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fundamentalmente derivadas de las complicaciones de la hipertensi&#243;n portal&#46; En la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; la cl&#237;nica es a&#250;n m&#225;s silente y los par&#225;metros anal&#237;ticos apenas se alteran&#44; cursando con normotransaminasemia o hipertransaminasemia leve y carga viral baja o muy baja&#59; adem&#225;s&#44; la anemia&#44; la plaquetopenia y la sobrecarga h&#237;drica presentes en un paciente hepat&#243;pata pueden confundirse con las secundarias a la propia enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto lleva a que en el paciente en hemodi&#225;lisis&#44; con toda su complejidad y comorbilidad&#44; la hepatopat&#237;a no sea la entidad que m&#225;s aqueja al paciente y que ocasione m&#225;s problemas al nefr&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay estudios que demuestran que la hepatitis C cr&#243;nica disminuye la supervivencia en di&#225;lisis y el trasplante renal&#44; as&#237; como la supervivencia del injerto&#59; en el trasplante&#44; puede causar disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; diabetes&#44; glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; un aumento del n&#250;mero de infecciones&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; reactivaci&#243;n del VHC&#44; hepatitis colest&#225;sica fibrosante y una evoluci&#243;n acelerada a cirrosis y hepatocarcinoma&#46; Aunque estos eventos no son frecuentes&#44; su gravedad y alteraci&#243;n del pron&#243;stico tanto de la enfermedad renal como de la supervivencia justifican que el manejo de la infecci&#243;n por el VHC antes del trasplante renal sea obligado&#46; Los sujetos VHC-positivos no tratados con cirrosis compensada tienen un 91&#160;&#37; de supervivencia a los cinco a&#241;os&#44; frente al 76&#160;&#37; que presentan los pacientes VHC-positivos no tratados con cirrosis compensada y con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente trasplantado renal no puede ser tratado frente al VHC por el riesgo de p&#233;rdida del injerto&#44; por lo que deben unirse esfuerzos para promover el tratamiento en la fase pretrasplante e idealmente antes de la fase de predi&#225;lisis&#44; por la interferencia de los f&#225;rmacos con la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al no existir datos en la literatura m&#233;dica sobre el nivel de estudio y seguimiento de la hepatitis C cr&#243;nica de los sujetos en hemodi&#225;lisis en todo el mundo&#44; el estudio SHECTS surgi&#243; para valorar la situaci&#243;n de estos pacientes&#44; detectar posibles mejoras en su diagn&#243;stico y tratamiento e involucrar tanto a nefr&#243;logos como a hepat&#243;logos en su manejo&#46; Se trat&#243; de un estudio multic&#233;ntrico nacional transversal&#44; realizado entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011 entre todas las unidades de hemodi&#225;lisis del pa&#237;s&#46; Se confeccion&#243; un cuaderno de recogida de datos con los par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y de pruebas complementarias relacionados con la situaci&#243;n nefrol&#243;gica y hepatol&#243;gica de los pacientes&#44; para rellenar a partir de la historia de los pacientes con hepatitis C cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis por un investigador representante de cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DEL ESTUDIO SHECTS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio SHECTS estuvo representado el 53&#44;1&#160;&#37; de los centros de hemodi&#225;lisis espa&#241;oles&#58; el 67&#44;4&#160;&#37; de las unidades extrahospitalarias y el 39&#44;4&#160;&#37; de las intrahospitalarias&#46; Todas las comunidades aut&#243;nomas tuvieron representaci&#243;n&#44; la cual vari&#243; desde el 20&#160;&#37; de Arag&#243;n o el 23&#44;1&#160;&#37; de Baleares hasta el 92&#44;3&#160;&#37; de Castilla-La Mancha o el 100&#160;&#37; de Cantabria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La prevalencia de la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a ha disminuido notablemente desde 2001</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHECTS ha estimado la prevalencia de infecci&#243;n por VHC en pacientes en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a en el 5&#44;6&#160;&#37;&#46; Teniendo en cuenta la calculada por Fissell et al&#46; en 1997-2001 del 22&#160;&#37;&#44; cercana a la de Francia &#40;15&#160;&#37;&#41; e Italia &#40;22&#160;&#37;&#41; en el mismo per&#237;odo&#44; aunque la representaci&#243;n espa&#241;ola solo inclu&#237;a una veintena de centros y puede haberse originado un sesgo de muestra&#44; podemos aseverar que la prevalencia ha disminuido de manera considerable y se aproxima a la que otros pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea presentaban ya en los a&#241;os noventa &#40;Alemania y B&#233;lgica&#44; 7&#160;&#37;&#59; Pa&#237;ses Bajos y Reino Unido&#44; 3&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de esta reducci&#243;n en la prevalencia pueden ser m&#250;ltiples&#46; El VHC fue descrito a finales de los ochenta y la detecci&#243;n de ARN del VHC se comenz&#243; a realizar a principios de los noventa&#46; Han pasado m&#225;s de veinte a&#241;os desde entonces y es