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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel del metabolismo calcio-fosf&#243;rico&#44; son diversos los problemas que se plantean en el postrasplante renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El m&#225;s cl&#225;sico es el de la masa &#243;sea baja&#46; Hablamos de masa &#243;sea baja y no de osteoporosis&#44; ya que&#44; en puridad&#44; la osteoporosis es una masa &#243;sea baja en un hueso sano por lo dem&#225;s&#44; o sea&#44; sin otros trastornos asociados&#46; Por el contrario&#44; el hueso del trasplantado renal casi siempre tiene otros problemas asociados&#44; como un hiperparatiroidismo persistente o una adinamia &#243;sea&#44; que deberemos tener en cuenta en el momento de tratar la propia masa &#243;sea baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema frecuente postrasplante es el de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; elevada persistente&#46; Y una derivaci&#243;n de este&#44; cuando es de cierta gravedad&#44; es la hipercalcemia&#46; Tambi&#233;n es frecuente&#44; y se ha considerado en muchos casos como una derivaci&#243;n de la PTH elevada persistente&#44; la hipofosfatemia que presentan una fracci&#243;n significativa de los pacientes trasplantados renales en los primeros meses postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema&#44; no completamente nuevo&#44; pero s&#237; m&#225;s frecuente hoy&#44; es el de la hiperfosfatemia&#46; Deriva de funciones renales reducidas&#44; estadios 3 y&#44; sobre todo&#44; 4 y 5 de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Su frecuencia mayor es debida al cambio de perfil del donante que se ha dado los &#250;ltimos a&#241;os&#44; &#171;utilizando&#187; cada vez m&#225;s donantes cad&#225;ver con criterios cada vez m&#225;s expandidos&#44; lo cual tiene como consecuencia que en Espa&#241;a cerca de las dos terceras partes de los receptores se encuentran en estadio 3&#44; 4 o 5 de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; siguen d&#225;ndose casos puntuales de calcifilaxis en el postrasplante&#44; disponiendo hoy de una bater&#237;a amplia de tratamientos para el paciente trasplantado renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo la metodolog&#237;a del grupo Prometeo&#44; que ya es conocida&#44; se hizo una b&#250;squeda de art&#237;culos en la base PubMed con los t&#233;rminos referentes al problema objeto de estudio&#44; citados en la introducci&#243;n&#46; Se seleccionaron finalmente 24 art&#237;culos por el grupo de tratamiento&#46; Los criterios de selecci&#243;n fueron&#58; rigor metodol&#243;gico&#44; antig&#252;edad no superior a 15 a&#241;os y cubrir con ellos los diferentes aspectos del tema a tratar&#44; ya esbozados en la introducci&#243;n&#58; diferentes tratamientos de masa &#243;sea baja postrasplante&#44; tratamiento de PTH elevada persistente postrasplante&#44; de hipercalcemia e hipofosfatemia postrasplante&#44; etc&#46; Se incluyeron dos gu&#237;as cl&#237;nicas recientes&#58; la KDIGO de seguimiento postrasplante de 2009 y la de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a de 2011&#44; as&#237; como algunos art&#237;culos de revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de calidad y clasificaci&#243;n por niveles de evidencia se realiz&#243; seg&#250;n los criterios de Oxford&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Repleci&#243;n de vitamina D nativa o nutricional</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios trabajos han mostrado que&#44; al igual que en otras subpoblaciones&#44; el d&#233;ficit de vitamina D nutricional es amplio entre los pacientes trasplantados&#46; Y que puede reponerse de manera segura con diferentes preparados de vitamina D&#58; colecalciferol&#44; calcidiol&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe cierta controversia en relaci&#243;n con el objetivo de niveles de 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3 </span>que se ha de perseguir&#59; aunque lo m&#225;s aceptado es superior a 30 &#951;g&#47;ml&#44; algunos autores lo cuestionan y proponen objetivos menores como superior a 20 &#951;g&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Masa &#243;sea baja</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todo el inter&#233;s se ha dirigido a prevenir la p&#233;rdida r&#225;pida de masa &#243;sea que se produce en los primeros meses postrasplante&#44; inducida fundamentalmente por el tratamiento esteroideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay acuerdo general en que el factor patog&#233;nico de esta p&#233;rdida de masa &#243;sea en los primeros meses postrasplante es el tratamiento esteroideo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; A nivel de inmunosupresores posiblemente otros factores influyan&#44; pero su valoraci&#243;n es dif&#237;cil debido a la propia potencia del efecto de los glucocorticoides&#46; Tambi&#233;n hay acuerdo en que la retirada del tratamiento esteroideo se sigue de un incremento de masa &#243;sea y en que esta retirada debe considerarse en los pacientes con masa &#243;sea baja comprobada o asociaci&#243;n de diversos factores de riesgo de esta<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; como algunos autores han puesto de manifiesto&#44; la reducci&#243;n paulatina de dosis de esteroides administrados tiene como consecuencia que hoy la p&#233;rdida de masa &#243;sea en el primer a&#241;o postrasplante sea baja&#44; comparada con el pasado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toda la literatura revisada aborda la prevenci&#243;n de la masa &#243;sea baja los primeros 6-12 meses postrasplante&#46; Como dice con claridad la gu&#237;a KDIGO&#58; &#171;hay datos insuficientes para servir de gu&#237;a del tratamiento despu&#233;s de los primeros 12 meses&#187;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha habido dos grandes abordajes empleados en la literatura con este objetivo&#58; combinaciones de calcio oral y alg&#250;n metabolito de vitamina D activa y el empleo de bifosfonatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Torres et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> consiguieron demostrar que con la administraci&#243;n de 0&#44;5 &#181;g de calcitriol en d&#237;as alternos los primeros tres meses postrasplante m&#225;s 0&#44;5 g&#47;d&#237;a de calcio oral durante un a&#241;o&#44; contra la administraci&#243;n de placebo los primeros tres meses e igualmente m&#225;s 0&#44;5 g&#47;d&#237;a de calcio oral durante un a&#241;o&#44; hab&#237;a un beneficio en la p&#233;rdida de masa &#243;sea en el f&#233;mur proximal&#46; El-Agroudy et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> en un trabajo muy parecido al anterior&#44; pero con alfacalcidol 0&#44;5 &#181;g&#47;d&#237;a m&#225;s calcio oral 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; durante un a&#241;o ambos&#44; contra placebo m&#225;s calcio oral 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; tambi&#233;n