El éxito o el fracaso de la hemodiálisis (HD) como técnica de terapia renal sustitutiva dependen de que seamos capaces de conseguir mejor acceso vascular (AV) para cada paciente1. El AV ideal debe permitir el abordaje seguro y continuado, proporcionar flujos suficientes y carecer de complicaciones. Además, debe ser individualizado y duradero en el tiempo.

Aunque el AV perfecto no existe, la fístula arteriovenosa nativa (FAVn) se recomienda en la mayoría de los casos, ya que se asocia con un acceso funcional más prolongado, menor tasa de infecciones y de complicaciones que las fístulas protésicas (FAVp) y los catéteres venosos centrales (CVC), lo que se traduce en una reducción significativa de la morbimortalidad y del gasto sanitario1-3.

Existen diferentes experiencias en las que la creación de equipos interdisciplinares ha logrado mejorar el porcentaje de pacientes que se dializan con fístulas frente a quienes se dializan con catéter4-6, y donde la ecografía ha jugado un papel muy importante en la consecución de buenos resultados en pacientes incidentes5,6. Sin embargo, la tasa de uso de catéteres en pacientes prevalentes no se veía apenas modificada6.

Disminuir el porcentaje de pacientes prevalentes portadores de CVC es una tarea compleja7 que varía de unos centros a otros, manteniendo en la actualidad cifras elevadas de CVC, en torno al 30 y al 40% según los centros8,9 y áreas geográficas10. Además de los problemas que puedan surgir de la derivación tardía desde la unidad de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), o del equipo quirúrgico, uno de los aspectos que contribuye a mantener estas cifras es la negativa de los pacientes portadores de CVC a realizarse una fístula arteriovenosa (FAV), que puede alcanzar hasta el 36% en algunos estudios7.

En un estudio reciente sobre 637 pacientes prevalentes de unidades de HD extrahospitalaria, de 255 portadores de catéteres, el 36% se negaban a la realización de una FAV nueva7, y las principales causas eran el miedo y las preferencias por comodidad y por estética. Se ha demostrado que el hecho de comenzar HD con un CVC predispone negativamente a los pacientes a realizarse una FAV, y esta negativa aumenta cuanto más tiempo tienen el CVC11, por lo que uno de los aspectos más importantes es no demorar la creación de una FAV, y esta se debe realizar en las unidades de ERCA4.

Los factores que determinan que un paciente de ERCA acceda a diálisis con CVC tiene que ver con múltiples causas, como es la reagudización de una enfermedad renal previamente estable, no dando tiempo a la realización de la FAV12,13 antes de su llegada a diálisis, o la derivación tardía a cirugía o el retraso de la cirugía por no ser considerada una prioridad14,15.

Uno de los aspectos fundamentales para que los pacientes inicien HD con FAV en vez de CVC es anticiparnos desde las unidades de ERCA e identificar precozmente aquellos pacientes con mayor riesgo de descompensación de su enfermedad renal (cardiopatía, diabetes mellitus, etc.) o con riesgo de maduración lenta o complicaciones en las fístulas (mujeres, edad avanzada, arteriopatía periférica, tabaquismo u obesidad)16,17. Estos son los pacientes que llegan a la técnica de HD mediante un catéter y, posteriormente, se niegan a la realización de una FAV7. El uso del ecógrafo permite una valoración precoz de los pacientes y su identificación como subsidiarios para la realización de la FAV. Así se puede anticipar el momento de la realización de la FAV a sus dificultades, dando tiempo a la FAV a madurar4.

Entre los pacientes que inician HD de forma urgente con un CVC existe una elevada proporción de pacientes que no han tenido un seguimiento y una evaluación en la unidad ERCA y no han realizado el proceso de toma de decisiones compartida sobre las diferentes opciones de terapia renal sustitutiva, ni en aspectos relacionados con el AV7, por lo que se hace imprescindible que esta información y esta evaluación sean proporcionadas posteriormente en la sala de HD.

Según algunos estudios7, los factores que influyen en el uso de CVC frente a la FAV son aspectos modificables, como la relación entre el hospital de referencia y el centro7, modelos de gestión del AV y la relación entre cirugía vascular y nefrología18. En algunos lugares la organización sanitaria presenta graves deficiencias que afectan negativamente a los resultados del AV y justifican que muchos pacientes prefieran mantener su catéter en lugar de optar por una FAV. Estas deficiencias organizativas, la falta de personal capacitado, la insuficiencia de recursos o una mala gestión de los tiempos y prioridades conllevan retrasos injustificados en la realización de la FAV o malos resultados en la misma19.