posible que muchos de los pacientes infectados antes del cribado transfusional del VHC hayan fallecido&#46; A esto se une la reducci&#243;n dr&#225;stica de las transfusiones a ra&#237;z de la comercializaci&#243;n de los agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2003&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a public&#243; las <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;as sobre enfermedades v&#237;ricas en hemodi&#225;lisis</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; que daban difusi&#243;n a las medidas de precauci&#243;n universales para evitar la infecci&#243;n frente al VHC y determinaban las medidas de aislamiento y vigilancia enzim&#225;tica y serol&#243;gica en los pacientes de hemodi&#225;lisis&#46; Se estima que los centros de hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a han aplicado parcial o totalmente estas recomendaciones a lo largo de la primera d&#233;cada del siglo XXI&#44; el personal sanitario tiene mayor formaci&#243;n y los pacientes han recibido alg&#250;n tipo de educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 75&#44;6&#160;&#37; de los centros de hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a tiene al menos un paciente VHC-positivo&#44; lo cual cumple parcialmente la recomendaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a de centralizar los pacientes VHC-positivos con el fin de evitar su dispersi&#243;n y favorecer el contagio&#46; Por tanto&#44; parece que los esfuerzos deben centrarse en las medidas de prevenci&#243;n del contagio&#44; m&#225;s que sobre la distribuci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de los pacientes en hemodi&#225;lisis es elevado &#40;54 meses de mediana&#41;&#44; con un rango muy amplio &#40;de un mes a 32 a&#241;os&#41;&#44; lo que ayudar&#237;a a entender la mayor probabilidad de infecci&#243;n al existir un mayor tiempo de exposici&#243;n&#44; as&#237; como una mayor recomendaci&#243;n de tratamiento al haber una expectativa de vida prolongada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis presentan caracter&#237;sticas particulares en su situaci&#243;n nefrol&#243;gica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHECTS ha permitido determinar que los pacientes VHC-positivos en hemodi&#225;lisis presentan caracter&#237;sticas particulares y ha definido un perfil de paciente que se aleja del sujeto pluripatol&#243;gico con un pron&#243;stico ensombrecido por la hepatopat&#237;a y con una menor posibilidad de trasplante que el sujeto VHC-negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una quinta parte de estos pacientes no precisaba heparina intradi&#225;lisis&#44; lo que puede estar en relaci&#243;n con la coagulopat&#237;a secundaria a la hepatopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los pacientes VHC-positivos en hemodi&#225;lisis hab&#237;a recibido un trasplante renal previo y un 41&#160;&#37; era candidato a un segundo trasplante renal&#44; aunque solo se encontraba en lista de espera un 17&#44;3&#160;&#37; &#40;el estudio no recog&#237;a la causa de no inclusi&#243;n&#44; aunque algunos colaboradores referenciaron el rechazo del paciente&#44; entre otras&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en cuanto al acceso vascular&#44; aunque el uso del cat&#233;ter temporal segu&#237;a siendo muy alto &#40;un 82&#160;&#37; hab&#237;a tenido alg&#250;n cat&#233;ter temporal y un tercio portaba o hab&#237;a portado uno tunelizado&#41;&#44; aun en pacientes tributarios de f&#237;stula arteriovenosa&#44; que ten&#237;an en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de insuficiencia renal en los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis es la glomerular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHECTS reflej&#243; que los pacientes VHC-positivos en hemodi&#225;lisis presentaban la etiolog&#237;a glomerular como causa de su insuficiencia renal en una cuarta parte&#44; encontr&#225;ndose en el 23&#44;2&#160;&#37; de los casos una posible asociaci&#243;n con la infecci&#243;n por el VHC &#40;glomerulonefritis membranoproliferativa con o sin crioglobulinemia&#44; membranosa&#41;&#46; La nefropat&#237;a diab&#233;tica y la tubulointersticial cr&#243;nica ocupaban la segunda y tercera causas de insuficiencia renal&#46; Esto difiere en el paciente VHC-negativo&#44; en el que las causas m&#225;s frecuentes son la nefropat&#237;a vascular y la diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El que el paciente VHC-positivo en hemodi&#225;lisis tenga la etiolog&#237;a glomerular como causa principal de insuficiencia renal hace pensar en la probabilidad de haber retrasado la progresi&#243;n de la insuficiencia renal si se hubiera tratado la infecci&#243;n del VHC&#44; sobre todo en fases previas a la predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis presentan un estudio y seguimiento incompletos o nulos de su hepatopat&#237;a y factores de buena respuesta al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHECTS puso de manifiesto que en m&#225;s de un tercio de los pacientes VHC-positivos no se hab&#237;a filiado el genotipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sujetos con genotipo 2 y 3 obtienen mejores tasas de respuesta viral sostenida que los genotipos 1 y 