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Este &#237;ndice expresa la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; del individuo en unidades normalizadas respecto a los sujetos j&#243;venes&#46; Es decir&#44; el &#237;ndice T indica la diferencia entre la DMO del individuo y la de un sujeto joven de su mismo sexo&#44; expresada en desviaciones est&#225;ndar&#46; En sujetos j&#243;venes se puede considerar el &#237;ndice Z&#44; que compara la DMO con la de los sujetos de su misma edad&#44; en vez del &#237;ndice T&#46; Aunque la biopsia &#243;sea tambi&#233;n permite determinar la masa &#243;sea&#44; no est&#225; indicada su realizaci&#243;n con ese objetivo&#46; Sin embargo&#44; puede ser necesaria en caso de sospecha de otra osteopat&#237;a subyacente&#44; como la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas representan la consecuencia cl&#237;nicamente relevante de la osteoporosis&#46; La osteoporosis incrementa el riesgo de fracturas a m&#250;ltiples niveles&#46; Las de los cuerpos vertebrales&#44; el h&#250;mero&#44; la mu&#241;eca&#44; la pelvis&#44; la cadera y la tibia son algunas de las habitualmente relacionadas con ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DMO est&#225; inversamente relacionada con el riesgo de fractura&#46; Existen otros factores que tambi&#233;n influyen en la resistencia&#44; como la geometr&#237;a del hueso y su microestructura &#40;que pueden analizarse mediante t&#233;cnicas basadas en la tomograf&#237;a axial computarizada o la resonancia magn&#233;tica nuclear&#41; y aspectos cualitativos de la matriz &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Estos &#250;ltimos no son susceptibles de an&#225;lisis en la pr&#225;ctica rutinaria actualmente y&#44; de hecho&#44; apenas se conocen&#46; No obstante&#44; se piensa que en la resistencia pueden influir factores como las caracter&#237;sticas del col&#225;geno &#40;en particular&#44; la formaci&#243;n de puentes entre sus mol&#233;culas&#41;&#44; la distribuci&#243;n de la mineralizaci&#243;n y la acumulaci&#243;n de microfracturas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas de esas caracter&#237;sticas dependen de la tasa de remodelado&#46; Un aumento de la velocidad de remodelado&#44; y en concreto de la resorci&#243;n &#243;sea&#44; disminuye la resistencia del hueso por diversos motivos&#58; a&#41; disminuci&#243;n de la masa &#243;sea&#59; b&#41; aparici&#243;n de zonas fr&#225;giles &#40;concentraci&#243;n de estr&#233;s&#41; en las trab&#233;culas&#59; c&#41; perforaci&#243;n de las trab&#233;culas&#59; y d&#41; mineralizaci&#243;n insuficiente&#46; Aunque a&#250;n no se ha demostrado con seguridad&#44; parece que el enlentecimiento excesivo del remodelado puede asociarse tambi&#233;n con un mayor riesgo de fracturas&#46; Entre los mecanismos responsables se mencionan la acumulaci&#243;n de microfracturas no reparadas y una matriz &#243;sea excesivamente mineralizada de manera homog&#233;nea&#44; lo que facilitar&#237;a la propagaci&#243;n de las microfracturas y&#44; por tanto&#44; la har&#237;a m&#225;s fr&#225;gil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OSTEOPOROSIS TRAS EL TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de osteoporosis y fracturas es mayor en los receptores de un trasplante renal que en la poblaci&#243;n general de su misma edad&#46; As&#237;&#44; se ha se&#241;alado que el riesgo de fracturas es 3-4 veces superior en los trasplantados&#44; con un aumento significativo tanto de las fracturas vertebrales como de las perif&#233;ricas y una incidencia acumulada del 60 &#37; a los 15 a&#241;os del trasplante<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;evidencia B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los factores que favorecen la osteoporosis en estos pacientes&#46; Por un lado&#44; el esqueleto suele presentar ya alteraciones en el momento del trasplante&#44; consecuencia de la insuficiencia renal avanzada&#46; Por otro&#44; tras el trasplante influyen el hiperparatiroidismo persistente&#44; que aumenta la resorci&#243;n &#243;sea&#59; la hipercalciuria&#44; con la p&#233;rdida subsiguiente de calcio&#59; la hipofosfatemia&#59; el hipogonadismo&#59; la falta de ejercicio y una masa muscular insuficiente&#59; una exposici&#243;n solar pobre que limita la producci&#243;n de vitamina D&#59; y una hidroxilaci&#243;n insuficiente de la 25-hidroxivitamina D y&#44; en consecuencia&#44; niveles bajos de 1&#44;25-dihidroxivitamina D&#44; sobre todo si existe un deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Diversos f&#225;rmacos inmunosupresores utilizados frecuentemente en estos pacientes tienen tambi&#233;n efectos negativos sobre el hueso&#46; Entre ellos&#44; son especialmente importantes los glucocorticoides&#44; que aumentan la supervivencia de los osteoclastos&#44; y por tanto la resorci&#243;n &#243;sea&#44; mientras que limitan la de los osteoblastos formadores de nueva matriz &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los inhibidores de la calcineurina tambi&#233;n se han asociado con un aumento de la resorci&#243;n &#243;sea en animales&#46; Sus efectos en la cl&#237;nica&#44; en particular sobre las