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por el que se tiene que dializar un paciente es uno de los retos m&#225;s importantes en las unidades de Hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; Existe un consenso generalizado recomendado por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de que el AV ideal es la f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41; nativa &#40;FAV-n&#41;&#46; En caso de no ser posible&#44; se deber&#237;a realizar una FAV prot&#233;sica &#40;FAV-prot&#41;&#59; y finalmente&#44; si a un paciente no se le puede realizar ninguno de estos dos tipos de FAV&#44; la &#250;ltima posibilidad ser&#237;a colocar un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; El motivo de esta distribuci&#243;n del tipo de AV es que&#44; con relaci&#243;n a las FAV&#44; el CVC se asocia a mayor n&#250;mero de trombosis<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; menor supervivencia del AV<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7 </span>y mayor n&#250;mero de infecciones<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas tambi&#233;n recomiendan unos est&#225;ndares de calidad con relaci&#243;n al n&#250;mero de pacientes que se deben dializar con cada tipo de AV&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a del a&#241;o 2005 consideran como indicadores de calidad el hecho de que el 80 &#37; de pacientes&#44; tanto incidentes como prevalentes&#44; se dialicen a trav&#233;s de una FAV&#44; y no m&#225;s de un 10 &#37; a trav&#233;s de un CVC<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Otras gu&#237;as cl&#237;nicas m&#225;s actuales&#44; como las gu&#237;as NICE&#44; recomiendan que el 65 &#37; de los pacientes incidentes comiencen HD con una FAV-n y que un 75 &#37; de los pacientes prevalentes se dialicen por una FAV-n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en Espa&#241;a&#44; como escribe el Dr&#46; Roca en el editorial de la revista NEFROLOG&#205;A&#58; &#171;El acceso vascular para hemodi&#225;lisis es la asignatura pendiente&#187;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; ya que el porcentaje de pacientes que se dializan a trav&#233;s de un CVC es superior al recomendado por las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; La tabla 1 muestra la distribuci&#243;n actual del AV prevalente&#46; As&#237;&#44; en el estudio publicado en el a&#241;o 2010 en la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;CAM&#41; el 45 &#37; de los pacientes del a&#241;o 2008 comenzaron HD a trav&#233;s de un CVC y un 29&#44;5 &#37; de los pacientes prevalentes se dializaban a trav&#233;s de un CVC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Resultados similares muestra el Registre de Malalts Renals de Catalunya &#40;RMRC&#41;&#44; donde en el a&#241;o 2009 un 53&#44;7 &#37; de pacientes comenzaron HD con un CVC y un 21&#44;9 &#37; de pacientes prevalentes se dializaban a trav&#233;s de este tipo de AV<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Otro estudio realizado en 2516 pacientes de 28 unidades de HD de Espa&#241;a&#44; durante el a&#241;o 2007&#44; demostr&#243; que ning&#250;n centro cumpl&#237;a con el objetivo de tener m&#225;s del 80 &#37; de pacientes con un AV maduro al inicio de la HD<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study &#40;DOPPS&#41;&#44; en sus respectivos informes&#44; muestra como el porcentaje de pacientes dializados en Espa&#241;a a trav&#233;s de un CVC va desde un 7 &#37; en 1996 hasta un 30 &#37; en el informe de 2010<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores asociados a la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales </span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de un CVC como AV probablemente se relaciona con 2 tipos de factores&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores no asociados al paciente</span>&#44; entre los que podr&#237;an destacar&#58; seguimiento nefrol&#243;gico previo insuficiente&#44; no existencia de la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; baja disponibilidad de los servicios de cirug&#237;a en relaci&#243;n con la creaci&#243;n y reparaci&#243;n del AV y seguimiento no adecuado de las disfunciones del AV<span class="elsevierStyleSup">12&#44; 13&#44;18&#44;19</span>&#46; Como demuestra el estudio de la CAM&#44; estos factores son modificables y&#44; seg&#250;n se gestionen&#44; puede ocurrir que distintos centros de una misma comunidad tengan una gran variabilidad en el n&#250;mero de pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores asociados al paciente&#46; </span>Si bien hay pacientes que&#44; ante el miedo a los pinchazos se niegan a cambiar de un CVC a una FAV&#44; alcanzando en el estudio de la CAM hasta un 4 &#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; hay otros factores que no se pueden modificar y que se relacionan con una mayor probabilidad de dializarse a trav&#233;s de un CVC&#44; como son seg&#250;n datos obtenidos en las tres fases del estudio DOPPS&#44; sexo femenino&#44; edad avanzada&#44; obesidad y diabetes mellitus&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica y celulitis recidivante<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es sabido que varios de los factores antes expuestos se asocian con un aumento de la mortalidad y&#44; por tanto&#44; habr&#237;a que preguntarse si al utilizar en estos pacientes un CVC como AV estamos a&#241;adiendo otro factor de riesgo independiente de mortalidad&#46; La &#250;nica manera de establecer una causalidad ser&#237;a realizando un ensayo cl&#237;nico&#44; que no se puede hacer por motivo &#233;ticos&#46; Por tanto&#44; la pregunta solo se puede responder con estudios observacionales ajustando por factores de confusi&#243;n&#44; estudios que vamos a presentar a continuaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MORTALIDAD ASOCIADA AL CAT&#201;TER VENOSO CENTRAL EN COMPARACI&#211;N CON LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA </span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien alg&#250;n estudio no encuentra una asociaci&#243;n entre mortalidad y CVC<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; otros s&#237; han demostrado desde hace a&#241;os que los pacientes que se dializan a trav&#233;s de un CVC presentan una mayor mortalidad que si se dializan a trav&#233;s de una FAV&#46; No obstante&#44; estos estudios presentan varios problemas&#58; son estudios transversales&#44; se basan en la asignaci&#243;n de un tipo determinado de AV en un momento dado </p><p class="elsevierStylePara">o no han controlado posibles factores de confusi&#243;n&#44; como es el tiempo transcurrido desde que el paciente es valorado por primera vez por un nefr&#243;logo y comienza la HD&#44; factor este &#250;ltimo fuertemente asociado a mortalidad<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El estudio Choice es uno de los primeros que observa la asociaci&#243;n entre el tipo de AV y la mortalidad teniendo en cuenta el cambio de AV a lo largo del tiempo&#46; Este estudio&#44; realizado en 616 pacientes durante 3 a&#241;os&#44; ha mostrado que el riesgo ajustado de mortalidad por sexo&#44; edad&#44; raza&#44; historia de enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; enfermedad