidad.

Niaudet35 plantea su tratamiento, basado en la histología. No trata de forma específica las formas II y III sin datos clínicos severos y con lesiones en menos del 20% de glomérulos. Si hay proliferación celular, necrosis, o más del 40% de glomérulos afectados, las trata como al tipo IV. En la de nefropatía V sin SN, no realiza tratamiento específico y control. Si presenta SN, trata con esteroides o ciclosporina. En la de tipo IV, administra bolos de metilprednisolona, prednisona oral (1,5 mg/kg/día) y ciclofosfamida i.v. mensual durante 6 meses. Se protocoliza una biopsia postratamiento y, según sus resultados, se administraron azatioprina y prednisona o metilprednisolona.

En un estudio retrospectivo36, con 53 niños, en un 64% tipo IV, se refiere una supervivencia a los 5 años del 88,6 y del 98% para riñón y paciente. Se administra CFM mensual 6 meses y trimestral hasta 24-30 meses. Lebman37 en 16 niños, 11 con nefropatía tipo IV, administra CFM mensual 6 meses, trimestral hasta 36 meses con excelentes resultados, tanto clínicos como histológicos.

La primera referencia al MMF en niños es de Pecoraro38. Estudió a 14 niños, siete con nefropatía tipo IV y en 3 de ellos tras tres dosis de CFM introdujo MMF y prednisona durante 2 años manteniendo la remisión. Paredes39 revisa la experiencia con MMF en niños y plantea interrogantes sobre dosis y tiempo de administración en inducción, sobre el índice de recaídas a largo plazo y el riesgo de la no cumplimentación en adolescentes y, por último, sobre cuál es el papel del MMF en casos severos en los que recomendaría la CFM en inducción. La experiencia con rituximab es todavía más escasa. Una serie40 incluye a 8 pacientes con nefropatía tipo IV o V tratados con 2-12 dosis más esteroides. Seis entran en remisión mantenida, aunque con una alta tasa de efectos adversos.

NEFROPATÍA DE LA PÚRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH

La púrpura de Schonlein-Henoch es la vasculitis más común en el niño. En general, es una enfermedad leve con afectación renal en el 20-58% de los casos. La mayoría de ellos (70-80%) presentan microhematuria y proteinuria leve de corta evolución. La morbilidad a largo plazo es del 1% y en los casos con participación renal, del 2-3%41. La mayoría son tratados de inicio con esteroides (60%) y menos con inmunosupresión (14%). Los protocolos utilizados son muy diversos y no siempre justificados. La evolución42 varía desde la aparente resolución de la enfermedad hasta la progresión a la ERT. Es necesario determinar los factores pronósticos, en su manifestación o evolución, para evaluar los resultados de los tratamientos aplicados. La proteinuria a la presentación no parece ser un factor pronóstico en la nefropatía de Schonlein-Henoch (NPSH). Podría interpretarse que refleja un daño inflamatorio, agudo, potencialmente reversible.

El primer interrogante es si se puede prevenir la aparición de nefropatía, coincidente con el diagnóstico de la púrpura o evolutivamente. Estudios retrospectivos y prospectivos señalan que los pacientes tratados con esteroides en la fase aguda desarrollan menos participación renal. Sin embargo, estudios posteriores aleatorizados y controlados concluyen su ineficacia. Actualmente hay insuficientes datos para justificar un tratamiento profiláctico.

Los pacientes con afectación moderada, por parámetros histológicos y clínicos (proteinuria moderada, filtrado glomerular normal) han recibido distintos tratamientos: gammaglobulinas, IECA43, metilprednisolona más CFM y amigdalectomía. Se incluyen pocos pacientes y heterogéneos. Las formas severas con importante porcentaje de esclerosis glomerular y/o proliferación extracapilar, asociado a SN o nefrítico con insuficiencia renal o no, han recibido esteroides, CsA, CFM o tratamientos de doble o triple inmunosupresión con o sin esteroides.