durante un a&#241;o&#44; demostraron tambi&#233;n beneficio en la masa &#243;sea&#44; tanto en el raquis lumbar como en el cuello femoral y el antebrazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un beneficio suplementario que se observ&#243; en estos estudios en el grupo tratado con un metabolito activo de la vitamina D fue una mayor reducci&#243;n y control de los niveles de PTH&#46; Los episodios de hipercalcemia con estos tratamientos fueron pocos y de f&#225;cil control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio prospectivo la adici&#243;n de 25&#46;000 UI de colecalciferol mensuales a 400 mg de calcio oral&#47;d&#237;a contra la administraci&#243;n exclusiva de 400 mg de calcio oral&#47;d&#237;a durante el primer a&#241;o no consigui&#243; demostrar beneficio en la masa &#243;sea&#44; aunque s&#237; en el control de la PTH<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; la repleci&#243;n de vitamina D nutricional no parece ser suficiente para conseguir el beneficio en masa &#243;sea&#44; a diferencia de la activa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span>&#46; No obstante&#44; la repleci&#243;n de vitamina D nutricional a niveles de calcidiol por encima de 20-30 &#951;g&#47;ml parece conveniente en todos los pacientes&#44; tanto por el mejor control de la PTH como por los efectos extrarrenales o pleiotr&#243;picos de esta &#40;coraz&#243;n&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; inmunidad&#44; supervivencia&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una literatura m&#225;s amplia sobre la utilizaci&#243;n de los bifosfonatos&#46; Todos ellos&#44; tanto orales como intravenosos&#44; han sido probados en estudios prospectivos postrasplante&#46; Se han administrado en sus dosis habituales en un per&#237;odo de 6 a 12 meses postrasplante&#44; contra placebo o no tratamiento&#46; En general&#44; todos han demostrado beneficio en la masa &#243;sea en todos los territorios en que se midi&#243; o&#44; al menos&#44; en alguno de ellos<span class="elsevierStyleSup">9-14</span> &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general los bifosfonatos han sido bien tolerados<span class="elsevierStyleSup">10-14</span>&#46; En alg&#250;n estudio se ha demostrado su beneficio en la reducci&#243;n del dolor &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Alg&#250;n estudio con biopsia &#243;sea y&#47;o marcadores de remodelado ha mostrado mayor &#237;ndice de adinamia &#243;sea en el brazo de los bifosfonatos&#44; congruente con su mecanismo de acci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta reducci&#243;n del remodelado &#243;seo inducida por los bifosfonatos es lo que hace aconsejable&#44; ante la sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica en el paciente con masa &#243;sea baja&#44; antes de iniciar el tratamiento&#44; la realizaci&#243;n de una biopsia &#243;sea&#46; En caso de confirmarse la adinamia&#44; se evitar&#237;a el uso de bifosfonatos u otro antirresortivo y se utilizar&#237;a un f&#225;rmaco anab&#243;lico&#44; teriparatida o PTH sint&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay estudios comparativos entre bifosfonatos orales e intravenosos o de los orales o intravenosos entre s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico estudio existente de calcitonina contra placebo demostr&#243; beneficio de esta en la masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico estudio existente postrasplante del f&#225;rmaco anab&#243;lico teriparatida&#44; un ensayo cl&#237;nico con 26 pacientes&#44; consigui&#243; demostrar una p&#233;rdida menor de masa &#243;sea&#44; en comparaci&#243;n con placebo&#44; a nivel femoral&#44; no en otros territorios&#46; No hubo una ganancia clara de masa &#243;sea&#44; solo menor p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Este modesto resultado y su elevado coste fuerzan a aquilatar su indicaci&#243;n exclusiva a los casos en que los antirresortivos est&#225;n contraindicados&#44; o sea&#44; en casos de adinamia &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay estudios postrasplante con otros tratamientos de la masa &#243;sea baja empleados en la poblaci&#243;n general como el raloxifeno&#44; el estroncio o el denosumab&#46; Por tanto&#44; su uso postrasplante solo estar&#237;a justificado sobre la base de las evidencias de que disponemos en la poblaci&#243;n general&#44; cuando no pudi&#233;ramos emplear ninguno de los tratamientos con los que s&#237; hay experiencias descritas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un metaan&#225;lisis revis&#243; comparativamente los bifosfonatos&#44; la vitamina D y la calcitonina y concluy&#243; que cada uno de ellos por separado frente a placebo o no tratamiento era eficaz en prevenir la p&#233;rdida de masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; En las comparaciones entre metabolitos de vitamina D y bifosfonatos&#44; estos &#250;ltimos mostraban mayor potencia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo metaan&#225;lisis mostraba que ninguna intervenci&#243;n aislada consegu&#237;a una reducci&#243;n de la tasa de fracturas&#44; en comparaci&#243;n con placebo&#59; sin embargo&#44; combinando resultados para todas las intervenciones activas frente a placebo se demostr&#243; que el beneficio de alguna intervenci&#243;n sobre la enfermedad &#243;sea frente a ninguna reduc&#237;a el riesgo de fracturas en un 49 &#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que considerar por otro lado que&#44; si bien la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; en la poblaci&#243;n general se relaciona muy bien con el riesgo de fracturas o con los hallazgos de la biopsia &#243;sea&#44; en la poblaci&#243;n trasplantada renal ello no es as&#237; necesariamente&#44; por tratarse de un hueso con otra patolog&#237;a asociada&#46; Y&#44; as&#237;&#44; pacientes con DMO normal pueden estar en riesgo incrementado de fractura&#44; por ejemplo&#44; por tratarse de un hueso adin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un peque&#241;o riesgo de insuficiencia renal aguda con la infusi&#243;n de los bifosfonatos intravenosos&#44; especialmente si la funci&#243;n renal previa a la infusi&#243;n es ya reducida&#44; por lo que se aconseja reducir la dosis a la mitad si la intensidad de filtraci&#243;n glomerular es inferior a 30 ml&#47;min o la creatinina s&#233;rica es superior a 2 mg&#47;dl y hacer una infusi&#243;n muy lenta y diluida<span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se aporta un algoritmo general de la prevenci&#243;n y tratamiento de la masa &#243;sea baja postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control del calcio&#44; el f&#243;sforo y la hormona paratiroidea postrasplante</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el trasplante renal&#44; un porcentaje de pacientes que oscila entre el 30 &#37; y el 50 &#37; en las diferentes series publicadas presenta cifras de PTH elevadas&#44; situaci&#243;n