Introducción a la evaluación económica de intervenciones sanitarias: conceptos básicos y aplicación al carbonato de lantano en la enfermedad renal crónica

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Por este motivo, y especialmente por la consolidación de la crisis económica y financiera en nuestro país, se ha abierto un debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario público. Las técnicas de evaluación económica (EE) permiten estimar la eficiencia de los tratamientos, facilitando la elección de intervenciones alternativas en función de los recursos disponibles, es decir, resultan una herramienta útil para priorizar la asignación de los mencionados recursos1.Es importante destacar que las intervenciones sanitarias más eficientes no tienen por qué ser las de menor coste, ni las más eficaces. Una intervención eficiente es aquella en la que los riesgos y costes de la terapia evaluada están «compensados» por los beneficios sanitarios potenciales a corto y largo plazo de su utilización. Además, hay que considerar que una intervención puede ser eficiente para tratar una determinada enfermedad, en un grupo concreto de pacientes y en comparación con otras alternativas disponibles, pero es posible que no lo sea para tratar otra patología, en otra población, cuando se compare frente a otras opciones terapéuticas disponibles, o bien que sus resultados no sean extrapolables a la práctica clínica habitual.En la interpretación de los resultados de los análisis económicos, para determinar si la adopción de una alternativa tiene un coste adicional razonable en función del incremento de eficacia o efectividad que produce en los pacientes, se ha definido un criterio o umbral de eficiencia que establece cuál es el coste máximo que la sociedad o sus individuos están dispuestos a pagar por cada unidad de efectividad adicional lograda con una opción terapéutica frente a otras y así establecer si una alternativa terapéutica es considerada eficiente o no. En algunos casos, estos umbrales no suelen ser el resultado de una decisión social o sanitaria, sino que se han establecido de forma arbitraria por el uso continuado de los expertos en publicaciones científicas de prestigio.La toma de decisiones a partir de evaluaciones sanitarias, además del umbral de eficiencia, debe contemplar otros criterios fundamentales tales como la relevancia social de las enfermedades, la calidad de vida relacionada con la salud, las preferencias y expectativas del paciente, las decisiones individuales médico-paciente, el número de pacientes afectados, el impacto presupuestario de la adopción de la nueva alternativa y los principios de equidad.En el arsenal terapéutico disponible para el manejo de pacientes con hiperfosfatemia derivada de la enfermedad renal crónica (ERC), existen actualmente dos tipos de quelantes de fósforo2: a) quelantes cálcicos (carbonato cálcico, acetato cálcico, Royen®, carbonato de magnesio + acetato cálcico, Osvaren®), b) quelantes no cálcicos. Dentro de este grupo podemos distinguir entre quelantes no cálcicos metálicos (aluminio, carbonato de lantano, Fosrenol®) y quelantes no cálcicos y no metálicos (hidrocloruro de sevelámero, Renagel® y carbonato de sevelámero, Renvela®).Los quelantes cálcicos han sido el tratamiento de elección en los últimos 20 años y tienen un coste relativamente bajo. Sin embargo, su uso se ha asociado con un aumento del riesgo de hipercalcemia3 y calcificación vascular4,5.Tanto la hipercalcemia como la hiperfosfatemia se consideran marcadores independientes del aumento de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes dializados6 y no dializados7.El carbonato de lantano no presenta este inconveniente y ha demostrado una eficacia superior al resto de los tratamientos disponibles en pacientes con ERC en diálisis8 y prediálisis9. Supone, por lo tanto, una alternativa terapéutica de valor frente a los tradicionales quelantes cálcicos de fósforo2 y frente a otros quelantes no cálcicos8, aunque su precio sea más elevado5, y constituye un ejemplo adecuado en el que la EE resulta de gran utilidad en la toma de decisiones sobre su uso, a partir de la determinación de su eficiencia. CÁLCULO DE LA EFICIENCIA DE UN TRATAMIENTO Los dos elementos que caracterizan la EE de una intervención sanitaria son, por una parte, el consumo de recursos y los costes y, por otra, los resultados, efectos, beneficios o consecuencias de una intervención o programa sobre el estado de salud de los individuos Ambos conceptos son igualmente relevantes. Por tanto, se puede definir una EE como la identificación, medida, valoración y comparación del impacto de las diferentes alternativas terapéuticas evaluadas integrando sus costes y sus beneficios en la salud de los pacientes.A lo largo de este artículo se definen los conceptos básicos de la EE de intervenciones sanitarias y se revisan, utilizándolos como ejemplo ilustrativo en algunos de los aspectos explicados, los análisis publicados hasta el momento sobre el uso de carbonato de lantano frente a la terapia convencional con quelantes cálcicos9-11 o en segunda línea frente a hidrocloruro de sevelámero en el tratamiento de hiperfosfatemia en pacientes con ERC12,13.  EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS EN SALUD Los resultados de las intervenciones sanitarias pueden medirse a partir de variables intermedias o subrogadas o bien mediante variables finales1. En la actualidad existe un amplio consenso en el ámbito de la economía de la salud sobre la conveniencia de la utilización de variables finales siempre que sea posible, ya que resultan más útiles para los agentes decisores a la hora de emplear EE en la fijación de prioridades en política sanitaria14.En los artículos revisados, la eficacia del tratamiento con quelantes de fósforo se evaluó a partir de variables intermedias, como la concentración de fósforo sérico9,12; o a partir variables finales, como la supervivencia global o la supervivencia global ajustada por calidad de vida de estos pacientes9-13. Hiperfosfatemia y adherencia La capacidad de los quelantes para controlar la concentración de fósforo sérico dentro de los niveles recomendados requiere una adecuada adherencia al tratamiento15.Un estudio realizado en población española confirmó que el cambio de tratamiento de hidrocloruro de sevelámero a carbonato de lantano se tradujo en un aumento de la eficacia y en una reducción del coste de la enfermedad. Considerando que el número de comprimidos diarios del tratamiento con hidrocloruro de sevelámero es superior al de carbonato de lantano, es posible que las diferencias en eficacia observadas sean explicables, al menos en parte, por una mejor adherencia al tratamiento en el caso del carbonato de lantano16. ESTIMACIÓN DEL COSTE DEL TRATAMIENTO Y DE LA ENFERMEDAD El coste, desde un punto de vista social, es el valor de los recursos empleados (no exclusivamente monetarios) en la prestación de un servicio o intervención sanitaria. La coste-oportunidad es el sacrificio que supone la decisión de asignar unos recursos a una determinada actividad sanitaria y no a otra, es decir, son los beneficios que podrían haberse conseguido si esos recursos económicos se hubieran utilizado en la mejor alternativa terapéutica17.La clasificación más adecuada sobre los costes está sujeta a controversia, ya que la terminología es un tanto confusa y el uso de estos términos no es consistente en los diferentes estudios. Sin embargo, se pueden diferenciar los costes en función de parámetros fundamentales18,19: la dirección de los costes (directos e indirectos) y el ámbito donde estos incurren (sanitarios o no sanitarios).La estimación de los costes se realiza mediante la identificación y cuantificación de los recursos sanitarios obtenidos y, posteriormente, la asignación de costes unitarios actualizados a estos recursos, lo que se denomina valoración17.El tipo y número de recursos debe reflejar lo que sucede en la práctica médica habitual, pudiéndose establecer de las siguientes maneras: a) mediante estudios prospectivos o retrospectivos, revisando historias clínicas de pacientes tratados con las opciones en comparación; b) realizando estimaciones a partir de estudios publicados de coste de la enfermedad, y c) empleando métodos de consenso mediante la participación de paneles de expertos.Durante la evaluación de la eficiencia de una intervención sanitaria es necesario no solamente considerar los costes de adquisición de dicha intervención, sino también tener en cuenta otros costes potencialmente evitados o incrementados por su administración (días de hospitalización, manejo de las reacciones adversas, consultas, etc.).Los costes unitarios (lo que cuesta un día de tratamiento, un día de estancia hospitalaria, una radiografía, etc.) se estiman generalmente a partir de bases de datos de costes sanitarios, de tarifas oficiales de hospitales y