4&#46; El genotipo es necesario para decidir el inicio&#44; el tipo y la duraci&#243;n del tratamiento antiviral y se obtiene mediante an&#225;lisis de sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de un tercio de los pacientes no hab&#237;a sido evaluado para trasplante hep&#225;tico y solo un 1&#44;6&#160;&#37; estaba incluido en lista de espera&#44; el mismo porcentaje de pacientes que era candidato&#46; Asimismo&#44; el seguimiento por especialistas en aparato digestivo era bajo &#40;36&#44;6&#160;&#37;&#41;&#44; teniendo en cuenta que la infecci&#243;n por el VHC puede evolucionar a cirrosis y desarrollar hepatocarcinoma&#44; que obliga al cribado neopl&#225;sico cada seis meses&#46; Llama la atenci&#243;n que el 73&#44;6&#160;&#37; de los pacientes se hab&#237;a realizado una ecograf&#237;a&#44; pero &#250;nicamente el 38&#160;&#37; la ten&#237;a con descripci&#243;n de la morfolog&#237;a y din&#225;mica hep&#225;ticas&#46; Menos de un tercio de los pacientes se hab&#237;a sometido a una gastroscopia&#44; el 2&#160;&#37; a un estudio hep&#225;tico hemodin&#225;mico&#44; y el 10&#44;8&#160;&#37;&#44; a una biopsia hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; esta poblaci&#243;n presentaba factores de buena respuesta al tratamiento&#58; la carga viral era baja o muy baja &#40;72&#44;7&#160;&#37; con menos de 600&#160;000 copias&#44; y 42&#44;7&#160;&#37;&#44; con menos de 400&#160;000 copias&#41;&#44; los niveles de transaminasas eran normales o estaban levemente alterados &#40;glutamilpiruvicatransaminasa &#91;GPT&#93; de 24&#44;4 &#177; 19&#44;4 U&#47;ml&#41; y un 76&#44;1&#160;&#37; de los pacientes ten&#237;a un grado de fibrosis igual o menor a F2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El tratamiento antiviral en los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis es bajo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la presencia de factores de buena respuesta al tratamiento antiviral&#44; &#250;nicamente un 26&#44;6&#160;&#37; de los sujetos VHC-positivos en hemodi&#225;lisis hab&#237;a recibido tratamiento antiviral &#40;con interfer&#243;n pegilado&#44; 10&#44;9&#160;&#37;&#59; con interfer&#243;n y ribavirina&#44; 9&#44;9&#160;&#37;&#59; con interfer&#243;n convencional&#44; 4&#44;7&#160;&#37;&#59; varios tratamientos&#44; 1&#160;&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; solo se hab&#237;a tratado al 28&#44;8&#160;&#37; de los que presentaban hipertransaminasemia&#44; que cl&#225;sicamente se ha asociado a una mayor actividad necroinflamatoria en estos pacientes&#44; si bien la insuficiencia renal en hemodi&#225;lisis produce hipotransaminasemia y los valores pueden estar infraestimados<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Hab&#237;a recibido tratamiento antiviral el 36&#44;3&#160;&#37; de los que pod&#237;an tener una glomerulonefritis secundaria&#44; el 51&#44;4&#160;&#37; de los que estaban en seguimiento por aparato digestivo y el 51&#44;4&#160;&#37; de los que estaban en lista de espera de trasplante renal&#44; con un alto porcentaje de suspensi&#243;n del tratamiento &#40;67&#44;4&#160;&#37;&#41; por diversas causas &#40;anemia&#44; intolerancia&#44; s&#237;ndromes psiqui&#225;tricos&#41; y&#44; no obstante&#44; con una tasa de respuesta viral sostenida aceptable &#40;44&#44;4&#160;&#37;&#41;&#46; No puede hablarse de una falta de respuesta cuando la duraci&#243;n media del tratamiento ha sido insuficiente &#40;7&#44;4 &#177; 5 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antiviral evitar&#237;a complicaciones secundarias a la hepatopat&#237;a&#44; disminuir&#237;a las complicaciones postrasplante renal y reducir&#237;a el riesgo de contagio del VHC en una unidad de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La alta valoraci&#243;n del cuestionario lleva al planteamiento de estrategias de este tipo para realizar una autoevaluaci&#243;n del manejo de los pacientes y actitudes intervencionistas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La alta valoraci&#243;n que los nefr&#243;logos realizan sobre la utilidad del cuestionario &#40;83&#44;3&#160;&#37;&#41; lleva a que se planteen estrategias de este tipo con el fin de realizar una autoevaluaci&#243;n del manejo que se realiza de los pacientes y a que esto permita determinar las actitudes intervencionistas que pueden mejorar la situaci&#243;n actual&#44; como la necesidad de colaboraci&#243;n entre nefr&#243;logos y especialistas en aparato digestivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que destacar que esto no se podr&#237;a haber llevado a cabo sin la participaci&#243;n de los numerosos centros que han colaborado&#44; que permiten el conocimiento de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el establecimiento de conclusiones dado y la determinaci&#243;n de necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESPUESTAS AL ESTUDIO SHECTS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; estudio deben tener los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis&#63; &#191;Debe ser el mismo estudio para todos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de un paciente VHC-positivo en hemodi&#225;lisis est&#225; determinado por la condici&#243;n de candidato a trasplante renal&#46; En todo paciente