fracturas&#44; son peor conocidos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todos esos factores&#44; los glucocorticoides representan probablemente el m&#225;s importante&#46; De hecho&#44; el uso de dosis menores en los &#250;ltimos a&#241;os explica que en los a&#241;os noventa se describieran p&#233;rdidas de DMO en torno al 10 &#37; durante el primer a&#241;o del trasplante&#44; mientras que en las series m&#225;s recientes suelen estar en torno al 3 &#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La contribuci&#243;n de otros factores est&#225; peor establecida&#46; As&#237;&#44; en algunos estudios se han asociado los niveles elevados de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; con una menor p&#233;rdida de masa &#243;sea tras el trasplante&#44; mientras en otros se ha se&#241;alado el resultado opuesto<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ca&#237;da de la DMO tras el trasplante se asocia a una incidencia de fracturas aumentada&#46; De hecho&#44; aunque la capacidad de la densitometr&#237;a para predecir fracturas puede ser menor en los pacientes con enfermedad renal que en la poblaci&#243;n general&#44; la frecuencia de fracturas es 3-4 veces mayor en los pacientes trasplantados con osteoporosis densitom&#233;trica &#40;T &#60; &#8211;2&#44;5&#41; que en los que tienen una DMO normal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de osteoporosis y sus posibles causas no suelen plantear demasiados problemas en la poblaci&#243;n general&#46; La anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; los estudios radiol&#243;gicos simples&#44; la densitometr&#237;a y unas determinaciones anal&#237;ticas generales suelen ser suficientes&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con enfermedad renal avanzada puede ser m&#225;s complejo establecer si se trata de una osteoporosis o de otra osteopat&#237;a con disminuci&#243;n de la DMO&#44; pero acompa&#241;ada de otras alteraciones del tejido &#243;seo&#44; como el hiperparatiroidismo &#40;oste&#237;tis fibrosa qu&#237;stica&#41;&#44; la osteomalacia o la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46; La determinaci&#243;n de los niveles de PTH y fosfatasa alcalina a menudo ayuda a establecer el diagn&#243;stico correcto&#44; pero la osteopat&#237;a adin&#225;mica puede ser especialmente dif&#237;cil de excluir sin realizar una biopsia &#243;sea&#46; No existen estudios amplios que incluyan biopsia &#243;sea en receptores de trasplante y los publicados hasta ahora han mostrado resultados discordantes&#46; Algunos estudios han se&#241;alado que la enfermedad adin&#225;mica es muy frecuente tras el trasplante&#44; apareciendo hasta en el 50 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; otros solo la han encontrado en el 5 &#37; de los pacientes trasplantados<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la p&#233;rdida de masa &#243;sea es necesario un aporte suficiente de calcio y vitamina D&#44; as&#237; como mantener una nutrici&#243;n y un peso adecuados&#46; De hecho&#44; el peso bajo es un factor de riesgo de osteoporosis&#46; Adem&#225;s es importante el ejercicio regular y evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol&#46; Aunque no existen estudios espec&#237;ficos en pacientes trasplantados&#44; todos estos factores se han relacionado con la masa &#243;sea en la poblaci&#243;n general &#40;evidencia A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos se suelen dividir en dos grupos&#44; antirresortivos y anab&#243;licos&#44; en funci&#243;n de que act&#250;en esencialmente frenando la resorci&#243;n o aumentando la formaci&#243;n de hueso &#40;tabla 1&#41;&#46; Los bifosfonatos son los antirresortivos utilizados m&#225;s ampliamente&#46; Se administran por v&#237;a oral &#40;alendronato&#44; risedronato&#44; ibandronato&#44; clodronato&#41; o intravenosa &#40;zoledronato&#44; pamidronato&#44; ibandronato&#41;&#46; Alendronato&#44; risedronato y zoledronato han demostrado no solo aumentar la DMO&#44; sino tambi&#233;n reducir el riesgo de fracturas vertebrales y perif&#233;ricas en diversos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;evidencia A&#41;&#46; El denosumab&#44; un anticuerpo monoclonal que bloquea el ligando del receptor del factor nuclear Kappa-betta &#40;RANKL&#41;&#44; tambi&#233;n ha demostrado reducir las fracturas vertebrales y perif&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#40;evidencia A&#41;&#46; El tratamiento hormonal sustitutivo y los moduladores selectivos de los receptores estrog&#233;nicos &#40;como el raloxifeno y el bazedoxifeno&#41; tambi&#233;n disminuyen las fracturas vertebrales&#44; pero el efecto de estos &#250;ltimos sobre las fracturas perif&#233;ricas es incierto<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;figura 1&#41;&#46; Estos f&#225;rmacos aumentan el riesgo de trombosis venosa y quiz&#225; de eventos tromb&#243;ticos arteriales&#44; por lo que deben evitarse en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular&#46; La calcitonina es otro antirresortivo capaz de incrementar la DMO&#44; pero con una efectividad dudosa sobre las fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La