En un estudio reciente44 con 24 niños con NPSH y 19 con IgA, se comparan dos grupos de tratamiento: 18 pa cientes (11 NPSH) en el 88% de casos con nefropatía igual o superior a grado III del ISKDC reciben esteroides, CFM oral o i.v. más IECA, y 25 pacientes (12 NPSH) en el 72% con nefropatía igual o superior a grado III con esteroides más IECA. Los pacientes con mala evolución (nefropatía activa o ERC) tienen con mayor frecuencia insuficiencia renal aguda y mayor hipoalbuminemia al diagnóstico, mayor proteinuria en su evolución y mayor porcentaje de glomérulos esclerosados, pero el tratamiento no influye en la evolución. Otro estudio45, que valora retrospectivamente a 82 niños con NPSH, llega a la misma conclusión. Se insiste en la necesidad de un seguimiento a largo plazo, por la posibilidad de patología silente.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

La glomerulonefritis membranosa idiopática (GNM) es rara en el niño, supone el 1-7% de las biopsias por síndrome nefrótico. Como un gran porcentaje de SN no se biopsian, estos porcentajes sobrestiman su frecuencia.

Los tratamientos se extrapolan de los del adulto. Ante una proteinuria no nefrótica sin evidencia de progresión no se recomienda la inmunosupresión. Los casos con SN, en su mayoría, habrán recibido el tratamiento estándar con esteroides. Los CS responden tras 2-3 meses de tratamiento y los CR pueden ser tratados con CFM o CsA.

Un trabajo reciente46 de 12 niños con GNM, 75% con SN, son tratados con esteroides con RC en el 10% y RP en el 40%. Con CFM se alcanza una RC del 75% y una RP del 17%. Uno evoluciona a ERC. Chen47 estudia 13 casos, cinco con SN que reciben IECA, esteroides (10 casos), anticalcineurínicos en cinco casos y micofenolato en tres casos. La evolución es menos favorable, con menor grado de respuesta y tres con evolución a ERC. Otro estudio48 recoge 19 casos, durante 28 años, 61% con SN y 39% con proteinuria asintomática. Estos últimos presentan RC. En SN, el tratamiento con esteroides sólo obtiene remisión en 3 casos. De los 8 CR, cinco son tratados con CsA con respuesta en tres casos. Los no tratados presentan SN persistente y tres casos evolucionan a ERC.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPÁTICA

Su incidencia ha disminuido mucho en nuestro medio, siendo de 1-2 casos por millón de población pediátrica. La membranoproliferativa tipo II (enfermedad de depósitos densos) es una forma poco frecuente que se da en niños entre 5-15 años con evolución a la ERC en un 50% a los 10 años, y en ella los tratamientos suelen ser ineficaces49.

El tratamiento para las de tipo I ha sido, clásicamente, la administración de esteroides orales durante prolongados períodos. Bahat50 realizó un estudio comparativo de esteroides orales frente a pulsos de metilprednisolona con mejores resultados en este último grupo. El TAC se ha usado en casos puntuales; la serie más amplia51 incluye a 6 pacientes. El MMF52 se ha ensayado en un caso resistente a esteroides con buena respuesta.    

Puntos clave

1. En el SNI, el TAC es tan efectivo como la CsA pero con menores efectos secundarios cosméticos y posiblemente menor toxicidad. La resistencia previa a la CsA no presupone resistencia a TAC. En el SNCD, el MMF tiene una efectividad similar a la CsA pero con mejor perfil de seguridad. En el SNCR, la experiencia es más limitada pero el elevado riesgo de esta patología obliga a su ensayo.

2. El rituximab parece una alternativa en casos refractarios de SNCD, pero su efecto parece temporal, lo que obliga a retratamientos con el riesgo de posible toxicidad a largo plazo.

3. En la nefropatía lúpica, la experiencia en series pediátricas es escasa. Se trata, en su mayoría, de formas graves y los protocolos de tratamiento se incorporan de los del adulto.

4. En NPSH e IgA, los tratamientos, a veces no justificados, no están protocolizados. Las series, cortas, agrupan a pacientes poco homogéneos.

5. La escasa frecuencia en niños de glomerulonefritis membranosa y membranoproliferativa hace que los datos sean escasos y no concluyentes.