servicios regionales de salud o se obtienen de literatura científica. Es un requisito importante el explicitar la fuente de obtención de datos y justificar su elección20.Independientemente de la terminología que utilicemos, en la EE de intervenciones sanitarias los procesos de identificación, cuantificación y valoración de los recursos relevantes implicados en la intervención deben realizarse teniendo en cuenta fundamentalmente la perspectiva, la selección de las alternativas que es preciso evaluar, el horizonte temporal del estudio y la tasa de descuento. Perspectiva La elección de una perspectiva particular determina tanto el rango de los recursos relevantes como la forma en que estos deben evaluarse19. Podemos considerar diferentes perspectivas: de la sociedad, de las autoridades sanitarias, de un servicio hospitalario (médico o farmacéutico), de un hospital, de una gerencia de un área de salud, de una compañía aseguradora privada o del propio paciente21. En los artículos revisados la perspectiva de estudio siempre fue la del Sistema Nacional de Salud, según el país en el que se realizaba el análisis: Japón11, Reino Unido9, EE. UU.13 y Canadá12. Selección de alternativas Una EE lleva implícita la comparación de dos o más opciones terapéuticas con el fin de calcular cuál de ellas es más eficiente. Por tanto, es imprescindible definir detalladamente las alternativas terapéuticas que van a tenerse en cuenta en el estudio, en función de la disponibilidad de evidencias sólidas sobre los resultados en salud que producen y los costes asociados que generan, así como las razones de su elección.En una EE es necesario incluir los comparadores más relevantes para la toma de decisión entre: a) las opciones terapéuticas más empleadas; b) los tratamientos más efectivos (tratamiento estándar); c) las alternativas utilizadas en los ensayos clínicos de registro, o d) las terapias de menor coste. Excepcionalmente y dependiendo de la enfermedad en estudio, se podrá considerar la posibilidad de incluir como comparador la opción de «no tratamiento»21. Horizonte temporal El horizonte temporal es el período durante el cual una intervención sanitaria tiene costes y efectos diferenciados y relevantes sobre la salud. El horizonte temporal debe escogerse en función del objetivo del estudio, la perspectiva y las alternativas evaluadas, y debe ser lo suficientemente amplio para que se produzcan todos los costes y beneficios importantes de las intervenciones sanitarias evaluadas. Normalmente el horizonte temporal es mayor que el tiempo de la intervención sanitaria propiamente dicha debido a las consecuencias que esta pueda tener, por ejemplo, sobre la calidad de vida relacionada con la salud del paciente o sobre las pérdidas de productividad o el tiempo que invierten los cuidadores durante el período posterior a dicha intervención21. Tasa de descuento Los individuos no son indiferentes respecto al momento del tiempo en que tienen lugar los costes y beneficios de una intervención. La preferencia temporal ha de incorporarse a la EE introduciendo ajustes sobre las magnitudes futuras que permitan expresarlas en su valor actual, es decir, su valor equivalente en el momento presente. Esta operación de ajuste se denomina descuento, y consiste en multiplicar las cantidades futuras por un factor de descuento, que depende de la tasa de preferencia temporal y de lo alejado en el tiempo que esté el momento en que se sufre el coste o se disfruta el beneficio22. En España se recomienda la aplicación de una tasa de descuento anual del 3 % sobre costes y beneficios en salud21. EVALUACIONES ECONÓMICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS: TIPOS, REPRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD El objetivo de la EE de intervenciones sanitarias es proporcionar información sistemática y cuantificada sobre la medida de la diferencia en los costes y en los resultados entre las distintas opciones que se comparan para el tratamiento de una enfermedad. Tipos de evaluaciones económicas Los distintos tipos de EE se diferencian por la forma en que miden estos efectos o resultados sobre la salud1,18-20,23.El análisis de minimización de costes también se conoce como análisis de identificación de costes, de reducción de costes o análisis coste-coste. En él se comparan los costes de dos o más alternativas terapéuticas cuyas consecuencias sobre la salud son equivalentes, por lo que antes de utilizar este análisis es necesario demostrar con total fiabilidad que todas las alternativas evaluadas producen efectos clínicos iguales o sin diferencias estadísticamente significativas para grupos de pacientes en condiciones similares. El objetivo que se persigue es elegir cuál de las dos alternativas con resultados equivalentes tiene un menor coste17.En el análisis coste-efectividad se miden los efectos sobre la salud que consigue una opción terapéutica frente a otra24. La principal limitación de estos análisis radica en que solamente son aplicables cuando se comparan dos opciones con resultados que se puedan medir en las mismas unidades de efectividad. La eficiencia de ambas alternativas se evalúa a través de la relación coste-efectividad incremental (RCEI), que se calcula con la siguiente fórmula:                         CA – CB RCEI = -------------------------------------                        EA – EB   CA es el coste de la opción A CB es el coste de la opción B EA es la eficacia/efectividad de A EB es la eficacia/efectividad de B EA > EB La representación gráfica más habitual de los resultados de RCEI se lleva a cabo mediante el denominado plano coste-efectividad (figura 1). El origen del plano representa los costes y la efectividad del comparador contra el que se va a contrastar la nueva opción terapéutica, y los valores de los ejes X e Y son incrementales. En el eje de abscisas se representa la diferencia en resultados en salud (eficacia o efectividad) entre la nueva opción y el comparador, mientras que en el eje de ordenadas se representa la diferencia de costes entre ambos. La RCEI aparece representada, por lo tanto, de manera vectorial25. Dicho plano se divide en 4 cuadrantes diferentes. En el cuadrante I, se encuentran los nuevos tratamientos con mayor coste y mayor eficacia o efectividad que el tratamiento estándar con el que se está comparando. En este caso, hay que calcular la relación coste-efectividad del nuevo tratamiento frente al tratamiento estándar y decidir si el coste extra por conseguir cada unidad de efectividad adicional derivado de emplear el nuevo tratamiento es asumible, es decir, si se encuentra por debajo del umbral de eficiencia que se haya considerado en el estudio. En el cuadrante II se sitúan los nuevos tratamientos que aportan una mayor efectividad, pero con un menor coste que el tratamiento convencional. En este caso, el nuevo tratamiento es dominante frente al tratamiento estándar. En el cuadrante III se ubican las intervenciones que tienen tanto un menor coste como una menor efectividad que el comparador. En el cuadrante IV se encuentran las nuevas opciones terapéuticas que presentan una menor efectividad y un mayor coste. En este caso, el nuevo tratamiento es dominado por el tratamiento estándar o, lo que es lo mismo, el tratamiento estándar es dominante frente al nuevo tratamiento26.En el análisis coste-utilidad, se emplea una metodología equivalente a la de los análisis coste-efectividad, diferenciándose en la manera de estimar los beneficios. En este caso, la eficiencia del tratamiento se mide en años de vida ajustados por calidad (AVAC; en inglés quality-adjusted life years, QALY), con la ventaja de permitir comparar entre sí diferentes intervenciones sanitarias en diferentes patologías27. A la hora de evaluar la eficiencia de dos intervenciones sanitarias, la relación coste-utilidad (RCUI) mantiene la misma fórmula que la RCEI, a excepción de que los resultados en salud se medirán en AVAC.El número de AVAC conseguido con cada alternativa terapéutica se obtiene multiplicando el valor de la calidad de vida de los pacientes (basado en las «utilidades» o preferencias percibidas por los pacientes sobre los distintos resultados de un tratamiento o los diferentes estados de salud) por los años vividos en ese estado. Las utilidades se estiman utilizando escalas numéricas que oscilan desde el valor «1» (estado de salud más preferido entre todos los posibles; salud ideal o perfecta) al «0» (peor estado de salud posible o imaginable). Así, estados de salud cercanos al «1» serían estados de salud buenos o deseables por los pacientes y estados de saludos cercanos al «0» serían aquellos considerados como malos o menos deseables.En los análisis coste-beneficio, los efectos sobre los recursos y sobre la salud se miden en unidades monetarias. El principal inconveniente de este tipo de análisis estriba en la dificultad para transformar los resultados