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Se estima que hasta un 20&#160;&#37; de los pacientes hospitalizados por cirrosis descompensada se complican con FRA<span class="elsevierStyleSup">3</span> y un 10-30&#160;&#37; lo presentan al ingreso<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque un paciente cirr&#243;tico puede presentar FRA de cualquier origen&#44; las causas m&#225;s frecuentes son&#58; FRA prerrenal&#44; necrosis tubular aguda &#40;NTA&#41; &#40;isqu&#233;mica o t&#243;xica&#41; y s&#237;ndrome hepatorrenal &#40;SHR&#59; tipo 1 y tipo 2&#41; como consecuencia de las alteraciones hemodin&#225;micas presentes en la cirrosis avanzada &#40;vasodilataci&#243;n grave espl&#225;cnica y perif&#233;rica&#44; bajo gasto card&#237;aco y vasoconstricci&#243;n renal&#41;&#46; En estudios epidemiol&#243;gicos se describe que la distribuci&#243;n del FRA en el paciente cirr&#243;tico es la siguiente&#58; el FRA prerrenal el 40&#160;&#37;&#44; la NTA un 40&#160;&#37; y el SHR un 20&#160;&#37; aproximadamente&#46; El adecuado diagn&#243;stico diferencial entre estas tres entidades es muy relevante&#44; dado su diferente pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; manejo y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera dificultad que encontramos es la definici&#243;n del FRA en la cirrosis&#46; La creatinina&#44; el marcador de funci&#243;n renal m&#225;s utilizado&#44; es un derivado de la creatina&#46; Esta prote&#237;na es sintetizada en el h&#237;gado&#44; almacenada en el m&#250;sculo y eliminada por el ri&#241;&#243;n mediante filtraci&#243;n glomerular y secreci&#243;n tubular&#46; En el paciente hepat&#243;pata grave la s&#237;ntesis hep&#225;tica de la creatina disminuye a la mitad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por otro lado&#44; los niveles elevados de bilirrubina interfieren en la determinaci&#243;n de creatinina mediante la reacci&#243;n de Jaffe&#44; resultando en niveles anormalmente bajos&#46; Adem&#225;s&#44; las cifras de urea pueden estar elevadas en ausencia de disminuci&#243;n del filtrado glomerular &#40;por ejemplo&#44; por hemorragia digestiva&#41;&#46; En consecuencia&#44; las f&#243;rmulas habituales para medir el filtrado glomerular&#44; basadas en la creatinina&#44; sobrestiman la funci&#243;n renal del paciente cirr&#243;tico&#46; Por ello se han establecido criterios diagn&#243;sticos espec&#237;ficos para el FRA en esta poblaci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; el FRA en el paciente cirr&#243;tico se define como incremento de al menos 0&#44;3 mg&#47;dl o de un 50&#160;&#37; sobre los niveles de creatinina basal o un descenso de la diuresis por debajo de 0&#44;5 ml&#47;kg&#47;h durante m&#225;s de 6 horas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se ha propuesto la medida de cistatina C s&#233;rica&#44; frente a la creatinina s&#233;rica&#44; como mejor marcador de la funci&#243;n renal en pacientes cirr&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">8</span> y como factor predictivo independiente del desarrollo de SHR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SHR es una forma espec&#237;fica y grave de FRA en el cirr&#243;tico cuyos criterios diagn&#243;sticos fueron definidos por el Club de la Ascitis en 1993 y actualizados en 2007<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; y se recogen en la tabla 1&#46; Se trata de un FRA funcional por intensa vasoconstricci&#243;n&#44; por tanto potencialmente reversible&#44; que complica la evoluci&#243;n del paciente cirr&#243;tico descompensado con ascitis o con fallo hep&#225;tico agudo&#46; El diagn&#243;stico diferencial se plantea principalmente con el FRA prerrenal&#46; En el SHR&#44; al contrario de lo que ocurre en el FRA prerrenal&#44; la funci&#243;n renal no mejora tras la expansi&#243;n de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La NTA es la causa m&#225;s frecuente de FRA parenquimatoso en el paciente cirr&#243;tico&#44; a menudo precipitada por hipotensi&#243;n sostenida&#44; contrastes iodados y f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46; La diferenciaci&#243;n entre SHR y NTA es muy dif&#237;cil&#44; sobre todo la NTA isqu&#233;mica si el paciente ha recibido tratamiento diur&#233;tico&#44; el cual modifica los &#237;ndices urinarios&#46; Se ha propuesto que la presencia de c&#233;lulas epiteliales en el sedimento sugiere NTA&#44; pero este es un dato inconsistente&#46; El diagn&#243;stico del SHR es&#44; por tanto&#44; un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n de otras causas de FRA y requiere una minuciosa historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico del SHR es muy pobre y se estima una mortalidad cercana al 100&#160;&#37; en pocos d&#237;as o semanas&#44; especialmente en el SHR tipo 1&#44; si no se reemplaza el h&#237;gado enfermo por uno sano mediante trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SHR consiste sucesivamente en&#58; tratamiento farmacol&#243;gico &#40;vasoconstrictores espl&#225;cnicos como la terlipresina junto a expansores plasm&#225;ticos&#58; alb&#250;mina&#41;&#44; implantaci&#243;n de derivaciones portosist&#233;micas intrahep&#225;ticas a trav&#233;s de la vena yugular &#40;TIPS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">transjugular intrahepatic portosystemic shunt</span>&#41; y depuraci&#243;n con di&#225;lisis&#46; La di&#225;lisis se indicar&#225; en el SHR cuando los anteriores tratamientos fracasen y no exista