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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La dislipemia es una alteraci&#243;n metab&#243;lica frecuente en el trasplante renal &#40;TR&#41; &#40;40-80&#160;&#37;&#41; de aparici&#243;n precoz y persistente&#46; La frecuencia&#44; las caracter&#237;sticas y la gravedad de la dislipemia en el TR son muy variables y dependen en gran medida del tipo de tratamiento inmunosupresor&#44; del momento evolutivo del TR&#44; la funci&#243;n renal&#44; la edad&#44; factores gen&#233;ticos o la presencia de otras comorbilidades &#40;diabetes&#44; obesidad&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Hist&#243;ricamente la frecuencia era superior al 80&#160;&#37;&#44; aunque en el momento actual&#44; con los modernos esquemas de minimizaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; es menor&#46; La dislipemia representa un importante factor de riesgo cardiovascular y adem&#225;s se ha implicado como un factor favorecedor de la progresi&#243;n de la disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la dislipemia pos-TR es multifactorial y diferente para cada paciente en funci&#243;n de factores individuales&#44; de la situaci&#243;n funcional del trasplante y especialmente del tipo de tratamiento inmunosupresor utilizado&#46; La contribuci&#243;n de diferentes factores incidir&#225; en la prevalencia de la dislipemia en el TR&#46; Los factores etiopatog&#233;nicos implicados en la dislipemia pos-TR son&#58; 1&#41; factores individuales&#58; edad&#44; sexo&#44; factores gen&#233;ticos&#44; nutrici&#243;n&#44; ejercicio&#59; 2&#41; factores del TR&#58; insuficiencia renal&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#59; 3&#41; comorbilidades&#58; diabetes&#44; obesidad&#44; hipotiroidismo&#44; enfermedad hep&#225;tica&#44; alcohol&#44; f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n de la dislipemia pos-TR es variable y diferente de la observada en los pacientes con insuficiencia renal &#40;tabla 1&#41;&#46; El perfil lip&#237;dico de los pacientes en di&#225;lisis habitualmente consiste en una elevaci&#243;n de los triglic&#233;ridos&#44; descenso del colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;c-HDL&#41; y niveles de colesterol normal &#40;aunque en di&#225;lisis peritoneal suele estar aumentado&#41;&#46; La dislipemia t&#237;pica en el TR estable en tratamiento con anticalcineur&#237;nicos y dosis bajas de esteroides consiste en una elevaci&#243;n del colesterol total y el colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41;&#44; triglic&#233;ridos normales o algo elevados y c-HDL normal&#46; Los triglic&#233;ridos pueden ser elevados en la fase inicial de TR con dosis altas de esteroides&#44; en presencia de insuficiencia renal o en tratamiento con inhibidores de mTOR&#46; El c-HDL puede ser variable en funci&#243;n de la dosis de esteroides y la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INMUNOSUPRESI&#211;N Y DISLIPEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inmunosupresor influye de manera muy significativa en la frecuencia y severidad de la dislipemia del paciente trasplantado renal&#46; Las diferentes combinaciones de f&#225;rmacos y sus dosis condicionar&#225;n la prevalencia y las caracter&#237;sticas de la dislipemia&#46; Los esteroides&#44; los inhibidores de mTOR y la ciclosporina &#40;CyA&#41; son los f&#225;rmacos que inducen m&#225;s dislipemia&#46; Por el contrario&#44; micofenolato&#44; azatioprina&#44; belatacept y los anticuerpos antilinfocitarios &#40;policlonales y monoclonales&#41; no producen dislipemia&#46; En la tabla 2 se representa de forma comparativa el efecto dislip&#233;mico de cada inmunosupresor<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTEROIDES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los esteroides son f&#225;rmacos con un efecto dislip&#233;mico ampliamente conocido&#46; Producen una elevaci&#243;n del colesterol total&#44; del c-LDL&#44; de los triglic&#233;ridos y de las lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;VLDL&#41; y un descenso de HDL&#46; El efecto es claramente dependiente de la dosis&#44; siendo especialmente importante en las fases iniciales del TR&#46; Los diferentes estudios de retirada de esteroides han demostrado de forma constante una reducci&#243;n del colesterol total y una disminuci&#243;n del tratamiento hipolipemiante&#46; CyA y esteroides ejercen un efecto aditivo en la