cardiovascular&#44; diabetes&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; tabaquismo&#44; educaci&#243;n y remisi&#243;n al nefr&#243;logo ha sido un 50 &#37; mayor para los pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC frente a los que lo hacen a trav&#233;s de FAV&#46; Este aumento de mortalidad&#44; adem&#225;s&#44; se observ&#243; principalmente en hombres<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un estudio realizado por nuestro grupo durante 5 a&#241;os en 260 pacientes incidentes mostr&#243; que la utilizaci&#243;n de un CVC&#44; en comparaci&#243;n con una FAV-n&#44; se asoci&#243; de forma independiente con la comorbilidad inicial del paciente&#44; medida por el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson y ajustada por cifras de alb&#250;mina&#44; a una mayor mortalidad tanto al inicio de la di&#225;lisis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio </span>&#91;HR&#93; 1&#44;86&#41; como a lo largo del seguimiento &#40;HR 1&#44;68&#41;&#44; y que dicha mortalidad fue m&#225;s elevada en los pacientes que permanecieron m&#225;s tiempo con un CVC &#40;HR 7&#44;66&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia del cat&#233;ter venoso central en la mortalidad al comparar las t&#233;cnicas de di&#225;lisis </span></p><p class="elsevierStylePara">El tipo de AV por el que se dializa un paciente tambi&#233;n es determinante a la hora de comparar la supervivencia entre la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; y la HD&#46; Dos estudios recientes&#44; al igual que otros publicados previamente&#44; han mostrado una mayor mortalidad en el primer a&#241;o en los pacientes que inician HD respecto a los que lo hacen con DP&#44; pero en ellos no se realiza ning&#250;n ajuste en funci&#243;n del tipo de AV<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Esta mayor mortalidad atribuida a la HD probablemente sea atenuada cuando el paciente comienza HD con una FAV&#46; Como demuestra el estudio realizado en 40&#46;526 pacientes incidentes del registro canadiense&#44; la mortalidad ajustada al a&#241;o de iniciar di&#225;lisis fue similar entre los que comenzaron DP y los que iniciaron HD a trav&#233;s de una FAV&#44; siendo en cambio un 80 &#37; mayor en los pacientes que comenzaron HD con un CVC<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio publicado en el a&#241;o 2012 y realizado con una serie de 152 pacientes tambi&#233;n encontr&#243; que comenzar di&#225;lisis con un CVC fue un factor de riesgo de mortalidad&#58; la supervivencia al a&#241;o de los pacientes que comenzaban HD con un CVC fue del 74&#44;5 &#37; frente a un 96&#44;6 &#37; de los dializados con una FAV y 97&#44;6 &#37; de los que comenzaron DP<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la edad en la mortalidad asociada al cat&#233;ter venoso central </span></p><p class="elsevierStylePara">Una duda razonable puede ser el preguntarse si una persona de avanzada edad se beneficia de dializarse a trav&#233;s de una FAV o si&#44; por el contrario&#44; es mejor que se dialice por un CVC&#44; ya que su colocaci&#243;n es m&#225;s sencilla que la construcci&#243;n de una FAV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios en pacientes mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">24&#44;30 </span>y otro en mayores de 67 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">31 </span>han relacionado el hecho de dializarse a trav&#233;s de un CVC con una mayor mortalidad al compararlos con los pacientes que se dializaron a trav&#233;s de una FAV-n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis &#40;NECOSAD&#41;&#44; publicado en 2011&#44; multic&#233;ntrico y realizado en 1109 pacientes&#44; con un seguimiento de 2 a&#241;os&#44; ha demostrado que la mortalidad ajustada por edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; angina&#44; infarto de miocardio&#44; accidente cerebrovascular agudo isqu&#233;mico&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; causa de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; seguimiento nefrol&#243;gico&#44; filtrado glomerular&#44; colesterol&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; alb&#250;mina y Kt&#47;V fue&#44; en los pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; un 54 &#37; mayor cuando se dializaban a trav&#233;s de un CVC que cuando se dializaban a trav&#233;s de una FAV&#44; y hasta 3 veces mayor si la comparamos con la de pacientes menores de 65 a&#241;os dializados a trav&#233;s de un CVC&#46; En este estudio la mortalidad cardiovascular en los pacientes mayores fue un 67 &#37; m&#225;s elevada cuando se dializaban a trav&#233;s de un CVC que cuando se dializaban por una FAV&#44; y si la comparamos con pacientes j&#243;venes dializados a trav&#233;s de una FAV fue 3 veces mayor<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el estudio de Desilva et al&#46; realizado en 82&#46;202 pacientes del United States Renal Data System &#40;USRDS&#41; mayores de 70 a&#241;os y estratificado en tres grupos de edad &#40;70-80 a&#241;os&#44; 81-90 a&#241;os y mayores de 90 a&#241;os&#41; muestra que aquellos pacientes que han iniciado HD con una FAV-n respecto a los que han comenzado con un CVC tienen una disminuci&#243;n del 44 &#37; de la mortalidad ajustada para edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; comorbilidad&#44; seguimiento nefrol&#243;gico&#44; alb&#250;mina y hemoglobina&#44; y&#44; si han comenzado HD con una FAV-prot&#44; del 26 &#37;&#46; Cuando se analiza la mortalidad en cada uno de los subgrupos de edad&#44; esta disminuci&#243;n de la mortalidad se mantiene al comparar inicio de HD con FAV-n frente a comenzar HD a trav&#233;s de un CVC&#46; Sin embargo&#44; comenzar HD con una FAV-prot en personas mayores de 90 a&#241;os no se asocia a una menor mortalidad respecto a comenzar con un CVC&#44; aunque s&#237; ocurre en los otros 2 grupos de edad<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; estos trabajos nos indican que&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#44; siempre que sea posible&#44; hay que intentar dializar a trav&#233;s de una FAV y evitar el uso de un CVC&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad asociada al cambio de tipo de acceso vascular </span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios previamente presentados relacionan dializarse a trav&#233;s de un CVC y la mortalidad&#46; Los tres estudios que vienen a continuaci&#243;n relacionan no solo di&#225;lisis a trav&#233;s de un CVC y mortalidad&#44; sino que tambi&#233;n muestran c&#243;mo el cambio de tipo de AV var&#237;a la mortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Allon et al&#46; realizado en 2005&#44; en 1826 pacientes&#44; demostr&#243; que el cambio de una FAV a un CVC se asoci&#243; a un riesgo ajustado de mortalidad 2 veces mayor respecto a los pacientes que se han dializado todo el tiempo con una FAV&#46; O&#44; dicho de otra manera&#44; los pacientes que pasaron de un CVC a una FAV tuvieron una disminuci&#243;n de la mortalidad del 50 &#37; respecto a los que se dializaron siempre a trav&#233;s de un CVC<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio fue el realizado por Bradbury et al&#46; en 4532 pacientes incidentes de los