contraindicaci&#243;n para el trasplante hep&#225;tico en los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones para iniciar di&#225;lisis en un paciente cirr&#243;tico con FRA suelen ser las mismas que para el resto de los enfermos renales&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son&#58; sobrecarga de volumen&#44; acidosis e hiperpotasemia refractaria al tratamiento m&#233;dico&#46; En el caso de la NTA&#44; realizaremos di&#225;lisis&#44; como es natural&#44; hasta que se recupere la funci&#243;n renal&#46; En el SHR la di&#225;lisis suele ser un tratamiento de mantenimiento hasta que se realice el trasplante hep&#225;tico&#44; en pacientes con indicaci&#243;n para ello&#46; Aunque se han descrito casos de enfermos mantenidos con vida mediante di&#225;lisis durante m&#225;s de 30 d&#237;as hasta que fueron trasplantados<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; el tratamiento con di&#225;lisis no parece afectar favorablemente al pron&#243;stico del fallo hep&#225;tico&#44; solo es un tratamiento de soporte&#46; Por &#250;ltimo&#44; la necesidad de di&#225;lisis pretrasplante condiciona negativamente la supervivencia del paciente con trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el manejo del paciente cirr&#243;tico con FRA se han usado todas las t&#233;cnicas de di&#225;lisis cl&#225;sicas&#44; como la di&#225;lisis peritoneal &#40;en desuso&#41;&#44; la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y la hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua&#44; entre otras&#46; No hay en la actualidad ning&#250;n estudio que demuestre la superioridad de una modalidad dial&#237;tica sobre otra en estos pacientes&#46; En general&#44; la HD convencional se prescribe a los pacientes que no est&#225;n ingresados en una unidad de vigilancia intensiva &#40;UVI&#41;&#44; reserv&#225;ndose la hemodiafiltraci&#243;n para aquellos pacientes en UVI intubados y conectados a respiraci&#243;n artificial<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HD en estos pacientes presenta numerosas complicaciones&#44; como son el agravamiento de la hipotensi&#243;n&#44; las complicaciones hemorr&#225;gicas &#40;aunque suelen permitir di&#225;lisis sin o con m&#237;nima dosis de heparina&#41; y las infecciones asociadas a cat&#233;teres&#46; Por otro lado&#44; la eficacia detoxificadora de las sustancias acumuladas en el fallo hep&#225;tico mediante HD es deficiente&#44; ya que la mayor&#237;a de estas sustancias est&#225;n muy ligadas a prote&#237;nas&#44; como la bilirrubina&#44; &#225;cidos biliares&#44; fenoles&#44; &#237;ndoles&#44; &#225;cidos grasos de cadena corta y media&#44; amino&#225;cidos arom&#225;ticos&#44; mercaptanos&#44; etc&#46; En este sentido&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado varias modalidades de di&#225;lisis con alb&#250;mina para eliminar los metabolitos hep&#225;ticos que se creen responsables de la cl&#237;nica de la insuficiencia hep&#225;tica y van ligados a prote&#237;nas&#44; as&#237; como los productos nitrogenados del SHR asociado&#46; La di&#225;lisis con alb&#250;mina de un solo paso ha dejado de usarse&#44; a pesar de su eficacia&#44; por su elevado coste&#46; Los sistemas de hemodiadsorci&#243;n &#40;combinan la HD convencional con la di&#225;lisis con alb&#250;mina&#44; la cual se regenera mediante adsorci&#243;n con columnas de carb&#243;n y resinas de intercambio i&#243;nico&#41;&#46; Estas nuevas modalidades de tratamiento extracorp&#243;reo se denominan MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Molecular Adsorbent Recirculating System</span>&#41; y Prometheus<span class="elsevierStyleSup">&#169;15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> consta de tres circuitos&#58; a&#41; sangu&#237;neo con dializador MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> de alta permeabilidad y tama&#241;o de poro grande&#59; b&#41; alb&#250;mina ex&#243;gena al 20&#160;&#37; y c&#41; sistema de hemodiafiltraci&#243;n&#46; En el circuito sangu&#237;neo la sangre del paciente&#44; cargada de sustancias hepatot&#243;xicas&#44; entra en contacto con la alb&#250;mina&#46; Se producir&#225; en esta primera fase el intercambio fundamentalmente de t&#243;xicos ligados a prote&#237;nas junto al resto de las mol&#233;culas hidrosolubles&#46; En el segundo circuito la alb&#250;mina cargada de productos t&#243;xicos pasa por un circuito de di&#225;lisis &#40;hemodiafiltraci&#243;n o HD convencional&#44; esta en desuso&#41;&#46; Estas membranas son de alta permeabilidad&#46; En este paso se realiza el intercambio de sustancias de peque&#241;o y mediano tama&#241;o al enfrentarse al l&#237;quido de di&#225;lisis que circula a contracorriente&#46; En el tercer circuito&#44; la alb&#250;mina unida a sustancias t&#243;xicas es regenerada a trav&#233;s de dos cartuchos &#40;uno de carb&#243;n activado y otro de intercambio ani&#243;nico&#41;&#46; La alb&#250;mina regenerada est&#225; disponible para volver a utilizarla &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> es&#44; pues&#44; un tratamiento de soporte temporal que consigue mejorar las manifestaciones cl&#237;nicas de la encefalopat&#237;a hep&#225;tica y&#44; en ocasiones&#44; la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica y renal en pacientes con fallo hep&#225;tico agudo fulminante o agudo sobre hepatopat&#237;a cr&#243;nica en los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica avanzada candidatos a trasplante hep&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> es