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b&#225;sicamente&#44; en los siguientes problemas&#58;</p><li>Hipercalcemia&#46;</li><li>Hipofosfatemia&#46;</li><li>Disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41;&#46;</li><li>Fracturas &#243;seas&#46;</li><li>Necrosis &#243;sea avascular&#46;</li><li>Dolores osteoarticulares &#40;distrofia simp&#225;tico refleja&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPERCALCEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipercalcemia es un hallazgo com&#250;n despu&#233;s del trasplante de ri&#241;&#243;n&#44; cuya incidencia y prevalencia dependen del momento de la medici&#243;n y los valores s&#233;ricos considerados como hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo general&#44; ocurre dentro de los primeros tres meses despu&#233;s del trasplante&#44; siendo de hasta un 60 &#37; en el primer mes&#44; con una tendencia a disminuir durante el primer a&#241;o&#44; aunque puede llegar a ser de hasta el 30 &#37; al final del primer a&#241;o&#46; Posteriormente sigue disminuyendo&#44; pero en&#160;aproximadamente un 5-10 &#37; de los pacientes persiste a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que han valorado la evoluci&#243;n de la calcemia despu&#233;s del trasplante renal se han realizado antes de la introducci&#243;n del cinacalcet&#46; El impacto positivo del cinacalcet en el control del hiperparatiroidismo secundario en di&#225;lisis conlleva que el porcentaje de pacientes que acceden al trasplante con hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; controlada se haya incrementado notablemente&#46; En estos pacientes&#44; la suspensi&#243;n del cinacalcet en el momento del trasplante hace que aflore el hiperparatiroidismo secundario que estaba aceptablemente controlado y que con ello aumente el riesgo de hipercalcemia postrasplante<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa de la hipercalcemia postrasplante renal es la persistencia del hiperparatiroidismo secundario&#44; siendo los pacientes que presentan unos valores s&#233;ricos m&#225;s elevados de PTH y calcemia en el momento del trasplante los que presentar&#225;n mayor persistencia de hiperparatiroidismo a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ello es debido fundamentalmente a dos factores<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#58;</p><ul><li>Funci&#243;n aut&#243;noma de las gl&#225;ndulas paratiroides&#44; habitualmente consecuencia de muchos a&#241;os de evoluci&#243;n del hiperparatiroidismo secundario&#46;</li><li>Funci&#243;n renal sub&#243;ptima&#44; debida a la no completa normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal y el efecto negativo de los inmunosupresores &#40;sobre todo&#44; los anticalcineur&#237;nicos&#41;&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Aunque tambi&#233;n hay otros factores que pueden contribuir&#44; como son&#58;</p><ul><li>D&#233;ficit de calcitriol&#44; secundario a la funci&#243;n renal sub&#243;ptima y a los elevados valores de FGF23&#46;</li><li>Efecto negativo de los anticalcineur&#237;nicos y esteroides&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Hay que resaltar que&#44; en los pacientes con hipercalcemia&#44; la fracci&#243;n de excreci&#243;n de calcio se encuentra aumentada&#44; a pesar de tener valores elevados de PTH&#44; los valores de calcitriol son similares entre los pacientes con hipercalcemia y los de normocalcemia&#44; y los valores s&#233;ricos de fosfatasas alcalinas son m&#225;s elevados en los pacientes con hipercalcemia&#46; Estos tres hallazgos sugieren que la liberaci&#243;n de calcio desde el esqueleto mediada por el exceso de PTH es el mecanismo m&#225;s plausible de la hipercalcemia postrasplante renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipercalcemia postrasplante se ha considerado como un factor m&#225;s responsable del fracaso del injerto renal a medio plazo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; as&#237; como de calcificaciones intersticiales del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; sin olvidar su efecto delet&#233;reo sobre el sistema cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPOFOSFATEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipofosfatemia puede afectar hasta a un 90 &#37; de los pacientes en el postrasplante inmediato y entre 10-15 &#37; presentan valores s&#233;ricos bajos de f&#243;sforo durante meses o a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipofosfatemia postrasplante es secundaria a la hiperfosfaturia que se produce por&#58;</p><ul><li>La persistencia de valores elevados de PTH despu&#233;s del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que suelen ser responsables de la hipofosfatemia a largo plazo&#46;</li><li>Los valores muy elevados de FGF23 en el momento del trasplante&#44; que suelen persistir elevados en los primeros meses<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span>&#46; Los valores de FGF23 en el momento basal parecen ser los principales predictores de la hipofosfatemia postrasplante renal precoz&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Un factor m&#225;s a favor del papel del FGF23 lo constituye el hecho de que la p&#233;rdida inadecuada de fosfato por la orina puede ocurrir a pesar de la presencia de niveles bajos de PTH y puede persistir tras la normalizaci&#243;n del hiperparatiroidismo terciario<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en muchos casos&#44; la hipofosfatemia postrasplante es aislada sin presencia de hipercalcemia&#44; lo que nos hace pensar en otros mecanismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes&#44; la hipofosfatemia tiene un efecto negativo sobre los osteoblastos y puede contribuir a complicaciones como la osteomalacia y la desmineralizaci&#243;n &#243;sea progresiva<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; que en combinaci&#243;n con esteroides podr&#237;a predisponer a los pacientes a un riesgo alto de fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La FePO<span class="elsevierStyleInf">4</span> elevada&#44; la hipercalcemia y la PTH alta se han descrito como factores implicados en el desarrollo de nefrocalcinosis microsc&#243;pica despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">P&#201;RDIDA DE MASA &#211;SEA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de masa &#243;sea despu&#233;s del trasplante renal&#44; medida por absorciometr&#237;a dual de rayos X &#40;DEXA&#41;&#44; ocurre principalmente en los seis primeros meses despu&#233;s del trasplante y parece reducir la velocidad a partir de entonces&#44; posiblemente por la menor dosis de corticosteroides<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; El descenso es de 5&#44;5-19&#44;5 &#37; durante los primeros seis meses&#44; de entre 2-8 &#37; entre los seis y los doce meses y de 1-2 &#37; a partir de entonces&#44; con un ligero incremento de la DMO<span class="elsevierStyleSup">18</span> a veces&#46; Estas