clínicos en términos monetarios28. Modelización Teniendo en cuenta la dificultad de calcular el verdadero impacto (costes y resultados) a largo plazo de las intervenciones sanitarias evaluadas, a partir de información de ensayos clínicos o estudios observacionales con período de seguimiento corto, se utilizan modelizaciones matemáticas (modelos de Markov entre los más habituales), que son representaciones simplificadas que nos permiten proyectar a largo plazo los costes y beneficios en la salud en los pacientes tratados29. Este tipo de modelos analizan en una cohorte hipotética de pacientes, con unas características determinadas según los datos de los ensayos clínicos o estudios observacionales, la progresión de la enfermedad (en nuestro caso, sería de la hiperfosfatemia en los pacientes con ERC desde los estadios iniciales hasta la muerte). A continuación, se calcula el tiempo que los pacientes están en cada estadio y su expectativa de vida ajustada o sin ajustar por la calidad de vida de los pacientes y los costes totales a lo largo de toda la vida de los pacientes tratados con cada una de las opciones terapéuticas comparadas.En la figura 213 se incluye un modelo de Markov representado en forma de árbol de decisión, en el que aparecen los tres posibles estados de salud mutuamente excluyentes en los que se situaría la cohorte hipotética de pacientes: pacientes con ERC sin enfermedad cardiovascular, pacientes con ERC y enfermedad cardiovascular y pacientes que mueren13. Todos los pacientes del estudio comienzan en el estadio «pacientes sin enfermedad cardiovascular» y evolucionan a los oros estadios en función de las probabilidades de transición del modelo que aparecen representadas mediante flechas. En el modelo se contemplan ciclos anuales, es decir, se han tenido en cuenta las probabilidades anuales de transición entre los diferentes estados de salud. Análisis de sensibilidad La incertidumbre derivada de las premisas asumidas en un estudio debe ser manejada mediante un análisis de sensibilidad. Si existen fluctuaciones en las variables a medir en cuanto a los costes (por ejemplo entre hospitales) o los datos clínicos no son universalmente aceptados, se deberá realizar un análisis de sensibilidad que consiste en estudiar el impacto de modificaciones de las variables más relevantes entre rangos aceptables y comprobar la sensibilidad del resultado final a dichos cambios, con objeto de verificar la robustez o solidez del análisis. Existen varios tipos de análisis de sensibilidad: el determinístico, que puede ser univariante (cuando cada variable se modifica una a una, independientemente de las demás), o multivariante (cuando se efectúa la modificación conjunta y simultánea de dos o más variables); el análisis umbral, con el que se determina el punto de corte a partir del cual el resultado se invierte; el análisis de extremos, que contempla la hipótesis más pesimista y la más optimista respecto a una variable determinada. Finalmente, se encuentra el análisis de sensibilidad probabilístico, que permite la valoración de la incertidumbre paramétrica mediante una serie de simulaciones o ensayos (1.000, 5.000, 10.000, etc.). En cada simulación, se asigna una distribución probabilística a cada uno de los parámetros del modelo (probabilidades, riesgos relativos, utilidades, costes, etc.)26.Existen varias maneras de representar estos resultados gráficamente.En la figura 39 se observa un ejemplo de análisis de sensibilidad determinístico univariante. Los parámetros que tuvieron un mayor peso en los resultados de la EE fueron los costes futuros no relacionados (costes en los que incurre el paciente por el hecho de seguir vivo, no relacionados con la intervención ni la patología en estudio)30 y el horizonte temporal del estudio.En la figura 412 se muestra otro ejemplo de análisis de sensibilidad determinístico univariante, en forma de diagrama de tornado. Según esta representación, los factores que tuvieron más impacto en los resultados de la EE fueron el coste del fármaco y el coste de la diálisis.Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico pueden representarse como una nube de puntos sobre el plano coste-efectividad, donde cada uno de los puntos representa un resultado de la RCEI o RCUI (figura 5). Para facilitar su interpretación, a partir de este gráfico se puede realizar una «curva de aceptabilidad», que representa el porcentaje de los casos hipotéticos de nuestro análisis de sensibilidad probabilístico que se encuentra por debajo del umbral de eficiencia o de la disponibilidad a pagar por un resultado, aceptado por la sociedad o entidad pagadora.En la figura 511 aparece un ejemplo de una curva de aceptabilidad con un umbral de eficiencia de 50.000 $ por cada AVAC logrado con la estrategia más efectiva (carbonato de lantano) frente a la menos eficaz (quelantes cálcicos)11. El resultado del análisis probabilístico realizado demostró que el tratamiento con carbonato de lantano en segunda línea fue coste-efectivo en el 97,4 % de los casos, en comparación con el tratamiento convencional con quelantes cálcicos. LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Cuando hacemos comparaciones entre dos o más intervenciones, el cociente relevante es el que relaciona los costes adicionales con los beneficios para la salud adicionales (relación coste-efectividad o coste-utilidad incrementales). Tanto en los análisis coste-efectividad como en los análisis coste-utilidad, una menor relación coste-efectividad o coste-utilidad incrementales indica que la intervención es más coste-efectiva. Es decir, que los costes que es necesario invertir para conseguir un año de vida ganado (AVG) o un AVAC incremental con la estrategia más eficaz frente a la menos eficaz son menores.Por tanto, los quelantes no cálcicos de fósforo podrían considerarse una terapia coste-efectiva si se demuestra que el coste inicial del tratamiento se compensa por los costes futuros de la progresión de la enfermedad y la mortalidad asociada a esa progresión a lo largo de la vida de los pacientes.El parámetro que define el coste-efectividad incremental aceptable por cada unidad de efectividad extra (AVG con la intervención) que produce un tratamiento respecto a su comparador es el umbral de eficiencia. El valor de este umbral varía según el país, de forma que se establece en torno a los 50.000 $/AVAC adicional en países como EE. UU., Japón o Canadá y entre las 30.000 £/AVAC adicional en el caso de Reino Unido.En España el umbral de eficiencia se sitúa entre los 30.000 a 45.000 € por cada año de vida adicional1 o cada año de vida adicional ajustado por calidad de vida31. REVISIÓN DE LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS DE CARBONATO DE LANTANO En la búsqueda sistemática realizada en PubMed se identificaron un total de cinco EE de carbonato de lantano publicadas a nivel internacional. Ninguna de ellas analizaba la RCEI en el contexto español. Los ámbitos de realización de estos análisis fueron: Canadá12, EE. UU.13, Japón11, Reino Unido9,10.Las características y los resultados principales de estos trabajos aparecen recogidos en la tabla 1.A nivel metodológico, todas las EE coincidieron en ser modelizaciones con la perspectiva del sistema nacional de salud de sus correspondientes entornos. Las RCEI obtenidas oscilaron entre 6.900 £/AVAC9 y 34.896 $/AVAC11 en pacientes dializados. En pacientes en prediálisis, el carbonato de lantano resultó ser una estrategia dominante frente al tratamiento estándar9.El carácter teórico inherente a cualquier modelización lleva implícita la existencia de limitaciones que se comentan y aclaran apropiadamente en las secciones de discusión de todos los artículos mencionados.La conclusión común de todos los trabajos fue que el carbonato de lantano resultó ser una estrategia coste-efectiva tanto frente a quelantes cálcicos como frente a hidrocloruro de sevelámero, en el ámbito (perspectiva, horizonte temporal, país, etc.) de realización de cada uno de estos estudios, ya que el RCEI o el RCUI estuvo siempre por debajo del umbral de eficiencia utilizado como referencia en cada uno de los estudios, según el país: 50.000 $/AVAC (EE. UU., Canadá, Japón) o 30.000 £/AVAC) (Reino Unido).Utilizando como criterio uno de los checklist más empleados en la evaluación de la calidad de las EE publicadas18, se puede afirmar que los cinco análisis revisados cumplen los requisitos necesarios para considerarlos de alta calidad (descripción de alternativas evaluadas, identificación de los costes y resultados relevantes para cada tratamiento, especificación de fuentes de costes y resultados en salud utilizadas, aplicación de la tasa de descuento, análisis incremental de costes y resultados en salud, realización de análisis de sensibilidad), además de explicitar la fuente de financiación del estudio y el potencial conflicto de intereses de los autores