una t&#233;cnica segura con pocos efectos adversos y mejor tolerada que la HD convencional<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El principal inconveniente del MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> es su alto coste&#44; debido&#44; entre otras causas&#44; a las elevadas dosis de alb&#250;mina que consume&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han hecho numerosos estudios de coste-efectividad de esta t&#233;cnica&#44; cuyo resultado es que&#160;se trata de&#160;una t&#233;cnica econ&#243;micamente asumible en t&#233;rminos de supervivencia del paciente a la espera del trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las ventajas mencionadas&#44; no existe suficiente evidencia cient&#237;fica acerca de la superioridad del MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#44; en lo que respecta a la supervivencia del paciente&#44; sobre el tratamiento convencional&#44; como&#160;muestra un reciente metaan&#225;lisis al respecto<span class="elsevierStyleSup">20</span> y un amplio estudio multic&#233;ntrico realizado en Europa en el que hemos participado<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema Prometheus consta de dos circuitos&#58; a&#41; circuito extracorp&#243;reo y b&#41; circuito de plasma&#46; B&#225;sicamente se trata de un m&#243;dulo donde se realiza la filtraci&#243;n de la alb&#250;mina del paciente mediante una membrana de poro muy grande&#44; seguida de dos columnas de adsorci&#243;n&#44; de intercambio i&#243;nico y resina neutra&#44; respectivamente&#44; que captar&#225;n las toxinas hep&#225;ticas&#46; Posteriormente el plasma y la alb&#250;mina detoxificada vuelven al paciente tras pasar por una membrana de di&#225;lisis&#46; Este sistema no requiere la administraci&#243;n de alb&#250;mina ex&#243;gena y es bien tolerado&#46; En la actualidad no est&#225; demostrada la superioridad del Prometheus sobre el MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> ni a la inversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA EN PACIENTES CON HEPATOPAT&#205;A CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre la hepatopat&#237;a cr&#243;nica y la glomerulonefritis&#44; en concreto la nefropat&#237;a IgA y la membranoproliferativa asociada al virus C&#44; es bien conocida&#46; Aunque&#44; de forma excepcional&#44; la poliquistosis hepatorrenal puede conducir a fallo hep&#225;tico y renal&#46; Finalmente&#44; los pacientes hepat&#243;patas no est&#225;n exentos de padecer enfermedades tan prevalentes como la diabetes o la uropat&#237;a obstructiva&#46; Todas las anteriores son entidades que conducen a la IRC avanzada con requerimiento de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de elegir la modalidad de di&#225;lisis en el paciente cirr&#243;tico con IRC debemos tener en cuenta varios aspectos&#46; En general los pacientes hepat&#243;patas&#44; sobre todo en estado avanzado&#44; presentan m&#225;s hipotensi&#243;n durante la sesi&#243;n de HD&#44; lo que podr&#237;a precipitar episodios de encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Las alteraciones de la coagulaci&#243;n inherentes a la disfunci&#243;n hep&#225;tica obligan a ser muy meticulosos en la dosis y el tipo de anticoagulaci&#243;n que se prescriba en la HD&#46; La di&#225;lisis peritoneal ofrece en este sentido ventajas sobre la HD&#44; ya que no produce intolerancia hemodin&#225;mica ni necesita anticoagulaci&#243;n&#44; tiene el valor a&#241;adido de ofrecer aporte de glucosa a un paciente desnutrido y la evacuaci&#243;n permanente de la ascitis&#46; Adem&#225;s&#44; la di&#225;lisis peritoneal&#44; por su car&#225;cter domiciliario&#44; evitar&#237;a la transmisi&#243;n nosocomial de virus hepatotropos en las unidades de HD<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Por el contrario&#44; la di&#225;lisis peritoneal tendr&#237;a como inconveniente la dificultad de la realizaci&#243;n en paciente con p&#233;rdida de la destreza manual &#40;encefalopat&#237;a&#44; hiponatremia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flapping</span>&#44; etc&#46;&#41;&#44; la mayor probabilidad te&#243;rica de peritonitis bacteriana y el empeoramiento del estado nutricional por las elevadas p&#233;rdidas proteicas en el dializado&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que demuestren la superioridad de una t&#233;cnica dial&#237;tica sobre otra en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si finalmente incluimos al paciente en HD cr&#243;nica&#44; evitaremos la colocaci&#243;n de cat&#233;ter permanente por la elevada tasa de infecciones que conlleva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acceso peritoneal merece especial atenci&#243;n&#46; En los pacientes con ascitis&#44; la implantaci&#243;n del cat&#233;ter servir&#225; adem&#225;s para realizar una paracentesis inicial que acompa&#241;aremos de alb&#250;mina intravenosa para evitar la hipovolemia efectiva&#46; En general&#44; esperaremos&#44; como en los no hepat&#243;patas&#44; un mes hasta usar el cat&#233;ter&#44; para evitar fugas pericat&#233;ter&#46; Si es necesario iniciar la di&#225;lisis peritoneal a los pocos d&#237;as de la implantaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; se debe comenzar con vol&#250;menes bajos y en dec&#250;bito realizando una &#171;paracentesis controlada&#187;&#44; que consiste en que el volumen de drenado sea 400-500 ml m&#225;s de lo infundido&#44; con lo que conseguir&#237;amos