teriparatida es el &#250;nico f&#225;rmaco anab&#243;licos disponible actualmente&#46; Se administra por v&#237;a subcut&#225;nea durante 24 meses&#44; inducen un marcado aumento de la DMO y reducen la incidencia de fracturas vertebrales &#40;evidencia A&#41;&#46; En los ensayos con teriparatida se ha observado adem&#225;s una disminuci&#243;n significativa de las fracturas no vertebrales&#46; El ranelato de estroncio parece tener un mecanismo de acci&#243;n mixto&#44; frena la resorci&#243;n e induce cierto est&#237;mulo de la formaci&#243;n &#243;sea&#46; Disminuye las fracturas vertebrales y perif&#233;ricas &#40;evidencia A&#41;&#46; Los metabolitos activos de la vitamina D&#44; incluido el 1&#44;25-dihidroxicolecalciferol&#44; tambi&#233;n incrementan la DMO&#44; pero su efecto sobre las fracturas es incierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existen ensayos cl&#237;nicos centrados en analizar la efectividad y la seguridad de estos f&#225;rmacos en pacientes con insuficiencia renal&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de los pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal que se incluyeron en los ensayos cl&#237;nicos generales sugiere que los bifosfonatos&#44; la PTH&#44; el raloxifeno y el denosumab son efectivos y seguros en pacientes con osteoporosis y filtrado glomerular estimado superior a 30 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; No hay estudios adecuados sobre el uso de estos f&#225;rmacos con filtrado glomerular por debajo de 30 ml&#47;min &#40;estadios 4 y 5&#41;&#46; No obstante&#44; el denosumab y los bifosfonatos parecen ser razonablemente seguros con filtrado entre 15 y 30 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; En caso de utilizar bifosfonatos intravenosos&#44; la infusi&#243;n debe ser lenta y se puede considerar reducir la dosis a la mitad&#44; aunque este es un aspecto controvertido<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En todo caso&#44; dada la falta de ensayos cl&#237;nicos&#44; en esos estadios la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos antirresortivos solo debe hacerse despu&#233;s de un cuidadoso an&#225;lisis de la relaci&#243;n riesgo-beneficio&#46; La mayor parte de los autores recomienda tratar solo los pacientes con insuficiencia renal estadio 4 que tengan un riesgo muy elevado de fractura&#59; en estadio 5 no se recomienda el tratamiento con intenci&#243;n preventiva y se reservar&#237;an los antirresortivos para los pacientes que ya han sufrido alguna fractura osteopor&#243;tica &#40;evidencia C&#41;&#46; Un motivo de especial preocupaci&#243;n es la posible existencia de una osteomalacia o de una enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#44; situaciones en las cuales los f&#225;rmacos antirresortivos probablemente puedan tener un efecto contraproducente<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; De ah&#237; que deban excluirse esos trastornos antes de comenzar el tratamiento antirresortivo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVENCI&#211;N Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No existen evidencias s&#243;lidas que determinen las estrategias &#243;ptimas para prevenir o tratar la osteoporosis de los pacientes trasplantados&#46; Los estudios existentes son peque&#241;os&#44; con per&#237;odos de seguimiento cortos y&#44; aunque adecuados para valorar el efecto sobre la DMO&#44; carecen de potencia para analizar los efectos sobre las fracturas &#40;evidencia C&#41;&#46; Hay que tener en cuenta que los cambios en la DMO no son un buen predictor de los efectos de los f&#225;rmacos sobre las fracturas en la poblaci&#243;n general&#44; y adem&#225;s la relaci&#243;n entre la DMO y las fracturas es menos evidente en los pacientes con deterioro importante de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En varios estudios se ha demostrado que los derivados de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">22</span> y los bifosfonatos orales o intravenosos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#44;23-27</span> reducen la p&#233;rdida de masa &#243;sea en los primeros meses tras el trasplante&#46; De hecho&#44; en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Palmer se concluy&#243; que los bifosfonatos&#44; los derivados de la vitamina D y la calcitonina ten&#237;an un efecto beneficioso sobre la DMO &#40;evidencia A&#41;&#46; El efecto de los bifosfonatos parece ser mayor que el de los otros f&#225;rmacos&#46; Adem&#225;s&#44; los bifosfonatos tendieron a disminuir el riesgo de fractura&#44; aunque no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 0&#44;6&#59; intervalo de confianza al 95 &#37; 0&#44;3-1&#44;1&#41;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; No existen estudios con ranelato de estroncio&#46; Ello y la tendencia del estroncio a acumularse en el hueso durante per&#237;odos prolongados de tiempo desaconsejan de momento el uso de este f&#225;rmaco en los pacientes trasplantados&#46; Tampoco existe experiencia en estos pacientes con los derivados estrog&#233;nicos&#44; pero sus efectos sobre el remodelado &#243;seo desaparecen r&#225;pidamente tras ser suspendidos&#46; Resulta prudente no