discrepancias pueden ser debidas al uso de diferentes dosis de mantenimiento de corticoides&#46; Estos hallazgos destacan la importancia del inicio de las medidas profil&#225;cticas desde el momento del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los mecanismos patog&#233;nicos de estas anormalidades no han sido aclarados completamente&#44; la evidencia disponible sugiere que hay una serie de factores que juegan un papel muy importante&#44; como son&#58;</p><ul><li>El tratamiento inmunosupresor&#46;</li><li>Los valores persistentemente elevados de PTH postrasplante&#46;</li><li>La hipofosforemia&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento inmunosupresor</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Glucocorticoides</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los glucocorticoides inhiben la diferenciaci&#243;n osteobl&#225;stica e inducen apoptosis de los osteoblastos maduros y de los osteocitos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los corticoides disminuyen la absorci&#243;n intestinal de calcio&#44; creando un balance negativo de calcio&#44; y tambi&#233;n pueden inducir hipogonadismo&#46; Dos estudios comparativos han demostrado que los pacientes que reciben monoterapia con ciclosporina &#40;CsA&#41; desde el trasplante preservan su masa &#243;sea&#44; mientras que aquellos que adem&#225;s reciben esteroides muestran una p&#233;rdida &#243;sea significativa<span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Anticalcineur&#237;nicos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en la rata han demostrado que tanto CsA como FK-506 inducen una osteoporosis de alto remodelado&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos que han examinado el riesgo de fractura no han podido demostrar una asociaci&#243;n entre el uso de inhibidores de la calcineurina y el riesgo de fractura<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Otros inmunosupresores</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios en animales de experimentaci&#243;n han mostrado que ni la azatioprina ni el MMF ni el sirolimus tienen ning&#250;n efecto negativo sobre el volumen &#243;seo&#46; M&#225;s recientemente se ha visto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que sirolimus podr&#237;a interferir con la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de los osteoblastos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otro lado&#44; everolimus parece reducir la p&#233;rdida de hueso esponjoso en ratas ovarectomizadas a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de resorci&#243;n &#243;sea mediada por osteoclastos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valores persistentemente elevados de </span><span class="elsevierStyleBold">hormona paratiroidea</span><span class="elsevierStyleBold">postrasplante</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La persistencia del HPT es un factor de riesgo de p&#233;rdida de masa &#243;sea e incremento del riesgo de fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios han mostrado una correlaci&#243;n directa entre la magnitud de la p&#233;rdida &#243;sea a nivel de la columna lumbar en los primeros meses del trasplante y los niveles de PTH pretrasplante<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Es probable que los pacientes con mayor remodelado &#243;seo en el momento del trasplante sufran un mayor balance &#243;seo negativo en cada unidad de remodelado tras la inhibici&#243;n osteobl&#225;stica inducida por los glucocorticoides corticoides&#46; Sin embargo&#44; la p&#233;rdida &#243;sea a nivel del cuello femoral y la cadera en los primeros meses del trasplante parece relacionarse con los niveles de PTH pretrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios de tipo transversal en receptores estables a largo plazo no han demostrado una correlaci&#243;n de los niveles prevalentes de PTH con la DMO o con los diferentes par&#225;metros histomorfom&#233;tricos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En otros estudios los niveles de PTH se relacionaron con la DMO en diferentes localizaciones&#44; especialmente en el cuello femoral y el radio distal&#44; aunque solo en varones<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De cualquier forma&#44; un argumento a favor del efecto negativo de niveles excesivamente elevados de PTH postrasplante es que&#44; tras la resoluci&#243;n del hiperparatiroidismo persistente mediante paratiroidectom&#237;a o tratamiento con calcimim&#233;ticos&#44; se asiste a una recuperaci&#243;n de la masa &#243;sea que oscila entre el 1-8 &#37; en diferentes localizaciones<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipofosforemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipofosforemia de las primeras semanas del trasplante se ha asociado a una disminuci&#243;n de la formaci&#243;n &#243;sea y un retraso de la mineralizaci&#243;n&#44; hechos estos independientes de los niveles de PTH<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es probable que muchos pacientes con sospecha de osteoporosis inducida por esteroides presenten en realidad un defecto de mineralizaci&#243;n &#243;sea y osteomalacia secundaria a la hipofosforemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRACTURAS &#211;SEAS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida &#243;sea r&#225;pida que ocurre despu&#233;s del trasplante condiciona una elevada prevalencia &#40;7-20 &#37;&#41; e incidencia &#40;3-4 &#37; por a&#241;o&#41; de fracturas&#44; muy superior tanto a la de la poblaci&#243;n general como a la de la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Las fracturas suelen ocurrir en el postrasplante tard&#237;o y&#44; aunque la p&#233;rdida &#243;sea es preferentemente a nivel del hueso trabecular&#44; la mayor&#237;a afectan al esqueleto apendicular&#44; particularmente a pies y tobillos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Sin embargo&#44; la prevalencia de fractura vertebral est&#225; subestimada&#44; pues las deformidades asintom&#225;ticas no se investigan sistem&#225;ticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado una prevalencia de fractura vertebral del 32 &#37; cuando se investigaron las deformidades con estudio radiol&#243;gico convencional o mediante morfometr&#237;a con DEXA<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Al ser la fractura vertebral un potente factor de riesgo para el desarrollo futuro de fracturas&#44; su detecci&#243;n da la oportunidad de intervenir en la prevenci&#243;n secundaria&#46; De ah&#237; que deba incorporarse una t&#233;cnica de imagen para la detecci&#243;n de deformidades vertebrales asintom&#225;ticas en los pacientes trasplantados con mayor riesgo de fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo de fractura en la poblaci&#243;n trasplantada renal descritos en la literatura son&#58; diabetes mellitus&#44; sexo femenino&#44; edad avanzada &#40;sobre todo &#62; 65 a&#241;os&#41;&#44; tiempo en