estudios DOPPS I y II&#46; Un 22 &#37; de los pacientes que comenzaron HD con una FAV tuvieron una disfunci&#243;n del AV siendo preciso colocar un CVC&#46; En estos pacientes&#44; la mortalidad ajustada por factores de confusi&#243;n fue un 81 &#37; mayor que la de los pacientes que permanecieron dializ&#225;ndose con una FAV&#46; Por el contrario&#44; un 59 &#37; de los pacientes que comenzaron HD con un CVC acabaron dializ&#225;ndose con una FAV descendiendo en estos pacientes la mortalidad un 31 &#37; respecto a la de los pacientes que continuaron dializ&#225;ndose con un CVC<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Lacson et al&#46; demostraron en un estudio sobre 79&#46;545 pacientes&#44; con un seguimiento de un a&#241;o y tomando como referencia la FAV-n&#44; que los pacientes que cambiaron de un CVC a una FAV-n tuvieron un descenso de la mortalidad de un 30 &#37; respecto a los que se dializaron todo el tiempo a trav&#233;s de un CVC&#46; La mortalidad asociada a los pacientes dializados a trav&#233;s de una FAV-prot se aproxim&#243; a la de la FAV-n y podr&#237;a ser un &#171;puente&#187; hacia esta<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HOSPITALIZACI&#211;N ASOCIADA AL TIPO DE ACCESO VASCULAR </span></p><p class="elsevierStylePara">Otro trabajo publicado tambi&#233;n por Lacson et al&#46; realizado sobre la misma serie de pacientes referida anteriormente demostr&#243; la asociaci&#243;n existente entre el tipo de AV y el riesgo de hospitalizaci&#243;n&#46; Tomando como referencia el riesgo de hospitalizaci&#243;n asociado a un CVC&#44; aquellos que cambiaron de dializarse a trav&#233;s de un CVC a una FAV tuvieron un riesgo de hospitalizaci&#243;n por todas las causas&#44; despu&#233;s de un a&#241;o de seguimiento&#44; de 0&#44;69&#44; es decir&#44; un 31 &#37; menor y similar al riesgo de hospitalizaci&#243;n asociado al paciente que solo se dializ&#243; por una FAV &#40;0&#44;71&#41;&#46; Este mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n se relacion&#243; principalmente con causas infecciosas y con problemas ligados al AV&#46; El riesgo de hospitalizaci&#243;n asociado a la FAV-prot fue de 0&#44;87&#44; intermedio entre el riesgo asociado a la FAV-n y el del CVC<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un estudio publicado recientemente&#44; realizado sobre 2635 pacientes incidentes en HD&#44; ha demostrado un riesgo de hospitalizaci&#243;n un 30 &#37; mayor en los pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC respecto a los pacientes dializados con una FAV-n&#46; Al igual que el estudio anterior&#44; el mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n se ha asociado principalmente con causas infecciosas y con problemas relacionados con el AV<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD DEL CAT&#201;TER VENOSO CENTRAL </span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado al principio&#44; todos los estudios mostrados son observacionales y presentan varias limitaciones&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Establecen asociaci&#243;n&#44; pero no causalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Puede haber factores de confusi&#243;n no estudiados&#44; como son factores econ&#243;micos&#44; enfermedad de base o tratamientos recibidos por el paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; No establecen el efecto directo de la mortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; No tienen en cuenta la influencia de las posibles reparaciones efectuadas en el AV&#46; No obstante&#44; algunos de los factores de riesgo conocidos asociados a mortalidad en di&#225;lisis&#44; como son infecciones&#44; inflamaci&#243;n&#44; nutrici&#243;n&#44; anemia y dosis de di&#225;lisis&#44; est&#225;n especialmente presentes en los pacientes que se dializan a trav&#233;s de un CVC&#46; La tabla 2 muestra los posibles factores asociados a la mortalidad del CVC y que repasamos a continuaci&#243;n&#58; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold">Infecciones&#46; </span>Diversos estudios han demostrado que las infecciones son m&#225;s frecuentes en pacientes con un CVC que con una FAV&#44; incluyendo bacteriemia&#44; osteomielitis y endocarditis<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Un estudio retrospectivo de Pastan et al&#46; realizado en 7497 pacientes mostr&#243; que la mortalidad ajustada por causa infecciosa en los pacientes dializados por un CVC fue 3 veces mayor que en los pacientes dializados por una FAV<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Igualmente&#44; en el registro de EE&#46; UU&#46; de 2007 los pacientes incidentes con CVC experimentaron una media de 1&#44;3 infecciones al a&#241;o&#44; mientras que los pacientes prevalentes sufrieron una media de 3 episodios de sepsis anuales&#44; tres veces m&#225;s que los pacientes con una FAV<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En el Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD Study &#40;CHOICE&#41;&#44; el riesgo de muerte asociado a infecci&#243;n result&#243; un 41 &#37; mayor en los pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC que en aquellos que se dializaban por una FAV<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold">Inflamaci&#243;n y malnutrici&#243;n&#46; </span>La prevalencia de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica en la enfermedad renal cr&#243;nica es alta&#44; entre un 35 y un 65 &#37; de pacientes<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se puede considerar que en los pacientes en di&#225;lisis la malnutrici&#243;n y la inflamaci&#243;n son dos caras del mismo s&#237;ndrome&#46; Probablemente&#44; la inflamaci&#243;n que suelen presentar estos pacientes causa malnutrici&#243;n por aumento del catabolismo y la supresi&#243;n del apetito&#46; Esta mayor inflamaci&#243;n de los pacientes dializados se puede objetivar mediante diversos par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; como son&#58; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">-&#160;&#160; Prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46; </span></span>La determinaci&#243;n de la PCR como marcador de inflamaci&#243;n en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica es un buen predictor de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Diversos estudios han demostrado que los pacientes con CVC&#44; quiz&#225; por el est&#237;mulo inflamatorio que posee el biofilm que se forma en el interior de los CVC&#44; tienen unos niveles mayores de PCR<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; As&#237;&#44; un estudio realizado en 73 pacientes incidentes mostr&#243; que los pacientes que se dializaban a trav&#233;s de un CVC presentaban al inicio una mediana de PCR de 44 mg&#47;l frente a 5 mg&#47;l en los pacientes que comenzaban con una FAV-n&#46; Adem&#225;s&#44; aquellos pacientes que a los 6 meses hab&#237;an cambiado de tipo de AV&#44; de un CVC a una FAV&#44; presentaron un descenso significativo de los niveles de PCR<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Otro estudio m&#225;s reciente&#44; prospectivo&#44; realizado en 64 pacientes incidentes con un seguimiento de un a&#241;o&#44; encontr&#243; que el tipo de AV se relacionaba con el nivel de