utilizarlos en pacientes con riesgo cardiovascular elevado&#46; Aunque la teriparatida es &#250;til en la osteoporosis inducida por glucocorticoides&#44; su papel en los pacientes trasplantados es incierto&#46; De hecho&#44; en un peque&#241;o estudio de 26 pacientes seguidos durante los primeros seis meses tras el trasplante&#44; Cejka et al&#46; no pudieron demostrar un efecto beneficioso de este f&#225;rmaco sobre la DMO<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En cuanto al denosumab&#44; se est&#225;n realizando ensayos en&#160;fase 3 para determinar su seguridad y eficacia en pacientes con trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta perentorio realizar estudios de tama&#241;o y duraci&#243;n suficientes para aclarar cu&#225;les son las mejores estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento de la osteoporosis en los pacientes con trasplante renal&#46; Mientras tanto&#44; la actuaci&#243;n debe basarse necesariamente en el buen sentido cl&#237;nico&#44; apoyado por los escasos datos existentes en pacientes trasplantados&#44; el conocimiento del efecto de los f&#225;rmacos en pacientes no trasplantados y las sugerencias de los expertos&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; y asumiendo la falta de evidencias cient&#237;ficas adecuadas&#44; parece importante asegurar un aporte suficiente de calcio y vitamina D en todos los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en aquellos que hayan sufrido fracturas osteopor&#243;ticas o que presenten un riesgo alto de fractura&#44; se deber&#237;an considerar seriamente otros tratamientos&#46; En ausencia de sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica y con filtrado glomerular estimado superior a 15 ml&#47;min&#44; los bifosfonatos ser&#237;an la primera opci&#243;n para la mayor parte de los pacientes&#46; Como alternativas&#44; se pueden considerar el denosumab y los derivados estrog&#233;nicos&#44; que han demostrado reducir el riesgo de fractura en pacientes no trasplantados&#46; En caso de sospecha de enfermedad adin&#225;mica&#44; te&#243;ricamente est&#225;n contraindicados los antirresortivos y podr&#237;an ser &#250;tiles la PTH y la teriparatida&#44; pero no existen estudios que confirmen su efectividad &#40;evidencia C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><li>Las fracturas son la consecuencia cl&#237;nicamente relevante de la osteoporosis&#46;</li><li>Las fracturas osteopor&#243;ticas son 3-4 veces m&#225;s frecuentes en los pacientes con trasplante renal que en la poblaci&#243;n general&#46;</li><li>No existen ensayos cl&#237;nicos de tama&#241;o y duraci&#243;n suficientes como para establecer pautas definidas de prevenci&#243;n y tratamiento&#46;</li><li>Las medidas preventivas generales recomendables en todos los pacientes incluyen asegurar una buena nutrici&#243;n&#44; en particular el aporte de calcio y vitamina D&#59; evitar el tabaco y el alcohol en exceso&#59; hacer ejercicio con regularidad y usar la menor dosis posible de glucocorticoides&#46;</li><li>En los pacientes con riesgo alto de fractura&#44; incluidos los que ya han sufrido previamente una fractura&#44; se pueden indicar los bifosfonatos&#44; si no existe sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46; Como alternativas se pueden considerar el denosumab y los moduladores selectivos de los receptores estrog&#233;nicos&#44; que han demostrado reducir las fracturas en otras poblaciones&#44; aunque no han sido estudiados en trasplantados&#46; El efecto de los metabolitos de la vitamina D y la calcitonina sobre las fracturas es incierto&#46;</li><li>Se desconoce cu&#225;l es el mejor tratamiento en caso de coexistencia de osteoporosis con enfermedad adin&#225;mica&#44; pero se recomienda evitar los antirresortivos y te&#243;ricamente podr&#237;an ser &#250;tiles la PTH y la teriparatida&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El autor ha recibido bolsas de viajes&#44; honorarios por conferencias o becas de investigaci&#243;n de las compa&#241;&#237;as Amgen&#44; Glaxo&#44; Lilly&#44; Merck&#44; Nycomed&#44; Pfizer y Servier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11947&#95;19816&#95;42156&#95;es&#95;2&#46;&#95;figura&#95;osteoporosis&#95;y&#95;tx&#95;&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11947&#95;19816&#95;42156&#95;es&#95;2&#46;&#95;figura&#95;osteoporosis&#95;y&#95;tx&#95;&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Efecto de diversos f&#225;rmacos sobre el riesgo de fractura</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11947&#95;16025&#95;42160&#95;es&#95;11947&#95;19115&#95;42160&#95;es&#95;11947&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11947&#95;16025&#95;42160&#95;es&#95;11947&#95;19115&#95;42160&#95;es&#95;11947&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n de los f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos comercializados en Espa&#241;a</p>"
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Osteoporosis y trasplante renal
José A. Rianchoa, José A. Rianchob
a Servicio de Medicina Interna. Departamento de Medicina y Psiquiatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria, Santander, , ,
