INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema creciente de salud pública, debido al aumento de la prevalencia en los últimos años y la alta morbimortalidad de estos enfermos1. También los costes del tratamiento sustitutivo renal son muy importantes; en España, constituyen el 1,5% del total del gasto sanitario para una población que sólo representa el 0,03%, un desembolso económico que se está incrementando de forma muy importante. En EE.UU. (Medicare-Medicaid) se ha proyectado para esta finalidad en el año 2010 un incremento de más del doble del presupuesto de 19982. Todo esto obligaa definir los principales factores que afectan el pronóstico y los elevados costes del  tratamiento de  la enfermedad  renal crónica avanzada  (ERCA). La  remisión  tardía del paciente con ERC al nefrólogo se ha relacionado con un incremento en la mortalidad3-5 y mayores costes6. Esto último está condicionado por una estancia hospitalaria más prolongada y un número mayor de sesiones de diálisis en el centro. De igual manera, son muchas las publicaciones que han encontrado un perfil de estos pacientes que llegan tarde al tratamiento renal sustitutivo diferente a aquellos referidos más precozmente. Todo esto hace necesario una valoración lo más precisa posible de los riesgos de la remisión tardía y de los factores que influyen en ella. También las sociedades científicas de Nefrología se han visto obligadas a propiciar una mayor capacitación en el diagnóstico y evaluación de la ERC por parte de atención primaria (AP) y otros especialistas, con el objetivo de conseguir un manejo conjunto para una remisión en el momento oportuno7,8.

Son múltiples los beneficios potenciales de la remisión precoz, incluyendo entre ellos un mejor control de la presión arterial, un adecuado tratamiento de la anemia, mayor atención a  la nutrición, corrección de alteraciones metabólicas en  la etapa prediálisis, etc.3,9. Asimismo, la referencia tardía imposibilita una información adecuada que permita la libre elección por parte de los pacientes de la técnica de diálisis, siempre que no exista contraindicación médica10, y la realización de un acceso vascular o peritoneal a tiempo, lo que se ha dado en llamar un inicio programado de este tratamiento6.

Pero realmente estos beneficios de la llamada referencia precoz  al nefrólogo no  están  cuantificados ni definitivamente probados. Parten de la hipótesis de que el control de la ERC será mejor realizado por especialistas y están basados en estudios  retrospectivos  con muestras  pequeñas,  con  posibles sesgos de confusión por distintas áreas geográficas y diferentes prácticas clínicas.