PCR&#46; As&#237;&#44; dializarse a trav&#233;s de un CVC o una FAV-prot&#44; respecto a una FAV-n&#44; se acompa&#241;aba en la primera semana de unos niveles m&#225;s altos de PCR<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio de Allon no se demostr&#243; niveles m&#225;s elevados de PCR en los pacientes con CVC&#44; aunque en este estudio se comparaba dializarse a trav&#233;s de un CVC frente a dializarse con FAV&#44; agrupando tanto f&#237;stulas nativas como prot&#233;sicas y&#44; por </p><p class="elsevierStylePara">tanto&#44; no se tiene en cuenta la capacidad inflamatoria que tambi&#233;n presentan las FAV-prot<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">-&#160; Alb&#250;mina&#46; </span></span>Un nivel bajo de alb&#250;mina es uno de los factores m&#225;s conocidos asociado a mortalidad en los pacientes en di&#225;lisis&#46; Un estudio realizado en 2616 pacientes en HD&#44; desde enero de 2002 hasta junio de 2003&#44; demostr&#243; que aquellos pacientes que cambiaron de dializarse a trav&#233;s de un CVC a una FAV tuvieron una elevaci&#243;n significativa de la alb&#250;mina y viceversa<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En nuestra serie&#44; los pacientes con m&#225;s de un 52 &#37; de su tiempo con un CVC&#44; o que precisaron en alg&#250;n momento un CVC&#44; presentaron menores niveles de alb&#250;mina que aquellos que se dializaron menos de un 18 &#37; de su tiempo con un CVC&#44; o en ning&#250;n momento precisaron un CVC respectivamente &#40;3&#44;56 vs&#46; 3&#44;06 mg&#47;dl&#59; 3&#44;61 vs&#46; 3&#44;38 mg&#47;dl&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">- Otros par&#225;metros&#46; </span></span>Otros marcadores inflamatorios&#44; como un aumento en los niveles de interleucina 6&#44; prote&#237;na interfer&#243;n inducida o n&#250;mero de leucocitos&#44; tambi&#233;n se han relacionado con dializarse a trav&#233;s de un CVC frente a una FAV<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; </span></span><span class="elsevierStyleBold">Anemia y dosis de eritropoyetina &#40;EPO&#41;&#46; </span>La relaci&#243;n entre tipo de AV y necesidades de EPO es conocida desde hace tiempo<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; A su vez&#44; existe una asociaci&#243;n entre anemia y morbimortalidad&#44; al ser un factor de riesgo cardiovascular relacionado con la hipertrofia ventricular izquierda y la isquemia mioc&#225;rdica<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Por otra parte&#44; la resistencia que presentan algunos pacientes a la acci&#243;n de la EPO para aumentar las cifras de hemoglobina se ha puesto en relaci&#243;n con una mayor inflamaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; con una mayor probabilidad de eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Wystrychowski ha mostrado que aquellos pacientes que cambiaban de dializarse a trav&#233;s de un CVC a una FAV presentaron un aumento de la hemoglobina de 0&#44;4 g&#47;dl con la misma dosis de EPO&#44; mientras que aquellos que se dializaban con una FAV y cambiaban a un CVC necesitaban un aumento medio de la dosis de EPO de 69 unidades&#47;kg&#47;peso semanales<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; aquellos pacientes que se dializaron siempre con una FAV tuvieron una hemoglobina media significativamente mayor &#40;11&#44;82 g&#47;dl&#41; que la de aquellos pacientes que precisaron en alg&#250;n momento un CVC &#40;11&#44;24 g&#47;dl&#41;&#46; Igualmente&#44; los pacientes que se dializaron la mayor parte de su tiempo a trav&#233;s de un CVC presentaron una hemoglobina media mayor que la de los pacientes que se dializaron menos tiempo a trav&#233;s de un CVC &#40;11&#44;67 vs&#46; 10&#44;66 g&#47;dl&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio prospectivo y multic&#233;ntrico realizado en 1710 pacientes en HD demostr&#243; que los pacientes que se dializaban a trav&#233;s de un CVC presentaron una hemoglobina media de 11&#44;4 g&#47;dl frente a una Hb de 11&#44;7 g&#47;dl de los pacientes dializados a trav&#233;s de una FAV-n&#44; con una dosis de EPO y un &#237;ndice de resistencia a esta significativamente mayor &#40;125&#44;5 unidades kg&#47;semana y 11&#44;5 vs&#46; 109&#44;1 unidades kg&#47;peso y 9&#44;8&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; </span></span><span class="elsevierStyleBold">Adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#46; </span>La relaci&#243;n entre adecuaci&#243;n de di&#225;lisis y tipo de AV es controvertida&#46; Hay estudios&#44; como el realizado por Pastan et al&#46;&#44; que han encontrado que los pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC ten&#237;an una media de Kt&#47;V de 1&#44;04 frente a 1&#44;14 en los pacientes dializados a trav&#233;s de una FAV<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios&#44; como el realizado por nuestro grupo&#44; no encontr&#243; relaci&#243;n entre tipo de AV y Kt&#47;V<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En el estudio de Wystrychowski los pacientes que cambian de CVC a FAV no experimentan una mejor&#237;a de Kt&#47;V y en cambio los que cambian de FAV a CVC experimentan un descenso del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el n&#250;mero de pacientes que se est&#225; dializando a trav&#233;s de un CVC&#44; a pesar de las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; est&#225; en aumento&#46; Aunque no existen ensayos cl&#237;nicos&#44; s&#237; existen estudios observacionales que relacionan el uso de CVC y la morbimortalidad&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#46; Dicha asociaci&#243;n podr&#237;a tener una explicaci&#243;n causal&#44; como parece derivarse de los estudios que analizan las complicaciones infecciosas&#44; la inflamaci&#243;n&#44; la malnutrici&#243;n y la anemia en estos pacientes&#46; Por tanto&#44; debemos intentar evitar que los pacientes se dialicen&#44; en la medida de lo posible&#44; a trav&#233;s de un CVC&#44; siendo preferible otro tipo de AV&#44; idealmente una FAV-n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave </span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#160;El n&#250;mero de pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC es elevado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Hay factores modificables no relacionados con el paciente que pueden contribuir a este elevado n&#250;mero de CVC&#58; seguimiento nefrol&#243;&#173;gico previo insuficiente&#44; no existencia de la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; baja disponibilidad de los servicios de ciru&#173;g&#237;a en relaci&#243;n con la creaci&#243;n y reparaci&#243;n del AV y seguimiento no adecuado de las disfunciones del AV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Hay otros factores no modificables asociados al paciente que se relacionan con una mayor probabilidad de dializarse a trav&#233;s de un CVC&#44; como son edad&#44; sexo femenino&#44; comorbilidad elevada&#44; obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#59; factores asociados en muchas ocasiones a mayor morbimortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Los estudios observacionales ajustados por factores de confusi&#243;n asocian di&#225;lisis a trav&#233;s de un CVC con una