deben analizarse los datos de insuficiencia hep&#225;tica e hipertensi&#243;n portal&#58; hipoalbuminemia&#44; coagulopat&#237;a&#44; hiperbilirrubinemia&#44; hiperesplenismo&#44; esplenomegalia&#44; ascitis&#44; varices esofagog&#225;stricas&#44; peritonitis bacteriana espont&#225;nea&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; A estos datos podemos acceder mediante la realizaci&#243;n de un an&#225;lisis de sangre y una ecograf&#237;a&#44; que permite tambi&#233;n el cribado de hepatocarcinoma en los pacientes cirr&#243;ticos&#44; que se ha de realizar cada seis meses&#46; La gastroscopia est&#225; indicada en los sujetos con hipertensi&#243;n portal &#40;definida por datos indirectos&#44; como el recuento plaquetario menor de 120&#160;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la esplenomegalia &#91;bazo mayor o igual de 13 cm&#93; o la ascitis&#41;&#44; para el diagn&#243;stico de varices esofagog&#225;stricas y gastropat&#237;a de la hipertensi&#243;n portal y la prevenci&#243;n del sangrado varicoso mediante la ligadura programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente es candidato a trasplante renal&#44; debe valorarse el tratamiento antiviral&#44; por lo que adem&#225;s es necesario conocer el genotipo y la carga viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;A qu&#233; pacientes derivamos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes con infecci&#243;n por el VHC que son candidatos a trasplante renal deber&#237;an ser seguidos por un especialista en aparato digestivo&#59; si no son candidatos a trasplante renal ni subsidiarios de tratamiento antiviral por comorbilidad o contraindicaci&#243;n&#44; deber&#237;an ser derivados si son cirr&#243;ticos para el cribado de hepatocarcinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de la Kidney Disease Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y las de la American Association for the Study of Liver Diseases &#40;AASLD&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span> determinan que todos los pacientes VHC-positivos&#44; independientemente del tratamiento antiviral o la respuesta a este tratamiento&#44; deber&#237;an ser seguidos por la comorbilidad asociada al VHC&#59; que los pacientes con evidencia cl&#237;nica o histol&#243;gica de cirrosis deber&#237;an ser seguidos cada seis meses&#59; y que los pacientes sin cirrosis deber&#237;an ser seguidos anualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;A qu&#233; pacientes tratamos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as KDIGO recomiendan que todos los pacientes VHC-positivos con enfermedad renal cr&#243;nica deben ser evaluados para tratamiento antiviral y todos los pacientes incluidos en lista de trasplante renal deben ser tratados&#46; La indicaci&#243;n de tratamiento antiviral debe estar basada en la histolog&#237;a hep&#225;tica&#44; la edad&#44; la comorbilidad y la capacidad para tolerar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se aconseja la biopsia hep&#225;tica en los pacientes con genotipo 1 y 4 por extrapolaci&#243;n de datos de poblaci&#243;n no renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; ya que los individuos con genotipos 2 y 3 obtienen mejor respuesta viral y siempre habr&#237;a que intentar tratarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a indica el tratamiento anti-VHC en los individuos con una aceptable esperanza de vida que tengan hipertransaminasemia &#40;GPT mayor de 28 UI&#47;ml&#41; y en los candidatos a trasplante renal con independencia del nivel de transaminasas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La AASLD indica el tratamiento antiviral en los pacientes VHC-positivos con una fibrosis significativa &#40;&#237;ndice METAVIR &#8805; 2&#41;&#44; que es predictiva de progresi&#243;n a una histolog&#237;a m&#225;s avanzada&#46; El tratamiento antiviral siempre debe ser individualizado&#46; El tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina puede estar contraindicado en pacientes con depresi&#243;n mayor no controlada o hipertensi&#243;n grave&#44; fallo card&#237;aco&#44; enfermedad coronaria significativa&#44; diabetes no controlada&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; convulsiones no controladas o hipertiroidismo no controlado&#44; as&#237; como en los pacientes mayores de 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Estudio y seguimiento de la hepatitis C crónica en hemodiálisis: conclusiones del estudio SHECTS
Rebeca García-Agudoa, Sami Aoufi-Rabihb, Guillermina Barril-Cuadradoc
a Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, ,