b Servicio de Medicina Interna, Departamento de Medicina y Psiquiatría, Hospital U. M. Valdecilla, Universidad de Cantabria, Santander, Cantabria, ,
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Este &#237;ndice expresa la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; del individuo en unidades normalizadas respecto a los sujetos j&#243;venes&#46; Es decir&#44; el &#237;ndice T indica la diferencia entre la DMO del individuo y la de un sujeto joven de su mismo sexo&#44; expresada en desviaciones est&#225;ndar&#46; En sujetos j&#243;venes se puede considerar el &#237;ndice Z&#44; que compara la DMO con la de los sujetos de su misma edad&#44; en vez del &#237;ndice T&#46; Aunque la biopsia &#243;sea tambi&#233;n permite determinar la masa &#243;sea&#44; no est&#225; indicada su realizaci&#243;n con ese objetivo&#46; Sin embargo&#44; puede ser necesaria en caso de sospecha de otra osteopat&#237;a subyacente&#44; como la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas representan la consecuencia cl&#237;nicamente relevante de la osteoporosis&#46; La osteoporosis incrementa el riesgo de fracturas a m&#250;ltiples niveles&#46; Las de los cuerpos vertebrales&#44; el h&#250;mero&#44; la mu&#241;eca&#44; la pelvis&#44; la cadera y la tibia son algunas de las habitualmente relacionadas con ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DMO est&#225; inversamente relacionada con el riesgo de fractura&#46; Existen otros factores que tambi&#233;n influyen en la resistencia&#44; como la geometr&#237;a del hueso y su microestructura &#40;que pueden analizarse mediante t&#233;cnicas basadas en la tomograf&#237;a axial computarizada o la resonancia magn&#233;tica nuclear&#41; y aspectos cualitativos de la matriz &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Estos &#250;ltimos no son susceptibles de an&#225;lisis en la pr&#225;ctica rutinaria actualmente y&#44; de hecho&#44; apenas se conocen&#46; No obstante&#44; se piensa que en la resistencia pueden influir factores como las caracter&#237;sticas del col&#225;geno &#40;en particular&#44; la formaci&#243;n de puentes entre sus mol&#233;culas&#41;&#44; la distribuci&#243;n de la mineralizaci&#243;n y la acumulaci&#243;n de microfracturas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas de esas caracter&#237;sticas dependen de la tasa de remodelado&#46; Un aumento de la velocidad de remodelado&#44; y en concreto de la resorci&#243;n &#243;sea&#44; disminuye la resistencia del hueso por diversos motivos&#58; a&#41; disminuci&#243;n de la masa &#243;sea&#59; b&#41; aparici&#243;n de zonas fr&#225;giles &#40;concentraci&#243;n de estr&#233;s&#41; en las trab&#233;culas&#59; c&#41; perforaci&#243;n de las trab&#233;culas&#59; y d&#41; mineralizaci&#243;n insuficiente&#46; Aunque a&#250;n no se ha demostrado con seguridad&#44; parece que el enlentecimiento excesivo del remodelado puede asociarse tambi&#233;n con un mayor riesgo de fracturas&#46; Entre los mecanismos responsables se mencionan la acumulaci&#243;n de microfracturas no reparadas y una matriz &#243;sea excesivamente mineralizada de manera homog&#233;nea&#44; lo que facilitar&#237;a la propagaci&#243;n de las microfracturas y&#44; por tanto&#44; la har&#237;a m&#225;s fr&#225;gil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OSTEOPOROSIS TRAS EL TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de osteoporosis y fracturas es mayor en los receptores de un trasplante renal que en la poblaci&#243;n general de su misma edad&#46; As&#237;&#44; se ha se&#241;alado que el riesgo de fracturas es 3-4 veces superior en los trasplantados&#44; con un aumento significativo tanto de las fracturas vertebrales como de las perif&#233;ricas y una incidencia acumulada del 60 &#37; a los 15 a&#241;os del trasplante<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;evidencia B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los factores que favorecen la osteoporosis en estos pacientes&#46; Por un lado&#44; el esqueleto suele presentar ya alteraciones en el momento del trasplante&#44; consecuencia de la insuficiencia renal avanzada&#46; Por otro&#44; tras el trasplante influyen el hiperparatiroidismo persistente&#44; que aumenta la resorci&#243;n &#243;sea&#59; la hipercalciuria&#44; con la p&#233;rdida subsiguiente de calcio&#59; la hipofosfatemia&#59; el hipogonadismo&#59; la falta de ejercicio y una masa muscular insuficiente&#59; una exposici&#243;n solar pobre que limita la producci&#243;n de vitamina D&#59; y una hidroxilaci&#243;n insuficiente de la 25-hidroxivitamina D y&#44; en consecuencia&#44; niveles bajos de 1&#44;25-dihidroxivitamina D&#44; sobre todo si existe un deterioro de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Diversos f&#225;rmacos inmunosupresores utilizados frecuentemente en estos pacientes tienen tambi&#233;n efectos negativos sobre el hueso&#46; Entre ellos&#44; son especialmente importantes los glucocorticoides&#44; que aumentan la supervivencia de los osteoclastos&#44; y por tanto la resorci&#243;n &#243;sea&#44; mientras que limitan la de los osteoblastos formadores de nueva matriz &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los inhibidores de la calcineurina tambi&#233;n