elevaci&#243;n del colesterol&#44; ya que la retirada de esteroides mejora parcialmente los niveles de colesterol&#46; La estrategia de retirada de esteroides y el momento de realizarla viene condicionada por el riesgo inmunol&#243;gico del paciente y la situaci&#243;n funcional del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismo patog&#233;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los esteroides ejercen m&#250;ltiples efectos perjudiciales en el metabolismo del colesterol&#46; En general&#44; incrementan la actividad dependiente de la dosis de las enzimas responsables de la s&#237;ntesis del colesterol<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160;&#160;&#160; Aumento de la s&#237;ntesis hep&#225;tica de part&#237;culas VLDL debido a una resistencia a la insulina y por el aumento de captaci&#243;n hep&#225;tica de &#225;cidos grasos libres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;&#160;&#160;&#160; Incremento en la actividad acetil-coenzima A carboxilasa y de la sintetasa de &#225;cidos grasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleItalic">Down-regulation</span> en la actividad del receptor de LDL &#40;R-LDL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41;&#160;&#160;&#160; Disminuci&#243;n en la actividad de lipoproteinlipasa &#40;LPL&#41;&#44; con lo que se produce un descenso en el aclaramiento de part&#237;culas ricas en colesterol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41;&#160;&#160;&#160; Interferencia de la prote&#237;na transferidora de &#233;steres de colesterol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">f&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; Aumento en la actividad de la HMG-CoA reductasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CICLOSPORINA Y TACROLIMUS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la calcineurina &#40;ICN&#41;&#44; CyA y tacrolimus &#40;FK&#41; producen una elevaci&#243;n del colesterol total y c-LDL&#44; y en menor medida de los triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span>&#46; Su capacidad dislip&#233;mica es menor en comparaci&#243;n con los esteroides y los inhibidores de mTOR &#40;sirolimus o everolimus&#41;&#46; El efecto dislip&#233;mico depende de la dosis&#44; de modo que est&#225; demostrado que la minimizaci&#243;n de CyA o FK induce menos dislipemia en comparaci&#243;n con dosis convencionales de ICN&#46; FK induce menos dislipemia que CyA<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Se ha demostrado en un gran n&#250;mero de estudios que la conversi&#243;n de CyA a FK se ha asociado a una reducci&#243;n de las concentraciones de l&#237;pidos y una menor necesidad de tratamiento hipolipemiante<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46; El r&#233;gimen inmunosupresor con dosis bajas de FK asociado a micofenolato es el esquema que produce una menor dislipemia en comparaci&#243;n con esquemas que emplean dosis est&#225;ndar de ICN o esquemas con inhibidores de mTOR<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismo patog&#233;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La fisiopatolog&#237;a de la dislipemia de los ICN no se conoce con exactitud&#46; Se han implicado los siguientes mecanismos etiopatog&#233;nicos<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160;&#160;&#160; Disminuci&#243;n de la conversi&#243;n metab&#243;lica de colesterol a &#225;cidos biliares y su transporte al intestino debido a una inhibici&#243;n de la enzima 26-hidroxilasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;&#160;&#160;&#160; Menor expresi&#243;n del R-LDL&#46; Estos dos mecanismos se han asociado a una inhibici&#243;n de CYP2A7A1 con reducci&#243;n del 25-hidroxicolesterol y el aumento de la actividad de la HMG CoA reductasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; Interferencia directa con el R-LDL&#58; la CyA por su lipofilia es transportada por las lipoprote&#237;nas&#46; Al unirse al R-LDL se produce una alteraci&#243;n en la conformaci&#243;n y se modifica su actividad&#44; con el consiguiente descenso en el aclaramiento de LDL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41;&#160;&#160;&#160; Menor actividad de LPL&#58; el aumento de triglic&#233;ridos se debe a una disminuci&#243;n en la bios&#237;ntesis de LPL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41;&#160;&#160;&#160; Disminuci&#243;n del eflujo de colesterol dependiente del transportador