que se ha llamado de hiperparatiroidismo persistente&#46; A su vez&#44; m&#225;s del 10 &#37; de los pacientes de las diferentes series asocian cifras de PTH elevadas con hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello refleja la situaci&#243;n no resuelta de la gl&#225;ndula paratiroidea alterada por la uremia y todos sus factores asociados en la &#233;poca de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resoluci&#243;n espont&#225;nea de la situaci&#243;n con el trasplante y la salida del ambiente ur&#233;mico&#44; al menos en los casos que cursan con hipercalcemia&#44; que se asocian a mayor autonomizaci&#243;n de la gl&#225;ndula&#44; no es frecuente&#46; Depende de la funci&#243;n renal del injerto y del grado de autonomizaci&#243;n de la gl&#225;ndula pretrasplante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio de perfil del donante que se ha registrado en Espa&#241;a los &#250;ltimos a&#241;os con una elevada fracci&#243;n de pacientes con funci&#243;n renal reducida no ayuda a la resoluci&#243;n de esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; si el injerto tiene buena funci&#243;n renal&#44; los niveles persistentemente elevados de PTH inducen fosfaturia elevada y causan hipofosfatemia&#44; que&#44; en algunos casos&#44; puede ser grave&#46; En la patogenia de la hipofosfatemia&#44; adem&#225;s de la PTH elevada&#44; se ha descrito la persistencia de niveles elevados postrasplante de fosfatoninas &#40;factor de crecimiento fibrobl&#225;stico 23 &#91;FGF23&#93;&#41;&#44; aun cuando el fosfato en sangre est&#233; normal o bajo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipercalcemia postrasplante puede producir tanto la p&#233;rdida del injerto por calcificaciones t&#250;bulo-intersticiales como la muerte del paciente por todas las complicaciones derivadas de la calcificaci&#243;n vascular&#44; lo cual hace que su tratamiento sea un objetivo de primer orden<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la PTH persistentemente elevada ejerce un efecto &#171;extractor&#187; de calcio del hueso y produce finalmente p&#233;rdida de masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta &#233;poca reciente el tratamiento aceptado de todos estos problemas encadenados era puramente sintom&#225;tico y solo parcialmente fisiopatol&#243;gico&#46; La hipercalcemia imped&#237;a la utilizaci&#243;n de metabolitos de la vitamina D para frenar la PTH y todo lo que se pod&#237;a hacer para intentar reducir la calcemia era&#58; dieta restrictiva en calcio&#44; ingesta generosa de agua y sal&#44; diur&#233;ticos de asa&#44; evitaci&#243;n de diur&#233;ticos distales&#44; etc&#46; Por su parte&#44; en la hipofosfatemia grave se daban aportes orales de fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n del calcimim&#233;tico cinacalcet ha venido a cambiar todo este panorama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado m&#250;ltiples series&#44; peque&#241;as y sin grupo control&#44; pero todas muy concordantes en sus resultados de utilizaci&#243;n de cinacalcet en pacientes trasplantados renales con PTH y calcemia elevadas&#46; El efecto que produce es una reducci&#243;n significativa de la calcemia&#44; que se consigue normalizar o llevar a cifras pr&#243;ximas a la normalidad en la mayor&#237;a de los casos&#46; Tambi&#233;n la PTH experimenta reducciones significativas&#44; dependientes de la dosis&#44; que van del 10 &#37; al 50 &#37; del valor inicial&#46; Por su parte&#44; la fosfatemia sufre elevaciones peque&#241;as&#44; pero significativas&#44; importantes para el control de la hipofosfatemia<span class="elsevierStyleSup">20-22&#44;25</span>&#46; Tambi&#233;n hay datos incipientes de que puede mejorar la DMO<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto que ha preocupado desde el inicio ha sido el de la posible interacci&#243;n de cinacalcet con los inmunosupresores&#44; en especial con los metabolizados a trav&#233;s del citocromo P450&#46; Ninguno de los estudios publicados encuentra interacci&#243;n alguna&#44; cl&#237;nicamente significativa&#44; entre cinacalcet y los inmunosupresores<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que preocupaba era el de los posibles deterioros de la funci&#243;n renal ligados al uso de cinacalcet&#44; secundarios a la interacci&#243;n con los inmunosupresores o a la propia reducci&#243;n de la PTH&#46; Esto &#250;ltimo derivaba de las observaciones hechas a partir de paratiroidectom&#237;as postrasplante con su consecuencia&#44; en algunos casos&#44; de deterioros de la funci&#243;n renal&#44; posiblemente ligados a empeoramiento de la perfusi&#243;n del injerto por efecto de la reducci&#243;n de la PTH<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Ninguno de los estudios publicados ha mostrado deterioro de la funci&#243;n renal en los pacientes en relaci&#243;n con el uso de cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; cinacalcet&#44; en general&#44; es bien tolerado&#46; Solo un porcentaje de pacientes bajo&#44; inferior al 5-10 &#37;&#44; ha tenido efectos secundarios digestivos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; etc&#46;&#41;&#44; que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; se consigue superar con reducci&#243;n o fraccionamiento de la dosis y solo en un 1-3 &#37; de los casos ha obligado a su interrupci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; cinacalcet se ha convertido en el eje del tratamiento de los pacientes que asocian PTH elevada con hipercalcemia postrasplante&#46; En la figura 2 se aporta un esquema general del manejo de la calcemia y la PTH elevadas postrasplante&#46; Tambi&#233;n&#44; en algunos casos&#44; la introducci&#243;n de cinacalcet es la &#250;nica manera de conseguir el control de una hipofosfatemia grave postrasplante &#40;ver esquema de manejo de la hipofosfatemia postrasplante en la figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos&#44; en especial si la funci&#243;n renal postrasplante es buena y la gl&#225;ndula no est&#225; muy autonomizada&#44; puede producirse una tendencia a la normalizaci&#243;n de la calcemia y la PTH en el primer a&#241;o postrasplante por regresi&#243;n de la gl&#225;ndula&#46; Por ello&#44; si los trastornos no son graves&#44; se aconseja una actitud expectante durante el primer a&#241;o postrasplante&#46; Pasado este&#44; procede en todos los casos una actitud m&#225;s intervencionista para intentar llevar a valores normales tanto la calcemia como la PTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un autor ha observado que hay una buena correlaci&#243;n entre la dosis final de cinacalcet que llevaba el paciente pretrasplante&#44; en di&#225;lisis&#44; y el riesgo de elevaci&#243;n postrasplante de la PTH y la calcemia&#46; Sin duda&#44; la dosis requerida de cinacalcet pretrasplante se relaciona bien con el grado de autonomizaci&#243;n de la gl&#225;ndula paratiroidea&#46; Lo observado fue que&#44; si la dosis era de 60 mg&#47;d&#237;a