di&#225;lisis&#44; osteoporosis o fractura de estr&#233;s pretrasplante&#44; dosis altas de esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tema de debate en la actualidad es si la DMO medida por DEXA tiene el mismo valor predictivo de fractura en el trasplante renal que en la poblaci&#243;n general&#46; En varios estudios transversales se ha comparado la DMO en pacientes trasplantados renales con y sin fracturas&#46; Aunque los valores son m&#225;s bajos en los que sufren fracturas&#44; existe un enorme solapamiento de valores entre ambos grupos&#44; tanto a nivel de columna como de cadera&#46; Sin embargo&#44; en un estudio prospectivo reciente la existencia de osteopenia u osteoporosis a nivel de la cadera increment&#243; el riesgo subsiguiente de fractura 2&#44;7 y 3&#44;5 veces&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NECROSIS &#211;SEA AVASCULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La necrosis &#243;sea avascular se ha descrito en un porcentaje de entre el 3-16 &#37; de los trasplantes renales y suele afectar la cabeza femoral en el 90 &#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su factor precipitante es el tratamiento esteroideo&#44; aunque tambi&#233;n se ha asociado con la hipertrigliceridemia&#44; de ah&#237; que los reg&#237;menes con dosis bajas o eliminaci&#243;n de esteroides y el control correcto de los triglic&#233;ridos pueden ser decisivos en su prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suele manifestarse por dolor intenso a nivel de la cadera&#44; exacerbado con la deambulaci&#243;n o la sobrecarga&#44; aunque a veces tambi&#233;n se refleja en la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a simple y sobre todo la resonancia magn&#233;tica nuclear son las pruebas diagn&#243;sticas m&#225;s fiables<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DOLORES &#211;SEO-MUSCULARES &#40;DISTROFIA SIMP&#193;TICO REFLEJA&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La distrofia simp&#225;tico refleja o &#171;dolor &#243;seo epifisario en extremidades inferiores&#187; es una entidad cl&#237;nica&#44; de etiolog&#237;a desconocida y poco frecuente en la poblaci&#243;n trasplantada&#44; aunque muy invalidante&#46; Se ha descrito fundamentalmente en pacientes que recib&#237;an anticalcineur&#237;nicos o m-TOR sin esteroides o dosis muy bajas de esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico cursa con dolor y tumefacci&#243;n asim&#233;trica a nivel de las extremidades inferiores &#40;rodillas y tobillos&#41; en los primeros meses del trasplante renal o al realizar conversiones en el tratamiento inmunosupresor&#46; Los datos de laboratorio resultan anodinos&#44; a excepci&#243;n de una elevaci&#243;n discreta de las fosfatasas alcalinas en algunos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a &#243;sea constituye la prueba diagn&#243;stica principal&#44; y muestra una hipercaptaci&#243;n a nivel articular y periarticular en la fase parenquimatosa&#44; mientras que la radiolog&#237;a &#243;sea simula una osteoporosis moteada a nivel epifisario<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALTERNATIVAS TERAP&#201;UTICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipercalcemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Lo aconsejable es seguir la evoluci&#243;n&#44; manteniendo un estrecho control de los valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo y PTH&#46; Si decidimos una actitud m&#225;s activa&#44; las alternativas de tratamiento son dos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Paratiroidectom&#237;a</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace muy poco era la &#250;nica alternativa posible para pacientes con hipercalcemia mantenida secundaria a HPT&#46; Aunque existen muy pocos estudios que valoren los efectos de la paratiroidectom&#237;a despu&#233;s del trasplante renal&#44; se ha visto que esta controla la calcemia y mejora la DMO<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Por el contrario&#44; se ha descrito tras la paratiroidectom&#237;a un deterioro de la funci&#243;n renal a corto plazo<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente&#44; hoy en d&#237;a podr&#237;a quedar reservada para los pacientes que no responden al tratamiento con calcimim&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Calcimim&#233;ticos &#40;cinacalcet&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ya existe una amplia experiencia con el uso de cinacalcet para controlar la hipercalcemia&#46; El cinacalcet se ha mostrado eficaz para normalizar la calcemia y la fosfatemia con disminuci&#243;n de los valores s&#233;ricos de PTH en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">37-40</span>&#46; No se ha descrito ning&#250;n efecto negativo sobre la funci&#243;n renal ni interacci&#243;n con los inmunosupresores &#40;anticalcineur&#237;nicos&#44; MMF o inhibidores m-TOR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; al igual que la paratiroidectom&#237;a&#44; puede tener un efecto beneficioso sobre la DMO<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un gran n&#250;mero de pacientes&#44; el tratamiento con cinacalcet se tiene que mantener de manera indefinida para evitar la reaparici&#243;n de hipercalcemia&#44; aunque con el tiempo de seguimiento el n&#250;mero de pacientes a los que se les puede suspender el tratamiento sin recidiva de la hipercalcemia va aumentando&#46; No se conoce ning&#250;n marcador que nos indique en qu&#233; pacientes se puede suspender y no van a recidivar y en cu&#225;les no&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que reciben una dosis de cinacalcet previa al trasplante superior a 60 mg&#47;d&#237;a&#44; deber&#237;a valorarse mantener el tratamiento postrasplante por la alta probabilidad de hipercalcemia postrasplante<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipofosfatemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayor&#237;a de las veces nos vemos obligados a administrar f&#243;sforo oral&#44; hay que tener en cuenta que la eliminaci&#243;n de f&#243;sforo por la orina persistir&#225; elevada y&#44; por otro lado&#44; puede provocar un aumento de los valores s&#233;ricos de PTH y FGF23&#44; con lo que todav&#237;a disminuir&#225; m&#225;s la reabsorci&#243;n tubular de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una posible alternativa&#44; aunque todav&#237;a existe escasa experiencia&#44; podr&#237;a ser el tratamiento con calcimim&#233;ticos&#44; que pueden ser capaces de frenar la eliminaci&#243;n de f&#243;sforo a nivel renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea y fracturas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea y de las fracturas comienza en el momento del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresores</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La primera medida es minimizar las dosis de corticosteroides y suspenderlos desde que se considere