una lenta disminuci&#243;n de la ascitis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En la tabla 2 se resumen las recomendaciones referentes a la di&#225;lisis peritoneal en el paciente cirr&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; es importante destacar que en el efluente peritoneal se han encontrado part&#237;culas v&#237;ricas &#40;virus B y C&#41;&#44; por lo que hemos de instruir al paciente en un manejo adecuado del drenado peritoneal en domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS EN EL POSTRASPLANTE HEP&#193;TICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El posoperatorio del trasplante hep&#225;tico es un per&#237;odo especialmente susceptible de complicarse con fallo renal y su incidencia se estima entre un 17-95&#160;&#37; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; En general se trata de NTA&#46; Los factores que precipitan el FRA postrasplante son m&#250;ltiples y entre ellos se encuentran la hipotensi&#243;n intraoperatoria&#44; el sangrado intraoperatorio con necesidad de m&#250;ltiples trasfusiones&#44; las drogas anest&#233;sicas&#44; el s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n&#44; el empleo prolongado de dopamina y niveles bajos de alb&#250;mina s&#233;rica pretrasplante<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; No obstante&#44; el uso de basiliximab en la inmunosupresi&#243;n precoz del trasplante hep&#225;tico y el retraso en la introducci&#243;n de los anticalcineur&#237;nicos ha disminuido la incidencia de FRA en este contexto&#46; La HD convencional y la hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua son las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas en el postrasplante inmediato y sus indicaciones son las habituales&#46; Se prefiere la hemodiafiltraci&#243;n en los pacientes inestables hemodin&#225;micamente o con edema cerebral&#46; Para las urgencias &#40;hiperpotasemia o edema agudo de pulm&#243;n&#41; sigue siendo superior la HD aislada convencional&#46; Hay que ser cauto con la anticoagulaci&#243;n para evitar la coagulaci&#243;n del circuito extracorp&#243;reo en estos pacientes con plaquetopenia y disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de los factores de anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IRC es una complicaci&#243;n a largo plazo del trasplante hep&#225;tico&#46; La nefrotoxicidad por anticalcineur&#237;nicos&#44; sobre todo la ciclosporina&#44; la diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; el virus C&#44; el SHR pretrasplante&#44; el retrasplante y la infecci&#243;n por el virus BK&#44; han sido involucrados en la IRC postrasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la edad del receptor superior a 50 a&#241;os parece ser uno de los factores m&#225;s importantes en el desarrollo de IRC<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A largo plazo hasta un 48&#160;&#37; de los trasplantados hep&#225;ticos pueden desarrollar IRC&#44; pero este deterioro es muy lento&#44; en 10-15 a&#241;os&#44; y entre el 3-18&#160;&#37; necesitar&#225;n di&#225;lisis cr&#243;nica tras 10 a&#241;os postrasplante<span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la IRC sobrevenida al trasplante hep&#225;tico estar&#225; indicada la di&#225;lisis cr&#243;nica&#46; Aunque no hay estudios al respecto&#44; la HD es la t&#233;cnica m&#225;s indicada&#44; ya que la di&#225;lisis peritoneal puede no ser viable en un abdomen previamente intervenido&#46; Estos pacientes podr&#225;n ser valorados como candidatos a trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente con hepatopat&#237;a cr&#243;nica es&#44; con frecuencia&#44; tambi&#233;n un paciente renal&#46; Ya que la afectaci&#243;n renal surge en cualquiera de los momentos evolutivos del paciente cirr&#243;tico&#44; el nefr&#243;logo debe estar al d&#237;a de su manejo&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El paciente con hepatopat&#237;a cr&#243;nica es&#44; con frecuencia&#44; tambi&#233;n un paciente renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los sistemas MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Prometheus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> son superiores a la HD en cuanto a detoxificaci&#243;n de sustancias hep&#225;ticas ligadas a prote&#237;nas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La modalidad de di&#225;lisis m&#225;s frecuentemente utilizada en los pacientes hepat&#243;patas con IRC es la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12075&#95;19115&#95;45463&#95;es&#95;12075&#95;figura&#95;1&#46;png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12075_19115_45463_es_12075_figura_1.png"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="12075&#95;19115&#95;45462&#95;es&#95;12075&#95;tabla&#95;1&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">12075&#95;19115&#95;45462&#95;es&#95;12075&#95;tabla&#95;1&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="12075&#95;19115&#95;45464&#95;es&#95;12075&#95;tabla&#95;2&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">12075&#95;19115&#95;45464&#95;es&#95;12075&#95;tabla&#95;2&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Recomendaciones de di&#225;lisis peritoneal en paciente cirr&#243;tico con ascitis</p>"
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Diálisis en el paciente con hepatopatía crónica
Maite Riveraa, Fernando Liañoa, M. Teresa Tenorioa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS, Madrid, , ,