de membrana ABCA1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">f&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; Oxidaci&#243;n de las part&#237;culas LDL&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SIROLIMUS Y EVEROLIMUS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La dislipemia es una complicaci&#243;n metab&#243;lica muy frecuente en los pacientes que reciben inhibidores de mTOR &#40;sirolimus y everolimus&#41;&#46; Son los f&#225;rmacos inmunosupresores con un mayor potencial dislip&#233;mico&#46; Los inhibidores de mTOR &#40;sirolimus y everolimus&#41; producen elevaci&#243;n del colesterol total&#44; c-LDL&#44; colesterol no-HDL y especialmente de triglic&#233;ridos y VLDL<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Su efecto dislip&#233;mico depende de la dosis y mejora tras disminuir la dosis o reducir los niveles&#46; Ambos inhibidores de mTOR &#40;sirolimus y everolimus&#41; son f&#225;rmacos dislip&#233;micos&#44; aunque no hay estudios que hayan comparado entre s&#237; el efecto dislip&#233;mico de ambos&#46; Los inhibidores de mTOR inducen dislipemia de forma diferente dependiendo de si se emplean de forma aislada o en combinaci&#243;n con esteroides y&#47;o CyA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos cl&#237;nicos de conversi&#243;n de CyA&#47;FK a un inhibidor de mTOR o la retirada de CyA&#47;FK en protocolos que utilizan inhibidores de mTOR han demostrado de forma consistente unos mayores niveles de colesterol y triglic&#233;ridos en comparaci&#243;n con los protocolos cl&#225;sicos con CyA&#47;FK en combinaci&#243;n con micofenolato incluso con esteroides<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; La utilizaci&#243;n combinada de &#160;CyA&#47;FK con inhibidores de mTOR a lo largo de los diferentes per&#237;odos hist&#243;ricos tiene una gran influencia en la frecuencia y la severidad de la dislipemia&#46; Se pueden establecer dos consideraciones&#58; a&#41; los estudios iniciales con exposici&#243;n est&#225;ndar de CyA&#47;FK y dosis elevadas de inhibidores de mTOR mostraron una elevada frecuencia y severidad de la dislipemia&#59; b&#41; los esquemas actuales de utilizaci&#243;n combinada de inhibidores de mTOR minimizados con exposici&#243;n reducida a FK reducen la frecuencia de dislipemia<span class="elsevierStyleSup">20-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismo patog&#233;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La v&#237;a mTOR est&#225; involucrada en m&#250;ltiples mecanismos celulares&#46; El mecanismo dislip&#233;mico de los inhibidores de mTOR no se conoce con precisi&#243;n&#46; B&#225;sicamente se debe a una disminuci&#243;n en el catabolismo de las lipoprote&#237;nas y un aumento en la producci&#243;n de VLDL y triglic&#233;ridos&#46; Se han involucrado diferentes mecanismos<span class="elsevierStyleSup">25-30</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160;&#160;&#160; Aumento en la s&#237;ntesis hep&#225;tica de colesterol asociado con la inhibici&#243;n de mTORC1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;&#160;&#160;&#160; Disminuci&#243;n en la captaci&#243;n de LDL a trav&#233;s de su receptor debido a una disminuci&#243;n en la expresi&#243;n del R-LDL y una menor expresi&#243;n de prote&#237;nas SREBPs &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sterol regulatory element binding proteins</span>&#41; y SCAP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">SREBP-cleavage activating protein</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; Inhibici&#243;n en la s&#237;ntesis de 27-hidroxicolesterol debido a la inhibici&#243;n de la enzima encargada de su s&#237;ntesis que da lugar a una ausencia de regulaci&#243;n de la HMG CoA reductasa que incrementar&#225; su expresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41;&#160;&#160;&#160; Inhibici&#243;n en la actividad de LPL debido a un aumento en la apolipoprote&#237;na &#40;apo&#41; CIII y un descenso de la apo CII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41;&#160;&#160;&#160; Factores gen&#233;ticos&#58; el polimorfismo de la apo E puede influir en el grado de hiperlipemia asociado a inhibidores de mTOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MICOFENOLATO MOFETILO Y MICOFENOLATO DE SODIO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Micofenolato mofetilo y micofenolato de sodio no inducen dislipemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AZATIOPRINA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No induce dislipemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los anticuerpos antilinfocitarios policlonales &#40;timoglobulina&#41; y los anticuerpos monoclonales utilizados en TR &#40;anti-CD25&#44; rituximab&#41; no modifican los niveles lip&#237;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BELATACEPT</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Belatacept es un f&#225;rmaco de reciente introducci&#243;n que bloquea la se&#241;al de coestimulaci&#243;n&#44; con lo que se inhibe selectivamente la activaci&#243;n de la c&#233;lula T&#46; Belatacept no modifica los niveles de l&#237;pidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Belatacept en protocolos de inmunosupresi&#243;n sin anticalcineur&#237;nicos tiene un perfil lip&#237;dico m&#225;s favorable en comparaci&#243;n con el tratamiento convencional con CyA&#46; En los estudios de registro &#40;BENEFIT y BENEFIT-EXT&#41; se demuestra que el grupo de pacientes con belatacept-micofenolato mofetilo-esteroides tiene menores niveles de colesterol total&#44; de colesterol no-HDL y de triglic&#233;ridos en comparaci&#243;n con el grupo de CyA-micofenolato mofetilo-esteroides<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12341&#95;19115&#95;52522&#95;es&#95;12341&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12341&#95;19115&#95;52522&#95;es&#95;12341&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Perfil lip&#237;dico en el trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12341&#95;19115&#95;52523&#95;es&#95;12341&#95;tabla2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12341&#95;19115&#95;52523&#95;es&#95;12341&#95;tabla2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Efecto dislip&#233;mico de los diferentes f&#225;rmacos inmunosupresores</p>"
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Inmunosupresores y alteraciones de los lípidos
Frederic Cofana, Ángel Alonso-Melgarb, Cristina Canalc, Marta Crespod, Pedro Errastie, Julia Fijof, Álex Gutiérrez-Dalmaug, Luisa Jimenoh, María López-Olivai, Eduardo Melillij, Natalia Polancok, Elena Románl, Rafael Romerom, Rosa Sánchez-Hernándezn
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h Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, , ,
i Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, , ,
j Servicio de Nefrología, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La dislipemia es una alteraci&#243;n metab&#243;lica frecuente en el trasplante renal &#40;TR&#41; &#40;40-80&#160;&#37;&#41; de aparici&#243;n precoz y persistente&#46; La frecuencia&#44; las caracter&#237;sticas y la gravedad de la dislipemia en el TR son muy variables y dependen en gran medida del tipo de tratamiento inmunosupresor&#44; del momento evolutivo del TR&#44; la funci&#243;n renal&#44; la edad&#44; factores gen&#233;ticos o la presencia de otras comorbilidades &#40;diabetes&#44; obesidad&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Hist&#243;ricamente la frecuencia era superior al 80&#160;&#37;&#44; aunque en el momento actual&#44; con los modernos esquemas de minimizaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; es menor&#46; La dislipemia representa un importante factor de riesgo cardiovascular y adem&#225;s se ha implicado como un factor favorecedor de la progresi&#243;n de la disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la dislipemia pos-TR es multifactorial y diferente para cada paciente en funci&#243;n de factores individuales&#44; de la situaci&#243;n funcional del trasplante y especialmente del tipo de tratamiento inmunosupresor utilizado&#46; La contribuci&#243;n de diferentes factores incidir&#225; en la prevalencia de la dislipemia en el TR&#46; Los factores etiopatog&#233;nicos implicados en la dislipemia pos-TR son&#58; 1&#41; factores individuales&#58; edad&#44; sexo&#44; factores gen&#233;ticos&#44; nutrici&#243;n&#44; ejercicio&#59; 2&#41; factores del TR&#58; insuficiencia renal&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#59; 3&#41; comorbilidades&#58; diabetes&#44; obesidad&#44; hipotiroidismo&#44; enfermedad hep&#225;tica&#44; alcohol&#44; f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n de la dislipemia pos-TR es variable y diferente de la observada en los pacientes con insuficiencia renal &#40;tabla 1&#41;&#46; El perfil lip&#237;dico de los pacientes en di&#225;lisis habitualmente