En España, a pesar de la progresiva toma de conciencia social y de la legislación desarrollada durante los últimos años, el tabaquismo continúa siendo un factor de riesgo muy prevalente. Preocupan especialmente el mantenimiento de la edad de inicio (14 años) y el elevado consumo entre mujeres y jóvenes de cualquier sexo.

La Encuesta de Salud de la Fundación Española del Corazón (ESFEC) de 2021 señala una prevalencia de tabaquismo entre la población española del 15,9%2. La Encuesta sobre Alcohol y Otras Drogas en España 1995-2022 (EDADES) muestra que el 33,1% de los residentes en España de 15 a 64 años ha consumido tabaco a diario durante los últimos 30 días, siendo la cifra más elevada de todo el Estado la de Extremadura (43%). Por sexos, los datos de consumo diario durante el último mes son superiores en hombres (42,2%) respecto a las mujeres (32,0%)3, sin embargo, ellas fuman más que ellos en edades comprendidas entre los 15 y 25 años.

Se estima que nueve de cada 10 fumadores adultos adquieren este hábito insano tan adictivo antes de terminar la enseñanza secundaria. Esto significa que, si la población infanto-juvenil lo evita, probablemente nunca serán fumadores. Ahí reside la importancia de la prevención del tabaquismo en la infancia y la adolescencia. En este ámbito, la Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias 2023 (ESTUDES) demuestra que, después del alcohol, el tabaco es la segunda sustancia psicoactiva con mayor prevalencia de consumo entre los alumnos de 14 a 18 años4. El 33,4% de los estudiantes indica que ha fumado tabaco alguna vez en su vida, reduciéndose esta proporción hasta el 27,7% para el consumo en los últimos 12 meses, y hasta el 21,0% para el plazo temporal de los últimos 30 días. Evolutivamente, se mantiene la tendencia negativa iniciada en 2006 y se observa de nuevo una caída en la prevalencia de consumo del tabaco en los tres tramos temporales analizados, registrándose así los datos de consumo más bajos para esta sustancia de toda la serie histórica. Respecto al consumo diario de tabaco en los últimos 30 días, se observa que, en 2023, la prevalencia se sitúa en el 7,5% lo que supone una caída respecto al dato de 2021 de 1,5 puntos porcentuales, registrándose, también para este indicador, el valor más bajo de toda la serie histórica. Respecto a las edades medias de inicio en el consumo, se observa una estabilización en los últimos años. Tanto el dato de la edad media de inicio en el consumo que lleva estable en los 14,1 años desde 2016 como la edad media de inicio en el consumo diario que apenas ha sufrido alguna variación desde 2012, situándose en los 14,6 años.

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 10% de la población mundial y se encuentra entre las 10 principales enfermedades no transmisibles que contribuyen a la enfermedad y la discapacidad. Su incidencia está aumentando en todo el mundo y la mortalidad aumentó de 0,9 millones a 1,2 millones de muertes anuales entre 2005 y 2017. La ERC impone además una carga económica significativa a los pacientes y a la sociedad; muchos países desarrollados gastan entre el 2% y el 3% de su gasto sanitario anual en terapia de reemplazo renal.

La relación entre el tabaquismo y la ERC planteó en el pasado interrogantes sobre la causalidad, ya que se consideraba que coexistían factores de riesgo como un nivel sociodemográfico más bajo, obesidad, hipertensión y sedentarismo, tradicionalmente asociados al tabaco. Sin embargo, en la actualidad está aceptado que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente de daño renal, ya que se ha constatado que los fumadores tienen más probabilidades de desarrollar insuficiencia renal en comparación con los no fumadores5,6. De hecho, varios metaanálisis recientes incluyendo a millones de participantes han confirmado esta observación7,8.

Por otra parte, se ha demostrado que el riesgo de desarrollar ERC disminuye con el tiempo transcurrido tras dejar de fumar y aumenta con la exposición acumulada al tabaco, lo que sugiere un efecto dosis-dependiente en la relación causa-efecto9.

Los mecanismos que ligan al tabaco con el daño renal (fig. 1) no están todavía del todo esclarecidos, pero se han propuesto procesos tales como el aumento del estrés oxidativo y de los productos de glicación avanzada (AGE), la activación de la angiotensina-II y endotelina-1, la alteración del metabolismo de lipoproteínas, el aumento de la permeabilidad vascular, la disfunción endotelial y la inducción de cambios vasculares patológicos en el riñón o de la resistencia a la insulina10–13. Se han observado también patrones alterados de metilación del ADN en fumadores que pueden explicar los resultados desfavorables de función renal en exfumadores, dado que estas alteraciones epigenéticas tardan muchos años en recuperarse14. Las alteraciones en la ultraestructura podocitaria, la proliferación mesangial y la aparición de glomeruloesclerosis nodular idiopática se han invocado como lesiones del parénquima renal asociadas al tabaquismo15,16.