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c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; en la poblaci&#243;n general se sit&#250;a en el 3&#160;&#37;&#44; seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46; En hemodi&#225;lisis&#44; se estima en torno al 13&#160;&#37;&#44; aunque existe una gran variabilidad entre pa&#237;ses y unidades de di&#225;lisis &#40;1-70&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; en 1997-2001&#44; Fisell et al&#46; estimaron la prevalencia de la infecci&#243;n por el VHC en hemodi&#225;lisis en el 22&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En pacientes trasplantados renales&#44; esta prevalencia es del 7-40&#160;&#37;&#44; tambi&#233;n con una amplia variabilidad geogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hepatopat&#237;a en general y la hepatitis C cr&#243;nica en particular son patolog&#237;as que se manifiestan de manera silente hasta fases avanzadas en las que se observan descompensaciones de la enfermedad&#44; fundamentalmente derivadas de las complicaciones de la hipertensi&#243;n portal&#46; En la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; la cl&#237;nica es a&#250;n m&#225;s silente y los par&#225;metros anal&#237;ticos apenas se alteran&#44; cursando con normotransaminasemia o hipertransaminasemia leve y carga viral baja o muy baja&#59; adem&#225;s&#44; la anemia&#44; la plaquetopenia y la sobrecarga h&#237;drica presentes en un paciente hepat&#243;pata pueden confundirse con las secundarias a la propia enfermedad renal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto lleva a que en el paciente en hemodi&#225;lisis&#44; con toda su complejidad y comorbilidad&#44; la hepatopat&#237;a no sea la entidad que m&#225;s aqueja al paciente y que ocasione m&#225;s problemas al nefr&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay estudios que demuestran que la hepatitis C cr&#243;nica disminuye la supervivencia en di&#225;lisis y el trasplante renal&#44; as&#237; como la supervivencia del injerto&#59; en el trasplante&#44; puede causar disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; diabetes&#44; glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#44; un aumento del n&#250;mero de infecciones&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; reactivaci&#243;n del VHC&#44; hepatitis colest&#225;sica fibrosante y una evoluci&#243;n acelerada a cirrosis y hepatocarcinoma&#46; Aunque estos eventos no son frecuentes&#44; su gravedad y alteraci&#243;n del pron&#243;stico tanto de la enfermedad renal como de la supervivencia justifican que el manejo de la infecci&#243;n por el VHC antes del trasplante renal sea obligado&#46; Los sujetos VHC-positivos no tratados con cirrosis compensada tienen un 91&#160;&#37; de supervivencia a los cinco a&#241;os&#44; frente al 76&#160;&#37; que presentan los pacientes VHC-positivos no tratados con cirrosis compensada y con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente trasplantado renal no puede ser tratado frente al VHC por el riesgo de p&#233;rdida del injerto&#44; por lo que deben unirse esfuerzos para promover el tratamiento en la fase pretrasplante e idealmente antes de la fase de predi&#225;lisis&#44; por la interferencia de los f&#225;rmacos con la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al no existir datos en la literatura m&#233;dica sobre el nivel de estudio y seguimiento de la hepatitis C cr&#243;nica de los sujetos en hemodi&#225;lisis en todo el mundo&#44; el estudio SHECTS surgi&#243; para valorar la situaci&#243;n de estos pacientes&#44; detectar posibles mejoras en su diagn&#243;stico y tratamiento e involucrar tanto a nefr&#243;logos como a hepat&#243;logos en su manejo&#46; Se trat&#243; de un estudio multic&#233;ntrico nacional transversal&#44; realizado entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011 entre todas las unidades de hemodi&#225;lisis del pa&#237;s&#46; Se confeccion&#243; un cuaderno de recogida de datos con los par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y de pruebas complementarias relacionados con la situaci&#243;n nefrol&#243;gica y hepatol&#243;gica de los pacientes&#44; para rellenar a partir de la historia de los pacientes con hepatitis C cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis por un investigador representante de cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DEL ESTUDIO SHECTS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio SHECTS estuvo representado el 53&#44;1&#160;&#37; de los centros de hemodi&#225;lisis espa&#241;oles&#58; el 67&#44;4&#160;&#37; de las unidades extrahospitalarias y el 39&#44;4&#160;&#37; de las intrahospitalarias&#46; Todas las comunidades aut&#243;nomas tuvieron representaci&#243;n&#44; la cual vari&#243; desde el 20&#160;&#37; de Arag&#243;n o el 23&#44;1&#160;&#37; de Baleares hasta el 92&#44;3&#160;&#37; de Castilla-La Mancha o el 100&#160;&#37; de Cantabria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La prevalencia de la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a ha disminuido notablemente desde 2001</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHECTS ha estimado la prevalencia de infecci&#243;n por VHC en pacientes en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a en el 5&#44;6&#160;&#37;&#46; Teniendo en cuenta la calculada por Fissell et al&#46; en 1997-2001 del 22&#160;&#37;&#44; cercana a la de Francia &#40;15&#160;&#37;&#41; e Italia &#40;22&#160;&#37;&#41; en el mismo per&#237;odo&#44; aunque la representaci&#243;n espa&#241;ola solo inclu&#237;a una veintena de centros y puede haberse originado un sesgo de muestra&#44; podemos aseverar que la prevalencia ha disminuido de manera considerable y se aproxima a la que otros pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea presentaban ya en los a&#241;os noventa &#40;Alemania y B&#233;lgica&#44; 7&#160;&#37;&#59; Pa&#237;ses Bajos y Reino Unido&#44; 