o superior&#44; era un fuerte predictor de recidiva de PTH elevada postrasplante y sus consecuencias&#44; hipercalcemia&#44; hipofosfatemia&#44; etc&#46; Sugiere el autor que&#44; en estos casos&#44; podr&#237;a ser &#250;til continuar con el cinacalcet desde el postrasplante inmediato&#46; Ello es objeto de controversia&#46; Por el contrario&#44; si la dosis es de 30 mg&#47;d&#237;a o inferior&#44; el riesgo de recidiva es muy bajo y proceder&#237;a una actitud expectante inicial prolongada<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de cinacalcet ha tenido como consecuencia una reducci&#243;n clara del n&#250;mero de paratiroidectom&#237;as postrasplante realizadas&#44; quedando muy reducidas sus indicaciones a casos graves que no toleran o donde no se consigue controlar con cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiperfosfatemia y calcifilaxis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que la funci&#243;n renal del injerto se deteriora&#44; o en otros casos desde el inicio&#44; derivado del cambio de perfil del donante&#44; el rechazo u otras incidencias&#44; por partir el injerto de una funci&#243;n renal muy reducida&#44; la fosfatemia puede elevarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su manejo no es diferente al de la misma situaci&#243;n en pacientes no trasplantados&#46; As&#237; lo indica la gu&#237;a KDIGO&#58; &#171;es razonable manejar estas anormalidades como para pacientes con ERC estadios 3-5&#187;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n entre captores c&#225;lcicos o no c&#225;lcicos se har&#225;&#44; entre otros&#44; en funci&#243;n del nivel de calcemia y el grado de calcificaci&#243;n vascular del paciente&#46; En pacientes trasplantados&#44; no en di&#225;lisis&#44; el efecto del cinacalcet sobre el f&#243;sforo es siempre de elevaci&#243;n discreta&#44; por lo que&#44; a diferencia de los algoritmos de tratamiento de los pacientes en di&#225;lisis&#44; no parece aconsejable su introducci&#243;n para tratar la hiperfosfatemia&#44; aunque la PTH est&#233; elevada&#44; al menos hasta que la fosfatemia est&#233; controlada&#46; Deber&#225; considerarse tambi&#233;n la dieta y el hecho de que todos los preparados de vitamina D incrementan la absorci&#243;n digestiva de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los poco frecuentes casos de calcifilaxis que se presentan postrasplante&#44; su tratamiento tampoco es diferente al de esta en otras situaciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46; Aunque&#44; si no es un caso muy grave&#44; suele preferirse&#44; despu&#233;s de un tratamiento de inducci&#243;n inicial intravenoso&#44; seguir por v&#237;a oral con cinacalcet&#44; bifosfonatos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave</span></p><li>La repleci&#243;n de vitamina D nutricional en los pacientes trasplantados renales es conveniente &#40;evidencia nivel B&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41; y puede hacerse de manera segura &#40;evidencia nivel C&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li><li>En la prevenci&#243;n de la masa &#243;sea baja postrasplante en pacientes de bajo riesgo inmunol&#243;gico debe considerarse la reducci&#243;n&#44; o suspensi&#243;n en su caso&#44; de los esteroides &#40;evidencia nivel A&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;</li><li>Combinaciones de calcitriol o alfacalcidol con calcio oral&#44; ambos en dosis bajas&#44; o bifosfonatos orales o intravenosos son las estrategias farmacol&#243;gicas de elecci&#243;n en la prevenci&#243;n y el tratamiento de la masa &#243;sea baja en el primer a&#241;o postrasplante &#40;ambas estrategias de tratamiento&#58; evidencia nivel A&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46; Faltan datos sobre el tratamiento de esta misma situaci&#243;n despu&#233;s del primer a&#241;o&#46;</li><li>En casos de masa &#243;sea baja con sospecha de adinamia &#243;sea&#44; debe considerarse una biopsia &#243;sea&#46; Si se confirma la adinamia&#44; o no se realiza la biopsia&#44; los antirresortivos est&#225;n contraindicados y ser&#225;n de elecci&#243;n los anab&#243;licos &#40;teriparatida o PTH sint&#233;tica&#41; &#40;evidencia nivel C&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li><li>En casos de hipercalcemia postrasplante con PTH elevada&#44; el cinacalcet es eficaz en la reducci&#243;n de la calcemia y la PTH&#44; produciendo tambi&#233;n elevaci&#243;n de los niveles bajos de fosfatemia&#46; Es&#44; pues&#44; el tratamiento de elecci&#243;n de esta situaci&#243;n &#40;evidencia nivel B&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;</li><li>Cinacalcet no interacciona con los inmunosupresores ni se han observado con su uso deterioros de la funci&#243;n renal del injerto &#40;evidencia nivel B&#41;&#46;</li><li>La hiperfosfatemia y la calcifilaxis postrasplante deben tratarse de igual manera que estas mismas situaciones en otros momentos evolutivos de la ERC&#46; Tambi&#233;n las indicaciones de paratiroidectom&#237;a postrasplante se considerar&#225;n de igual manera &#40;las tres situaciones&#58; evidencia nivel D&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;19115&#95;42246&#95;es&#95;11952&#95;figura1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;19115&#95;42246&#95;es&#95;11952&#95;figura1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Prevenci&#243;n y tratamiento de la masa &#243;sea baja postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;16025&#95;42247&#95;es&#95;figura2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;16025&#95;42247&#95;es&#95;figura2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Control de la calcemia y la hormona paratiroidea postrasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;19115&#95;42248&#95;es&#95;11952&#95;figura3&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;19115&#95;42248&#95;es&#95;11952&#95;figura3&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Tratamiento de la hipofosfatemia postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;19115&#95;42249&#95;es&#95;11952&#95;tabla1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;19115&#95;42249&#95;es&#95;11952&#95;tabla1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Repleci&#243;n de vitamina D nativa o nutricional&#58; objetivos y medios</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;16025&#95;43407&#95;es&#95;tabla2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;16025&#95;43407&#95;es&#95;tabla2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Bifosfonatos&#58; tipos&#44; dosis y pautas</p>"
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Tratamiento de las alteraciones óseas y del metabolismo mineral postrasplante
Josep F. Crespoa, Juan J. Amenábarb, Isabel Beneytoc, Carman Bernisd, Natividad Calvoe, Patricia Delgadof, Roberto Gallegog, Ernesto Gómezh, Rita Guerrai, Manel Perellój, Ana Ramosk, Manuel Á. Rodríguezl, Eugenia Solám