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Se estima que hasta un 20&#160;&#37; de los pacientes hospitalizados por cirrosis descompensada se complican con FRA<span class="elsevierStyleSup">3</span> y un 10-30&#160;&#37; lo presentan al ingreso<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aunque un paciente cirr&#243;tico puede presentar FRA de cualquier origen&#44; las causas m&#225;s frecuentes son&#58; FRA prerrenal&#44; necrosis tubular aguda &#40;NTA&#41; &#40;isqu&#233;mica o t&#243;xica&#41; y s&#237;ndrome hepatorrenal &#40;SHR&#59; tipo 1 y tipo 2&#41; como consecuencia de las alteraciones hemodin&#225;micas presentes en la cirrosis avanzada &#40;vasodilataci&#243;n grave espl&#225;cnica y perif&#233;rica&#44; bajo gasto card&#237;aco y vasoconstricci&#243;n renal&#41;&#46; En estudios epidemiol&#243;gicos se describe que la distribuci&#243;n del FRA en el paciente cirr&#243;tico es la siguiente&#58; el FRA prerrenal el 40&#160;&#37;&#44; la NTA un 40&#160;&#37; y el SHR un 20&#160;&#37; aproximadamente&#46; El adecuado diagn&#243;stico diferencial entre estas tres entidades es muy relevante&#44; dado su diferente pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; manejo y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera dificultad que encontramos es la definici&#243;n del FRA en la cirrosis&#46; La creatinina&#44; el marcador de funci&#243;n renal m&#225;s utilizado&#44; es un derivado de la creatina&#46; Esta prote&#237;na es sintetizada en el h&#237;gado&#44; almacenada en el m&#250;sculo y eliminada por el ri&#241;&#243;n mediante filtraci&#243;n glomerular y secreci&#243;n tubular&#46; En el paciente hepat&#243;pata grave la s&#237;ntesis hep&#225;tica de la creatina disminuye a la mitad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por otro lado&#44; los niveles elevados de bilirrubina interfieren en la determinaci&#243;n de creatinina mediante la reacci&#243;n de Jaffe&#44; resultando en niveles anormalmente bajos&#46; Adem&#225;s&#44; las cifras de urea pueden estar elevadas en ausencia de disminuci&#243;n del filtrado glomerular &#40;por ejemplo&#44; por hemorragia digestiva&#41;&#46; En consecuencia&#44; las f&#243;rmulas habituales para medir el filtrado glomerular&#44; basadas en la creatinina&#44; sobrestiman la funci&#243;n renal del paciente cirr&#243;tico&#46; Por ello se han establecido criterios diagn&#243;sticos espec&#237;ficos para el FRA en esta poblaci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; el FRA en el paciente cirr&#243;tico se define como incremento de al menos 0&#44;3 mg&#47;dl o de un 50&#160;&#37; sobre los niveles de creatinina basal o un descenso de la diuresis por debajo de 0&#44;5 ml&#47;kg&#47;h durante m&#225;s de 6 horas<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se ha propuesto la medida de cistatina C s&#233;rica&#44; frente a la creatinina s&#233;rica&#44; como mejor marcador de la funci&#243;n renal en pacientes cirr&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">8</span> y como factor predictivo independiente del desarrollo de SHR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SHR es una forma espec&#237;fica y grave de FRA en el cirr&#243;tico cuyos criterios diagn&#243;sticos fueron definidos por el Club de la Ascitis en 1993 y actualizados en 2007<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; y se recogen en la tabla 1&#46; Se trata de un FRA funcional por intensa vasoconstricci&#243;n&#44; por tanto potencialmente reversible&#44; que complica la evoluci&#243;n del paciente cirr&#243;tico descompensado con ascitis o con fallo hep&#225;tico agudo&#46; El diagn&#243;stico diferencial se plantea principalmente con el FRA prerrenal&#46; En el SHR&#44; al contrario de lo que ocurre en el FRA prerrenal&#44; la funci&#243;n renal no mejora tras la expansi&#243;n de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La NTA es la causa m&#225;s frecuente de FRA parenquimatoso en el paciente cirr&#243;tico&#44; a menudo precipitada por hipotensi&#243;n sostenida&#44; contrastes iodados y f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#46; La diferenciaci&#243;n entre SHR y NTA es muy dif&#237;cil&#44; sobre todo la NTA isqu&#233;mica si el paciente ha recibido tratamiento diur&#233;tico&#44; el cual modifica los &#237;ndices urinarios&#46; Se ha propuesto que la presencia de c&#233;lulas epiteliales en el sedimento sugiere NTA&#44; pero este es un dato inconsistente&#46; El diagn&#243;stico del SHR es&#44; por tanto&#44; un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n de otras causas de FRA y requiere una minuciosa historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El pron&#243;stico del SHR es muy pobre y se estima una mortalidad cercana al 100&#160;&#37; en pocos d&#237;as o semanas&#44; especialmente en el SHR tipo 1&#44; si no se reemplaza el h&#237;gado enfermo por uno sano mediante trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SHR consiste sucesivamente en&#58; tratamiento farmacol&#243;gico &#40;vasoconstrictores espl&#225;cnicos como la terlipresina junto a expansores plasm&#225;ticos&#58; alb&#250;mina&#41;&#44; implantaci&#243;n de derivaciones portosist&#233;micas intrahep&#225;ticas a trav&#233;s de la vena yugular &#40;TIPS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">transjugular intrahepatic portosystemic shunt</span>&#41; y depuraci&#243;n con di&#225;lisis&#46; La di&#225;lisis se indicar&#225; en el SHR cuando los anteriores tratamientos