mayor morbimortalidad en comparaci&#243;n con una FAV&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46; La mayor morbimortalidad asociada a un CVC se modifica al cambiar de tipo de AV&#44; aumentando si se pasa de FAV a CVC y disminu&#173;yendo si es al rev&#233;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Esta mayor mortalidad atribuida a los CVC podr&#237;a tener una plausibilidad biol&#243;gica&#44; ya que los pacientes con CVC presentan mayor n&#250;mero de infecciones&#44; mayor inflamaci&#243;n&#47;malnutrici&#243;n &#40;cifras elevadas de PCR y bajas de alb&#250;mina&#41;&#44; m&#225;s anemia con un mayor con&#173;sumo de EPO y posiblemente est&#233;n peor dializados&#59; factores todos ellos relacionados con mortalidad cardiovascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="11875&#95;19115&#95;40172&#95;es&#95;11875&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11875&#95;19115&#95;40172&#95;es&#95;11875&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Distribuci&#243;n del acceso vascular prevalente en Espa&#241;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11875&#95;19115&#95;40173&#95;es&#95;11875&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11875&#95;19115&#95;40173&#95;es&#95;11875&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Factores asociados a mortalidad del cat&#233;ter venoso central</p>"
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El catéter venoso central para hemodiálisis y su repercusión en la morbimortalidad
Enrique Grussa, Elena Corcheteb
a Unidad de Nefrología., Hospital Universitario Fundación Alcorcón. , , Madrid, ,
b , Centro Los Llanos. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo, , Madrid, ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de revisi&#243;n&#58;</span> Esta revisi&#243;n se ha realizado mediante una exploraci&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; concentrada fundamentalmente desde al a&#241;o 2002 hasta la actualidad&#44; en PubMed utilizando los t&#233;rminos&#58;&#160;Mortality&#44;&#160;Hemodialysis&#44;&#160;Central venous catheter&#44;&#160;Vascular access&#46; La bibliograf&#237;a de los resultados de la b&#250;squeda&#44; a su vez&#44; se utiliz&#243; como fuente bibliogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n actual del tipo de acceso vascular en Espa&#241;a </span></p><p class="elsevierStylePara">El tipo de acceso vascular &#40;AV&#41; por el que se tiene que dializar un paciente es uno de los retos m&#225;s importantes en las unidades de Hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; Existe un consenso generalizado recomendado por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de que el AV ideal es la f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41; nativa &#40;FAV-n&#41;&#46; En caso de no ser posible&#44; se deber&#237;a realizar una FAV prot&#233;sica &#40;FAV-prot&#41;&#59; y finalmente&#44; si a un paciente no se le puede realizar ninguno de estos dos tipos de FAV&#44; la &#250;ltima posibilidad ser&#237;a colocar un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; El motivo de esta distribuci&#243;n del tipo de AV es que&#44; con relaci&#243;n a las FAV&#44; el CVC se asocia a mayor n&#250;mero de trombosis<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; menor supervivencia del AV<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7 </span>y mayor n&#250;mero de infecciones<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas tambi&#233;n recomiendan unos est&#225;ndares de calidad con relaci&#243;n al n&#250;mero de pacientes que se deben dializar con cada tipo de AV&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a del a&#241;o 2005 consideran como indicadores de calidad el hecho de que el 80 &#37; de pacientes&#44; tanto incidentes como prevalentes&#44; se dialicen a trav&#233;s de una FAV&#44; y no m&#225;s de un 10 &#37; a trav&#233;s de un CVC<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Otras gu&#237;as cl&#237;nicas m&#225;s actuales&#44; como las gu&#237;as NICE&#44; recomiendan que el 65 &#37; de los pacientes incidentes comiencen HD con una FAV-n y que un 75 &#37; de los pacientes prevalentes se dialicen por una FAV-n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en Espa&#241;a&#44; como escribe el Dr&#46; Roca en el editorial de la revista NEFROLOG&#205;A&#58; &#171;El acceso vascular para hemodi&#225;lisis es la asignatura pendiente&#187;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; ya que el porcentaje de pacientes que se dializan a trav&#233;s de un CVC es superior al recomendado por las gu&#237;as cl&#237;nicas&#46; La tabla 1 muestra la distribuci&#243;n actual del AV prevalente&#46; As&#237;&#44; en el estudio publicado en el a&#241;o 2010 en la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;CAM&#41; el 45 &#37; de los pacientes del a&#241;o 2008 comenzaron HD a trav&#233;s de un CVC y un 29&#44;5 &#37; de los pacientes prevalentes se dializaban a trav&#233;s de un CVC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Resultados similares muestra el Registre de Malalts Renals de Catalunya &#40;RMRC&#41;&#44; donde en el a&#241;o 2009 un 53&#44;7 &#37; de pacientes comenzaron HD con un CVC y un 21&#44;9 &#37; de pacientes prevalentes se dializaban a trav&#233;s de este tipo de AV<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Otro estudio realizado en 2516 pacientes de 28 unidades de HD de Espa&#241;a&#44; durante el a&#241;o 2007&#44; demostr&#243; que ning&#250;n centro cumpl&#237;a con el objetivo de tener m&#225;s del 80 &#37; de pacientes con un AV maduro al inicio de la HD<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study &#40;DOPPS&#41;&#44; en sus respectivos informes&#44; muestra como el porcentaje de pacientes dializados en Espa&#241;a a trav&#233;s de un CVC va desde un 7 &#37; en 1996 hasta un 30 &#37; en el informe de 2010<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores asociados a la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales </span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de un CVC como AV probablemente se relaciona con 2 tipos de factores&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores no asociados al paciente</span>&#44; entre los que podr&#237;an destacar&#58; seguimiento nefrol&#243;gico previo insuficiente&#44; no existencia de la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; baja disponibilidad de los servicios de cirug&#237;a en relaci&#243;n con la creaci&#243;n y reparaci&#243;n del AV y seguimiento no adecuado de las disfunciones del AV<span class="elsevierStyleSup">12&#44; 13&#44;18&#44;19</span>&#46; Como demuestra el estudio de la CAM&#44; estos factores son modificables y&#44; seg&#250;n se gestionen&#44; puede ocurrir que distintos centros de una misma comunidad tengan una gran variabilidad en el n&#250;mero de pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores asociados al paciente&#46; </span>Si bien hay pacientes que&#44; ante el miedo a los pinchazos se niegan a cambiar de un CVC a una FAV&#44; alcanzando en el estudio de la CAM hasta un 4 &#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; hay otros factores que no se pueden modificar y que se relacionan con una mayor probabilidad de dializarse a