consiste en una elevaci&#243;n de los triglic&#233;ridos&#44; descenso del colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;c-HDL&#41; y niveles de colesterol normal &#40;aunque en di&#225;lisis peritoneal suele estar aumentado&#41;&#46; La dislipemia t&#237;pica en el TR estable en tratamiento con anticalcineur&#237;nicos y dosis bajas de esteroides consiste en una elevaci&#243;n del colesterol total y el colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;c-LDL&#41;&#44; triglic&#233;ridos normales o algo elevados y c-HDL normal&#46; Los triglic&#233;ridos pueden ser elevados en la fase inicial de TR con dosis altas de esteroides&#44; en presencia de insuficiencia renal o en tratamiento con inhibidores de mTOR&#46; El c-HDL puede ser variable en funci&#243;n de la dosis de esteroides y la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INMUNOSUPRESI&#211;N Y DISLIPEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inmunosupresor influye de manera muy significativa en la frecuencia y severidad de la dislipemia del paciente trasplantado renal&#46; Las diferentes combinaciones de f&#225;rmacos y sus dosis condicionar&#225;n la prevalencia y las caracter&#237;sticas de la dislipemia&#46; Los esteroides&#44; los inhibidores de mTOR y la ciclosporina &#40;CyA&#41; son los f&#225;rmacos que inducen m&#225;s dislipemia&#46; Por el contrario&#44; micofenolato&#44; azatioprina&#44; belatacept y los anticuerpos antilinfocitarios &#40;policlonales y monoclonales&#41; no producen dislipemia&#46; En la tabla 2 se representa de forma comparativa el efecto dislip&#233;mico de cada inmunosupresor<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTEROIDES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los esteroides son f&#225;rmacos con un efecto dislip&#233;mico ampliamente conocido&#46; Producen una elevaci&#243;n del colesterol total&#44; del c-LDL&#44; de los triglic&#233;ridos y de las lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;VLDL&#41; y un descenso de HDL&#46; El efecto es claramente dependiente de la dosis&#44; siendo especialmente importante en las fases iniciales del TR&#46; Los diferentes estudios de retirada de esteroides han demostrado de forma constante una reducci&#243;n del colesterol total y una disminuci&#243;n del tratamiento hipolipemiante&#46; CyA y esteroides ejercen un efecto aditivo en la elevaci&#243;n del colesterol&#44; ya que la retirada de esteroides mejora parcialmente los niveles de colesterol&#46; La estrategia de retirada de esteroides y el momento de realizarla viene condicionada por el riesgo inmunol&#243;gico del paciente y la situaci&#243;n funcional del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismo patog&#233;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los esteroides ejercen m&#250;ltiples efectos perjudiciales en el metabolismo del colesterol&#46; En general&#44; incrementan la actividad dependiente de la dosis de las enzimas responsables de la s&#237;ntesis del colesterol<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160;&#160;&#160; Aumento de la s&#237;ntesis hep&#225;tica de part&#237;culas VLDL debido a una resistencia a la insulina y por el aumento de captaci&#243;n hep&#225;tica de &#225;cidos grasos libres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;&#160;&#160;&#160; Incremento en la actividad acetil-coenzima A carboxilasa y de la sintetasa de &#225;cidos grasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleItalic">Down-regulation</span> en la actividad del receptor de LDL &#40;R-LDL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41;&#160;&#160;&#160; Disminuci&#243;n en la actividad de lipoproteinlipasa &#40;LPL&#41;&#44; con lo que se produce un descenso en el aclaramiento de part&#237;culas ricas en colesterol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41;&#160;&#160;&#160; Interferencia de la prote&#237;na transferidora de &#233;steres de colesterol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">f&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; Aumento en la actividad de la HMG-CoA reductasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CICLOSPORINA Y TACROLIMUS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la calcineurina &#40;ICN&#41;&#44; CyA y tacrolimus &#40;FK&#41; producen una elevaci&#243;n del colesterol total y c-LDL&#44; y en menor medida de los triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span>&#46; Su