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel del metabolismo calcio-fosf&#243;rico&#44; son diversos los problemas que se plantean en el postrasplante renal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El m&#225;s cl&#225;sico es el de la masa &#243;sea baja&#46; Hablamos de masa &#243;sea baja y no de osteoporosis&#44; ya que&#44; en puridad&#44; la osteoporosis es una masa &#243;sea baja en un hueso sano por lo dem&#225;s&#44; o sea&#44; sin otros trastornos asociados&#46; Por el contrario&#44; el hueso del trasplantado renal casi siempre tiene otros problemas asociados&#44; como un hiperparatiroidismo persistente o una adinamia &#243;sea&#44; que deberemos tener en cuenta en el momento de tratar la propia masa &#243;sea baja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema frecuente postrasplante es el de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; elevada persistente&#46; Y una derivaci&#243;n de este&#44; cuando es de cierta gravedad&#44; es la hipercalcemia&#46; Tambi&#233;n es frecuente&#44; y se ha considerado en muchos casos como una derivaci&#243;n de la PTH elevada persistente&#44; la hipofosfatemia que presentan una fracci&#243;n significativa de los pacientes trasplantados renales en los primeros meses postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro problema&#44; no completamente nuevo&#44; pero s&#237; m&#225;s frecuente hoy&#44; es el de la hiperfosfatemia&#46; Deriva de funciones renales reducidas&#44; estadios 3 y&#44; sobre todo&#44; 4 y 5 de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Su frecuencia mayor es debida al cambio de perfil del donante que se ha dado los &#250;ltimos a&#241;os&#44; &#171;utilizando&#187; cada vez m&#225;s donantes cad&#225;ver con criterios cada vez m&#225;s expandidos&#44; lo cual tiene como consecuencia que en Espa&#241;a cerca de las dos terceras partes de los receptores se encuentran en estadio 3&#44; 4 o 5 de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; siguen d&#225;ndose casos puntuales de calcifilaxis en el postrasplante&#44; disponiendo hoy de una bater&#237;a amplia de tratamientos para el paciente trasplantado renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo la metodolog&#237;a del grupo Prometeo&#44; que ya es conocida&#44; se hizo una b&#250;squeda de art&#237;culos en la base PubMed con los t&#233;rminos referentes al problema objeto de estudio&#44; citados en la introducci&#243;n&#46; Se seleccionaron finalmente 24 art&#237;culos por el grupo de tratamiento&#46; Los criterios de selecci&#243;n fueron&#58; rigor metodol&#243;gico&#44; antig&#252;edad no superior a 15 a&#241;os y cubrir con ellos los diferentes aspectos del tema a tratar&#44; ya esbozados en la introducci&#243;n&#58; diferentes tratamientos de masa &#243;sea baja postrasplante&#44; tratamiento de PTH elevada persistente postrasplante&#44; de hipercalcemia e hipofosfatemia postrasplante&#44; etc&#46; Se incluyeron dos gu&#237;as cl&#237;nicas recientes&#58; la KDIGO de seguimiento postrasplante de 2009 y la de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a de 2011&#44; as&#237; como algunos art&#237;culos de revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de calidad y clasificaci&#243;n por niveles de evidencia se realiz&#243; seg&#250;n los criterios de Oxford&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Repleci&#243;n de vitamina D nativa o nutricional</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios trabajos han mostrado que&#44; al igual que en otras subpoblaciones&#44; el d&#233;ficit de vitamina D nutricional es amplio entre los pacientes trasplantados&#46; Y que puede reponerse de manera segura con diferentes preparados de vitamina D&#58; colecalciferol&#44; calcidiol&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe cierta controversia en relaci&#243;n con el objetivo de niveles de 25-hidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3 </span>que se ha de perseguir&#59; aunque lo m&#225;s aceptado es superior a 30 &#951;g&#47;ml&#44; algunos autores lo cuestionan y proponen objetivos menores como superior a 20 &#951;g&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Masa &#243;sea baja</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todo el inter&#233;s se ha dirigido a prevenir la p&#233;rdida r&#225;pida de masa &#243;sea que se produce en los primeros meses postrasplante&#44; inducida fundamentalmente por el tratamiento esteroideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay acuerdo general en que el factor patog&#233;nico de esta p&#233;rdida de masa &#243;sea en los primeros meses postrasplante es el tratamiento esteroideo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; A nivel de inmunosupresores posiblemente otros factores influyan&#44; pero su valoraci&#243;n es dif&#237;cil debido a la propia potencia del efecto de los glucocorticoides&#46; Tambi&#233;n hay acuerdo en que la retirada del tratamiento esteroideo se sigue de un incremento de masa &#243;sea y en que esta retirada debe considerarse en los pacientes con masa &#243;sea baja comprobada o asociaci&#243;n de diversos factores de riesgo de esta<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; como algunos autores han puesto de manifiesto&#44; la reducci&#243;n paulatina de dosis de esteroides administrados tiene como consecuencia que hoy la p&#233;rdida de masa &#243;sea en el primer a&#241;o postrasplante sea baja&#44; comparada con el pasado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toda la literatura revisada aborda la prevenci&#243;n de la masa &#243;sea baja los primeros 6-12 meses postrasplante&#46; Como dice con claridad la gu&#237;a KDIGO&#58; &#171;hay datos insuficientes para servir de gu&#237;a del tratamiento despu&#233;s de los primeros 12 meses&#187;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha habido dos grandes abordajes empleados en la literatura con este objetivo&#58; combinaciones de calcio oral y alg&#250;n metabolito de vitamina D activa y el empleo de bifosfonatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Torres et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> consiguieron demostrar que con la administraci&#243;n de 0&#44;5 &#181;g de calcitriol en d&#237;as alternos los primeros tres meses postrasplante m&#225;s 0&#44;5 g&#47;d&#237;a de calcio oral durante un a&#241;o&#44; contra la administraci&#243;n de placebo los primeros tres meses e igualmente m&#225;s 0&#44;5 g&#47;d&#237;a de calcio oral durante un a&#241;o&#44; hab&#237;a un beneficio en la p&#233;rdida de masa &#243;sea en el f&#233;mur proximal&#46; El-Agroudy et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> en un trabajo muy parecido al anterior&#44; pero con alfacalcidol 0&#44;5 &#181;g&#47;d&#237;a m&#225;s calcio oral 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; durante un a&#241;o ambos&#44; contra placebo m&#225;s calcio oral 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; tambi&#233;n durante un a&#241;o&#44; demostraron tambi&#233;n beneficio en la masa &#243;sea&#44; tanto en el raquis lumbar como en el cuello femoral y el antebrazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un beneficio suplementario que se observ&#243; en estos estudios en el grupo tratado con un metabolito activo de la vitamina D fue una mayor reducci&#243;n y control de los niveles de PTH&#46; Los episodios de hipercalcemia con estos tratamientos fueron pocos y de f&#225;cil control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio prospectivo la adici&#243;n de 25&#46;000 UI de colecalciferol mensuales a 400 mg de calcio oral&#47;d&#237;a contra la administraci&#243;n exclusiva de 400 mg de calcio oral&#47;d&#237;a durante el primer a&#241;o no consigui&#243; demostrar beneficio en la masa &#243;sea&#44; aunque s&#237; en el control de la PTH<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; la repleci&#243;n de vitamina D nutricional no parece ser suficiente para conseguir el beneficio en masa &#243;sea&#44; a diferencia de la activa<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span>&#46; No obstante&#44; la repleci&#243;n de vitamina D nutricional a niveles de calcidiol por encima de 20-30 &#951;g&#47;ml parece conveniente en todos los pacientes&#44; tanto por el mejor control de la PTH como por los efectos extrarrenales o pleiotr&#243;picos de esta &#40;coraz&#243;n&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; inmunidad&#44; supervivencia&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe una literatura m&#225;s amplia sobre la utilizaci&#243;n de los bifosfonatos&#46; Todos ellos&#44; tanto orales como intravenosos&#44; han sido probados en estudios prospectivos postrasplante&#46; Se han administrado en sus dosis habituales en un per&#237;odo de 6 a 12 meses postrasplante&#44; contra placebo o no tratamiento&#46; En general&#44; todos han demostrado beneficio en la masa &#243;sea en todos los territorios en que se midi&#243; o&#44; al menos&#44; en alguno de ellos<span class="elsevierStyleSup">9-14</span> &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general los bifosfonatos han sido bien tolerados<span class="elsevierStyleSup">10-14</span>&#46; En alg&#250;n estudio se ha demostrado su beneficio en la reducci&#243;n del dolor &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Alg&#250;n estudio con biopsia &#243;sea y&#47;o marcadores de remodelado ha mostrado mayor &#237;ndice de adinamia &#243;sea en el brazo de los bifosfonatos&#44; congruente con su mecanismo de acci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta reducci&#243;n del remodelado &#243;seo inducida por los bifosfonatos es lo que hace aconsejable&#44; ante la sospecha de enfermedad &#243;sea adin&#225;mica en el paciente con masa &#243;sea baja&#44; antes de iniciar el tratamiento&#44; la realizaci&#243;n de una biopsia &#243;sea&#46; En caso de confirmarse la adinamia&#44; se evitar&#237;a el uso de bifosfonatos u otro antirresortivo y se utilizar&#237;a un f&#225;rmaco anab&#243;lico&#44; teriparatida o PTH sint&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay estudios comparativos entre bifosfonatos orales e intravenosos o de los orales o intravenosos entre s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico estudio existente de calcitonina contra placebo demostr&#243; beneficio de esta en la masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico estudio existente postrasplante del f&#225;rmaco anab&#243;lico teriparatida&#44; un ensayo cl&#237;nico con 26 pacientes&#44; consigui&#243; demostrar una p&#233;rdida menor de masa &#243;sea&#44; en comparaci&#243;n con placebo&#44; a nivel femoral&#44; no en otros territorios&#46; No hubo una ganancia clara de masa &#243;sea&#44; solo menor p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Este modesto resultado y su elevado coste fuerzan a aquilatar su indicaci&#243;n exclusiva a los casos en que los antirresortivos est&#225;n contraindicados&#44; o sea&#44; en casos de adinamia &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay estudios postrasplante con otros tratamientos de la masa &#243;sea baja empleados en la poblaci&#243;n general como el raloxifeno&#44; el estroncio o el denosumab&#46; Por tanto&#44; su uso postrasplante solo estar&#237;a justificado sobre la base de las evidencias de que disponemos en la poblaci&#243;n general&#44; cuando no pudi&#233;ramos emplear ninguno de los tratamientos con los que s&#237; hay experiencias descritas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un metaan&#225;lisis revis&#243; comparativamente los bifosfonatos&#44; la vitamina D y la calcitonina y concluy&#243; que cada uno de ellos por separado frente a placebo o no tratamiento era eficaz en prevenir la p&#233;rdida de masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; En las comparaciones entre metabolitos de vitamina D y bifosfonatos&#44; estos &#250;ltimos mostraban mayor potencia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mismo metaan&#225;lisis mostraba que ninguna intervenci&#243;n aislada consegu&#237;a una reducci&#243;n de la tasa de fracturas&#44; en comparaci&#243;n con placebo&#59; sin embargo&#44; combinando resultados para todas las intervenciones activas frente a placebo se demostr&#243; que el beneficio de alguna intervenci&#243;n sobre la enfermedad &#243;sea frente a ninguna reduc&#237;a el riesgo de fracturas en un 49 &#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que considerar por otro lado que&#44; si bien la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; en la poblaci&#243;n general se relaciona muy bien con el riesgo de fracturas o con los hallazgos de la biopsia &#243;sea&#44; en la poblaci&#243;n trasplantada renal ello no es as&#237; necesariamente&#44; por tratarse de un hueso con otra patolog&#237;a asociada&#46; Y&#44; as&#237;&#44; pacientes con DMO normal pueden estar en riesgo incrementado de fractura&#44; por ejemplo&#44; por tratarse de un hueso adin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un peque&#241;o riesgo de insuficiencia renal aguda con la infusi&#243;n de los bifosfonatos intravenosos&#44; especialmente si la funci&#243;n renal previa a la infusi&#243;n es ya reducida&#44; por lo que se aconseja reducir la dosis a la mitad si la intensidad de filtraci&#243;n glomerular es inferior a 30 ml&#47;min o la creatinina s&#233;rica es superior a 2 mg&#47;dl y hacer una infusi&#243;n muy lenta y diluida<span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se aporta un algoritmo general de la prevenci&#243;n y tratamiento de la masa &#243;sea baja postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control del calcio&#44; el f&#243;sforo y la hormona paratiroidea postrasplante</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el trasplante renal&#44; un porcentaje de pacientes que oscila entre el 30 &#37; y el 50 &#37; en las diferentes series publicadas presenta cifras de PTH elevadas&#44; situaci&#243;n que se ha llamado de hiperparatiroidismo persistente&#46; A su vez&#44; m&#225;s