firmantes.Dado que estas evaluaciones no se han realizado con datos españoles, no puede afirmarse que sus resultados sean extrapolables a nuestro país. Sería necesario, por tanto, la realización de un estudio adaptado a la práctica clínica, los costes y las características epidemiológicas nacionales.Por otra parte, la RCEI del tratamiento con quelantes no cálcicos de fósforo deberá ser evaluada nuevamente cuando aparezcan en el arsenal terapéutico nuevas opciones o estrategias en el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC. CONCLUSIONES SOBRE LA EFICIENCIA DE CARBONATO DE LANTANO EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERFOSFATEMIA EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA A pesar de que el uso de carbonato de lantano en el manejo de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC supone una importante inversión inicial para los sistemas de salud, se ha demostrado que, debido a su mayor eficacia en comparación con otras opciones terapéuticas (carbonato cálcico e hidrocloruro de sevelámero en segunda línea), constituye una estrategia que aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida de los pacientes, tanto en los pacientes en diálisis9,11,13 como en prediálisis12. El carbonato de lantano se considera, por lo tanto, una terapia coste-efectiva en la población de los países en estudio, cuando se compara con otras intervenciones sanitarias aceptadas y utilizadas en la comunidad médica. Agradecimientos Al Dr. Emilio González-Parra, por su revisión exhaustiva de este trabajo. Conflictos de interés BG, IO y MAC son empleados de PORIB, una consultora especializada en Evaluación Económica de Intervenciones Sanitarias que realiza labores de asesoría para Shire Pharmaceuticals en diversos proyectos.<a href="11992_19115_43729_es_11992_figura1.pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992_19115_43729_es_11992_figura1.pdf</a>Figura 1. Plano coste-efectividad<a href="11992_19115_43730_es_11992_figura2.pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992_19115_43730_es_11992_figura2.pdf</a>Figura 2. Ejemplo de modelo de Markov<a href="11992_19115_43731_es_11992_figura3.pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992_19115_43731_es_11992_figura3.pdf</a>Figura 3. Ejemplo de análisis de sensibilidad determinístico<a href="11992_19115_43732_es_11992_figura4.pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992_19115_43732_es_11992_figura4.pdf</a>Figura 4. Ejemplo de análisis de sensibilidad determinístico en forma de tornado<a href="11992_19115_43733_es_11992_figura5.pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992_19115_43733_es_11992_figura5.pdf</a>Figura 5. Ejemplo de diagrama de puntos a partir de los resultados del análisis probabilístico. Curva de eficiencia en función de este diagrama<a href="11992_19115_43734_es_11992_tabla1.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11992_19115_43734_es_11992_tabla1.doc</a>Tabla 1. Evaluaciones económicas que incluyen carbonato de lantano frente a otros quelantes del fósforo" "pdfFichero" => "P5-E555-S4191-A11992.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443509" "palabras" => array:1 [ 0 => "Carbonato de lantano" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443511" "palabras" => array:1 [ 0 => "Quelantes de fósforo" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443513" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hiperfosfatemia" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443515" "palabras" => array:1 [ 0 => "Evaluación económica" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El objetivo fundamental de las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias es aportar la evidencia científica y económica necesaria para seleccionar la alternativa más eficiente a partir de los recursos sanitarios disponibles. 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En este artículo se definen los conceptos básicos que se manejan en las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias, y se revisan las evaluaciones publicadas en las que se compara el uso del carbonato de lantano frente otras alternativas terapéuticas en el manejo de la hiperfosfatemia en pacientes con enfermedad renal crónica. 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Blanca Grosa, Itziar Oyagüeza, Antonio Galánb, Miguel Á. Casadoc

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ser las de menor coste&#44; ni las m&#225;s eficaces&#46; Una intervenci&#243;n eficiente es aquella en la que los riesgos y costes de la terapia evaluada est&#225;n &#171;compensados&#187; por los beneficios sanitarios potenciales a corto y largo plazo de su utilizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; hay que considerar que una intervenci&#243;n puede ser eficiente para tratar una determinada enfermedad&#44; en un grupo concreto de pacientes y en comparaci&#243;n con otras alternativas disponibles&#44; pero es posible que no lo sea para tratar otra patolog&#237;a&#44; en otra poblaci&#243;n&#44; cuando se compare frente a otras opciones terap&#233;uticas disponibles&#44; o bien que sus resultados no sean extrapolables a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la interpretaci&#243;n de los resultados de los an&#225;lisis econ&#243;micos&#44; para determinar si la adopci&#243;n de una alternativa tiene un coste adicional razonable en funci&#243;n del incremento de eficacia o efectividad que produce en los pacientes&#44; se ha definido un criterio o umbral de eficiencia que establece cu&#225;l es el coste m&#225;ximo que la sociedad o sus individuos est&#225;n dispuestos a pagar por cada unidad de efectividad adicional lograda con una opci&#243;n terap&#233;utica frente a otras y as&#237; establecer si una alternativa terap&#233;utica es considerada eficiente o no&#46; En algunos casos&#44; estos umbrales no suelen ser el resultado de una decisi&#243;n social o sanitaria&#44; sino que se han establecido de forma arbitraria por el uso continuado de los expertos en publicaciones cient&#237;ficas de prestigio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toma de decisiones a partir de evaluaciones sanitarias&#44; adem&#225;s del umbral de eficiencia&#44; debe contemplar otros criterios fundamentales tales como la relevancia social de las enfermedades&#44; la calidad de vida relacionada con la salud&#44; las preferencias y expectativas del paciente&#44; las decisiones individuales m&#233;dico-paciente&#44; el n&#250;mero de pacientes afectados&#44; el impacto presupuestario de la adopci&#243;n de la nueva alternativa y los principios de equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el arsenal terap&#233;utico disponible para el manejo de pacientes con hiperfosfatemia derivada de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; existen actualmente dos tipos de quelantes de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; a&#41; quelantes c&#225;lcicos &#40;carbonato c&#225;lcico&#44; acetato c&#225;lcico&#44; Royen<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; carbonato de magnesio &#43; acetato c&#225;lcico&#44; Osvaren<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; b&#41; quelantes no c&#225;lcicos&#46; Dentro de este grupo podemos distinguir entre quelantes no c&#225;lcicos met&#225;licos &#40;aluminio&#44; carbonato de lantano&#44; Fosrenol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y quelantes no c&#225;lcicos y no met&#225;licos &#40;hidrocloruro de sevel&#225;mero&#44; Renagel<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#160;y carbonato de sevel&#225;mero&#44; Renvela<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los quelantes c&#225;lcicos han sido el tratamiento de elecci&#243;n en los &#250;ltimos 20 a&#241;os y tienen un coste relativamente bajo&#46; Sin embargo&#44; su uso se ha asociado con un aumento del riesgo de hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#160;y calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;Tanto la hipercalcemia como la hiperfosfatemia se consideran marcadores independientes del aumento de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes dializados<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#160;y no dializados<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El carbonato de lantano no presenta este inconveniente y ha demostrado una eficacia superior al resto de los tratamientos disponibles en pacientes con ERC en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8</span> y predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Supone&#44; por lo tanto&#44; una alternativa terap&#233;utica de valor frente a los tradicionales quelantes c&#225;lcicos de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;y frente a otros quelantes no c&#225;lcicos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; aunque su precio sea m&#225;s