3&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de esta reducci&#243;n en la prevalencia pueden ser m&#250;ltiples&#46; El VHC fue descrito a finales de los ochenta y la detecci&#243;n de ARN del VHC se comenz&#243; a realizar a principios de los noventa&#46; Han pasado m&#225;s de veinte a&#241;os desde entonces y es posible que muchos de los pacientes infectados antes del cribado transfusional del VHC hayan fallecido&#46; A esto se une la reducci&#243;n dr&#225;stica de las transfusiones a ra&#237;z de la comercializaci&#243;n de los agentes estimulantes de la eritropoyesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2003&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a public&#243; las <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;as sobre enfermedades v&#237;ricas en hemodi&#225;lisis</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; que daban difusi&#243;n a las medidas de precauci&#243;n universales para evitar la infecci&#243;n frente al VHC y determinaban las medidas de aislamiento y vigilancia enzim&#225;tica y serol&#243;gica en los pacientes de hemodi&#225;lisis&#46; Se estima que los centros de hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a han aplicado parcial o totalmente estas recomendaciones a lo largo de la primera d&#233;cada del siglo XXI&#44; el personal sanitario tiene mayor formaci&#243;n y los pacientes han recibido alg&#250;n tipo de educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 75&#44;6&#160;&#37; de los centros de hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a tiene al menos un paciente VHC-positivo&#44; lo cual cumple parcialmente la recomendaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a de centralizar los pacientes VHC-positivos con el fin de evitar su dispersi&#243;n y favorecer el contagio&#46; Por tanto&#44; parece que los esfuerzos deben centrarse en las medidas de prevenci&#243;n del contagio&#44; m&#225;s que sobre la distribuci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de los pacientes en hemodi&#225;lisis es elevado &#40;54 meses de mediana&#41;&#44; con un rango muy amplio &#40;de un mes a 32 a&#241;os&#41;&#44; lo que ayudar&#237;a a entender la mayor probabilidad de infecci&#243;n al existir un mayor tiempo de exposici&#243;n&#44; as&#237; como una mayor recomendaci&#243;n de tratamiento al haber una expectativa de vida prolongada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis presentan caracter&#237;sticas particulares en su situaci&#243;n nefrol&#243;gica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHECTS ha permitido determinar que los pacientes VHC-positivos en hemodi&#225;lisis presentan caracter&#237;sticas particulares y ha definido un perfil de paciente que se aleja del sujeto pluripatol&#243;gico con un pron&#243;stico ensombrecido por la hepatopat&#237;a y con una menor posibilidad de trasplante que el sujeto VHC-negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una quinta parte de estos pacientes no precisaba heparina intradi&#225;lisis&#44; lo que puede estar en relaci&#243;n con la coagulopat&#237;a secundaria a la hepatopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi la mitad de los pacientes VHC-positivos en hemodi&#225;lisis hab&#237;a recibido un trasplante renal previo y un 41&#160;&#37; era candidato a un segundo trasplante renal&#44; aunque solo se encontraba en lista de espera un 17&#44;3&#160;&#37; &#40;el estudio no recog&#237;a la causa de no inclusi&#243;n&#44; aunque algunos colaboradores referenciaron el rechazo del paciente&#44; entre otras&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en cuanto al acceso vascular&#44; aunque el uso del cat&#233;ter temporal segu&#237;a siendo muy alto &#40;un 82&#160;&#37; hab&#237;a tenido alg&#250;n cat&#233;ter temporal y un tercio portaba o hab&#237;a portado uno tunelizado&#41;&#44; aun en pacientes tributarios de f&#237;stula arteriovenosa&#44; que ten&#237;an en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de insuficiencia renal en los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis es la glomerular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHECTS reflej&#243; que los pacientes VHC-positivos en hemodi&#225;lisis presentaban la etiolog&#237;a glomerular como causa de su insuficiencia renal en una cuarta parte&#44; encontr&#225;ndose en el 23&#44;2&#160;&#37; de los casos una posible asociaci&#243;n con la infecci&#243;n por el VHC &#40;glomerulonefritis membranoproliferativa con o sin crioglobulinemia&#44; membranosa&#41;&#46; La nefropat&#237;a diab&#233;tica y la tubulointersticial cr&#243;nica ocupaban la segunda y tercera causas de insuficiencia renal&#46; Esto difiere en el paciente VHC-negativo&#44; en el que las causas m&#225;s frecuentes son la nefropat&#237;a vascular y la diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El que el paciente VHC-positivo en hemodi&#225;lisis tenga la etiolog&#237;a glomerular como causa principal de insuficiencia renal hace pensar en la probabilidad de haber retrasado la progresi&#243;n de la insuficiencia renal si se hubiera tratado la infecci&#243;n del VHC&#44; sobre todo en fases previas a la predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis presentan un estudio y seguimiento incompletos o nulos de su hepatopat&#237;a