seguro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la minimizaci&#243;n de corticosteroides con supresi&#243;n a los 3-6 meses&#44; o su supresi&#243;n total a la semana del trasplante&#44; son medidas que&#44; si se consideran seguras&#44; van a prevenir eficazmente la disminuci&#243;n de masa &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos de vitamina D y calcio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de suplementos de calcio y vitamina D&#44; siempre que la calcemia lo permita&#44; son medidas de prevenci&#243;n b&#225;sicas&#44; sobre todo en pacientes que reciben dosis altas de esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de suplementos de calcio oral &#40;0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#41; y vitamina D&#44; calcitriol o alfa-calcidol previene la p&#233;rdida de masa &#243;sea en los primeros meses del trasplante<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46; Sin embargo&#44; ante el riesgo de hipercalcemia deben determinarse con periodicidad los niveles de calcio&#46; Adem&#225;s&#44; ninguno de estos estudios ha demostrado que disminuya el riesgo de fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el d&#233;ficit de vitamina D nutricional&#44; detectada por niveles bajos de 25OHD3&#44; no es infrecuente tras el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La 25OHD3 tiene propiedades pleitr&#243;picas e inmunomoduladoras&#59; adem&#225;s&#44; en las biopsias &#243;seas de receptores estables es relativamente frecuente encontrar un defecto de mineralizaci&#243;n secundario al d&#233;ficit de 25OHD3<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por tanto&#44; se recomienda medir peri&#243;dicamente tras el trasplante los niveles de 25OHD3 y normalizarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Bifosfonatos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son an&#225;logos del pirofosfato utilizados ampliamente para el tratamiento de la osteoporosis&#46; Como se eliminan por filtraci&#243;n glomerular y secreci&#243;n tubular&#44; hay que tener cautela en nuestros pacientes para evitar&#44; por un lado&#44; la toxicidad renal y&#44; por otro&#44; la acumulaci&#243;n del f&#225;rmaco y por tanto el excesivo efecto sobre el hueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la administraci&#243;n oral no se ha descrito afectaci&#243;n renal&#46; Con la administraci&#243;n endovenosa es importante mantener e incluso alargar el tiempo de infusi&#243;n para evitar efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pueden estar indicados en osteoporosis severa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">t-score</span> o <span class="elsevierStyleItalic">z-score</span> &#60; &#8211;2&#44;5&#41; y fracturas de estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de iniciar su prescripci&#243;n hay que valorar la PTH y sopesar cuidadosamente su indicaci&#243;n ante sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica &#40;PTH baja y fosfatasas alcalinas no elevadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los bifosfonatos&#44; con diferentes esquemas de dosificaci&#243;n&#44; pero siempre en combinaci&#243;n con suplementos de calcio y vitamina D&#44; se han demostrado eficaces tanto en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea postrasplante como en el tratamiento del d&#233;ficit de masa &#243;sea establecido<span class="elsevierStyleSup">44-47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso universal de bifosfonatos en el postrasplante no deber&#237;a recomendarse&#44; pues deben reservarse para los pacientes con riesgo elevado de fractura&#44; evitando aquellos en que se sospeche una enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Hormona paratiroidea</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La PTH sint&#233;tica &#40;teriparatida o PTH 1-84&#41; no se ha mostrado eficaz para prevenir la p&#233;rdida &#243;sea r&#225;pida que ocurre en los primeros meses del trasplante<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su empleo deber&#237;a reservarse para trasplantados con fracturas y sospecha de enfermedad adin&#225;mica&#44; como pueden ser aquellos de m&#225;s edad &#40;&#62; 60 a&#241;os&#41; o los diab&#233;ticos&#44; con valores s&#233;ricos bajos de PTH<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; en pacientes con fracturas de estr&#233;s&#44; la pr&#225;ctica de una biopsia &#243;sea tras marcaje con tetraciclina puede ayudar a elegir la mejor opci&#243;n en funci&#243;n del estado del remodelado y la mineralizaci&#243;n &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Denosumab</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es un anticuerpo monoclonal con una gran afinidad y especificidad frente al RANKL&#44; de reciente introducci&#243;n para el tratamiento de la osteoporosis&#46; No necesita ajuste de dosis en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; aunque existe muy poca experiencia<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se administra&#44; se debe vigilar la calcemia y la PTH en unos 15 d&#237;as despu&#233;s de la primera dosis&#44; por el riesgo de hipocalcemia e incremento agudo de la PTH&#46; Para evitarla&#44; se recomienda la administraci&#243;n diaria de vitamina D y calcio oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necrosis &#243;sea avascular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se presenta&#44; la disminuci&#243;n o eliminaci&#243;n r&#225;pida de los esteroides&#44; el control de la hipertrigliceridemia si procede y la administraci&#243;n precoz de an&#225;logos de vitamina D pueden corregir el cuadro&#44; aunque en un 25-30 &#37; ser&#225; necesaria la artroplastia de cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolores &#243;seo-musculares &#40;distrofia simp&#225;tico refleja&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La distrofia simp&#225;tico refleja se suele resolver espont&#225;nea y completamente en unos seis meses con normalizaci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien no existe un tratamiento eficaz&#44; la administraci&#243;n de an&#225;logos de la vitamina D&#44; calcitonina o bifosfonatos ha mejorado el cuadro en algunos casos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Alteraciones del metabolismo óseo-mineral tras el trasplante renal
José V. Torregrosaa, J. V.. Torregrosab
a Servicio de Nefrología-Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona, , ,