elevado<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y constituye un ejemplo adecuado en el que la EE resulta de gran utilidad en la toma de decisiones sobre su uso&#44; a partir de la determinaci&#243;n de su eficiencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#193;LCULO DE LA EFICIENCIA DE UN TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos elementos que caracterizan la EE de una intervenci&#243;n sanitaria son&#44; por una parte&#44; el consumo de recursos y los costes y&#44; por otra&#44; los resultados&#44; efectos&#44; beneficios o consecuencias de una intervenci&#243;n o programa sobre el estado de salud de los individuos Ambos conceptos son igualmente relevantes&#46; Por tanto&#44; se puede definir una EE como la identificaci&#243;n&#44; medida&#44; valoraci&#243;n y comparaci&#243;n del impacto de las diferentes alternativas terap&#233;uticas evaluadas integrando sus costes y sus beneficios en la salud de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de este art&#237;culo se definen los conceptos b&#225;sicos de la EE de intervenciones sanitarias y se revisan&#44; utiliz&#225;ndolos como ejemplo ilustrativo en algunos de los aspectos explicados&#44; los an&#225;lisis publicados hasta el momento sobre el uso de carbonato de lantano frente a la terapia convencional con quelantes c&#225;lcicos<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#160;o en segunda l&#237;nea frente a hidrocloruro de sevel&#225;mero en el tratamiento de hiperfosfatemia en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"><br></br><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVALUACI&#211;N DE LOS RESULTADOS EN SALUD</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de las intervenciones sanitarias pueden medirse a partir de variables intermedias o subrogadas o bien mediante variables finales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la actualidad existe un amplio consenso en el &#225;mbito de la econom&#237;a de la salud sobre la conveniencia de la utilizaci&#243;n de variables finales siempre que sea posible&#44; ya que resultan m&#225;s &#250;tiles para los agentes decisores a la hora de emplear EE en la fijaci&#243;n de prioridades en pol&#237;tica sanitaria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los art&#237;culos revisados&#44; la eficacia del tratamiento con quelantes de f&#243;sforo se evalu&#243; a partir de variables intermedias&#44; como la concentraci&#243;n de f&#243;sforo s&#233;rico<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12</span>&#59; o a partir variables finales&#44; como la supervivencia global o la supervivencia global ajustada por calidad de vida de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiperfosfatemia y adherencia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad de los quelantes para controlar la concentraci&#243;n de f&#243;sforo s&#233;rico dentro de los niveles recomendados requiere una adecuada adherencia al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio realizado en poblaci&#243;n espa&#241;ola confirm&#243; que el cambio de tratamiento de hidrocloruro de sevel&#225;mero a carbonato de lantano se tradujo en un aumento de la eficacia y en una reducci&#243;n del coste de la enfermedad&#46; Considerando que el n&#250;mero de comprimidos diarios del tratamiento con hidrocloruro de sevel&#225;mero es superior al de carbonato de lantano&#44; es posible que las diferencias en eficacia observadas sean explicables&#44; al menos en parte&#44; por una mejor adherencia al tratamiento en el caso del carbonato de lantano<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESTIMACI&#211;N DEL COSTE DEL TRATAMIENTO Y DE LA ENFERMEDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El coste&#44; desde un punto de vista social&#44; es el valor de los recursos empleados &#40;no exclusivamente monetarios&#41; en la prestaci&#243;n de un servicio o intervenci&#243;n sanitaria&#46; La coste-oportunidad es el sacrificio que supone la decisi&#243;n de asignar unos recursos a una determinada actividad sanitaria y no a otra&#44; es decir&#44; son los beneficios que podr&#237;an haberse conseguido si esos recursos econ&#243;micos se hubieran utilizado en la mejor alternativa terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La clasificaci&#243;n m&#225;s adecuada sobre los costes est&#225; sujeta a controversia&#44; ya que la terminolog&#237;a es un tanto confusa y el uso de estos t&#233;rminos no es consistente en los diferentes estudios&#46; Sin embargo&#44; se pueden diferenciar los costes en funci&#243;n de par&#225;metros fundamentales<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#58; la direcci&#243;n de los costes &#40;directos e indirectos&#41; y el &#225;mbito donde estos incurren &#40;sanitarios o no sanitarios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de los costes se realiza mediante la identificaci&#243;n y cuantificaci&#243;n de los recursos sanitarios obtenidos y&#44; posteriormente&#44; la asignaci&#243;n de costes unitarios actualizados a estos recursos&#44; lo que se denomina valoraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipo y n&#250;mero de recursos debe reflejar lo que sucede en la pr&#225;ctica m&#233;dica habitual&#44; pudi&#233;ndose establecer de las siguientes maneras&#58; a&#41; mediante estudios prospectivos o retrospectivos&#44; revisando historias cl&#237;nicas de pacientes tratados con las opciones en comparaci&#243;n&#59; b&#41; realizando estimaciones a partir de estudios publicados de coste de la enfermedad&#44; y c&#41; empleando m&#233;todos de consenso mediante la participaci&#243;n de paneles de expertos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la evaluaci&#243;n de la eficiencia de una intervenci&#243;n sanitaria es necesario no solamente considerar los costes de adquisici&#243;n de dicha intervenci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n tener en cuenta otros costes potencialmente evitados o incrementados por su administraci&#243;n &#40;d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; manejo de las reacciones adversas&#44; consultas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los costes unitarios &#40;lo que cuesta un d&#237;a de tratamiento&#44; un d&#237;a de estancia hospitalaria&#44; una radiograf&#237;a&#44; etc&#46;&#41; se estiman generalmente a partir de bases de datos de costes sanitarios&#44; de tarifas oficiales de hospitales y servicios regionales de salud o se obtienen de literatura cient&#237;fica&#46; Es un requisito importante el explicitar la fuente de obtenci&#243;n de datos y justificar su elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente de la terminolog&#237;a que utilicemos&#44; en la EE de intervenciones sanitarias los procesos de identificaci&#243;n&#44; cuantificaci&#243;n y valoraci&#243;n de los recursos relevantes implicados en la intervenci&#243;n deben realizarse teniendo en cuenta fundamentalmente la&#160;<span class="elsevierStyleBold">perspectiva</span>&#44; la&#160;<span class="elsevierStyleBold">selecci&#243;n de las alternativas</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>que es preciso evaluar&#44; el <span class="elsevierStyleBold">horizonte temporal</span>&#160;del estudio y la&#160;<span class="elsevierStyleBold">tasa de descuento</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Perspectiva</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de una&#160;<span class="elsevierStyleBold">perspectiva</span>&#160;particular determina tanto el rango de los recursos relevantes como la forma en que estos deben evaluarse<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Podemos considerar diferentes perspectivas&#58; de la sociedad&#44; de las autoridades sanitarias&#44; de un servicio hospitalario &#40;m&#233;dico o farmac&#233;utico&#41;&#44; de un hospital&#44; de una gerencia de un &#225;rea de salud&#44; de una compa&#241;&#237;a aseguradora privada o del propio paciente<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En los art&#237;culos revisados la perspectiva de estudio siempre fue la del Sistema Nacional de Salud&#44; seg&#250;n el pa&#237;s en el que se realizaba el an&#225;lisis&#58; Jap&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; EE&#46; UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> y Canad&#225;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n de alternativas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una EE lleva impl&#237;cita la comparaci&#243;n de dos o m&#225;s opciones terap&#233;uticas con el fin de calcular cu&#225;l de ellas es m&#225;s eficiente&#46; Por tanto&#44; es imprescindible definir detalladamente las alternativas terap&#233;uticas que van a tenerse en cuenta en el estudio&#44; en funci&#243;n de la disponibilidad de evidencias s&#243;lidas sobre los resultados en salud que producen y los costes