fracasen y no exista contraindicaci&#243;n para el trasplante hep&#225;tico en los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones para iniciar di&#225;lisis en un paciente cirr&#243;tico con FRA suelen ser las mismas que para el resto de los enfermos renales&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son&#58; sobrecarga de volumen&#44; acidosis e hiperpotasemia refractaria al tratamiento m&#233;dico&#46; En el caso de la NTA&#44; realizaremos di&#225;lisis&#44; como es natural&#44; hasta que se recupere la funci&#243;n renal&#46; En el SHR la di&#225;lisis suele ser un tratamiento de mantenimiento hasta que se realice el trasplante hep&#225;tico&#44; en pacientes con indicaci&#243;n para ello&#46; Aunque se han descrito casos de enfermos mantenidos con vida mediante di&#225;lisis durante m&#225;s de 30 d&#237;as hasta que fueron trasplantados<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; el tratamiento con di&#225;lisis no parece afectar favorablemente al pron&#243;stico del fallo hep&#225;tico&#44; solo es un tratamiento de soporte&#46; Por &#250;ltimo&#44; la necesidad de di&#225;lisis pretrasplante condiciona negativamente la supervivencia del paciente con trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el manejo del paciente cirr&#243;tico con FRA se han usado todas las t&#233;cnicas de di&#225;lisis cl&#225;sicas&#44; como la di&#225;lisis peritoneal &#40;en desuso&#41;&#44; la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y la hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua&#44; entre otras&#46; No hay en la actualidad ning&#250;n estudio que demuestre la superioridad de una modalidad dial&#237;tica sobre otra en estos pacientes&#46; En general&#44; la HD convencional se prescribe a los pacientes que no est&#225;n ingresados en una unidad de vigilancia intensiva &#40;UVI&#41;&#44; reserv&#225;ndose la hemodiafiltraci&#243;n para aquellos pacientes en UVI intubados y conectados a respiraci&#243;n artificial<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HD en estos pacientes presenta numerosas complicaciones&#44; como son el agravamiento de la hipotensi&#243;n&#44; las complicaciones hemorr&#225;gicas &#40;aunque suelen permitir di&#225;lisis sin o con m&#237;nima dosis de heparina&#41; y las infecciones asociadas a cat&#233;teres&#46; Por otro lado&#44; la eficacia detoxificadora de las sustancias acumuladas en el fallo hep&#225;tico mediante HD es deficiente&#44; ya que la mayor&#237;a de estas sustancias est&#225;n muy ligadas a prote&#237;nas&#44; como la bilirrubina&#44; &#225;cidos biliares&#44; fenoles&#44; &#237;ndoles&#44; &#225;cidos grasos de cadena corta y media&#44; amino&#225;cidos arom&#225;ticos&#44; mercaptanos&#44; etc&#46; En este sentido&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado varias modalidades de di&#225;lisis con alb&#250;mina para eliminar los metabolitos hep&#225;ticos que se creen responsables de la cl&#237;nica de la insuficiencia hep&#225;tica y van ligados a prote&#237;nas&#44; as&#237; como los productos nitrogenados del SHR asociado&#46; La di&#225;lisis con alb&#250;mina de un solo paso ha dejado de usarse&#44; a pesar de su eficacia&#44; por su elevado coste&#46; Los sistemas de hemodiadsorci&#243;n &#40;combinan la HD convencional con la di&#225;lisis con alb&#250;mina&#44; la cual se regenera mediante adsorci&#243;n con columnas de carb&#243;n y resinas de intercambio i&#243;nico&#41;&#46; Estas nuevas modalidades de tratamiento extracorp&#243;reo se denominan MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Molecular Adsorbent Recirculating System</span>&#41; y Prometheus<span class="elsevierStyleSup">&#169;15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> consta de tres circuitos&#58; a&#41; sangu&#237;neo con dializador MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> de alta permeabilidad y tama&#241;o de poro grande&#59; b&#41; alb&#250;mina ex&#243;gena al 20&#160;&#37; y c&#41; sistema de hemodiafiltraci&#243;n&#46; En el circuito sangu&#237;neo la sangre del paciente&#44; cargada de sustancias hepatot&#243;xicas&#44; entra en contacto con la alb&#250;mina&#46; Se producir&#225; en esta primera fase el intercambio fundamentalmente de t&#243;xicos ligados a prote&#237;nas junto al resto de las mol&#233;culas hidrosolubles&#46; En el segundo circuito la alb&#250;mina cargada de productos t&#243;xicos pasa por un circuito de di&#225;lisis &#40;hemodiafiltraci&#243;n o HD convencional&#44; esta en desuso&#41;&#46; Estas membranas son de alta permeabilidad&#46; En este paso se realiza el intercambio de sustancias de peque&#241;o y mediano tama&#241;o al enfrentarse al l&#237;quido de di&#225;lisis que circula a contracorriente&#46; En el tercer circuito&#44; la alb&#250;mina unida a sustancias t&#243;xicas es regenerada a trav&#233;s de dos cartuchos &#40;uno de carb&#243;n activado y otro de intercambio ani&#243;nico&#41;&#46; La alb&#250;mina regenerada est&#225; disponible para volver a utilizarla &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> es&#44; pues&#44; un tratamiento de soporte temporal que consigue mejorar las manifestaciones cl&#237;nicas de la encefalopat&#237;a hep&#225;tica y&#44; en ocasiones&#44; la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica y renal en pacientes con fallo hep&#225;tico agudo fulminante o agudo sobre hepatopat&#237;a cr&#243;nica en los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica avanzada candidatos a trasplante