trav&#233;s de un CVC&#44; como son seg&#250;n datos obtenidos en las tres fases del estudio DOPPS&#44; sexo femenino&#44; edad avanzada&#44; obesidad y diabetes mellitus&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica y celulitis recidivante<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es sabido que varios de los factores antes expuestos se asocian con un aumento de la mortalidad y&#44; por tanto&#44; habr&#237;a que preguntarse si al utilizar en estos pacientes un CVC como AV estamos a&#241;adiendo otro factor de riesgo independiente de mortalidad&#46; La &#250;nica manera de establecer una causalidad ser&#237;a realizando un ensayo cl&#237;nico&#44; que no se puede hacer por motivo &#233;ticos&#46; Por tanto&#44; la pregunta solo se puede responder con estudios observacionales ajustando por factores de confusi&#243;n&#44; estudios que vamos a presentar a continuaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MORTALIDAD ASOCIADA AL CAT&#201;TER VENOSO CENTRAL EN COMPARACI&#211;N CON LA F&#205;STULA ARTERIOVENOSA </span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien alg&#250;n estudio no encuentra una asociaci&#243;n entre mortalidad y CVC<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; otros s&#237; han demostrado desde hace a&#241;os que los pacientes que se dializan a trav&#233;s de un CVC presentan una mayor mortalidad que si se dializan a trav&#233;s de una FAV&#46; No obstante&#44; estos estudios presentan varios problemas&#58; son estudios transversales&#44; se basan en la asignaci&#243;n de un tipo determinado de AV en un momento dado </p><p class="elsevierStylePara">o no han controlado posibles factores de confusi&#243;n&#44; como es el tiempo transcurrido desde que el paciente es valorado por primera vez por un nefr&#243;logo y comienza la HD&#44; factor este &#250;ltimo fuertemente asociado a mortalidad<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El estudio Choice es uno de los primeros que observa la asociaci&#243;n entre el tipo de AV y la mortalidad teniendo en cuenta el cambio de AV a lo largo del tiempo&#46; Este estudio&#44; realizado en 616 pacientes durante 3 a&#241;os&#44; ha mostrado que el riesgo ajustado de mortalidad por sexo&#44; edad&#44; raza&#44; historia de enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; enfermedad cardiovascular&#44; diabetes&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; tabaquismo&#44; educaci&#243;n y remisi&#243;n al nefr&#243;logo ha sido un 50 &#37; mayor para los pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC frente a los que lo hacen a trav&#233;s de FAV&#46; Este aumento de mortalidad&#44; adem&#225;s&#44; se observ&#243; principalmente en hombres<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un estudio realizado por nuestro grupo durante 5 a&#241;os en 260 pacientes incidentes mostr&#243; que la utilizaci&#243;n de un CVC&#44; en comparaci&#243;n con una FAV-n&#44; se asoci&#243; de forma independiente con la comorbilidad inicial del paciente&#44; medida por el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson y ajustada por cifras de alb&#250;mina&#44; a una mayor mortalidad tanto al inicio de la di&#225;lisis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio </span>&#91;HR&#93; 1&#44;86&#41; como a lo largo del seguimiento &#40;HR 1&#44;68&#41;&#44; y que dicha mortalidad fue m&#225;s elevada en los pacientes que permanecieron m&#225;s tiempo con un CVC &#40;HR 7&#44;66&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia del cat&#233;ter venoso central en la mortalidad al comparar las t&#233;cnicas de di&#225;lisis </span></p><p class="elsevierStylePara">El tipo de AV por el que se dializa un paciente tambi&#233;n es determinante a la hora de comparar la supervivencia entre la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; y la HD&#46; Dos estudios recientes&#44; al igual que otros publicados previamente&#44; han mostrado una mayor mortalidad en el primer a&#241;o en los pacientes que inician HD respecto a los que lo hacen con DP&#44; pero en ellos no se realiza ning&#250;n ajuste en funci&#243;n del tipo de AV<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Esta mayor mortalidad atribuida a la HD probablemente sea atenuada cuando el paciente comienza HD con una FAV&#46; Como demuestra el estudio realizado en 40&#46;526 pacientes incidentes del registro canadiense&#44; la mortalidad ajustada al a&#241;o de iniciar di&#225;lisis fue similar entre los que comenzaron DP y los que iniciaron HD a trav&#233;s de una FAV&#44; siendo en cambio un 80 &#37; mayor en los pacientes que comenzaron HD con un CVC<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio publicado en el a&#241;o 2012 y realizado con una serie de 152 pacientes tambi&#233;n encontr&#243; que comenzar di&#225;lisis con un CVC fue un factor de riesgo de mortalidad&#58; la supervivencia al a&#241;o de los pacientes que comenzaban HD con un CVC fue del 74&#44;5 &#37; frente a un 96&#44;6 &#37; de los dializados con una FAV y 97&#44;6 &#37; de los que comenzaron DP<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la edad en la mortalidad asociada al cat&#233;ter venoso central </span></p><p class="elsevierStylePara">Una duda razonable puede ser el preguntarse si una persona de avanzada edad se beneficia de dializarse a trav&#233;s de una FAV o si&#44; por el contrario&#44; es mejor que se dialice por un CVC&#44; ya que su colocaci&#243;n es m&#225;s sencilla que la construcci&#243;n de una FAV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios en pacientes mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">24&#44;30 </span>y otro en mayores de 67 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">31 </span>han relacionado el hecho de dializarse a trav&#233;s de un CVC con una mayor mortalidad al compararlos con los pacientes que se dializaron a trav&#233;s de una FAV-n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis &#40;NECOSAD&#41;&#44; publicado en 2011&#44; multic&#233;ntrico y realizado en 1109 pacientes&#44; con un seguimiento de 2 a&#241;os&#44; ha demostrado que la mortalidad ajustada por edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; angina&#44; infarto de miocardio&#44; accidente cerebrovascular agudo isqu&#233;mico&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; causa de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; seguimiento nefrol&#243;gico&#44; filtrado glomerular&#44; colesterol&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; alb&#250;mina y Kt&#47;V fue&#44; en los pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; un 54 &#37; mayor cuando se dializaban a trav&#233;s de un CVC que cuando se dializaban a trav&#233;s de una FAV&#44; y hasta 3 veces mayor si la comparamos con la de pacientes menores de 65 a&#241;os dializados a trav&#233;s de un CVC&#46; En este estudio la mortalidad cardiovascular en los pacientes mayores fue un 67 &#37; m&#225;s elevada cuando se dializaban a trav&#233;s de un CVC que cuando se dializaban por una FAV&#44; y si la comparamos con pacientes j&#243;venes dializados a trav&#233;s de una FAV fue 3 veces mayor<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el estudio de Desilva et al&#46; realizado en 82&#46;202 pacientes del United