La patología renal asociada a gammapatía monoclonal es muy heterogénea y puede producir afectaciones histológicas diferentes en función del mecanismo de lesión inducido por las inmunoglobulinas monoclonales. La clásica manifestación de fracaso renal agudo por mieloma múltiple es el riñón de mieloma por daño tubular directo de las cadenas ligeras. Sin embargo, dentro del espectro de las gammapatías monoclonales, existen causas menos frecuentes de afectación renal, como las debidas al depósito glomerular de inmunoglobulinas monoclonales o de sus fracciones y, en casos excepcionales, por daño indirecto debido a la activación anómala del sistema del complemento (glomerulopatía C3 y microangiopatía trombótica). Presentamos el caso de un varón de 51 años en el que vemos representada esta variabilidad de lesiones inducidas por inmunoglobulinas monoclonales y en el que predomina, como principal causa desencadenante del fracaso renal agudo, la microangiopatía trombótica. Afortunadamente, el empleo de plasmaféresis, de hemodiálisis con filtro de alto poro y de agentes quimioterápicos de forma precoz permitió la recuperación de la función renal. Es fundamental establecer un diagnóstico y una intervención precoz para prevenir el daño renal irreversible en pacientes con mieloma múltiple.