b Servicio de Nefrología -Trasplante Renal, Hospital Clinic, Barcelona, , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El trasplante renal se ha convertido en un proceso frecuente y de excelentes resultados&#46; A medida que su n&#250;mero y tasa de supervivencia se han ido incrementando&#44; han aparecido nuevos retos en el manejo de las complicaciones del trasplante a largo plazo&#46; Uno de ellos lo constituyen las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral&#44; que son una causa importante de morbilidad en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del trasplante renal es frecuente la persistencia del hiperparatiroidismo secundario&#44; la osteodistrofia renal &#40;ya sea de alto o bajo remodelado&#41;&#44; el d&#233;ficit relativo de vitamina D&#44; los valores elevados de FGF23 y diferentes estadios de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; a lo que hay que a&#241;adir el efecto delet&#233;reo del tratamiento inmunosupresor&#44; fundamentalmente de los esteroides<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las consecuencias finales de estas alteraciones se reflejan&#44; b&#225;sicamente&#44; en los siguientes problemas&#58;</p><li>Hipercalcemia&#46;</li><li>Hipofosfatemia&#46;</li><li>Disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41;&#46;</li><li>Fracturas &#243;seas&#46;</li><li>Necrosis &#243;sea avascular&#46;</li><li>Dolores osteoarticulares &#40;distrofia simp&#225;tico refleja&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPERCALCEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipercalcemia es un hallazgo com&#250;n despu&#233;s del trasplante de ri&#241;&#243;n&#44; cuya incidencia y prevalencia dependen del momento de la medici&#243;n y los valores s&#233;ricos considerados como hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo general&#44; ocurre dentro de los primeros tres meses despu&#233;s del trasplante&#44; siendo de hasta un 60 &#37; en el primer mes&#44; con una tendencia a disminuir durante el primer a&#241;o&#44; aunque puede llegar a ser de hasta el 30 &#37; al final del primer a&#241;o&#46; Posteriormente sigue disminuyendo&#44; pero en&#160;aproximadamente un 5-10 &#37; de los pacientes persiste a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios que han valorado la evoluci&#243;n de la calcemia despu&#233;s del trasplante renal se han realizado antes de la introducci&#243;n del cinacalcet&#46; El impacto positivo del cinacalcet en el control del hiperparatiroidismo secundario en di&#225;lisis conlleva que el porcentaje de pacientes que acceden al trasplante con hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; controlada se haya incrementado notablemente&#46; En estos pacientes&#44; la suspensi&#243;n del cinacalcet en el momento del trasplante hace que aflore el hiperparatiroidismo secundario que estaba aceptablemente controlado y que con ello aumente el riesgo de hipercalcemia postrasplante<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa de la hipercalcemia postrasplante renal es la persistencia del hiperparatiroidismo secundario&#44; siendo los pacientes que presentan unos valores s&#233;ricos m&#225;s elevados de PTH y calcemia en el momento del trasplante los que presentar&#225;n mayor persistencia de hiperparatiroidismo a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ello es debido fundamentalmente a dos factores<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#58;</p><ul><li>Funci&#243;n aut&#243;noma de las gl&#225;ndulas paratiroides&#44; habitualmente consecuencia de muchos a&#241;os de evoluci&#243;n del hiperparatiroidismo secundario&#46;</li><li>Funci&#243;n renal sub&#243;ptima&#44; debida a la no completa normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal y el efecto negativo de los inmunosupresores &#40;sobre todo&#44; los anticalcineur&#237;nicos&#41;&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Aunque tambi&#233;n hay otros factores que pueden contribuir&#44; como son&#58;</p><ul><li>D&#233;ficit de calcitriol&#44; secundario a la funci&#243;n renal sub&#243;ptima y a los elevados valores de FGF23&#46;</li><li>Efecto negativo de los anticalcineur&#237;nicos y esteroides&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Hay que resaltar que&#44; en los pacientes con hipercalcemia&#44; la fracci&#243;n de excreci&#243;n de calcio se encuentra aumentada&#44; a pesar de tener valores elevados de PTH&#44; los valores de calcitriol son similares entre los pacientes con hipercalcemia y los de normocalcemia&#44; y los valores s&#233;ricos de fosfatasas alcalinas son m&#225;s elevados en los pacientes con hipercalcemia&#46; Estos tres hallazgos sugieren que la liberaci&#243;n de calcio desde el esqueleto mediada por el exceso de PTH es el mecanismo m&#225;s plausible de la hipercalcemia postrasplante renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipercalcemia postrasplante se ha considerado como un factor m&#225;s responsable del fracaso del injerto renal a medio plazo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; as&#237; como de calcificaciones intersticiales del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; sin olvidar su efecto delet&#233;reo sobre el sistema cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HIPOFOSFATEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipofosfatemia puede afectar hasta a un 90 &#37; de los pacientes en el postrasplante inmediato y entre 10-15 &#37; presentan valores s&#233;ricos bajos de f&#243;sforo durante meses o a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipofosfatemia postrasplante es secundaria a la hiperfosfaturia que se produce por&#58;</p><ul><li>La persistencia de valores elevados de PTH despu&#233;s del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que suelen ser responsables de la hipofosfatemia a largo plazo&#46;</li><li>Los valores muy elevados de FGF23 en el momento del trasplante&#44; que suelen persistir elevados en los primeros meses<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span>&#46; Los valores de FGF23 en el momento basal parecen ser los principales predictores de la hipofosfatemia postrasplante renal precoz&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara">Un factor m&#225;s a favor del papel del FGF23 lo constituye el hecho de que la p&#233;rdida inadecuada de fosfato por la orina puede ocurrir a pesar de la presencia de niveles bajos de PTH y puede persistir tras la normalizaci&#243;n del hiperparatiroidismo terciario<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en muchos casos&#44; la hipofosfatemia postrasplante es aislada sin presencia de hipercalcemia&#44; lo que nos hace pensar en otros mecanismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes&#44; la hipofosfatemia tiene un efecto negativo sobre los osteoblastos y puede contribuir a complicaciones como la osteomalacia y la desmineralizaci&#243;n &#243;sea progresiva<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; que en combinaci&#243;n con esteroides podr&#237;a predisponer a los pacientes a un riesgo alto de fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La FePO<span class="elsevierStyleInf">4</span> elevada&#44; la hipercalcemia y la PTH alta se han descrito como factores implicados en el desarrollo de nefrocalcinosis microsc&#243;pica despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">P&#201;RDIDA DE MASA &#211;SEA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de masa &#243;sea despu&#233;s del trasplante