asociados que generan&#44; as&#237; como las razones de su elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una EE es necesario incluir los comparadores m&#225;s relevantes para la toma de decisi&#243;n entre&#58; a&#41; las opciones terap&#233;uticas m&#225;s empleadas&#59; b&#41; los tratamientos m&#225;s efectivos &#40;tratamiento est&#225;ndar&#41;&#59; c&#41; las alternativas utilizadas en los ensayos cl&#237;nicos de registro&#44; o d&#41; las terapias de menor coste&#46; Excepcionalmente y dependiendo de la enfermedad en estudio&#44; se podr&#225; considerar la posibilidad de incluir como comparador la opci&#243;n de &#171;no tratamiento&#187;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Horizonte temporal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;<span class="elsevierStyleBold">horizonte temporal</span>&#160;es el per&#237;odo durante el cual una intervenci&#243;n sanitaria tiene costes y efectos diferenciados y relevantes sobre la salud&#46; El horizonte temporal debe escogerse en funci&#243;n del objetivo del estudio&#44; la perspectiva y las alternativas evaluadas&#44; y debe ser lo suficientemente amplio para que se produzcan todos los costes y beneficios importantes de las intervenciones sanitarias evaluadas&#46; Normalmente el horizonte temporal es mayor que el tiempo de la intervenci&#243;n sanitaria propiamente dicha debido a las consecuencias que esta pueda tener&#44; por ejemplo&#44; sobre la calidad de vida relacionada con la salud del paciente o sobre las p&#233;rdidas de productividad o el tiempo que invierten los cuidadores durante el per&#237;odo posterior a dicha intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tasa de descuento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los individuos no son indiferentes respecto al momento del tiempo en que tienen lugar los costes y beneficios de una intervenci&#243;n&#46; La preferencia temporal ha de incorporarse a la EE introduciendo ajustes sobre las magnitudes futuras que permitan expresarlas en su valor actual&#44; es decir&#44; su valor equivalente en el momento presente&#46; Esta operaci&#243;n de ajuste se denomina descuento&#44; y consiste en multiplicar las cantidades futuras por un factor de descuento&#44; que depende de la tasa de preferencia temporal y de lo alejado en el tiempo que est&#233; el momento en que se sufre el coste o se disfruta el beneficio<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En Espa&#241;a se recomienda la aplicaci&#243;n de una tasa de descuento anual del 3 &#37; sobre costes y beneficios en salud<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVALUACIONES ECON&#211;MICAS DE INTERVENCIONES SANITARIAS&#58; TIPOS&#44; REPRESENTACI&#211;N Y AN&#193;LISIS DE SENSIBILIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de la EE de intervenciones sanitarias es proporcionar informaci&#243;n sistem&#225;tica y cuantificada sobre la medida de la diferencia en los costes y en los resultados entre las distintas opciones que se comparan para el tratamiento de una enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipos de evaluaciones econ&#243;micas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los distintos tipos de EE se diferencian por la forma en que miden estos efectos o resultados sobre la salud<span class="elsevierStyleSup">1&#44;18-20&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;<span class="elsevierStyleBold">an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes</span>&#160;tambi&#233;n se conoce como an&#225;lisis de identificaci&#243;n de costes&#44; de reducci&#243;n de costes o an&#225;lisis coste-coste&#46; En &#233;l se comparan los costes de dos o m&#225;s alternativas terap&#233;uticas cuyas consecuencias sobre la salud son equivalentes&#44; por lo que antes de utilizar este an&#225;lisis es necesario demostrar con total fiabilidad que todas las alternativas evaluadas producen efectos cl&#237;nicos iguales o sin diferencias estad&#237;sticamente significativas para grupos de pacientes en condiciones similares&#46; El objetivo que se persigue es elegir cu&#225;l de las dos alternativas con resultados equivalentes tiene un menor coste<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el&#160;<span class="elsevierStyleBold">an&#225;lisis coste-efectividad</span>&#160;se miden los efectos sobre la salud que consigue una opci&#243;n terap&#233;utica frente a otra<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La principal limitaci&#243;n de estos an&#225;lisis radica en que solamente son aplicables cuando se comparan dos opciones con resultados que se puedan medir en las mismas unidades de efectividad&#46; La eficiencia de ambas alternativas se eval&#250;a a trav&#233;s de la relaci&#243;n coste-efectividad incremental &#40;RCEI&#41;&#44; que se calcula con la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; C<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleInf">&#160;</span>&#8211; C<span class="elsevierStyleInf">B </span></p><p class="elsevierStylePara">RCEI &#61; -------------------------------------</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; E<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleInf">&#160;</span>&#8211; E<span class="elsevierStyleInf">B </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleInf"><br></br><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">C<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;es el coste de la opci&#243;n A<br></br> C<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#160;es el coste de la opci&#243;n B<br></br> E<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;es la eficacia&#47;efectividad de A<br></br> E<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#160;es la eficacia&#47;efectividad de B<br></br> E<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;&#62; E<span class="elsevierStyleInf">B</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La representaci&#243;n gr&#225;fica m&#225;s habitual de los resultados de RCEI se lleva a cabo mediante el denominado plano coste-efectividad &#40;figura 1&#41;&#46; El origen del plano representa los costes y la efectividad del comparador contra el que se va a contrastar la nueva opci&#243;n terap&#233;utica&#44; y los valores de los ejes X e Y son incrementales&#46; En el eje de abscisas se representa la diferencia en resultados en salud &#40;eficacia o efectividad&#41; entre la nueva opci&#243;n y el comparador&#44; mientras que en el eje de ordenadas se representa la diferencia de costes entre ambos&#46; La RCEI aparece representada&#44; por lo tanto&#44; de manera vectorial<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Dicho plano se divide en 4 cuadrantes diferentes&#46; En el cuadrante I&#44; se encuentran los nuevos tratamientos con mayor coste y mayor eficacia o efectividad que el tratamiento est&#225;ndar con el que se est&#225; comparando&#46; En este caso&#44; hay que calcular la relaci&#243;n coste-efectividad del nuevo tratamiento frente al tratamiento est&#225;ndar y decidir si el coste extra por conseguir cada unidad de efectividad adicional derivado de emplear el nuevo tratamiento es asumible&#44; es decir&#44; si se encuentra por debajo del umbral de eficiencia que se haya considerado en el estudio&#46; En el cuadrante II se sit&#250;an los nuevos tratamientos que aportan una mayor efectividad&#44; pero con un menor coste que el tratamiento convencional&#46; En este caso&#44; el nuevo tratamiento es dominante frente al tratamiento est&#225;ndar&#46; En el cuadrante III se ubican las intervenciones que tienen tanto un menor coste como una menor efectividad que el comparador&#46; En el cuadrante IV se encuentran las nuevas opciones terap&#233;uticas que presentan una menor efectividad y un mayor coste&#46; En este caso&#44; el nuevo tratamiento es dominado por el tratamiento est&#225;ndar o&#44; lo que es lo mismo&#44; el tratamiento est&#225;ndar es dominante frente al nuevo tratamiento<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis&#160;<span class="elsevierStyleBold">coste-utilidad</span>&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>se emplea una metodolog&#237;a equivalente a la de los an&#225;lisis coste-efectividad&#44; diferenci&#225;ndose en la manera de estimar los beneficios&#46; En este caso&#44; la eficiencia del tratamiento se mide en a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#59; en ingl&#233;s&#160;<span class="elsevierStyleItalic">quality-adjusted life years</span>&#44; QALY&#41;&#44; con la ventaja de permitir comparar entre s&#237; diferentes intervenciones sanitarias en diferentes patolog&#237;as<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A la hora de evaluar la eficiencia de dos intervenciones sanitarias&#44; la relaci&#243;n coste-utilidad &#40;RCUI&#41; mantiene la misma f&#243;rmula que la RCEI&#44; a excepci&#243;n de