Figura 1.

Mecanismos que llevan desde la exposición al humo del tabaco al evento renal

AGE: productos de glicación avanzada; ERC: enfermedad renal crónica; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.

(0.14MB).

La albuminuria (EUA) es una característica común de la ERC. Este fenómeno refleja no solo el daño a la barrera de filtración glomerular, sino que también se ve afectado por la alteración de la hemodinámica glomerular y la hiperfiltración, así como por la incapacidad de las células tubulares renales para recuperar completamente la albúmina filtrada17. Tanto en diabéticos como no diabéticos, la microalbuminuria es un predictor de la progresión de la nefropatía y un poderoso factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular18,19. Asimismo, es de resaltar la correlación observada entre microalbuminuria y mortalidad en estudios con pacientes de alto riesgo. Por ejemplo, en el estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), la microalbuminuria predijo la mortalidad en pacientes con alto RV (9,4% sin EUA frente al 18,2% con EUA)20. Dicha asociación entre la EUA y la mortalidad se ha demostrado incluso en la población general. En el estudio Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND), Hillege et al. mostraron que un aumento del doble de la excreción urinaria de albúmina estaba asociado con un 29% más de riesgo de muerte cardiovascular y un 12% más de riesgo de muerte no cardiovascular21.

Los datos disponibles en la literatura indican una relación clara entre el consumo de tabaco y la EUA. Así, en el propio estudio HOPE se revisó el efecto que tuvo el tabaco sobre la EUA, encontrando una evidente correlación entre ambos. Más recientemente, en un amplio estudio con 152.896 participantes con hiperglucemia, Kar et al. observaron que, en comparación con los no fumadores, los fumadores tenían más riesgo de sufrir EUA (odds ratio [OR]=1,26 [1,10-1,44])22. También en pacientes diabéticos, un metaanálisis con 105.031 participantes demostró el impacto adverso del tabaquismo en el desarrollo no solo de macroalbuminuria (OR=1,65 [1,03-2,66]), sino también de microalbuminuria (OR=1,24 [1,05-1,46])23. De la misma manera, esta última asociación del tabaco con el aumento moderado de la EUA se ha confirmado repetidamente por distintos grupos también en la población general, incluso con hiperfiltración y a menudo identificando un efecto dosis dependiente24–28. Sí que parece que el efecto del tabaco sobre la EUA es más patente a medida que la edad aumenta, pero la asociación permanece significativa incluso después de ajustar por datos demográficos y otros factores de riesgo como hipertensión, diabetes e hiperlipidemia25. Además, el hábito de fumar es capaz de revertir el efecto nefroprotector favorable que confiere el tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona29.

Dada la importancia de la reducción del tabaquismo en la prevención y tratamiento del riesgo renal y vascular, nuestro grupo recomienda a los compañeros la lectura del documento de consenso sobre tabaquismo y riesgo vascular30.

Asimismo, añadimos algunas de sus consideraciones que creemos oportuno aportar para la comunidad nefrológica. El tabaquismo sigue afectando a un sector significativo de la población española, siendo un factor potenciador del riesgo cardiovascular ya que es un agente patógeno para el incremento de la arteriosclerosis que es el sustrato básico común de la enfermedad cardiovascular y está íntimamente ligado al desarrollo y la progresión de la ERC. En todo fumador se deberá valorar su grado de dependencia, su motivación para abandonar el hábito y las probabilidades de éxito de las terapias. El consejo antitabaco es muy costo-efectivo y debe darse siempre, pero el abordaje de la deshabituación tabáquica del paciente fumador requiere la propia implicación del nefrólogo y necesita de la colaboración de un equipo multidisciplinar compuesto por médicos, enfermeros y psicólogos, entre otros. Disponemos de tratamientos farmacológicos eficaces para ayudar a la deshabituación del tabaco, la mayoría financiados por la sanidad pública. Para aquellos que no son capaces de dejar de fumar, una estrategia basada en la gestión del daño por tabaquismo con el cambio total a productos sin humo, podría ser una alternativa menos peligrosa para su salud que seguir fumando.

El presente editorial no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.