capacidad dislip&#233;mica es menor en comparaci&#243;n con los esteroides y los inhibidores de mTOR &#40;sirolimus o everolimus&#41;&#46; El efecto dislip&#233;mico depende de la dosis&#44; de modo que est&#225; demostrado que la minimizaci&#243;n de CyA o FK induce menos dislipemia en comparaci&#243;n con dosis convencionales de ICN&#46; FK induce menos dislipemia que CyA<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Se ha demostrado en un gran n&#250;mero de estudios que la conversi&#243;n de CyA a FK se ha asociado a una reducci&#243;n de las concentraciones de l&#237;pidos y una menor necesidad de tratamiento hipolipemiante<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46; El r&#233;gimen inmunosupresor con dosis bajas de FK asociado a micofenolato es el esquema que produce una menor dislipemia en comparaci&#243;n con esquemas que emplean dosis est&#225;ndar de ICN o esquemas con inhibidores de mTOR<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismo patog&#233;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La fisiopatolog&#237;a de la dislipemia de los ICN no se conoce con exactitud&#46; Se han implicado los siguientes mecanismos etiopatog&#233;nicos<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160;&#160;&#160; Disminuci&#243;n de la conversi&#243;n metab&#243;lica de colesterol a &#225;cidos biliares y su transporte al intestino debido a una inhibici&#243;n de la enzima 26-hidroxilasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;&#160;&#160;&#160; Menor expresi&#243;n del R-LDL&#46; Estos dos mecanismos se han asociado a una inhibici&#243;n de CYP2A7A1 con reducci&#243;n del 25-hidroxicolesterol y el aumento de la actividad de la HMG CoA reductasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; Interferencia directa con el R-LDL&#58; la CyA por su lipofilia es transportada por las lipoprote&#237;nas&#46; Al unirse al R-LDL se produce una alteraci&#243;n en la conformaci&#243;n y se modifica su actividad&#44; con el consiguiente descenso en el aclaramiento de LDL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41;&#160;&#160;&#160; Menor actividad de LPL&#58; el aumento de triglic&#233;ridos se debe a una disminuci&#243;n en la bios&#237;ntesis de LPL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41;&#160;&#160;&#160; Disminuci&#243;n del eflujo de colesterol dependiente del transportador de membrana ABCA1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">f&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; Oxidaci&#243;n de las part&#237;culas LDL&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SIROLIMUS Y EVEROLIMUS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dislipemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La dislipemia es una complicaci&#243;n metab&#243;lica muy frecuente en los pacientes que reciben inhibidores de mTOR &#40;sirolimus y everolimus&#41;&#46; Son los f&#225;rmacos inmunosupresores con un mayor potencial dislip&#233;mico&#46; Los inhibidores de mTOR &#40;sirolimus y everolimus&#41; producen elevaci&#243;n del colesterol total&#44; c-LDL&#44; colesterol no-HDL y especialmente de triglic&#233;ridos y VLDL<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Su efecto dislip&#233;mico depende de la dosis y mejora tras disminuir la dosis o reducir los niveles&#46; Ambos inhibidores de mTOR &#40;sirolimus y everolimus&#41; son f&#225;rmacos dislip&#233;micos&#44; aunque no hay estudios que hayan comparado entre s&#237; el efecto dislip&#233;mico de ambos&#46; Los inhibidores de mTOR inducen dislipemia de forma diferente dependiendo de si se emplean de forma aislada o en combinaci&#243;n con esteroides y&#47;o CyA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos cl&#237;nicos de conversi&#243;n de CyA&#47;FK a un inhibidor de mTOR o la retirada de CyA&#47;FK en protocolos que utilizan inhibidores de mTOR han demostrado de forma consistente unos mayores niveles de colesterol y triglic&#233;ridos en comparaci&#243;n con los protocolos cl&#225;sicos con CyA&#47;FK en combinaci&#243;n con micofenolato incluso con esteroides<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; La utilizaci&#243;n combinada de &#160;CyA&#47;FK con inhibidores de mTOR a lo largo de los diferentes per&#237;odos hist&#243;ricos tiene una gran influencia en la frecuencia y la severidad de la dislipemia&#46; Se pueden establecer dos consideraciones&#58; a&#41; los estudios iniciales con exposici&#243;n