que los resultados en salud se medir&#225;n en AVAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de AVAC conseguido con cada alternativa terap&#233;utica se obtiene multiplicando el valor de la calidad de vida de los pacientes &#40;basado en las &#171;utilidades&#187; o preferencias percibidas por los pacientes sobre los distintos resultados de un tratamiento o los diferentes estados de salud&#41; por los a&#241;os vividos en ese estado&#46; Las utilidades se estiman utilizando escalas num&#233;ricas que oscilan desde el valor &#171;1&#187; &#40;estado de salud m&#225;s preferido entre todos los posibles&#59; salud ideal o perfecta&#41; al &#171;0&#187; &#40;peor estado de salud posible o imaginable&#41;&#46; As&#237;&#44; estados de salud cercanos al &#171;1&#187; ser&#237;an estados de salud buenos o deseables por los pacientes y estados de saludos cercanos al &#171;0&#187; ser&#237;an aquellos considerados como malos o menos deseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los&#160;<span class="elsevierStyleBold">an&#225;lisis coste-beneficio</span>&#44; los efectos sobre los recursos y sobre la salud se miden en unidades monetarias&#46; El principal inconveniente de este tipo de an&#225;lisis estriba en la dificultad para transformar los resultados cl&#237;nicos en t&#233;rminos monetarios<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modelizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta la dificultad de calcular el verdadero impacto &#40;costes y resultados&#41; a largo plazo de las intervenciones sanitarias evaluadas&#44; a partir de informaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos o estudios observacionales con per&#237;odo de seguimiento corto&#44; se utilizan modelizaciones matem&#225;ticas &#40;modelos de Markov entre los m&#225;s habituales&#41;&#44; que son representaciones simplificadas que nos permiten proyectar a largo plazo los costes y beneficios en la salud en los pacientes tratados<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Este tipo de modelos analizan en una cohorte hipot&#233;tica de pacientes&#44; con unas caracter&#237;sticas determinadas seg&#250;n los datos de los ensayos cl&#237;nicos o estudios observacionales&#44; la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;en nuestro caso&#44; ser&#237;a de la hiperfosfatemia en los pacientes con ERC desde los estadios iniciales hasta la muerte&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; se calcula el tiempo que los pacientes est&#225;n en cada estadio y su expectativa de vida ajustada o sin ajustar por la calidad de vida de los pacientes y los costes totales a lo largo de toda la vida de los pacientes tratados con cada una de las opciones terap&#233;uticas comparadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#160;se incluye un modelo de Markov representado en forma de &#225;rbol de decisi&#243;n&#44; en el que aparecen los tres posibles estados de salud mutuamente excluyentes en los que se situar&#237;a la cohorte hipot&#233;tica de pacientes&#58; pacientes con ERC sin enfermedad cardiovascular&#44; pacientes con ERC y enfermedad cardiovascular y pacientes que mueren<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Todos los pacientes del estudio comienzan en el estadio &#171;pacientes sin enfermedad cardiovascular&#187; y evolucionan a los oros estadios en funci&#243;n de las probabilidades de transici&#243;n del modelo que aparecen representadas mediante flechas&#46; En el modelo se contemplan ciclos anuales&#44; es decir&#44; se han tenido en cuenta las probabilidades anuales de transici&#243;n entre los diferentes estados de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de sensibilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La incertidumbre derivada de las premisas asumidas en un estudio debe ser manejada mediante un an&#225;lisis de sensibilidad&#46; Si existen fluctuaciones en las variables a medir en cuanto a los costes &#40;por ejemplo entre hospitales&#41; o los datos cl&#237;nicos no son universalmente aceptados&#44; se deber&#225; realizar un an&#225;lisis de sensibilidad que consiste en estudiar el impacto de modificaciones de las variables m&#225;s relevantes entre rangos aceptables y comprobar la sensibilidad del resultado final a dichos cambios&#44; con objeto de verificar la robustez o solidez del an&#225;lisis&#46; Existen varios tipos de an&#225;lisis de sensibilidad&#58; el determin&#237;stico&#44; que puede ser univariante &#40;cuando cada variable se modifica una a una&#44; independientemente de las dem&#225;s&#41;&#44; o multivariante &#40;cuando se efect&#250;a la modificaci&#243;n conjunta y simult&#225;nea de dos o m&#225;s variables&#41;&#59; el an&#225;lisis umbral&#44; con el que se determina el punto de corte a partir del cual el resultado se invierte&#59; el an&#225;lisis de extremos&#44; que contempla la hip&#243;tesis m&#225;s pesimista y la m&#225;s optimista respecto a una variable determinada&#46; Finalmente&#44; se encuentra el an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico&#44; que permite la valoraci&#243;n de la incertidumbre param&#233;trica mediante una serie de simulaciones o ensayos &#40;1&#46;000&#44; 5&#46;000&#44; 10&#46;000&#44; etc&#46;&#41;&#46; En cada simulaci&#243;n&#44; se asigna una distribuci&#243;n probabil&#237;stica a cada uno de los par&#225;metros del modelo &#40;probabilidades&#44; riesgos relativos&#44; utilidades&#44; costes&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varias maneras de representar estos resultados gr&#225;ficamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 3<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#160;se observa un ejemplo de an&#225;lisis de sensibilidad determin&#237;stico univariante&#46; Los par&#225;metros que tuvieron un mayor peso en los resultados de la EE fueron los costes futuros no relacionados &#40;costes en los que incurre el paciente por el hecho de seguir vivo&#44; no relacionados con la intervenci&#243;n ni la patolog&#237;a en estudio&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#160;y el horizonte temporal del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 4<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#160;se muestra otro ejemplo de an&#225;lisis de sensibilidad determin&#237;stico univariante&#44; en forma de diagrama de tornado&#46; Seg&#250;n esta representaci&#243;n&#44; los factores que tuvieron m&#225;s impacto en los resultados de la EE fueron el coste del f&#225;rmaco y el coste de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico pueden representarse como una nube de puntos sobre el plano coste-efectividad&#44; donde cada uno de los puntos representa un resultado de la RCEI o RCUI &#40;figura 5&#41;&#46; Para facilitar su interpretaci&#243;n&#44; a partir de este gr&#225;fico se puede realizar una &#171;curva de aceptabilidad&#187;&#44; que representa el porcentaje de los casos hipot&#233;ticos de nuestro an&#225;lisis de sensibilidad probabil&#237;stico que se encuentra por debajo del umbral de eficiencia o de la disponibilidad a pagar por un resultado&#44; aceptado por la sociedad o entidad pagadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 5<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#160;aparece un ejemplo de una curva de aceptabilidad con un umbral de eficiencia de 50&#46;000 &#36; por cada AVAC logrado con la estrategia m&#225;s efectiva &#40;carbonato de lantano&#41; frente a la menos eficaz &#40;quelantes c&#225;lcicos&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El resultado del an&#225;lisis probabil&#237;stico realizado demostr&#243; que el tratamiento con carbonato de lantano en segunda l&#237;nea fue coste-efectivo en el 97&#44;4 &#37; de los casos&#44; en comparaci&#243;n con el tratamiento convencional con quelantes c&#225;lcicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA INTERPRETACI&#211;N DE LOS RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando hacemos comparaciones entre dos o m&#225;s intervenciones&#44; el cociente relevante es el que relaciona los costes adicionales con los beneficios para la salud adicionales &#40;relaci&#243;n coste-efectividad o coste-utilidad incrementales&#41;&#46; Tanto en los an&#225;lisis coste-efectividad como en los an&#225;lisis coste-utilidad&#44; una menor relaci&#243;n coste-efectividad o coste-utilidad incrementales indica que la intervenci&#243;n es m&#225;s coste-efectiva&#46; Es decir&#44; que los costes que es necesario invertir para conseguir un a&#241;o de vida ganado &#40;AVG&#41; o un AVAC incremental con la estrategia m&#225;s eficaz frente a la menos eficaz son menores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; los quelantes no c&#225;lcicos de f&#243;sforo podr&#237;an considerarse una terapia coste-efectiva si se demuestra que el coste inicial del tratamiento se compensa por