renal&#44; medida por absorciometr&#237;a dual de rayos X &#40;DEXA&#41;&#44; ocurre principalmente en los seis primeros meses despu&#233;s del trasplante y parece reducir la velocidad a partir de entonces&#44; posiblemente por la menor dosis de corticosteroides<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; El descenso es de 5&#44;5-19&#44;5 &#37; durante los primeros seis meses&#44; de entre 2-8 &#37; entre los seis y los doce meses y de 1-2 &#37; a partir de entonces&#44; con un ligero incremento de la DMO<span class="elsevierStyleSup">18</span> a veces&#46; Estas discrepancias pueden ser debidas al uso de diferentes dosis de mantenimiento de corticoides&#46; Estos hallazgos destacan la importancia del inicio de las medidas profil&#225;cticas desde el momento del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los mecanismos patog&#233;nicos de estas anormalidades no han sido aclarados completamente&#44; la evidencia disponible sugiere que hay una serie de factores que juegan un papel muy importante&#44; como son&#58;</p><ul><li>El tratamiento inmunosupresor&#46;</li><li>Los valores persistentemente elevados de PTH postrasplante&#46;</li><li>La hipofosforemia&#46;</li></ul><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento inmunosupresor</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Glucocorticoides</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los glucocorticoides inhiben la diferenciaci&#243;n osteobl&#225;stica e inducen apoptosis de los osteoblastos maduros y de los osteocitos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los corticoides disminuyen la absorci&#243;n intestinal de calcio&#44; creando un balance negativo de calcio&#44; y tambi&#233;n pueden inducir hipogonadismo&#46; Dos estudios comparativos han demostrado que los pacientes que reciben monoterapia con ciclosporina &#40;CsA&#41; desde el trasplante preservan su masa &#243;sea&#44; mientras que aquellos que adem&#225;s reciben esteroides muestran una p&#233;rdida &#243;sea significativa<span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Anticalcineur&#237;nicos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque algunos estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en la rata han demostrado que tanto CsA como FK-506 inducen una osteoporosis de alto remodelado&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos que han examinado el riesgo de fractura no han podido demostrar una asociaci&#243;n entre el uso de inhibidores de la calcineurina y el riesgo de fractura<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Otros inmunosupresores</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios en animales de experimentaci&#243;n han mostrado que ni la azatioprina ni el MMF ni el sirolimus tienen ning&#250;n efecto negativo sobre el volumen &#243;seo&#46; M&#225;s recientemente se ha visto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que sirolimus podr&#237;a interferir con la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de los osteoblastos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otro lado&#44; everolimus parece reducir la p&#233;rdida de hueso esponjoso en ratas ovarectomizadas a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de resorci&#243;n &#243;sea mediada por osteoclastos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valores persistentemente elevados de </span><span class="elsevierStyleBold">hormona paratiroidea</span><span class="elsevierStyleBold">postrasplante</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La persistencia del HPT es un factor de riesgo de p&#233;rdida de masa &#243;sea e incremento del riesgo de fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios han mostrado una correlaci&#243;n directa entre la magnitud de la p&#233;rdida &#243;sea a nivel de la columna lumbar en los primeros meses del trasplante y los niveles de PTH pretrasplante<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Es probable que los pacientes con mayor remodelado &#243;seo en el momento del trasplante sufran un mayor balance &#243;seo negativo en cada unidad de remodelado tras la inhibici&#243;n osteobl&#225;stica inducida por los glucocorticoides corticoides&#46; Sin embargo&#44; la p&#233;rdida &#243;sea a nivel del cuello femoral y la cadera en los primeros meses del trasplante parece relacionarse con los niveles de PTH pretrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios de tipo transversal en receptores estables a largo plazo no han demostrado una correlaci&#243;n de los niveles prevalentes de PTH con la DMO o con los diferentes par&#225;metros histomorfom&#233;tricos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En otros estudios los niveles de PTH se relacionaron con la DMO en diferentes localizaciones&#44; especialmente en el cuello femoral y el radio distal&#44; aunque solo en varones<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De cualquier forma&#44; un argumento a favor del efecto negativo de niveles excesivamente elevados de PTH postrasplante es que&#44; tras la resoluci&#243;n del hiperparatiroidismo persistente mediante paratiroidectom&#237;a o tratamiento con calcimim&#233;ticos&#44; se asiste a una recuperaci&#243;n de la masa &#243;sea que oscila entre el 1-8 &#37; en diferentes localizaciones<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipofosforemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipofosforemia de las primeras semanas del trasplante se ha asociado a una disminuci&#243;n de la formaci&#243;n &#243;sea y un retraso de la mineralizaci&#243;n&#44; hechos estos independientes de los niveles de PTH<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es probable que muchos pacientes con sospecha de osteoporosis inducida por esteroides presenten en realidad un defecto de mineralizaci&#243;n &#243;sea y osteomalacia secundaria a la hipofosforemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRACTURAS &#211;SEAS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida &#243;sea r&#225;pida que ocurre despu&#233;s del trasplante condiciona una elevada prevalencia &#40;7-20 &#37;&#41; e incidencia &#40;3-4 &#37; por a&#241;o&#41; de fracturas&#44; muy superior tanto a la de la poblaci&#243;n general como a la de la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Las fracturas suelen ocurrir en el postrasplante tard&#237;o y&#44; aunque la p&#233;rdida &#243;sea es preferentemente a nivel del hueso trabecular&#44; la mayor&#237;a afectan al esqueleto apendicular&#44; particularmente a pies y tobillos<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Sin embargo&#44; la prevalencia de fractura vertebral est&#225; subestimada&#44; pues las deformidades asintom&#225;ticas no se investigan sistem&#225;ticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado una prevalencia de fractura vertebral del 32 &#37; cuando se investigaron las deformidades con estudio radiol&#243;gico convencional o mediante morfometr&#237;a con