hep&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> es una t&#233;cnica segura con pocos efectos adversos y mejor tolerada que la HD convencional<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El principal inconveniente del MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> es su alto coste&#44; debido&#44; entre otras causas&#44; a las elevadas dosis de alb&#250;mina que consume&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han hecho numerosos estudios de coste-efectividad de esta t&#233;cnica&#44; cuyo resultado es que&#160;se trata de&#160;una t&#233;cnica econ&#243;micamente asumible en t&#233;rminos de supervivencia del paciente a la espera del trasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las ventajas mencionadas&#44; no existe suficiente evidencia cient&#237;fica acerca de la superioridad del MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#44; en lo que respecta a la supervivencia del paciente&#44; sobre el tratamiento convencional&#44; como&#160;muestra un reciente metaan&#225;lisis al respecto<span class="elsevierStyleSup">20</span> y un amplio estudio multic&#233;ntrico realizado en Europa en el que hemos participado<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema Prometheus consta de dos circuitos&#58; a&#41; circuito extracorp&#243;reo y b&#41; circuito de plasma&#46; B&#225;sicamente se trata de un m&#243;dulo donde se realiza la filtraci&#243;n de la alb&#250;mina del paciente mediante una membrana de poro muy grande&#44; seguida de dos columnas de adsorci&#243;n&#44; de intercambio i&#243;nico y resina neutra&#44; respectivamente&#44; que captar&#225;n las toxinas hep&#225;ticas&#46; Posteriormente el plasma y la alb&#250;mina detoxificada vuelven al paciente tras pasar por una membrana de di&#225;lisis&#46; Este sistema no requiere la administraci&#243;n de alb&#250;mina ex&#243;gena y es bien tolerado&#46; En la actualidad no est&#225; demostrada la superioridad del Prometheus sobre el MARS<span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> ni a la inversa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA EN PACIENTES CON HEPATOPAT&#205;A CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre la hepatopat&#237;a cr&#243;nica y la glomerulonefritis&#44; en concreto la nefropat&#237;a IgA y la membranoproliferativa asociada al virus C&#44; es bien conocida&#46; Aunque&#44; de forma excepcional&#44; la poliquistosis hepatorrenal puede conducir a fallo hep&#225;tico y renal&#46; Finalmente&#44; los pacientes hepat&#243;patas no est&#225;n exentos de padecer enfermedades tan prevalentes como la diabetes o la uropat&#237;a obstructiva&#46; Todas las anteriores son entidades que conducen a la IRC avanzada con requerimiento de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de elegir la modalidad de di&#225;lisis en el paciente cirr&#243;tico con IRC debemos tener en cuenta varios aspectos&#46; En general los pacientes hepat&#243;patas&#44; sobre todo en estado avanzado&#44; presentan m&#225;s hipotensi&#243;n durante la sesi&#243;n de HD&#44; lo que podr&#237;a precipitar episodios de encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Las alteraciones de la coagulaci&#243;n inherentes a la disfunci&#243;n hep&#225;tica obligan a ser muy meticulosos en la dosis y el tipo de anticoagulaci&#243;n que se prescriba en la HD&#46; La di&#225;lisis peritoneal ofrece en este sentido ventajas sobre la HD&#44; ya que no produce intolerancia hemodin&#225;mica ni necesita anticoagulaci&#243;n&#44; tiene el valor a&#241;adido de ofrecer aporte de glucosa a un paciente desnutrido y la evacuaci&#243;n permanente de la ascitis&#46; Adem&#225;s&#44; la di&#225;lisis peritoneal&#44; por su car&#225;cter domiciliario&#44; evitar&#237;a la transmisi&#243;n nosocomial de virus hepatotropos en las unidades de HD<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Por el contrario&#44; la di&#225;lisis peritoneal tendr&#237;a como inconveniente la dificultad de la realizaci&#243;n en paciente con p&#233;rdida de la destreza manual &#40;encefalopat&#237;a&#44; hiponatremia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flapping</span>&#44; etc&#46;&#41;&#44; la mayor probabilidad te&#243;rica de peritonitis bacteriana y el empeoramiento del estado nutricional por las elevadas p&#233;rdidas proteicas en el dializado&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que demuestren la superioridad de una t&#233;cnica dial&#237;tica sobre otra en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si finalmente incluimos al paciente en HD cr&#243;nica&#44; evitaremos la colocaci&#243;n de cat&#233;ter permanente por la elevada tasa de infecciones que conlleva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acceso peritoneal merece especial atenci&#243;n&#46; En los pacientes con ascitis&#44; la implantaci&#243;n del cat&#233;ter servir&#225; adem&#225;s para realizar una paracentesis inicial que acompa&#241;aremos de alb&#250;mina intravenosa para evitar la hipovolemia efectiva&#46; En general&#44; esperaremos&#44; como en los no hepat&#243;patas&#44; un mes hasta usar el cat&#233;ter&#44; para evitar fugas pericat&#233;ter&#46; Si es necesario iniciar la di&#225;lisis peritoneal a los pocos d&#237;as de la implantaci&#243;n del cat&#233;ter&#44; se debe comenzar con vol&#250;menes bajos y en dec&#250;bito realizando una &#171;paracentesis controlada&#187;&#44; que consiste en que el volumen de drenado sea 400-500 ml m&#225;s de lo infundido&#44; con lo que conseguir&#237;amos