y factores de buena respuesta al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio SHECTS puso de manifiesto que en m&#225;s de un tercio de los pacientes VHC-positivos no se hab&#237;a filiado el genotipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sujetos con genotipo 2 y 3 obtienen mejores tasas de respuesta viral sostenida que los genotipos 1 y 4&#46; El genotipo es necesario para decidir el inicio&#44; el tipo y la duraci&#243;n del tratamiento antiviral y se obtiene mediante an&#225;lisis de sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de un tercio de los pacientes no hab&#237;a sido evaluado para trasplante hep&#225;tico y solo un 1&#44;6&#160;&#37; estaba incluido en lista de espera&#44; el mismo porcentaje de pacientes que era candidato&#46; Asimismo&#44; el seguimiento por especialistas en aparato digestivo era bajo &#40;36&#44;6&#160;&#37;&#41;&#44; teniendo en cuenta que la infecci&#243;n por el VHC puede evolucionar a cirrosis y desarrollar hepatocarcinoma&#44; que obliga al cribado neopl&#225;sico cada seis meses&#46; Llama la atenci&#243;n que el 73&#44;6&#160;&#37; de los pacientes se hab&#237;a realizado una ecograf&#237;a&#44; pero &#250;nicamente el 38&#160;&#37; la ten&#237;a con descripci&#243;n de la morfolog&#237;a y din&#225;mica hep&#225;ticas&#46; Menos de un tercio de los pacientes se hab&#237;a sometido a una gastroscopia&#44; el 2&#160;&#37; a un estudio hep&#225;tico hemodin&#225;mico&#44; y el 10&#44;8&#160;&#37;&#44; a una biopsia hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; esta poblaci&#243;n presentaba factores de buena respuesta al tratamiento&#58; la carga viral era baja o muy baja &#40;72&#44;7&#160;&#37; con menos de 600&#160;000 copias&#44; y 42&#44;7&#160;&#37;&#44; con menos de 400&#160;000 copias&#41;&#44; los niveles de transaminasas eran normales o estaban levemente alterados &#40;glutamilpiruvicatransaminasa &#91;GPT&#93; de 24&#44;4 &#177; 19&#44;4 U&#47;ml&#41; y un 76&#44;1&#160;&#37; de los pacientes ten&#237;a un grado de fibrosis igual o menor a F2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El tratamiento antiviral en los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis es bajo</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la presencia de factores de buena respuesta al tratamiento antiviral&#44; &#250;nicamente un 26&#44;6&#160;&#37; de los sujetos VHC-positivos en hemodi&#225;lisis hab&#237;a recibido tratamiento antiviral &#40;con interfer&#243;n pegilado&#44; 10&#44;9&#160;&#37;&#59; con interfer&#243;n y ribavirina&#44; 9&#44;9&#160;&#37;&#59; con interfer&#243;n convencional&#44; 4&#44;7&#160;&#37;&#59; varios tratamientos&#44; 1&#160;&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; solo se hab&#237;a tratado al 28&#44;8&#160;&#37; de los que presentaban hipertransaminasemia&#44; que cl&#225;sicamente se ha asociado a una mayor actividad necroinflamatoria en estos pacientes&#44; si bien la insuficiencia renal en hemodi&#225;lisis produce hipotransaminasemia y los valores pueden estar infraestimados<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Hab&#237;a recibido tratamiento antiviral el 36&#44;3&#160;&#37; de los que pod&#237;an tener una glomerulonefritis secundaria&#44; el 51&#44;4&#160;&#37; de los que estaban en seguimiento por aparato digestivo y el 51&#44;4&#160;&#37; de los que estaban en lista de espera de trasplante renal&#44; con un alto porcentaje de suspensi&#243;n del tratamiento &#40;67&#44;4&#160;&#37;&#41; por diversas causas &#40;anemia&#44; intolerancia&#44; s&#237;ndromes psiqui&#225;tricos&#41; y&#44; no obstante&#44; con una tasa de respuesta viral sostenida aceptable &#40;44&#44;4&#160;&#37;&#41;&#46; No puede hablarse de una falta de respuesta cuando la duraci&#243;n media del tratamiento ha sido insuficiente &#40;7&#44;4 &#177; 5 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antiviral evitar&#237;a complicaciones secundarias a la hepatopat&#237;a&#44; disminuir&#237;a las complicaciones postrasplante renal y reducir&#237;a el riesgo de contagio del VHC en una unidad de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La alta valoraci&#243;n del cuestionario lleva al planteamiento de estrategias de este tipo para realizar una autoevaluaci&#243;n del manejo de los pacientes y actitudes intervencionistas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La alta valoraci&#243;n que los nefr&#243;logos realizan sobre la utilidad del cuestionario &#40;83&#44;3&#160;&#37;&#41; lleva a que se planteen estrategias de este tipo con el fin de realizar una autoevaluaci&#243;n del manejo que se realiza de los pacientes y a que esto permita determinar las actitudes intervencionistas que pueden mejorar la situaci&#243;n actual&#44; como la necesidad de colaboraci&#243;n entre nefr&#243;logos y especialistas en aparato digestivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que destacar que esto no se podr&#237;a haber llevado a cabo sin la participaci&#243;n de los numerosos centros que han colaborado&#44; que permiten el conocimiento de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el establecimiento de conclusiones dado y la determinaci&#243;n de necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESPUESTAS AL ESTUDIO