DEXA<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Al ser la fractura vertebral un potente factor de riesgo para el desarrollo futuro de fracturas&#44; su detecci&#243;n da la oportunidad de intervenir en la prevenci&#243;n secundaria&#46; De ah&#237; que deba incorporarse una t&#233;cnica de imagen para la detecci&#243;n de deformidades vertebrales asintom&#225;ticas en los pacientes trasplantados con mayor riesgo de fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo de fractura en la poblaci&#243;n trasplantada renal descritos en la literatura son&#58; diabetes mellitus&#44; sexo femenino&#44; edad avanzada &#40;sobre todo &#62; 65 a&#241;os&#41;&#44; tiempo en di&#225;lisis&#44; osteoporosis o fractura de estr&#233;s pretrasplante&#44; dosis altas de esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tema de debate en la actualidad es si la DMO medida por DEXA tiene el mismo valor predictivo de fractura en el trasplante renal que en la poblaci&#243;n general&#46; En varios estudios transversales se ha comparado la DMO en pacientes trasplantados renales con y sin fracturas&#46; Aunque los valores son m&#225;s bajos en los que sufren fracturas&#44; existe un enorme solapamiento de valores entre ambos grupos&#44; tanto a nivel de columna como de cadera&#46; Sin embargo&#44; en un estudio prospectivo reciente la existencia de osteopenia u osteoporosis a nivel de la cadera increment&#243; el riesgo subsiguiente de fractura 2&#44;7 y 3&#44;5 veces&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NECROSIS &#211;SEA AVASCULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La necrosis &#243;sea avascular se ha descrito en un porcentaje de entre el 3-16 &#37; de los trasplantes renales y suele afectar la cabeza femoral en el 90 &#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su factor precipitante es el tratamiento esteroideo&#44; aunque tambi&#233;n se ha asociado con la hipertrigliceridemia&#44; de ah&#237; que los reg&#237;menes con dosis bajas o eliminaci&#243;n de esteroides y el control correcto de los triglic&#233;ridos pueden ser decisivos en su prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Suele manifestarse por dolor intenso a nivel de la cadera&#44; exacerbado con la deambulaci&#243;n o la sobrecarga&#44; aunque a veces tambi&#233;n se refleja en la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a simple y sobre todo la resonancia magn&#233;tica nuclear son las pruebas diagn&#243;sticas m&#225;s fiables<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DOLORES &#211;SEO-MUSCULARES &#40;DISTROFIA SIMP&#193;TICO REFLEJA&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La distrofia simp&#225;tico refleja o &#171;dolor &#243;seo epifisario en extremidades inferiores&#187; es una entidad cl&#237;nica&#44; de etiolog&#237;a desconocida y poco frecuente en la poblaci&#243;n trasplantada&#44; aunque muy invalidante&#46; Se ha descrito fundamentalmente en pacientes que recib&#237;an anticalcineur&#237;nicos o m-TOR sin esteroides o dosis muy bajas de esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico cursa con dolor y tumefacci&#243;n asim&#233;trica a nivel de las extremidades inferiores &#40;rodillas y tobillos&#41; en los primeros meses del trasplante renal o al realizar conversiones en el tratamiento inmunosupresor&#46; Los datos de laboratorio resultan anodinos&#44; a excepci&#243;n de una elevaci&#243;n discreta de las fosfatasas alcalinas en algunos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gammagraf&#237;a &#243;sea constituye la prueba diagn&#243;stica principal&#44; y muestra una hipercaptaci&#243;n a nivel articular y periarticular en la fase parenquimatosa&#44; mientras que la radiolog&#237;a &#243;sea simula una osteoporosis moteada a nivel epifisario<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ALTERNATIVAS TERAP&#201;UTICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipercalcemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Lo aconsejable es seguir la evoluci&#243;n&#44; manteniendo un estrecho control de los valores s&#233;ricos de calcio&#44; f&#243;sforo y PTH&#46; Si decidimos una actitud m&#225;s activa&#44; las alternativas de tratamiento son dos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Paratiroidectom&#237;a</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace muy poco era la &#250;nica alternativa posible para pacientes con hipercalcemia mantenida secundaria a HPT&#46; Aunque existen muy pocos estudios que valoren los efectos de la paratiroidectom&#237;a despu&#233;s del trasplante renal&#44; se ha visto que esta controla la calcemia y mejora la DMO<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Por el contrario&#44; se ha descrito tras la paratiroidectom&#237;a un deterioro de la funci&#243;n renal a corto plazo<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente&#44; hoy en d&#237;a podr&#237;a quedar reservada para los pacientes que no responden al tratamiento con calcimim&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Calcimim&#233;ticos &#40;cinacalcet&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ya existe una amplia experiencia con el uso de cinacalcet para controlar la hipercalcemia&#46; El cinacalcet se ha mostrado eficaz para normalizar la calcemia y la fosfatemia con disminuci&#243;n de los valores s&#233;ricos de PTH en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">37-40</span>&#46; No se ha descrito ning&#250;n efecto negativo sobre la funci&#243;n renal ni interacci&#243;n con los inmunosupresores &#40;anticalcineur&#237;nicos&#44; MMF o inhibidores m-TOR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; al igual que la paratiroidectom&#237;a&#44; puede tener un efecto beneficioso sobre la DMO<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un gran n&#250;mero de pacientes&#44; el tratamiento con cinacalcet se tiene que mantener de manera indefinida para evitar la reaparici&#243;n de hipercalcemia&#44; aunque con el tiempo de seguimiento el n&#250;mero de pacientes a los que se les puede suspender el tratamiento sin recidiva de la hipercalcemia va aumentando&#46; No se conoce ning&#250;n marcador que nos indique en qu&#233; pacientes se puede suspender y no van a recidivar y en cu&#225;les no&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que reciben una dosis de cinacalcet previa al trasplante superior a 60 mg&#47;d&#237;a&#44; deber&#237;a valorarse mantener el tratamiento postrasplante por la alta probabilidad de hipercalcemia postrasplante<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipofosfatemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayor&#237;a de las veces nos vemos obligados a administrar f&#243;sforo oral&#44; hay que tener en cuenta que la eliminaci&#243;n de f&#243;sforo por la orina persistir&#225; elevada y&#44; por otro lado&#44; puede provocar un aumento de los valores s&#233;ricos de PTH y FGF23&#44; con lo que todav&#237;a disminuir&#225; m&#225;s la reabsorci&#243;n tubular