est&#225;ndar de CyA&#47;FK y dosis elevadas de inhibidores de mTOR mostraron una elevada frecuencia y severidad de la dislipemia&#59; b&#41; los esquemas actuales de utilizaci&#243;n combinada de inhibidores de mTOR minimizados con exposici&#243;n reducida a FK reducen la frecuencia de dislipemia<span class="elsevierStyleSup">20-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismo patog&#233;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La v&#237;a mTOR est&#225; involucrada en m&#250;ltiples mecanismos celulares&#46; El mecanismo dislip&#233;mico de los inhibidores de mTOR no se conoce con precisi&#243;n&#46; B&#225;sicamente se debe a una disminuci&#243;n en el catabolismo de las lipoprote&#237;nas y un aumento en la producci&#243;n de VLDL y triglic&#233;ridos&#46; Se han involucrado diferentes mecanismos<span class="elsevierStyleSup">25-30</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41;&#160;&#160;&#160; Aumento en la s&#237;ntesis hep&#225;tica de colesterol asociado con la inhibici&#243;n de mTORC1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41;&#160;&#160;&#160; Disminuci&#243;n en la captaci&#243;n de LDL a trav&#233;s de su receptor debido a una disminuci&#243;n en la expresi&#243;n del R-LDL y una menor expresi&#243;n de prote&#237;nas SREBPs &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sterol regulatory element binding proteins</span>&#41; y SCAP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">SREBP-cleavage activating protein</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41;&#160;&#160;&#160;&#160; Inhibici&#243;n en la s&#237;ntesis de 27-hidroxicolesterol debido a la inhibici&#243;n de la enzima encargada de su s&#237;ntesis que da lugar a una ausencia de regulaci&#243;n de la HMG CoA reductasa que incrementar&#225; su expresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">d&#41;&#160;&#160;&#160; Inhibici&#243;n en la actividad de LPL debido a un aumento en la apolipoprote&#237;na &#40;apo&#41; CIII y un descenso de la apo CII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">e&#41;&#160;&#160;&#160; Factores gen&#233;ticos&#58; el polimorfismo de la apo E puede influir en el grado de hiperlipemia asociado a inhibidores de mTOR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MICOFENOLATO MOFETILO Y MICOFENOLATO DE SODIO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Micofenolato mofetilo y micofenolato de sodio no inducen dislipemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AZATIOPRINA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No induce dislipemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los anticuerpos antilinfocitarios policlonales &#40;timoglobulina&#41; y los anticuerpos monoclonales utilizados en TR &#40;anti-CD25&#44; rituximab&#41; no modifican los niveles lip&#237;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BELATACEPT</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Belatacept es un f&#225;rmaco de reciente introducci&#243;n que bloquea la se&#241;al de coestimulaci&#243;n&#44; con lo que se inhibe selectivamente la activaci&#243;n de la c&#233;lula T&#46; Belatacept no modifica los niveles de l&#237;pidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Belatacept en protocolos de inmunosupresi&#243;n sin anticalcineur&#237;nicos tiene un perfil lip&#237;dico m&#225;s favorable en comparaci&#243;n con el tratamiento convencional con CyA&#46; En los estudios de registro &#40;BENEFIT y BENEFIT-EXT&#41; se demuestra que el grupo de pacientes con belatacept-micofenolato mofetilo-esteroides tiene menores niveles de colesterol total&#44; de colesterol no-HDL y de triglic&#233;ridos en comparaci&#243;n con el grupo de CyA-micofenolato mofetilo-esteroides<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12341&#95;19115&#95;52522&#95;es&#95;12341&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12341&#95;19115&#95;52522&#95;es&#95;12341&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Perfil lip&#237;dico en el trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="12341&#95;19115&#95;52523&#95;es&#95;12341&#95;tabla2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">12341&#95;19115&#95;52523&#95;es&#95;12341&#95;tabla2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Efecto dislip&#233;mico de los diferentes f&#225;rmacos inmunosupresores</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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