INFLUENCIA DE LA REFERENCIA TARDÍA EN LA MORTALIDAD Y EN LA HOSPITALIZACIÓN AL INICIO DE LA DIÁLISIS

En diciembre del año 2007, Chan et al.11 publicaron un metaanálisis para  responder a  las preguntas de mayor  riesgo para la mortalidad y hospitalización de la referencia tardía con respecto a la referencia precoz, así como la posible diferencia  en  parámetros  de  laboratorio  al  inicio  del  tratamiento sustitutivo entre estos dos grupos. Incluye publicaciones  originales  que  comparan  pacientes  con  referencia precoz frente a tardía y que contienen como variables de resultado la mortalidad y la duración de la hospitalización. La variable principal  independiente de agrupación es  la referencia precoz o tardía, construida con un modelo de metaregresión según el tiempo que define remisión precoz o tardía en cada estudio. También tienen en cuenta que el diseño de cada estudio sea prospectivo o retrospectivo. La búsqueda electrónica se realizó entre artículos en lengua inglesa en MEDLINE, PREMEDLINE y CINAHL de estudios clínicos publicados entre 1980 y enero de 2006, utilizando como clave «Referencia al nefrólogo» y usando combinaciones con otros términos de tiempo de remisión, enfermedad renal crónica, tratamiento renal sustitutivo y diálisis. De las 325 citas  identificadas  inicialmente  se  seleccionan 22 estudios de 10 países, con un total de 12.749 pacientes. Sólo cuatro de estos estudios definen el periodo de seguimiento, cuya media fue de 2,2 ± 0,7 años. La evidencia que aportan los estudios se gradúa según las escalas usadas en las guías de práctica clínica basadas en la evidencia (Fletcher et al: US Preventive Services Task Force). En este metaanálisis todos los estudios  fueron clasificados como de evidencia de segundo grado. Las dos variables principales recogidas fueron la mortalidad y la duración de la hospitalización. Para la agregación de datos se realizaron test de heterogeneidad. La dismetría de los datos no permitió un adecuado análisis de metarregresión para el  resultado de  la hospitalización. No existe en  todas estas publicaciones una  igualdad en el tiempo considerado como referencia tardía, variando entre menos de 1 mes y menos de 6 meses, la definida como en menos de 3 meses antes del inicio del tratamiento sustitutivo tuvo la mayor frecuencia acumulada en los estudios de mortalidad, y la definida como en menos de 4 meses antes del  inicio del  tratamiento sustitutivo  la relacionada con  la mayor duración de la hospitalización. De los 20 estudios (n = 12.018) que presentan datos de mortalidad, la referencia tardía tuvo una tasa de mortalidad del 23 ± 4% en la referencia tardía frente al 11 ± 3% en la referencia precoz. La referencia tardía se asoció con un incremento del riesgo de muerte  (RR = 1,99;  IC 95 % 1,66-2,39; p <0,0001). Este riesgo se extiende al menos hasta 1 año después de iniciado el tratamiento sustitutivo. Con respecto a la duración de la hospitalización al inicio del tratamiento sustitutivo: ocho estudios recogen el impacto de la referencia en la hospitalización al inicio del tratamiento sustitutivo (n = 3.220). La estancia media de hospitalización es de 25,3 ± 3,8 días para la referencia  tardía y de 13,5 ± 2,2 días para  la referencia precoz. La media de prolongación en la hospitalización para el grupo de referencia tardía fue de 12 días, con una alta significación estadística (IC: 8-16 días, p = 0,0007). Finalmente, en este estudio se han contemplado algunos parámetros de laboratorio al inicio del tratamiento sustitutivo renal para su  comparación:  la  creatinina  sérica y  el  aclaramiento de creatinina no fueron diferentes entre los dos grupos, sin embargo se observaron niveles más bajos de albúmina y hematocrito en el grupo de referencia tardía al nefrólogo. A pesar de lo claro de estos resultados, este estudio presenta algunas limitaciones metodológicas. Se trata de un metaanálisis de estudios con evidencia de segundo nivel, la mayoría retrospectivos y  sólo  tres  son  cohortes prospectivas. Existe una evidente falta de consenso y heterogeneidad en la definición de «referencia tardía» que dificulta las conclusiones con respecto al tiempo necesario para la referencia al nefrólogo. La mayoría de los pacientes tenían ERC avanzada, en situación de prediálisis, con lo que una referencia más temprana en la evolución de la nefropatía no se analiza y, por tanto, una referencia más precoz como la aconsejada por las guías de práctica clínica7 y la Sociedad Española de Nefrología en su documento de consenso con la Sociedad Española de Medicina de Familia12 no puede  ser valorada. No hay estudios que evalúen específicamente si pacientes con proteinuria y función renal conservada se beneficiarían de la remisión precoz.

Por último, el hecho de que la revisión sólo incluyera artículos escritos en inglés puede dificultar la extrapolación de los resultados a nuestro ámbito.

FACTORES RELACIONADOS CON LA REFERENCIA TARDÍA AL NEFRÓLOGO DEL PACIENTE CON ERC (PERFIL DEL PACIENTE CON REFERENCIA TARDÍA)

En febrero de 2008, Navaneethan et al.13 publicaron una revisión  cuyos  objetivos  fueron  examinar  sistemáticamente las características clínicas de los pacientes con ERC y remisión tardía al nefrólogo, con el fin de determinar los factores asociados. Esta revisión incluyó 18 estudios, de los cuales 2 eran prospectivos, 12 retrospectivos y 4 eran estudios de supervivencia.

En esta revisión se estudió fundamentalmente la relación con la remisión  tardía de  los siguientes factores: edad, género, raza, comorbilidad asociada, etiología de la enfermedad renal,  factores  sociales  y  económicos,  cobertura  sanitaria  y factores relacionados con el médico de AP y el especialista (figura 1).

Edad

La mayor edad  se asoció constantemente con  la  referencia tardía en la mayoría de los estudios, estimándose este mayor riesgo en relación con los mayores de 75 años14. Esta asociación fue más significativa en pacientes con más de 85 años cuando se comparó con el grupo de edad entre 65 y 74 años15. Incluso la edad mayor de 55 años se asoció con la referencia tardía16. En contraste con estos resultados, algunos estudios europeos no encontraron diferencias en el tiempo de remisión en relación con la edad17, si bien se puede concluir que, por los resultados de la mayoría de los estudios, es prudente suponer que el riesgo para la referencia tardía aumenta con la edad del paciente.

Género

El género masculino o femenino no se asoció con diferencias en la remisión de los pacientes14,17,18. Winkelmayer et al.15 encontraron una asociación del sexo masculino con la referencia  tardía,  pero  sin  alcanzar  significación  estadística  (OR 1,16; IC 95%: 0,9-1,37).

Raza

Pertenecer a un grupo racial minoritario se asocia significativamente con la referencia tardía. Distintas prácticas clínicas relacionadas con diferencias geográficas también pueden explicar diferencias raciales. Sin embargo, algunos autores no encontraron diferencias raciales al ajustar por comorbilidades, estatus socioeconómico y factores demográficos15.

