Jun M, Lambers Heerspink HJ, Ninomiya T, et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:956-63.

Análisis crítico: Javier Villacorta Pérez, María Teresa Tenorio Cañamás

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Objetivo

Determinar si la dosis de diálisis en enfermos con fracaso renal agudo tiene repercusión sobre la mortalidad y recuperación de función renal. 

Fuente de datos

Se revisaron los trabajos aparecidos en MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central Register of Controlled Trials desde 1950 hasta julio de 2009, así como las referencias incluidas en los trabajos seleccionados, sin restricción de idioma. Se usaron como criterios de búsqueda los términos hemodialysis, hemofiltration, hemodiafiltration, renal insufficiency, kidney failure y mortality. Se revisó la página clinicaltrials.gov para valorar ensayos clínicos finalizados que aún no estuviesen publicados.

Selección de estudios

Se incluyeron ensayos clínicos, controlados y aleatorizados.

La intervención analizada en todos los casos es la dosis de tratamiento renal sustitutivo.

La población incluye pacientes adultos con fracaso renal agudo en unidades de cuidados intensivos que precisan terapia renal sustitutiva. 

Variables de resultado

Las variables de resultado principales son la mortalidad y la recuperación de función renal.

Estudios excluidos

Tras la búsqueda electrónica inicial, se analizaron por completo 27 artículos, de los cuales finalmente se incluyeron siete estudios. No se detallan las razones de exclusión de los artículos descartados para el análisis.  

Extracción de los datos

Se analizaron siete ensayos clínicos aleatorizados, y un ensayo clínico seudoaleatorizado, incluyendo datos de 3.841 pacientes. La extracción de datos, así como la asignación de calidad a los estudios, fue realizada por dos autores, y las discrepancias fueron resueltas por un tercer revisor.

Evaluación de la calidad

La calidad de los estudios incluidos se evaluó mediante la escala de Jadad (v. «Nota metodológica»), analizando detalladamente las limitaciones de cada estudio. Los resultados evolutivos del cálculo de los riesgos relativos (RR) se obtuvieron considerando la heterogeneidad intraestudios e interestudios. La heterogeneidad entre los diferentes estudios se valoró mediante el empleo del estadístico I2, y dado que respecto a las variables principales de mortalidad y recuperación renal hubo heterogenicidad evidente entre los estudios se efectuó una metarregresión.

Promoción

No se exponen conflicto de intereses ni fuentes de financiación.

RESULTADOS

El tratamiento renal sustitutivo con alta dosis de diálisis (35-48 ml/kg/h) no tuvo efecto en la reducción el riesgo de muerte (riesgo relativo [RR] 0,89; intervalo de confianza [IC] 95% 0,76 a 1,04; p = 0,143) o recuperación de función renal (RR 1,12; IC 95% 0,95 a 1,31; p = 0,181) en comparación con regímenes con menor intensidad de diálisis (20-25 ml/kg/h).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

En pacientes con fracaso renal agudo en unidades de cuidados intensivos, la terapia renal sustitutiva con alta dosis de diálisis (35-48 ml/kg/h), frente a una menor dosis (20-25 ml/kg/h), no disminuye la mortalidad ni mejora la recuperación de la función renal.

COMENTARIO DE LOS REVISORES

En relación con el análisis de rigor metodológico, es de reseñar la ausencia de información sobre las causas que justifican la exclusión de estudios incluidos en la selección inicial. Por otra parte, los propios autores destacan con claridad las limitaciones de la actual revisión sistemática, entre las que se encuentran:

1. La calidad insuficiente de los estudios primarios con bajas puntuaciones en la escala de Jadad (tres de los ensayos clínicos incluidos tienen puntuaciones inferiores a tres). En ninguno de los estudios se realiza asignación oculta y el 28% de ellos no aportan información sobre el método de aleatorización.

2. La heterogeneidad evidente entre los diferentes ensayos incluidos respecto a las variables principales (mortalidad y recuperación renal). En la metarregresión realizada para analizar el efecto de la heterogeneidad sobre la mortalidad y recuperación renal se vio que ésta podía explicarse por las diferencias de año de publicación de cada estudio, la puntuación en la escala de Jadad y el peso medio de los participantes incluidos en los ensayos. Puesto que el peso medio de los participantes se evidenció como fuente de heterogeneidad en la magnitud del efecto de la variable principal, se realizó un subanálisis adicional en dos de los estudios con mayor población (ATN y RENAL Trial) utilizando datos del peso de los sujetos, sin evidenciarse en este subanálisis ninguna relación entre la variable de peso de los sujetos y el efecto y dosis del tratamiento dialítico que recibían los pacientes. Con la intención de depurar más la fuente de heterogeneidad entre los estudios, los autores analizaron en los pacientes la gravedad de la enfermedad de base, aplicando la escala APACHE y valorando la presencia o no de sepsis, sin encontrar en estos parámetros una fuente significativa de heterogeneidad. 

3. La realización de comparación de dosis de diálisis sin discriminar terapias continuas o discontinuas de reemplazo renal. Los autores explican que dicho subanálisis hubiera resultado inviable, en parte por la dificultad para recabar los datos en los estudios incluidos que emplean ambas modalidades de diálisis y, además, por la complejidad del análisis estadístico resultante.

Por último, hay que destacar que los ensayos incluidos en esta revisión sistemática más recientes, de mayor calidad y con mayor número de sujetos, son los que no encuentran repercusión de la intensidad del tratamiento renal sustitutivo sobre las variables de estudio.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

La mayor dosis de diálisis no parece tener implicaciones sobre la mortalidad y recuperación renal en pacientes con fracaso renal en unidades de cuidados intensivos, como así demuestran los estudios de mayor calidad incluidos en esta revisión sistemática. Los resultados no niegan la importancia de la intensidad de la diálisis en pacientes con fracaso renal agudo, sino más bien refuerzan la necesidad de mayor conocimiento y profundización en el efecto, dosis y momento de inicio del tratamiento renal sustitutivo en estos pacientes.

CLASIFICACIÓN

Tema: Fracaso renal agudo.

Subtema: Dosis de diálisis.

Tipo de artículo: Revisión sistemática y metanálisis.

Palabras clave: Fracaso renal agudo. Mortalidad. Hemodiálisis. Hemodiafiltración.

NIVEL DE EVIDENCIA: Baja.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: Débil.

(GRADE [www.gradeworkinggroup.org] divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos: alta, moderada, baja y muy baja, y divide el grado de recomendación en dos grupos: fuerte y débil).

NOTA METODOLÓGICA

ESCALA DE JADAD1 PARA LA VALORACIÓN DE LA VALIDEZ DE UN ENSAYO CONTROLADO Y ALEATORIZADO

1. ¿El estudio fue descrito como aleatorizado? Sí/No

2. ¿Se describe el método para generar la secuencia de aleatorización y este método es adecuado? Sí/No

3. ¿El estudio se describe como doble ciego? Sí/No

4. ¿Se describe el método de enmascaramiento y este método es adecuado? Sí/No

5. ¿Hubo una descripción de las pérdidas y de las retiradas? Sí/No

La puntuación máxima que puede alcanzar un ensayo es cinco puntos. Un ensayo es de calidad insuficiente si su puntuación es inferior a tres.