se han asociado con un aumento de la resorci&#243;n &#243;sea en animales&#46; Sus efectos en la cl&#237;nica&#44; en particular sobre las fracturas&#44; son peor conocidos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todos esos factores&#44; los glucocorticoides representan probablemente el m&#225;s importante&#46; De hecho&#44; el uso de dosis menores en los &#250;ltimos a&#241;os explica que en los a&#241;os noventa se describieran p&#233;rdidas de DMO en torno al 10 &#37; durante el primer a&#241;o del trasplante&#44; mientras que en las series m&#225;s recientes suelen estar en torno al 3 &#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La contribuci&#243;n de otros factores est&#225; peor establecida&#46; As&#237;&#44; en algunos estudios se han asociado los niveles elevados de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; con una menor p&#233;rdida de masa &#243;sea tras el trasplante&#44; mientras en otros se ha se&#241;alado el resultado opuesto<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ca&#237;da de la DMO tras el trasplante se asocia a una incidencia de fracturas aumentada&#46; De hecho&#44; aunque la capacidad de la densitometr&#237;a para predecir fracturas puede ser menor en los pacientes con enfermedad renal que en la poblaci&#243;n general&#44; la frecuencia de fracturas es 3-4 veces mayor en los pacientes trasplantados con osteoporosis densitom&#233;trica &#40;T &#60; &#8211;2&#44;5&#41; que en los que tienen una DMO normal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de osteoporosis y sus posibles causas no suelen plantear demasiados problemas en la poblaci&#243;n general&#46; La anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; los estudios radiol&#243;gicos simples&#44; la densitometr&#237;a y unas determinaciones anal&#237;ticas generales suelen ser suficientes&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con enfermedad renal avanzada puede ser m&#225;s complejo establecer si se trata de una osteoporosis o de otra osteopat&#237;a con disminuci&#243;n de la DMO&#44; pero acompa&#241;ada de otras alteraciones del tejido &#243;seo&#44; como el hiperparatiroidismo &#40;oste&#237;tis fibrosa qu&#237;stica&#41;&#44; la osteomalacia o la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46; La determinaci&#243;n de los niveles de PTH y fosfatasa alcalina a menudo ayuda a establecer el diagn&#243;stico correcto&#44; pero la osteopat&#237;a adin&#225;mica puede ser especialmente dif&#237;cil de excluir sin realizar una biopsia &#243;sea&#46; No existen estudios amplios que incluyan biopsia &#243;sea en receptores de trasplante y los publicados hasta ahora han mostrado resultados discordantes&#46; Algunos estudios han se&#241;alado que la enfermedad adin&#225;mica es muy frecuente tras el trasplante&#44; apareciendo hasta en el 50 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; otros solo la han encontrado en el 5 &#37; de los pacientes trasplantados<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la p&#233;rdida de masa &#243;sea es necesario un aporte suficiente de calcio y vitamina D&#44; as&#237; como mantener una nutrici&#243;n y un peso adecuados&#46; De hecho&#44; el peso bajo es un factor de riesgo de osteoporosis&#46; Adem&#225;s es importante el ejercicio regular y evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol&#46; Aunque no existen estudios espec&#237;ficos en pacientes trasplantados&#44; todos estos factores se han relacionado con la masa &#243;sea en la poblaci&#243;n general &#40;evidencia A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos se suelen dividir en dos grupos&#44; antirresortivos y anab&#243;licos&#44; en funci&#243;n de que act&#250;en esencialmente frenando la resorci&#243;n o aumentando la formaci&#243;n de hueso &#40;tabla 1&#41;&#46; Los bifosfonatos son los antirresortivos utilizados m&#225;s ampliamente&#46; Se administran por v&#237;a oral &#40;alendronato&#44; risedronato&#44; ibandronato&#44; clodronato&#41; o intravenosa &#40;zoledronato&#44; pamidronato&#44; ibandronato&#41;&#46; Alendronato&#44; risedronato y zoledronato han demostrado no solo aumentar la DMO&#44; sino tambi&#233;n reducir el riesgo de fracturas vertebrales y perif&#233;ricas en diversos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;evidencia A&#41;&#46; El denosumab&#44; un anticuerpo monoclonal que bloquea el ligando del receptor del factor nuclear Kappa-betta &#40;RANKL&#41;&#44; tambi&#233;n ha demostrado reducir las fracturas vertebrales y perif&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#40;evidencia A&#41;&#46; El tratamiento hormonal sustitutivo y los moduladores selectivos de los receptores estrog&#233;nicos &#40;como el raloxifeno y el bazedoxifeno&#41; tambi&#233;n disminuyen las fracturas vertebrales&#44; pero el efecto de estos &#250;ltimos sobre las fracturas perif&#233;ricas es incierto<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;figura 1&#41;&#46; Estos f&#225;rmacos aumentan el riesgo de trombosis venosa y quiz&#225; de eventos tromb&#243;ticos arteriales&#44; por lo que deben evitarse en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular&#46; La calcitonina es otro