TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL - La presión arterial (PA) debe medirse periódicamente en todos los pacientes con ERC (Fuerza de Recomendación C). - El control de la PA y la reducción de la proteinuria retrasan la progresión de la ERC (Fuerza de Recomendación A) y reducen el riesgo cardiovascular (Fuerza de Recomendación C), por lo que el objetivo del tratamiento debe ser el control de ambos factores. - El objetivo de PA en los pacientes con ERC debe ser < 130/80 mmHg y 125/75 mmHg si la proteinuria es > 1 g/24 horas (Fuerza de Recomendación A). - Deben adoptarse modificaciones en el estilo de vida: dieta baja en sodio (menos de 100 mEq/día de sodio o 2,4 g/día de sal), reducción ponderal si existe sobrepeso (índice de masa corporal 20-25 kg/m2), ejercicio físico aeróbico regular e ingesta moderada de alcohol, para el control de la PA y prevención del riesgo cardiovascular (Fuerza de Recomendación A). - La elección del fármaco antihipertensivo en los pacientes con IRC depende de la etiología de la misma, del riesgo cardiovascular o presencia de enfermedad cardiovascular clínica o subclínica (Fuerza de Recomendación A). - Generalmente se precisan 2 o más fármacos antihipertensivos para controlar la presión arterial en pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación B) que frecuentemente incluirá un diurético, que en estadios 4-5 debe ser un diurético de asa (Fuerza de Recomendación B). - Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) son de primera elección en pacientes con nefropatía diabética, en pacientes con nefropatía no diabética con cociente proteína/creatinina mayor de 200 mg/g y en los pacientes con insuficiencia cardíaca (Fuerza de Recomendación A). La combinación de IECA y ARA-2 está indicada para reducir la proteinuria que se mantiene elevada a pesar del tratamiento con un inhibidor de SRAA, siempre que los niveles de potasio no sean superiores a 5,5 mEq/L (Fuerza de Recomendación B). - Al iniciar el tratamiento o modificar la dosis con inhibidores del SRAA en pacientes con ERC avanzada debe monitorizarse la función renal y la kaliemia al menos al cabo de 1-2 semanas. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA - En todo paciente con ERC debe realizarse una evaluación completa del perfil lipídico que incluya el colesterol total, LDL-C, HDL-C y triglicéridos. La evaluación se realizará al inicio y al menos anualmente (Fuerza de Recomendación B). - En pacientes con ERC estadios 4-5 y LDL-C ≥ 100 mg/dL, dado su elevado riesgo CV, debe considerarse el tratamiento para reducir los niveles a < 100 mg/dL. Está indicada su reducción en prevención secundaria y en prevención primaria en pacientes diabéticos. En el resto de pacientes es recomendable el tratamiento hipolipemiante, aunque no existan todavía evidencias que demuestren su efecto beneficioso (Fuerza de Recomendación C). - En pacientes con ERC estadios 4-5 y triglicéridos ≥ 500 mg/dL que no se corrigen tratando la causa subyacente puede considerarse el tratamiento con fármacos que disminuyan los triglicéridos para reducir el riesgo de pancreatitis. Sin embargo, el tratamiento con fibratos debe utilizarse con cautela y no asociarlos a estatinas por el riesgo de rabdomiólisis (Fuerza de Recomendación C). La experiencia sobre la eficacia y seguridad de los ácidos grasos omega 3 en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en pacientes con IRC grados 4-5 es escasa, aunque podrían considerarse como una alternativa a los fibratos, posiblemente más segura (Fuerza de Recomendación C). TABAQUISMO - El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular y de progresión de la enfermedad renal en pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación B). - Se recomienda utilizar medidas activas para conseguir el cese del hábito tabáquico en los pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación C). HOMOCISTEÍNA - La hiperhomocisteinemia se ha postulado como un factor de riesgo cardiovascular en la población general y en los pacientes renales, aunque las evidencias existentes no son consistentes. - No hay evidencias de que el tratamiento vitamínico reduzca el riesgo cardiovascular en los pacientes con IRC, por lo que es dudoso recomendar su determinación rutinaria e instaurar el tratamiento vitamínico para reducir sus niveles en estos pacientes (Fuerza de Recomendación B). HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA - La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factor de riesgo cardiovascular también en pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación B). - Es aconsejable realizar un ecocardiograma basal y cada 12-24 meses y considerar tratamientos que permitan su regresión (Fuerza de Recomendación C). El abordaje de la HVI debe ser precoz y multifactorial, dado que su reversibilidad es limitada una vez establecida (Fuerza de Recomendación C). - La inhibición del SRAA, IECAs o ARAII, regresa la HVI en los pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación B). ANTIAGREGACIÓN - Dado el elevado riesgo cardiovascular que presentan los pacientes con ERC, el tratamiento antiagregante, especialmente aspirina a dosis bajas, estaría indicado en pacientes con diabetes tipo 2 como prevención primaria y en todos los pacientes con ERC como prevención secundaria. Sin embargo, se carece de evidencias del beneficio del tratamiento antiagregante en prevención primaria en los pacientes con ERC, especialmente en estadios 4-5; por lo que, dado su mayor riesgo de sangrado debe individualizarse la indicación del tratamiento en esta situación (Fuerza de Recomendación C). - Es importante conseguir previamente un buen control tensional para minimizar el riesgo de AVC hemorrágico (Fuerza de Recomendación C).

TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION - Blood pressure (BP) should be regularly measured in all patients with CKD (Strength of Recommendation C). - BP control and proteinuria reduction delay progression of CKD (Strength of Recommendation A) and reduce cardiovascular risk (Strength of Recommendation C). Thus, control of both factors should be the treatment objective. - The BP target in patients with CKD should be < 130/80 mmHg, and 125/75 mmHg if proteinuria is > 1 g/24 hours (Strength of Recommendation A). - Lifestyle changes should be made: low-sodium diet (less than 100 mEq/day of sodium or 2.4 g/day of salt); weight reduction if patient is overweight (body mass index 20-25 kg/m2); regular aerobic physical exercise and moderate alcohol intake for BP control and prevention of cardiovascular risk (Strength of Recommendation A). - The choice of the antihypertensive drug in patients with CKD depends on the etiology of CKD, cardiovascular risk, or presence of clinical or subclinical cardiovascular disease (Strength of Recommendation A). - Two or more antihypertensive drugs are usually required to control blood pressure in patients with CKD (Strength of Recommendation B), and will frequently include a diuretic, which in stages 4-5 should be a loop diuretic (Strength of Recommendation B). - Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitors are first choice drugs in patients with diabetic nephropathy, patients with non-diabetic nephropathy with a protein/creatinine ratio higher than 200 mg/g, and patients with heart failure (Strength of Recommendation A). The combination of ACEIs and ARBs is indicated for reducing proteinuria that remains high despite treatment with a RAAS inhibitor, provided potassium levels do not exceed 5.5 mEq/L (Strength of Recommendation B). - When RAAS blockers are started or their dose is changed in patients with advanced CKD, kidney function and serum potassium levels should be monitored at least after 1-2 weeks. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DYSLIPIDEMIA - A complete evaluation of the lipid profile including total cholesterol, LDL-C, HDL-C, and triglycerides should be performed in any patient with CKD at baseline and at least annually (Strength of Recommendation B). - In patients with stage 4-5 CKD and LDL-C ≥ 100 mg/dL, treatment to decrease levels to < 100 mg/dL should be considered because of their high CV risk. This reduction is recommended in secondary prevention and in primary prevention in diabetic patients. Lipid-lowering treatment is recommended in all other patients, although no evidence showing its benefits is available yet (Strength of Recommendation C). - In patients with stage 4-5 CKD and triglyceride levels ≥ 500 mg/dL which are not corrected by treating the underlying cases, treatment with triglyceride-lowering drugs may be considered to reduce the risk of pancreatitis. However, treatment with fibrates should be used with caution, and these drugs should not be associated to statins due to the risk of rhabdomyolysis (Strength of Recommendation C). There is little experience on the efficacy and safety of omega-3 fatty acids for the treatment of hypertriglyceridemia in patients with grade 4-5 CRF, but they may be considered a possibly safer alternative to fibrates (Strength of Recommendation C). SMOKING - Smoking is a cardiovascular risk factor and a risk factor for progression of kidney disease in patients with CRF (Strength of Recommendation B). - Use of active measures to achieve smoking cessation is recommended in patients with CRF (Strength of Recommendation C). HOMOCYSTEINE - Hyperhomocysteinemia has been postulated as a cardiovascular risk factor in the general population and in kidney patients, but the available evidence is not consistent. - There is no evidence that vitamin therapy decreases cardiovascular risk in patients with CRF, and recommendation of routine vitamin measurement and start of vitamin therapy to reduce cardiovascular risk in these patients is therefore questionable (Strength of Recommendation B). LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY - Left ventricular hypertrophy (LVH) is a cardiovascular risk factor in patients with CRF (Strength of Recommendation B). - It is advisable to perform an echocardiogram at baseline and every 12-24 months and to consider treatments allowing for LVH regression (Strength of Recommendation C). The approach to LVH should be early and multifactorial because its reversibility is limited once established (Strength of Recommendation C). - RAAS blockade with ACEIs or ARBs partially reverts LVH in patients with CRF (Strength of Recommendation B). ANTI-PLATELET AGGREGATION - Because of the high cardiovascular risk in patients with CKD, anti-platelet aggregant therapy, especially low-dose aspirin, would be indicated in patients with type 2 diabetes as primary prevention, and in all patients with CKD as secondary prevention. There is however no evidence of the benefits of anti-platelet aggregant therapy in primary prevention in patients with CKD, particularly in stages 4-5; indication for treatment in this situation should therefore be individualised because of its greater risk of bleeding. - Adequate good blood pressure control should previously be achieved to minimise the risk of haemorrhagic stroke (Strength of Recommendation C).