una lenta disminuci&#243;n de la ascitis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En la tabla 2 se resumen las recomendaciones referentes a la di&#225;lisis peritoneal en el paciente cirr&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; es importante destacar que en el efluente peritoneal se han encontrado part&#237;culas v&#237;ricas &#40;virus B y C&#41;&#44; por lo que hemos de instruir al paciente en un manejo adecuado del drenado peritoneal en domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DI&#193;LISIS EN EL POSTRASPLANTE HEP&#193;TICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El posoperatorio del trasplante hep&#225;tico es un per&#237;odo especialmente susceptible de complicarse con fallo renal y su incidencia se estima entre un 17-95&#160;&#37; seg&#250;n las series<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; En general se trata de NTA&#46; Los factores que precipitan el FRA postrasplante son m&#250;ltiples y entre ellos se encuentran la hipotensi&#243;n intraoperatoria&#44; el sangrado intraoperatorio con necesidad de m&#250;ltiples trasfusiones&#44; las drogas anest&#233;sicas&#44; el s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n&#44; el empleo prolongado de dopamina y niveles bajos de alb&#250;mina s&#233;rica pretrasplante<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; No obstante&#44; el uso de basiliximab en la inmunosupresi&#243;n precoz del trasplante hep&#225;tico y el retraso en la introducci&#243;n de los anticalcineur&#237;nicos ha disminuido la incidencia de FRA en este contexto&#46; La HD convencional y la hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua son las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas en el postrasplante inmediato y sus indicaciones son las habituales&#46; Se prefiere la hemodiafiltraci&#243;n en los pacientes inestables hemodin&#225;micamente o con edema cerebral&#46; Para las urgencias &#40;hiperpotasemia o edema agudo de pulm&#243;n&#41; sigue siendo superior la HD aislada convencional&#46; Hay que ser cauto con la anticoagulaci&#243;n para evitar la coagulaci&#243;n del circuito extracorp&#243;reo en estos pacientes con plaquetopenia y disminuci&#243;n de la s&#237;ntesis de los factores de anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IRC es una complicaci&#243;n a largo plazo del trasplante hep&#225;tico&#46; La nefrotoxicidad por anticalcineur&#237;nicos&#44; sobre todo la ciclosporina&#44; la diabetes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; el virus C&#44; el SHR pretrasplante&#44; el retrasplante y la infecci&#243;n por el virus BK&#44; han sido involucrados en la IRC postrasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la edad del receptor superior a 50 a&#241;os parece ser uno de los factores m&#225;s importantes en el desarrollo de IRC<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A largo plazo hasta un 48&#160;&#37; de los trasplantados hep&#225;ticos pueden desarrollar IRC&#44; pero este deterioro es muy lento&#44; en 10-15 a&#241;os&#44; y entre el 3-18&#160;&#37; necesitar&#225;n di&#225;lisis cr&#243;nica tras 10 a&#241;os postrasplante<span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la IRC sobrevenida al trasplante hep&#225;tico estar&#225; indicada la di&#225;lisis cr&#243;nica&#46; Aunque no hay estudios al respecto&#44; la HD es la t&#233;cnica m&#225;s indicada&#44; ya que la di&#225;lisis peritoneal puede no ser viable en un abdomen previamente intervenido&#46; Estos pacientes podr&#225;n ser valorados como candidatos a trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente con hepatopat&#237;a cr&#243;nica es&#44; con frecuencia&#44; tambi&#233;n un paciente renal&#46; Ya que la afectaci&#243;n renal surge en cualquiera de los momentos evolutivos del paciente cirr&#243;tico&#44; el nefr&#243;logo debe estar al d&#237;a de su manejo&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El paciente con hepatopat&#237;a cr&#243;nica es&#44; con frecuencia&#44; tambi&#233;n un paciente renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los sistemas MARS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Prometheus<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> son superiores a la HD en cuanto a detoxificaci&#243;n de sustancias hep&#225;ticas ligadas a prote&#237;nas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La modalidad de di&#225;lisis m&#225;s frecuentemente utilizada en los pacientes hepat&#243;patas con IRC es la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12075&#95;19115&#95;45463&#95;es&#95;12075&#95;figura&#95;1&#46;png" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12075_19115_45463_es_12075_figura_1.png"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="12075&#95;19115&#95;45462&#95;es&#95;12075&#95;tabla&#95;1&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">12075&#95;19115&#95;45462&#95;es&#95;12075&#95;tabla&#95;1&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="12075&#95;19115&#95;45464&#95;es&#95;12075&#95;tabla&#95;2&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">12075&#95;19115&#95;45464&#95;es&#95;12075&#95;tabla&#95;2&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Recomendaciones de di&#225;lisis peritoneal en paciente cirr&#243;tico con ascitis</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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2024 Octubre 621 96 717
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Nefrología