antirresortivo capaz de incrementar la DMO&#44; pero con una efectividad dudosa sobre las fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La teriparatida es el &#250;nico f&#225;rmaco anab&#243;licos disponible actualmente&#46; Se administra por v&#237;a subcut&#225;nea durante 24 meses&#44; inducen un marcado aumento de la DMO y reducen la incidencia de fracturas vertebrales &#40;evidencia A&#41;&#46; En los ensayos con teriparatida se ha observado adem&#225;s una disminuci&#243;n significativa de las fracturas no vertebrales&#46; El ranelato de estroncio parece tener un mecanismo de acci&#243;n mixto&#44; frena la resorci&#243;n e induce cierto est&#237;mulo de la formaci&#243;n &#243;sea&#46; Disminuye las fracturas vertebrales y perif&#233;ricas &#40;evidencia A&#41;&#46; Los metabolitos activos de la vitamina D&#44; incluido el 1&#44;25-dihidroxicolecalciferol&#44; tambi&#233;n incrementan la DMO&#44; pero su efecto sobre las fracturas es incierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existen ensayos cl&#237;nicos centrados en analizar la efectividad y la seguridad de estos f&#225;rmacos en pacientes con insuficiencia renal&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis de los pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal que se incluyeron en los ensayos cl&#237;nicos generales sugiere que los bifosfonatos&#44; la PTH&#44; el raloxifeno y el denosumab son efectivos y seguros en pacientes con osteoporosis y filtrado glomerular estimado superior a 30 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; No hay estudios adecuados sobre el uso de estos f&#225;rmacos con filtrado glomerular por debajo de 30 ml&#47;min &#40;estadios 4 y 5&#41;&#46; No obstante&#44; el denosumab y los bifosfonatos parecen ser razonablemente seguros con filtrado entre 15 y 30 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; En caso de utilizar bifosfonatos intravenosos&#44; la infusi&#243;n debe ser lenta y se puede considerar reducir la dosis a la mitad&#44; aunque este es un aspecto controvertido<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En todo caso&#44; dada la falta de ensayos cl&#237;nicos&#44; en esos estadios la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos antirresortivos solo debe hacerse despu&#233;s de un cuidadoso an&#225;lisis de la relaci&#243;n riesgo-beneficio&#46; La mayor parte de los autores recomienda tratar solo los pacientes con insuficiencia renal estadio 4 que tengan un riesgo muy elevado de fractura&#59; en estadio 5 no se recomienda el tratamiento con intenci&#243;n preventiva y se reservar&#237;an los antirresortivos para los pacientes que ya han sufrido alguna fractura osteopor&#243;tica &#40;evidencia C&#41;&#46; Un motivo de especial preocupaci&#243;n es la posible existencia de una osteomalacia o de una enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#44; situaciones en las cuales los f&#225;rmacos antirresortivos probablemente puedan tener un efecto contraproducente<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; De ah&#237; que deban excluirse esos trastornos antes de comenzar el tratamiento antirresortivo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PREVENCI&#211;N Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No existen evidencias s&#243;lidas que determinen las estrategias &#243;ptimas para prevenir o tratar la osteoporosis de los pacientes trasplantados&#46; Los estudios existentes son peque&#241;os&#44; con per&#237;odos de seguimiento cortos y&#44; aunque adecuados para valorar el efecto sobre la DMO&#44; carecen de potencia para analizar los efectos sobre las fracturas &#40;evidencia C&#41;&#46; Hay que tener en cuenta que los cambios en la DMO no son un buen predictor de los efectos de los f&#225;rmacos sobre las fracturas en la poblaci&#243;n general&#44; y adem&#225;s la relaci&#243;n entre la DMO y las fracturas es menos evidente en los pacientes con deterioro importante de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En varios estudios se ha demostrado que los derivados de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">22</span> y los bifosfonatos orales o intravenosos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#44;23-27</span> reducen la p&#233;rdida de masa &#243;sea en los primeros meses tras el trasplante&#46; De hecho&#44; en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Palmer se concluy&#243; que los bifosfonatos&#44; los derivados de la vitamina D y la calcitonina ten&#237;an un efecto beneficioso sobre la DMO &#40;evidencia A&#41;&#46; El efecto de los bifosfonatos parece ser mayor que el de los otros f&#225;rmacos&#46; Adem&#225;s&#44; los bifosfonatos tendieron a disminuir el riesgo de fractura&#44; aunque no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 0&#44;6&#59; intervalo de confianza al 95 &#37; 0&#44;3-1&#44;1&#41;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; No existen estudios con ranelato de estroncio&#46; Ello y la tendencia del estroncio a acumularse en el hueso durante per&#237;odos prolongados de tiempo desaconsejan de momento el uso de este f&#225;rmaco en los pacientes trasplantados&#46; Tampoco existe experiencia en estos pacientes con los