Comorbilidad asociada

La coexistencia de múltiples enfermedades aumenta el riesgo de remisión tardía al nefrólogo en la mayoría de los estudios, incluyendo los más amplios realizados en Estados Unidos19, Reino Unido20 y otros países de Europa18.

Por el contrario, algunos estudios  (más pequeños) afirman que la presencia de comorbilidad puede haber contribuido a la pronta remisión, reflejando una mayor conciencia médica de la relación entre estas enfermedades y la progresión de la ERC15.

Causas de la enfermedad renal

Sólo algunos estudios han analizado específicamente la relación entre las causas de la ERC y la referencia tardía.

Los pacientes con enfermedad renal no diabética tienen 1,4 veces más riesgo (IC 95%: 1,15-5,26) de remisión tardía14.

Los pacientes con enfermedad renal con rápida progresión presentan una  remisión más precoz que los de evolución más lenta17. En este último estudio también se demuestra que el 42% de  los retrasos en  la remisión podría ser atribuido a pacientes mal cumplidores de las prescripciones médicas.

Factores socioeconómicos y de cobertura sanitaria

El bajo nivel socioeconómico, el estar desempleado, sin hogar o carecer de seguro médico (o tener seguros de categorías inferiores) son factores que se han asociado a una referencia más  tardía. Estos  factores  están  inherentemente relacionados. La mayoría de los estudios que evaluaron la asociación de seguros con la condición de remisión tardía se ajustaron para la situación económica21.

Esto se refuerza por otras publicaciones de países donde al existir una plena cobertura de salud, como Francia, no se ha identificado al estatus socioeconómico como un factor de referencia tardía17.

Factores relacionados con el médico responsablede la remisión al nefrólogo

Los  internistas y otros especialistas refieren más  tardíamente  a  los  pacientes  que  los  médicos  de  familia15,18. También es  importante  señalar que más del 90% de  los médicos de familia consideraron que  la  información sobre el momento y las indicaciones de remisión de los pacientes con ERC es  insuficiente actualmente. Esta  falta de información puede causar más del 25% de las remisiones tardías10.

LIMITACIONES METODOLÓGICAS DE LA REVISIÓN

A juicio de los propios autores, esta revisión sistemática puede adolecer de ciertas limitaciones metodológicas, como son el  estar  basada  en  estudios observacionales  con  pequeña muestra, la falta de consenso y heterogeneidad en la definición de «referencia tardía», el que los cocientes de riesgo entre los distintos estudios no sean comparables, la posible colinealidad entre las variables; todo ello hace difícil determinar el efecto independiente de factores estrechamente relacionados. Por último, las similitudes y diferencias geográficas en las prácticas clínicas y en la organización de los sistemas de salud deberían ser tenidas en cuenta para la interpretación de estos resultados.

Los resultados de la presente revisión puede tener diferentes implicaciones para  los médicos, pacientes y sistemas de salud, como son la necesidad de realizar varios tipos de intervenciones: a) educativas para pacientes y médicos (si bien son necesarios estudios prospectivos que evalúen su eficacia); b) intervenciones en la relación y comunicación del médico de familia e internista con el nefrólogo, y c) en políticas de salud sobre factores socioeconómicos, de seguros de salud y de educación.

Por último, hay que señalar que la referencia temprana puede mejorar  la  calidad de  la  atención  a  algunos pacientes, pero puede tener como resultado un aumento de la espera de otros pacientes con ERC avanzada, y este aspecto es difícil de resolver, ya que requeriría la existencia de más especialistas  en Nefrología o un mayor  conocimiento del médico de familia de los criterios de indicaciones específicas de remisión adecuada en tiempo y forma, lo que sobrecargaría aún más a esta especialidad de guías de práctica clínica, pautas y protocolos, de éste y otros muchos procesos asistenciales.

CONCLUSIONES

La  referencia  tardía de  los pacientes con ERC al nefrólogo se asocia con una mayor mortalidad, estancia hospitalaria al  inicio del TRS y niveles peores de albúmina y hematocrito.

La mayor  edad,  pertenecer  a  un  grupo minoritario,  un más bajo nivel socioeconómico y educativo, una peor cobertura  sanitaria, una mayor  comorbilidad y la  falta de comunicación entre médicos de AP y nefrólogos son factores que contribuyen a la remisión tardía y, por tanto, es necesario  identificarlos y corregirlos en  la medida de  lo posible.

Son  necesarias  intervenciones  para  una mejor  educación de pacientes y médicos, así como para mejorar  la identificación  y  evaluación  precoz  de  la ERC, lo  que permitirá el manejo conjunto y multidisciplinar de esta enfermedad.

Figura 1.