los costes futuros de la progresi&#243;n de la enfermedad y la mortalidad asociada a esa progresi&#243;n a lo largo de la vida de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El par&#225;metro que define el coste-efectividad incremental aceptable por cada unidad de efectividad extra &#40;AVG con la intervenci&#243;n&#41; que produce un tratamiento respecto a su comparador es el umbral de eficiencia&#46; El valor de este umbral var&#237;a seg&#250;n el pa&#237;s&#44; de forma que se establece en torno a los 50&#46;000 &#36;&#47;AVAC adicional en pa&#237;ses como EE&#46; UU&#46;&#44; Jap&#243;n o Canad&#225; y entre las 30&#46;000 &#163;&#47;AVAC adicional en el caso de Reino Unido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a el umbral de eficiencia se sit&#250;a entre los 30&#46;000 a 45&#46;000 &#8364; por cada a&#241;o de vida adicional<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;o cada a&#241;o de vida adicional ajustado por calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">REVISI&#211;N DE LAS EVALUACIONES ECON&#211;MICAS DE CARBONATO DE LANTANO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la b&#250;squeda sistem&#225;tica realizada en PubMed se identificaron un total de cinco EE de carbonato de lantano publicadas a nivel internacional&#46; Ninguna de ellas analizaba la RCEI en el contexto espa&#241;ol&#46; Los &#225;mbitos de realizaci&#243;n de estos an&#225;lisis fueron&#58; Canad&#225;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; EE&#46; UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; Jap&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; Reino Unido<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas y los resultados principales de estos trabajos aparecen recogidos en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel metodol&#243;gico&#44; todas las EE coincidieron en ser modelizaciones con la perspectiva del sistema nacional de salud de sus correspondientes entornos&#46; Las RCEI obtenidas oscilaron entre 6&#46;900 &#163;&#47;AVAC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#160;y 34&#46;896 &#36;&#47;AVAC<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#160;en pacientes dializados&#46; En pacientes en predi&#225;lisis&#44; el carbonato de lantano result&#243; ser una estrategia dominante frente al tratamiento est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El car&#225;cter te&#243;rico inherente a cualquier modelizaci&#243;n lleva impl&#237;cita la existencia de limitaciones que se comentan y aclaran apropiadamente en las secciones de discusi&#243;n de todos los art&#237;culos mencionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La conclusi&#243;n com&#250;n de todos los trabajos fue que el carbonato de lantano result&#243; ser una estrategia coste-efectiva tanto frente a quelantes c&#225;lcicos como frente a hidrocloruro de sevel&#225;mero&#44; en el &#225;mbito &#40;perspectiva&#44; horizonte temporal&#44; pa&#237;s&#44; etc&#46;&#41; de realizaci&#243;n de cada uno de estos estudios&#44; ya que el RCEI o el RCUI estuvo siempre por debajo del umbral de eficiencia utilizado como referencia en cada uno de los estudios&#44; seg&#250;n el pa&#237;s&#58; 50&#46;000 &#36;&#47;AVAC &#40;EE&#46; UU&#46;&#44; Canad&#225;&#44; Jap&#243;n&#41; o 30&#46;000 &#163;&#47;AVAC&#41; &#40;Reino Unido&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizando como criterio uno de los&#160;<span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#160;m&#225;s empleados en la evaluaci&#243;n de la calidad de las EE publicadas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; se puede afirmar que los cinco an&#225;lisis revisados cumplen los requisitos necesarios para considerarlos de alta calidad &#40;descripci&#243;n de alternativas evaluadas&#44; identificaci&#243;n de los costes y resultados relevantes para cada tratamiento&#44; especificaci&#243;n de fuentes de costes y resultados en salud utilizadas&#44; aplicaci&#243;n de la tasa de descuento&#44; an&#225;lisis incremental de costes y resultados en salud&#44; realizaci&#243;n de an&#225;lisis de sensibilidad&#41;&#44; adem&#225;s de explicitar la fuente de financiaci&#243;n del estudio y el potencial conflicto de intereses de los autores firmantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que estas evaluaciones no se han realizado con datos espa&#241;oles&#44; no puede afirmarse que sus resultados sean extrapolables a nuestro pa&#237;s&#46; Ser&#237;a necesario&#44; por tanto&#44; la realizaci&#243;n de un estudio adaptado a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; los costes y las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la RCEI del tratamiento con quelantes no c&#225;lcicos de f&#243;sforo deber&#225; ser evaluada nuevamente cuando aparezcan en el arsenal terap&#233;utico nuevas opciones o estrategias en el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES SOBRE LA EFICIENCIA DE CARBONATO DE LANTANO EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERFOSFATEMIA EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el uso de carbonato de lantano en el manejo de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC supone una importante inversi&#243;n inicial para los sistemas de salud&#44; se ha demostrado que&#44; debido a su mayor eficacia en comparaci&#243;n con otras opciones terap&#233;uticas &#40;carbonato c&#225;lcico e hidrocloruro de sevel&#225;mero en segunda l&#237;nea&#41;&#44; constituye una estrategia que aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida de los pacientes&#44; tanto en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;13</span>&#160;como en predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El carbonato de lantano se considera&#44; por lo tanto&#44; una terapia coste-efectiva en la poblaci&#243;n de los pa&#237;ses en estudio&#44; cuando se compara con otras intervenciones sanitarias aceptadas y utilizadas en la comunidad m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al Dr&#46; Emilio Gonz&#225;lez-Parra&#44; por su revisi&#243;n exhaustiva de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">BG&#44; IO y MAC son empleados de PORIB&#44; una consultora especializada en Evaluaci&#243;n Econ&#243;mica de Intervenciones Sanitarias que realiza labores de asesor&#237;a para Shire Pharmaceuticals en diversos proyectos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11992&#95;19115&#95;43729&#95;es&#95;11992&#95;figura1&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992&#95;19115&#95;43729&#95;es&#95;11992&#95;figura1&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Plano coste-efectividad</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11992&#95;19115&#95;43730&#95;es&#95;11992&#95;figura2&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992&#95;19115&#95;43730&#95;es&#95;11992&#95;figura2&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Ejemplo de modelo de Markov</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11992&#95;19115&#95;43731&#95;es&#95;11992&#95;figura3&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992&#95;19115&#95;43731&#95;es&#95;11992&#95;figura3&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Ejemplo de an&#225;lisis de sensibilidad determin&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11992&#95;19115&#95;43732&#95;es&#95;11992&#95;figura4&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992&#95;19115&#95;43732&#95;es&#95;11992&#95;figura4&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Ejemplo de an&#225;lisis de sensibilidad determin&#237;stico en forma de tornado</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11992&#95;19115&#95;43733&#95;es&#95;11992&#95;figura5&#46;pdf" class="elsevierStyleCrossRefs">11992&#95;19115&#95;43733&#95;es&#95;11992&#95;figura5&#46;pdf</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Ejemplo de diagrama de puntos a partir de los resultados del an&#225;lisis probabil&#237;stico&#46; Curva de eficiencia en funci&#243;n de este diagrama</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11992&#95;19115&#95;43734&#95;es&#95;11992&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11992&#95;19115&#95;43734&#95;es&#95;11992&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evaluaciones econ&#243;micas que incluyen carbonato de lantano frente a otros quelantes del f&#243;sforo</p>"
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Información del artículo

ISSN: 20137575
Idioma original: Español

DOI:10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2013.Mar.11992

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2024 Abril	215	52	267
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2023 Julio	171	59	230
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2023 Mayo	214	60	274
2023 Abril	110	20	130

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