derivados estrog&#233;nicos&#44; pero sus efectos sobre el remodelado &#243;seo desaparecen r&#225;pidamente tras ser suspendidos&#46; Resulta prudente no utilizarlos en pacientes con riesgo cardiovascular elevado&#46; Aunque la teriparatida es &#250;til en la osteoporosis inducida por glucocorticoides&#44; su papel en los pacientes trasplantados es incierto&#46; De hecho&#44; en un peque&#241;o estudio de 26 pacientes seguidos durante los primeros seis meses tras el trasplante&#44; Cejka et al&#46; no pudieron demostrar un efecto beneficioso de este f&#225;rmaco sobre la DMO<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En cuanto al denosumab&#44; se est&#225;n realizando ensayos en&#160;fase 3 para determinar su seguridad y eficacia en pacientes con trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta perentorio realizar estudios de tama&#241;o y duraci&#243;n suficientes para aclarar cu&#225;les son las mejores estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento de la osteoporosis en los pacientes con trasplante renal&#46; Mientras tanto&#44; la actuaci&#243;n debe basarse necesariamente en el buen sentido cl&#237;nico&#44; apoyado por los escasos datos existentes en pacientes trasplantados&#44; el conocimiento del efecto de los f&#225;rmacos en pacientes no trasplantados y las sugerencias de los expertos&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; y asumiendo la falta de evidencias cient&#237;ficas adecuadas&#44; parece importante asegurar un aporte suficiente de calcio y vitamina D en todos los pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en aquellos que hayan sufrido fracturas osteopor&#243;ticas o que presenten un riesgo alto de fractura&#44; se deber&#237;an considerar seriamente otros tratamientos&#46; En ausencia de sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica y con filtrado glomerular estimado superior a 15 ml&#47;min&#44; los bifosfonatos ser&#237;an la primera opci&#243;n para la mayor parte de los pacientes&#46; Como alternativas&#44; se pueden considerar el denosumab y los derivados estrog&#233;nicos&#44; que han demostrado reducir el riesgo de fractura en pacientes no trasplantados&#46; En caso de sospecha de enfermedad adin&#225;mica&#44; te&#243;ricamente est&#225;n contraindicados los antirresortivos y podr&#237;an ser &#250;tiles la PTH y la teriparatida&#44; pero no existen estudios que confirmen su efectividad &#40;evidencia C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><li>Las fracturas son la consecuencia cl&#237;nicamente relevante de la osteoporosis&#46;</li><li>Las fracturas osteopor&#243;ticas son 3-4 veces m&#225;s frecuentes en los pacientes con trasplante renal que en la poblaci&#243;n general&#46;</li><li>No existen ensayos cl&#237;nicos de tama&#241;o y duraci&#243;n suficientes como para establecer pautas definidas de prevenci&#243;n y tratamiento&#46;</li><li>Las medidas preventivas generales recomendables en todos los pacientes incluyen asegurar una buena nutrici&#243;n&#44; en particular el aporte de calcio y vitamina D&#59; evitar el tabaco y el alcohol en exceso&#59; hacer ejercicio con regularidad y usar la menor dosis posible de glucocorticoides&#46;</li><li>En los pacientes con riesgo alto de fractura&#44; incluidos los que ya han sufrido previamente una fractura&#44; se pueden indicar los bifosfonatos&#44; si no existe sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46; Como alternativas se pueden considerar el denosumab y los moduladores selectivos de los receptores estrog&#233;nicos&#44; que han demostrado reducir las fracturas en otras poblaciones&#44; aunque no han sido estudiados en trasplantados&#46; El efecto de los metabolitos de la vitamina D y la calcitonina sobre las fracturas es incierto&#46;</li><li>Se desconoce cu&#225;l es el mejor tratamiento en caso de coexistencia de osteoporosis con enfermedad adin&#225;mica&#44; pero se recomienda evitar los antirresortivos y te&#243;ricamente podr&#237;an ser &#250;tiles la PTH y la teriparatida&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El autor ha recibido bolsas de viajes&#44; honorarios por conferencias o becas de investigaci&#243;n de las compa&#241;&#237;as Amgen&#44; Glaxo&#44; Lilly&#44; Merck&#44; Nycomed&#44; Pfizer y Servier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11947&#95;19816&#95;42156&#95;es&#95;2&#46;&#95;figura&#95;osteoporosis&#95;y&#95;tx&#95;&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11947&#95;19816&#95;42156&#95;es&#95;2&#46;&#95;figura&#95;osteoporosis&#95;y&#95;tx&#95;&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Efecto de diversos f&#225;rmacos sobre el riesgo de fractura</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11947&#95;16025&#95;42160&#95;es&#95;11947&#95;19115&#95;42160&#95;es&#95;11947&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11947&#95;16025&#95;42160&#95;es&#95;11947&#95;19115&#95;42160&#95;es&#95;11947&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Clasificaci&#243;n de los f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos comercializados en Espa&#241;a</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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