SHECTS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233; estudio deben tener los pacientes positivos para el virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis&#63; &#191;Debe ser el mismo estudio para todos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de un paciente VHC-positivo en hemodi&#225;lisis est&#225; determinado por la condici&#243;n de candidato a trasplante renal&#46; En todo paciente deben analizarse los datos de insuficiencia hep&#225;tica e hipertensi&#243;n portal&#58; hipoalbuminemia&#44; coagulopat&#237;a&#44; hiperbilirrubinemia&#44; hiperesplenismo&#44; esplenomegalia&#44; ascitis&#44; varices esofagog&#225;stricas&#44; peritonitis bacteriana espont&#225;nea&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; A estos datos podemos acceder mediante la realizaci&#243;n de un an&#225;lisis de sangre y una ecograf&#237;a&#44; que permite tambi&#233;n el cribado de hepatocarcinoma en los pacientes cirr&#243;ticos&#44; que se ha de realizar cada seis meses&#46; La gastroscopia est&#225; indicada en los sujetos con hipertensi&#243;n portal &#40;definida por datos indirectos&#44; como el recuento plaquetario menor de 120&#160;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; la esplenomegalia &#91;bazo mayor o igual de 13 cm&#93; o la ascitis&#41;&#44; para el diagn&#243;stico de varices esofagog&#225;stricas y gastropat&#237;a de la hipertensi&#243;n portal y la prevenci&#243;n del sangrado varicoso mediante la ligadura programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente es candidato a trasplante renal&#44; debe valorarse el tratamiento antiviral&#44; por lo que adem&#225;s es necesario conocer el genotipo y la carga viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;A qu&#233; pacientes derivamos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes con infecci&#243;n por el VHC que son candidatos a trasplante renal deber&#237;an ser seguidos por un especialista en aparato digestivo&#59; si no son candidatos a trasplante renal ni subsidiarios de tratamiento antiviral por comorbilidad o contraindicaci&#243;n&#44; deber&#237;an ser derivados si son cirr&#243;ticos para el cribado de hepatocarcinoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de la Kidney Disease Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y las de la American Association for the Study of Liver Diseases &#40;AASLD&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span> determinan que todos los pacientes VHC-positivos&#44; independientemente del tratamiento antiviral o la respuesta a este tratamiento&#44; deber&#237;an ser seguidos por la comorbilidad asociada al VHC&#59; que los pacientes con evidencia cl&#237;nica o histol&#243;gica de cirrosis deber&#237;an ser seguidos cada seis meses&#59; y que los pacientes sin cirrosis deber&#237;an ser seguidos anualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;A qu&#233; pacientes tratamos&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as KDIGO recomiendan que todos los pacientes VHC-positivos con enfermedad renal cr&#243;nica deben ser evaluados para tratamiento antiviral y todos los pacientes incluidos en lista de trasplante renal deben ser tratados&#46; La indicaci&#243;n de tratamiento antiviral debe estar basada en la histolog&#237;a hep&#225;tica&#44; la edad&#44; la comorbilidad y la capacidad para tolerar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se aconseja la biopsia hep&#225;tica en los pacientes con genotipo 1 y 4 por extrapolaci&#243;n de datos de poblaci&#243;n no renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; ya que los individuos con genotipos 2 y 3 obtienen mejor respuesta viral y siempre habr&#237;a que intentar tratarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a indica el tratamiento anti-VHC en los individuos con una aceptable esperanza de vida que tengan hipertransaminasemia &#40;GPT mayor de 28 UI&#47;ml&#41; y en los candidatos a trasplante renal con independencia del nivel de transaminasas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La AASLD indica el tratamiento antiviral en los pacientes VHC-positivos con una fibrosis significativa &#40;&#237;ndice METAVIR &#8805; 2&#41;&#44; que es predictiva de progresi&#243;n a una histolog&#237;a m&#225;s avanzada&#46; El tratamiento antiviral siempre debe ser individualizado&#46; El tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina puede estar contraindicado en pacientes con depresi&#243;n mayor no controlada o hipertensi&#243;n grave&#44; fallo card&#237;aco&#44; enfermedad coronaria significativa&#44; diabetes no controlada&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; convulsiones no controladas o hipertiroidismo no controlado&#44; as&#237; como en los pacientes mayores de 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 16 26
2024 Octubre 78 72 150
2024 Septiembre 85 52 137
2024 Agosto 86 88 174
2024 Julio 72 53 125
2024 Junio 114 54 168
2024 Mayo 121 56 177
2024 Abril 94 62 156
2024 Marzo 87 42 129
2024 Febrero 64 40 104
2024 Enero 59 35 94
2023 Diciembre 78 43 121
2023 Noviembre 85 65 150
2023 Octubre 81 52 133
2023 Septiembre 100 47 147
2023 Agosto 71 35 106
2023 Julio 111 32 143
2023 Junio 104 26 130
2023 Mayo 124 40 164
2023 Abril 57 31 88
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