de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una posible alternativa&#44; aunque todav&#237;a existe escasa experiencia&#44; podr&#237;a ser el tratamiento con calcimim&#233;ticos&#44; que pueden ser capaces de frenar la eliminaci&#243;n de f&#243;sforo a nivel renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea y fracturas</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea y de las fracturas comienza en el momento del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresores</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La primera medida es minimizar las dosis de corticosteroides y suspenderlos desde que se considere seguro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la minimizaci&#243;n de corticosteroides con supresi&#243;n a los 3-6 meses&#44; o su supresi&#243;n total a la semana del trasplante&#44; son medidas que&#44; si se consideran seguras&#44; van a prevenir eficazmente la disminuci&#243;n de masa &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos de vitamina D y calcio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de suplementos de calcio y vitamina D&#44; siempre que la calcemia lo permita&#44; son medidas de prevenci&#243;n b&#225;sicas&#44; sobre todo en pacientes que reciben dosis altas de esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de suplementos de calcio oral &#40;0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#41; y vitamina D&#44; calcitriol o alfa-calcidol previene la p&#233;rdida de masa &#243;sea en los primeros meses del trasplante<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46; Sin embargo&#44; ante el riesgo de hipercalcemia deben determinarse con periodicidad los niveles de calcio&#46; Adem&#225;s&#44; ninguno de estos estudios ha demostrado que disminuya el riesgo de fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el d&#233;ficit de vitamina D nutricional&#44; detectada por niveles bajos de 25OHD3&#44; no es infrecuente tras el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La 25OHD3 tiene propiedades pleitr&#243;picas e inmunomoduladoras&#59; adem&#225;s&#44; en las biopsias &#243;seas de receptores estables es relativamente frecuente encontrar un defecto de mineralizaci&#243;n secundario al d&#233;ficit de 25OHD3<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por tanto&#44; se recomienda medir peri&#243;dicamente tras el trasplante los niveles de 25OHD3 y normalizarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Bifosfonatos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Son an&#225;logos del pirofosfato utilizados ampliamente para el tratamiento de la osteoporosis&#46; Como se eliminan por filtraci&#243;n glomerular y secreci&#243;n tubular&#44; hay que tener cautela en nuestros pacientes para evitar&#44; por un lado&#44; la toxicidad renal y&#44; por otro&#44; la acumulaci&#243;n del f&#225;rmaco y por tanto el excesivo efecto sobre el hueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la administraci&#243;n oral no se ha descrito afectaci&#243;n renal&#46; Con la administraci&#243;n endovenosa es importante mantener e incluso alargar el tiempo de infusi&#243;n para evitar efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pueden estar indicados en osteoporosis severa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">t-score</span> o <span class="elsevierStyleItalic">z-score</span> &#60; &#8211;2&#44;5&#41; y fracturas de estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de iniciar su prescripci&#243;n hay que valorar la PTH y sopesar cuidadosamente su indicaci&#243;n ante sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica &#40;PTH baja y fosfatasas alcalinas no elevadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los bifosfonatos&#44; con diferentes esquemas de dosificaci&#243;n&#44; pero siempre en combinaci&#243;n con suplementos de calcio y vitamina D&#44; se han demostrado eficaces tanto en la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea postrasplante como en el tratamiento del d&#233;ficit de masa &#243;sea establecido<span class="elsevierStyleSup">44-47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso universal de bifosfonatos en el postrasplante no deber&#237;a recomendarse&#44; pues deben reservarse para los pacientes con riesgo elevado de fractura&#44; evitando aquellos en que se sospeche una enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Hormona paratiroidea</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La PTH sint&#233;tica &#40;teriparatida o PTH 1-84&#41; no se ha mostrado eficaz para prevenir la p&#233;rdida &#243;sea r&#225;pida que ocurre en los primeros meses del trasplante<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su empleo deber&#237;a reservarse para trasplantados con fracturas y sospecha de enfermedad adin&#225;mica&#44; como pueden ser aquellos de m&#225;s edad &#40;&#62; 60 a&#241;os&#41; o los diab&#233;ticos&#44; con valores s&#233;ricos bajos de PTH<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; en pacientes con fracturas de estr&#233;s&#44; la pr&#225;ctica de una biopsia &#243;sea tras marcaje con tetraciclina puede ayudar a elegir la mejor opci&#243;n en funci&#243;n del estado del remodelado y la mineralizaci&#243;n &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Denosumab</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es un anticuerpo monoclonal con una gran afinidad y especificidad frente al RANKL&#44; de reciente introducci&#243;n para el tratamiento de la osteoporosis&#46; No necesita ajuste de dosis en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; aunque existe muy poca experiencia<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se administra&#44; se debe vigilar la calcemia y la PTH en unos 15 d&#237;as despu&#233;s de la primera dosis&#44; por el riesgo de hipocalcemia e incremento agudo de la PTH&#46; Para evitarla&#44; se recomienda la administraci&#243;n diaria de vitamina D y calcio oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necrosis &#243;sea avascular</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se presenta&#44; la disminuci&#243;n o eliminaci&#243;n r&#225;pida de los esteroides&#44; el control de la hipertrigliceridemia si procede y la administraci&#243;n precoz de an&#225;logos de vitamina D pueden corregir el cuadro&#44; aunque en un 25-30 &#37; ser&#225; necesaria la artroplastia de cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolores &#243;seo-musculares &#40;distrofia simp&#225;tico refleja&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La distrofia simp&#225;tico refleja se suele resolver espont&#225;nea y completamente en unos seis meses con normalizaci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien no existe un tratamiento eficaz&#44; la administraci&#243;n de an&#225;logos de la vitamina D&#44; calcitonina o bifosfonatos ha mejorado el cuadro en algunos casos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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