del 10 &#37; de los pacientes de las diferentes series asocian cifras de PTH elevadas con hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello refleja la situaci&#243;n no resuelta de la gl&#225;ndula paratiroidea alterada por la uremia y todos sus factores asociados en la &#233;poca de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resoluci&#243;n espont&#225;nea de la situaci&#243;n con el trasplante y la salida del ambiente ur&#233;mico&#44; al menos en los casos que cursan con hipercalcemia&#44; que se asocian a mayor autonomizaci&#243;n de la gl&#225;ndula&#44; no es frecuente&#46; Depende de la funci&#243;n renal del injerto y del grado de autonomizaci&#243;n de la gl&#225;ndula pretrasplante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio de perfil del donante que se ha registrado en Espa&#241;a los &#250;ltimos a&#241;os con una elevada fracci&#243;n de pacientes con funci&#243;n renal reducida no ayuda a la resoluci&#243;n de esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; si el injerto tiene buena funci&#243;n renal&#44; los niveles persistentemente elevados de PTH inducen fosfaturia elevada y causan hipofosfatemia&#44; que&#44; en algunos casos&#44; puede ser grave&#46; En la patogenia de la hipofosfatemia&#44; adem&#225;s de la PTH elevada&#44; se ha descrito la persistencia de niveles elevados postrasplante de fosfatoninas &#40;factor de crecimiento fibrobl&#225;stico 23 &#91;FGF23&#93;&#41;&#44; aun cuando el fosfato en sangre est&#233; normal o bajo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipercalcemia postrasplante puede producir tanto la p&#233;rdida del injerto por calcificaciones t&#250;bulo-intersticiales como la muerte del paciente por todas las complicaciones derivadas de la calcificaci&#243;n vascular&#44; lo cual hace que su tratamiento sea un objetivo de primer orden<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la PTH persistentemente elevada ejerce un efecto &#171;extractor&#187; de calcio del hueso y produce finalmente p&#233;rdida de masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta &#233;poca reciente el tratamiento aceptado de todos estos problemas encadenados era puramente sintom&#225;tico y solo parcialmente fisiopatol&#243;gico&#46; La hipercalcemia imped&#237;a la utilizaci&#243;n de metabolitos de la vitamina D para frenar la PTH y todo lo que se pod&#237;a hacer para intentar reducir la calcemia era&#58; dieta restrictiva en calcio&#44; ingesta generosa de agua y sal&#44; diur&#233;ticos de asa&#44; evitaci&#243;n de diur&#233;ticos distales&#44; etc&#46; Por su parte&#44; en la hipofosfatemia grave se daban aportes orales de fosfato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n del calcimim&#233;tico cinacalcet ha venido a cambiar todo este panorama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado m&#250;ltiples series&#44; peque&#241;as y sin grupo control&#44; pero todas muy concordantes en sus resultados de utilizaci&#243;n de cinacalcet en pacientes trasplantados renales con PTH y calcemia elevadas&#46; El efecto que produce es una reducci&#243;n significativa de la calcemia&#44; que se consigue normalizar o llevar a cifras pr&#243;ximas a la normalidad en la mayor&#237;a de los casos&#46; Tambi&#233;n la PTH experimenta reducciones significativas&#44; dependientes de la dosis&#44; que van del 10 &#37; al 50 &#37; del valor inicial&#46; Por su parte&#44; la fosfatemia sufre elevaciones peque&#241;as&#44; pero significativas&#44; importantes para el control de la hipofosfatemia<span class="elsevierStyleSup">20-22&#44;25</span>&#46; Tambi&#233;n hay datos incipientes de que puede mejorar la DMO<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto que ha preocupado desde el inicio ha sido el de la posible interacci&#243;n de cinacalcet con los inmunosupresores&#44; en especial con los metabolizados a trav&#233;s del citocromo P450&#46; Ninguno de los estudios publicados encuentra interacci&#243;n alguna&#44; cl&#237;nicamente significativa&#44; entre cinacalcet y los inmunosupresores<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que preocupaba era el de los posibles deterioros de la funci&#243;n renal ligados al uso de cinacalcet&#44; secundarios a la interacci&#243;n con los inmunosupresores o a la propia reducci&#243;n de la PTH&#46; Esto &#250;ltimo derivaba de las observaciones hechas a partir de paratiroidectom&#237;as postrasplante con su consecuencia&#44; en algunos casos&#44; de deterioros de la funci&#243;n renal&#44; posiblemente ligados a empeoramiento de la perfusi&#243;n del injerto por efecto de la reducci&#243;n de la PTH<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Ninguno de los estudios publicados ha mostrado deterioro de la funci&#243;n renal en los pacientes en relaci&#243;n con el uso de cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; cinacalcet&#44; en general&#44; es bien tolerado&#46; Solo un porcentaje de pacientes bajo&#44; inferior al 5-10 &#37;&#44; ha tenido efectos secundarios digestivos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; etc&#46;&#41;&#44; que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; se consigue superar con reducci&#243;n o fraccionamiento de la dosis y solo en un 1-3 &#37; de los casos ha obligado a su interrupci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; cinacalcet se ha convertido en el eje del tratamiento de los pacientes que asocian PTH elevada con hipercalcemia postrasplante&#46; En la figura 2 se aporta un esquema general del manejo de la calcemia y la PTH elevadas postrasplante&#46; Tambi&#233;n&#44; en algunos casos&#44; la introducci&#243;n de cinacalcet es la &#250;nica manera de conseguir el control de una hipofosfatemia grave postrasplante &#40;ver esquema de manejo de la hipofosfatemia postrasplante en la figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos casos&#44; en especial si la funci&#243;n renal postrasplante es buena y la gl&#225;ndula no est&#225; muy autonomizada&#44; puede producirse una tendencia a la normalizaci&#243;n de la calcemia y la PTH en el primer a&#241;o postrasplante por regresi&#243;n de la gl&#225;ndula&#46; Por ello&#44; si los trastornos no son graves&#44; se aconseja una actitud expectante durante el primer a&#241;o postrasplante&#46; Pasado este&#44; procede en todos los casos una actitud m&#225;s intervencionista para intentar llevar a valores normales tanto la calcemia como la PTH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un autor ha observado que hay una buena correlaci&#243;n entre la dosis final de cinacalcet que llevaba el paciente pretrasplante&#44; en di&#225;lisis&#44; y el riesgo de elevaci&#243;n postrasplante de la PTH y la calcemia&#46; Sin duda&#44; la dosis requerida de cinacalcet pretrasplante se relaciona bien con el grado de autonomizaci&#243;n de la gl&#225;ndula paratiroidea&#46; Lo observado fue que&#44; si la dosis era de 60 mg&#47;d&#237;a o superior&#44; era un fuerte predictor de recidiva de PTH elevada