La existencia de intentos previos de FAV genera experiencias negativas en los pacientes, que influyen en su decisión por miedo a someterse a una nueva cirugía7. Esta situación favorece un círculo vicioso que favorece el uso de CVC en el futuro7. Para atajar esta situación, el principal objetivo debería ser evitar las causas modificables que conducen a la llegada a HD con CVC incorporando nuevas herramientas que minimicen esta situación.

La asociación entre número de intentos de FAV previos y miedo a someterse a una cirugía sugiere la existencia de experiencias negativas en los pacientes7 que influyen en su decisión. Y esto favorece el círculo vicioso de que iniciar HD mediante un CVC por la razón que sea favorecerá, sin duda, el uso de CVC en el futuro7, por lo que el principal objetivo debería ser evitar las causas modificables que conducen a la llegada a HD con catéter analizando y corrigiendo aquellas causas de nuestro proceso que lo favorecen e incorporando nuevas herramientas que minimicen esta situación.

Este editorial pretende ahondar en el uso de herramientas que pueden ayudar a disminuir la elevada prevalencia de pacientes en HD con CVC y las negativas de los pacientes a realizarse la FAV al enfocarlo desde la perspectiva de lo que necesita el paciente.

La comunicación entre la unidad ERCA y cirugía vascular es fundamental, tanto en la adaptación del tiempo de remisión y realización del AV como en el tipo de AV elegido. Dentro de las causas más frecuentes de negativa a la FAV se encuentra el miedo por malas experiencias previas, de ahí la importancia de elegir buenos equipos quirúrgicos, motivados, implicados y con experiencia. Una mala experiencia evitable puede ser vital en la supervivencia posterior y el futuro del paciente.

El uso de la ecografía doppler (ED) por profesionales de la nefrología y la enfermería nefrológica abrirá la posibilidad de un diagnóstico más cercano y una derivación más adecuada en tiempo y forma a cirugía.

Estos profesionales con conocimiento ecográfico desempeñan un papel de liderazgo y coordinación del equipo de AV en la diligencia en la toma de decisiones de médico y paciente, y este equipo optimiza los recursos y es económicamente factible, evitando la sobrecarga de otros departamentos, y repercute en la supervivencia y la viabilidad del AV4,20. La inclusión de la ED en la unidad ERCA aporta ventajas en optimización del tiempo y recursos tanto físicos (necesidad de otra consulta para ecografía) como de personal, a la vez que las necesidades asistenciales del paciente se centralizan en el equipo ERCA4.

Como hemos visto, las negativas a la creación de una FAV suponen un porcentaje nada desdeñable como causa de la elevada prevalencia de CVC. Informar a una persona de que la mejor opción para él es una FAV cuando se ha decidido por un catéter no es tarea fácil, y debe prevalecer la decisión de este paciente. Ahora bien, debemos asegurar que la decisión se toma con pleno conocimiento y comprensión del problema, por lo que se necesitan técnicas específicas de comunicación21, así como asegurar que la información llega de una forma adecuada y adaptada a cada paciente.

He aquí las herramientas que hay que implementar en las unidades de ERCA y de HD para abordar este creciente problema.

Herramientas de ayuda a la toma de decisiones

La participación del paciente en la toma de decisiones es fundamental para que sus preferencias sean tenidas en cuenta22. Las herramientas de ayuda a la toma de decisiones facilitan las conversaciones entre los profesionales de la salud y los pacientes, y están diseñadas para enseñar y capacitar en la toma de decisiones23.

La toma de decisiones acerca del mejor AV requiere que el paciente comprenda realmente las ventajas y las desventajas de cada opción, que se responda a sus dudas y sus miedos con un lenguaje compresible y adaptado a cada persona24. Aunque estas herramientas varían en su contenido, los denominadores comunes son la presentación de más de una estrategia razonable para una pregunta de manejo clínico y una descripción de los posibles resultados25 (fig. 1).

Figura 1.

Ejemplo de herramienta para la ayuda a la toma de decisiones.

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La negativa a la realización de la FAV es uno de los aspectos más importantes que contribuye al mantenimiento de un elevado número de CVC en las unidades. Una visión amplia y el abordaje de las causas que motivan las negativas desde la perspectiva del paciente son fundamentales para modificar la tendencia. En este editorial se presentan nuevas líneas de abordaje que forman parte de un proyecto de investigación que pretende resolver la barrera de la comunicación en el acceso vascular mediante la capacitación y la formación del personal tanto en ERCA como en las salas de diálisis en el uso de ecografía, en la atención psicológica frente al rechazo y el miedo, y en el manejo de herramientas para la toma de decisiones.