postrasplante y sus consecuencias&#44; hipercalcemia&#44; hipofosfatemia&#44; etc&#46; Sugiere el autor que&#44; en estos casos&#44; podr&#237;a ser &#250;til continuar con el cinacalcet desde el postrasplante inmediato&#46; Ello es objeto de controversia&#46; Por el contrario&#44; si la dosis es de 30 mg&#47;d&#237;a o inferior&#44; el riesgo de recidiva es muy bajo y proceder&#237;a una actitud expectante inicial prolongada<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de cinacalcet ha tenido como consecuencia una reducci&#243;n clara del n&#250;mero de paratiroidectom&#237;as postrasplante realizadas&#44; quedando muy reducidas sus indicaciones a casos graves que no toleran o donde no se consigue controlar con cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hiperfosfatemia y calcifilaxis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A medida que la funci&#243;n renal del injerto se deteriora&#44; o en otros casos desde el inicio&#44; derivado del cambio de perfil del donante&#44; el rechazo u otras incidencias&#44; por partir el injerto de una funci&#243;n renal muy reducida&#44; la fosfatemia puede elevarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su manejo no es diferente al de la misma situaci&#243;n en pacientes no trasplantados&#46; As&#237; lo indica la gu&#237;a KDIGO&#58; &#171;es razonable manejar estas anormalidades como para pacientes con ERC estadios 3-5&#187;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n entre captores c&#225;lcicos o no c&#225;lcicos se har&#225;&#44; entre otros&#44; en funci&#243;n del nivel de calcemia y el grado de calcificaci&#243;n vascular del paciente&#46; En pacientes trasplantados&#44; no en di&#225;lisis&#44; el efecto del cinacalcet sobre el f&#243;sforo es siempre de elevaci&#243;n discreta&#44; por lo que&#44; a diferencia de los algoritmos de tratamiento de los pacientes en di&#225;lisis&#44; no parece aconsejable su introducci&#243;n para tratar la hiperfosfatemia&#44; aunque la PTH est&#233; elevada&#44; al menos hasta que la fosfatemia est&#233; controlada&#46; Deber&#225; considerarse tambi&#233;n la dieta y el hecho de que todos los preparados de vitamina D incrementan la absorci&#243;n digestiva de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los poco frecuentes casos de calcifilaxis que se presentan postrasplante&#44; su tratamiento tampoco es diferente al de esta en otras situaciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#46; Aunque&#44; si no es un caso muy grave&#44; suele preferirse&#44; despu&#233;s de un tratamiento de inducci&#243;n inicial intravenoso&#44; seguir por v&#237;a oral con cinacalcet&#44; bifosfonatos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave</span></p><li>La repleci&#243;n de vitamina D nutricional en los pacientes trasplantados renales es conveniente &#40;evidencia nivel B&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41; y puede hacerse de manera segura &#40;evidencia nivel C&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li><li>En la prevenci&#243;n de la masa &#243;sea baja postrasplante en pacientes de bajo riesgo inmunol&#243;gico debe considerarse la reducci&#243;n&#44; o suspensi&#243;n en su caso&#44; de los esteroides &#40;evidencia nivel A&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;</li><li>Combinaciones de calcitriol o alfacalcidol con calcio oral&#44; ambos en dosis bajas&#44; o bifosfonatos orales o intravenosos son las estrategias farmacol&#243;gicas de elecci&#243;n en la prevenci&#243;n y el tratamiento de la masa &#243;sea baja en el primer a&#241;o postrasplante &#40;ambas estrategias de tratamiento&#58; evidencia nivel A&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46; Faltan datos sobre el tratamiento de esta misma situaci&#243;n despu&#233;s del primer a&#241;o&#46;</li><li>En casos de masa &#243;sea baja con sospecha de adinamia &#243;sea&#44; debe considerarse una biopsia &#243;sea&#46; Si se confirma la adinamia&#44; o no se realiza la biopsia&#44; los antirresortivos est&#225;n contraindicados y ser&#225;n de elecci&#243;n los anab&#243;licos &#40;teriparatida o PTH sint&#233;tica&#41; &#40;evidencia nivel C&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li><li>En casos de hipercalcemia postrasplante con PTH elevada&#44; el cinacalcet es eficaz en la reducci&#243;n de la calcemia y la PTH&#44; produciendo tambi&#233;n elevaci&#243;n de los niveles bajos de fosfatemia&#46; Es&#44; pues&#44; el tratamiento de elecci&#243;n de esta situaci&#243;n &#40;evidencia nivel B&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;</li><li>Cinacalcet no interacciona con los inmunosupresores ni se han observado con su uso deterioros de la funci&#243;n renal del injerto &#40;evidencia nivel B&#41;&#46;</li><li>La hiperfosfatemia y la calcifilaxis postrasplante deben tratarse de igual manera que estas mismas situaciones en otros momentos evolutivos de la ERC&#46; Tambi&#233;n las indicaciones de paratiroidectom&#237;a postrasplante se considerar&#225;n de igual manera &#40;las tres situaciones&#58; evidencia nivel D&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;19115&#95;42246&#95;es&#95;11952&#95;figura1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;19115&#95;42246&#95;es&#95;11952&#95;figura1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Prevenci&#243;n y tratamiento de la masa &#243;sea baja postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;16025&#95;42247&#95;es&#95;figura2&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;16025&#95;42247&#95;es&#95;figura2&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Control de la calcemia y la hormona paratiroidea postrasplante renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;19115&#95;42248&#95;es&#95;11952&#95;figura3&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;19115&#95;42248&#95;es&#95;11952&#95;figura3&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Tratamiento de la hipofosfatemia postrasplante</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;19115&#95;42249&#95;es&#95;11952&#95;tabla1&#46;ppt" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;19115&#95;42249&#95;es&#95;11952&#95;tabla1&#46;ppt</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Repleci&#243;n de vitamina D nativa o nutricional&#58; objetivos y medios</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11952&#95;16025&#95;43407&#95;es&#95;tabla2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11952&#95;16025&#95;43407&#95;es&#95;tabla2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Bifosfonatos&#58; tipos&#44; dosis y pautas</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 16 26
2024 Octubre 122 45 167
2024 Septiembre 98 30 128
2024 Agosto 106 61 167
2024 Julio 84 25 109
2024 Junio 121 47 168
2024 Mayo 148 30 178
2024 Abril 146 32 178
2024 Marzo 142 36 178
2024 Febrero 84 32 116
2024 Enero 83 26 109
2023 Diciembre 82 18 100
2023 Noviembre 111 35 146
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Nefrología