States Renal Data System &#40;USRDS&#41; mayores de 70 a&#241;os y estratificado en tres grupos de edad &#40;70-80 a&#241;os&#44; 81-90 a&#241;os y mayores de 90 a&#241;os&#41; muestra que aquellos pacientes que han iniciado HD con una FAV-n respecto a los que han comenzado con un CVC tienen una disminuci&#243;n del 44 &#37; de la mortalidad ajustada para edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; comorbilidad&#44; seguimiento nefrol&#243;gico&#44; alb&#250;mina y hemoglobina&#44; y&#44; si han comenzado HD con una FAV-prot&#44; del 26 &#37;&#46; Cuando se analiza la mortalidad en cada uno de los subgrupos de edad&#44; esta disminuci&#243;n de la mortalidad se mantiene al comparar inicio de HD con FAV-n frente a comenzar HD a trav&#233;s de un CVC&#46; Sin embargo&#44; comenzar HD con una FAV-prot en personas mayores de 90 a&#241;os no se asocia a una menor mortalidad respecto a comenzar con un CVC&#44; aunque s&#237; ocurre en los otros 2 grupos de edad<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; estos trabajos nos indican que&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#44; siempre que sea posible&#44; hay que intentar dializar a trav&#233;s de una FAV y evitar el uso de un CVC&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad asociada al cambio de tipo de acceso vascular </span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios previamente presentados relacionan dializarse a trav&#233;s de un CVC y la mortalidad&#46; Los tres estudios que vienen a continuaci&#243;n relacionan no solo di&#225;lisis a trav&#233;s de un CVC y mortalidad&#44; sino que tambi&#233;n muestran c&#243;mo el cambio de tipo de AV var&#237;a la mortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Allon et al&#46; realizado en 2005&#44; en 1826 pacientes&#44; demostr&#243; que el cambio de una FAV a un CVC se asoci&#243; a un riesgo ajustado de mortalidad 2 veces mayor respecto a los pacientes que se han dializado todo el tiempo con una FAV&#46; O&#44; dicho de otra manera&#44; los pacientes que pasaron de un CVC a una FAV tuvieron una disminuci&#243;n de la mortalidad del 50 &#37; respecto a los que se dializaron siempre a trav&#233;s de un CVC<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio fue el realizado por Bradbury et al&#46; en 4532 pacientes incidentes de los estudios DOPPS I y II&#46; Un 22 &#37; de los pacientes que comenzaron HD con una FAV tuvieron una disfunci&#243;n del AV siendo preciso colocar un CVC&#46; En estos pacientes&#44; la mortalidad ajustada por factores de confusi&#243;n fue un 81 &#37; mayor que la de los pacientes que permanecieron dializ&#225;ndose con una FAV&#46; Por el contrario&#44; un 59 &#37; de los pacientes que comenzaron HD con un CVC acabaron dializ&#225;ndose con una FAV descendiendo en estos pacientes la mortalidad un 31 &#37; respecto a la de los pacientes que continuaron dializ&#225;ndose con un CVC<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Lacson et al&#46; demostraron en un estudio sobre 79&#46;545 pacientes&#44; con un seguimiento de un a&#241;o y tomando como referencia la FAV-n&#44; que los pacientes que cambiaron de un CVC a una FAV-n tuvieron un descenso de la mortalidad de un 30 &#37; respecto a los que se dializaron todo el tiempo a trav&#233;s de un CVC&#46; La mortalidad asociada a los pacientes dializados a trav&#233;s de una FAV-prot se aproxim&#243; a la de la FAV-n y podr&#237;a ser un &#171;puente&#187; hacia esta<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HOSPITALIZACI&#211;N ASOCIADA AL TIPO DE ACCESO VASCULAR </span></p><p class="elsevierStylePara">Otro trabajo publicado tambi&#233;n por Lacson et al&#46; realizado sobre la misma serie de pacientes referida anteriormente demostr&#243; la asociaci&#243;n existente entre el tipo de AV y el riesgo de hospitalizaci&#243;n&#46; Tomando como referencia el riesgo de hospitalizaci&#243;n asociado a un CVC&#44; aquellos que cambiaron de dializarse a trav&#233;s de un CVC a una FAV tuvieron un riesgo de hospitalizaci&#243;n por todas las causas&#44; despu&#233;s de un a&#241;o de seguimiento&#44; de 0&#44;69&#44; es decir&#44; un 31 &#37; menor y similar al riesgo de hospitalizaci&#243;n asociado al paciente que solo se dializ&#243; por una FAV &#40;0&#44;71&#41;&#46; Este mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n se relacion&#243; principalmente con causas infecciosas y con problemas ligados al AV&#46; El riesgo de hospitalizaci&#243;n asociado a la FAV-prot fue de 0&#44;87&#44; intermedio entre el riesgo asociado a la FAV-n y el del CVC<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un estudio publicado recientemente&#44; realizado sobre 2635 pacientes incidentes en HD&#44; ha demostrado un riesgo de hospitalizaci&#243;n un 30 &#37; mayor en los pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC respecto a los pacientes dializados con una FAV-n&#46; Al igual que el estudio anterior&#44; el mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n se ha asociado principalmente con causas infecciosas y con problemas relacionados con el AV<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD DEL CAT&#201;TER VENOSO CENTRAL </span></p><p class="elsevierStylePara">Como hemos comentado al principio&#44; todos los estudios mostrados son observacionales y presentan varias limitaciones&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Establecen asociaci&#243;n&#44; pero no causalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Puede haber factores de confusi&#243;n no estudiados&#44; como son factores econ&#243;micos&#44; enfermedad de base o tratamientos recibidos por el paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; No establecen el efecto directo de la mortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; No tienen en cuenta la influencia de las posibles reparaciones efectuadas en el AV&#46; No obstante&#44; algunos de los factores de riesgo conocidos asociados a mortalidad en di&#225;lisis&#44; como son infecciones&#44; inflamaci&#243;n&#44; nutrici&#243;n&#44; anemia y dosis de di&#225;lisis&#44; est&#225;n especialmente presentes en los pacientes que se dializan a trav&#233;s de un CVC&#46; La tabla 2 muestra los posibles factores asociados a la mortalidad del CVC y que repasamos a continuaci&#243;n&#58; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold">Infecciones&#46; </span>Diversos estudios han demostrado que las infecciones son m&#225;s frecuentes en pacientes con un CVC que con una FAV&#44; incluyendo bacteriemia&#44; osteomielitis y endocarditis<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Un estudio retrospectivo de Pastan et al&#46; realizado en 7497 pacientes mostr&#243; que la mortalidad ajustada por causa infecciosa en los pacientes dializados por un CVC fue 3 veces mayor que en los pacientes dializados por una FAV<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Igualmente&#44; en el registro de EE&#46; UU&#46; de 2007 los pacientes incidentes con CVC experimentaron una media de 1&#44;3 infecciones al a&#241;o&#44; mientras que los pacientes prevalentes sufrieron una media de 3 episodios de sepsis anuales&#44; tres veces m&#225;s que los pacientes con una FAV<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En el Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD Study &#40;CHOICE&#41;&#44; el riesgo de muerte asociado a infecci&#243;n result&#243; un 41 &#37; mayor en los pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC que en aquellos que se dializaban por una FAV<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#8226; <span class="elsevierStyleBold">Inflamaci&#243;n y malnutrici&#243;n&#46; </span>La prevalencia de la inflamaci&#243;n cr&#243;nica en la enfermedad renal cr&#243;nica es alta&#44; entre un 35 y un 65 &#37; de pacientes<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se puede considerar que en los pacientes en di&#225;lisis la malnutrici&#243;n y la inflamaci&#243;n son dos caras del mismo s&#237;ndrome&#46; Probablemente&#44; la inflamaci&#243;n que suelen presentar estos pacientes causa malnutrici&#243;n por aumento del catabolismo y la supresi&#243;n del apetito&#46; Esta mayor inflamaci&#243;n de los pacientes dializados se puede objetivar mediante diversos par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; como son&#58; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">-&#160;&#160; Prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46; </span></span>La determinaci&#243;n de la PCR como marcador de inflamaci&#243;n en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica es un buen predictor de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Diversos estudios han demostrado que los pacientes con CVC&#44; quiz&#225; por el est&#237;mulo inflamatorio que posee el biofilm que se forma en el interior de los CVC&#44; tienen unos niveles mayores de PCR<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; As&#237;&#44; un estudio realizado en 73 pacientes incidentes mostr&#243; que los pacientes que se dializaban a trav&#233;s de un CVC presentaban al inicio una mediana de PCR de 44 mg&#47;l frente a 5 mg&#47;l en los pacientes que comenzaban con una FAV-n&#46; Adem&#225;s&#44; aquellos pacientes que a los 6 meses hab&#237;an cambiado de tipo de AV&#44; de un CVC a una FAV&#44; presentaron un descenso significativo de los niveles de PCR<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Otro estudio m&#225;s reciente&#44; prospectivo&#44; realizado en 64 pacientes incidentes con un seguimiento de un a&#241;o&#44; encontr&#243; que el tipo de AV se relacionaba con el nivel de PCR&#46; As&#237;&#44; dializarse a trav&#233;s de un CVC o una FAV-prot&#44; respecto a una FAV-n&#44; se acompa&#241;aba en la primera semana de unos niveles m&#225;s altos de PCR<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio de Allon no se demostr&#243; niveles m&#225;s elevados de PCR en los pacientes con CVC&#44; aunque en este estudio se comparaba dializarse a trav&#233;s de un CVC frente a dializarse con FAV&#44; agrupando tanto f&#237;stulas nativas como prot&#233;sicas y&#44; por </p><p class="elsevierStylePara">tanto&#44; no se tiene en cuenta la capacidad inflamatoria que tambi&#233;n presentan las FAV-prot<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">-&#160; Alb&#250;mina&#46; </span></span>Un nivel bajo de alb&#250;mina es uno de los factores m&#225;s conocidos asociado a mortalidad en los pacientes en di&#225;lisis&#46; Un estudio realizado en 2616 pacientes en HD&#44; desde enero de 2002 hasta junio de 2003&#44; demostr&#243; que aquellos pacientes que cambiaron de dializarse a trav&#233;s de un CVC a una FAV tuvieron una elevaci&#243;n significativa de la alb&#250;mina y viceversa<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En nuestra serie&#44; los pacientes con m&#225;s de un 52 &#37; de su tiempo con un CVC&#44; o que precisaron en alg&#250;n momento un CVC&#44; presentaron menores niveles de alb&#250;mina que aquellos que se dializaron menos de un 18 &#37; de su tiempo con un CVC&#44; o en ning&#250;n momento precisaron un CVC respectivamente &#40;3&#44;56 vs&#46; 3&#44;06 mg&#47;dl&#59; 3&#44;61 vs&#46; 3&#44;38 mg&#47;dl&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">- Otros par&#225;metros&#46; </span></span>Otros marcadores inflamatorios&#44; como un aumento en los niveles de interleucina 6&#44; prote&#237;na interfer&#243;n inducida o n&#250;mero de leucocitos&#44; tambi&#233;n se han relacionado con dializarse a trav&#233;s de un CVC frente a una FAV<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; </span></span><span class="elsevierStyleBold">Anemia y dosis de eritropoyetina &#40;EPO&#41;&#46; </span>La relaci&#243;n entre tipo de AV y necesidades de EPO es conocida desde hace tiempo<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; A su vez&#44; existe una asociaci&#243;n entre anemia y morbimortalidad&#44; al ser un factor de riesgo cardiovascular relacionado con la hipertrofia ventricular izquierda y la isquemia mioc&#225;rdica<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Por otra parte&#44; la resistencia que presentan algunos pacientes a la acci&#243;n de la EPO para aumentar las cifras de hemoglobina se ha puesto en relaci&#243;n con una mayor inflamaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; con una mayor probabilidad de eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Wystrychowski ha mostrado que aquellos pacientes que cambiaban de dializarse a trav&#233;s de un CVC a una FAV presentaron un aumento de la hemoglobina de 0&#44;4 g&#47;dl con la misma dosis de EPO&#44; mientras que aquellos que se dializaban con una FAV y cambiaban a un CVC necesitaban un aumento medio de la dosis de EPO de 69 unidades&#47;kg&#47;peso semanales<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; aquellos pacientes que se dializaron siempre con una FAV tuvieron una hemoglobina media significativamente mayor &#40;11&#44;82 g&#47;dl&#41; que la de aquellos pacientes que precisaron en alg&#250;n momento un CVC &#40;11&#44;24 g&#47;dl&#41;&#46; Igualmente&#44; los pacientes que se dializaron la mayor parte de su tiempo a trav&#233;s de un CVC presentaron una hemoglobina media mayor que la de los pacientes que se dializaron menos tiempo a trav&#233;s de un CVC &#40;11&#44;67 vs&#46; 10&#44;66 g&#47;dl&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio prospectivo y multic&#233;ntrico realizado en 1710 pacientes en HD demostr&#243; que los pacientes que se dializaban a trav&#233;s de un CVC presentaron una hemoglobina media de 11&#44;4 g&#47;dl frente a una Hb de 11&#44;7 g&#47;dl de los pacientes dializados a trav&#233;s de una FAV-n&#44; con una dosis de EPO y un &#237;ndice de resistencia a esta significativamente mayor &#40;125&#44;5 unidades kg&#47;semana y 11&#44;5 vs&#46; 109&#44;1 unidades kg&#47;peso y 9&#44;8&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; </span></span><span class="elsevierStyleBold">Adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#46; </span>La relaci&#243;n entre adecuaci&#243;n de di&#225;lisis y tipo de AV es controvertida&#46; Hay estudios&#44; como el realizado por Pastan et al&#46;&#44; que han encontrado que los pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC ten&#237;an una media de Kt&#47;V de 1&#44;04 frente a 1&#44;14 en los pacientes dializados a trav&#233;s de una FAV<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios&#44; como el realizado por nuestro grupo&#44; no encontr&#243; relaci&#243;n entre tipo de AV y Kt&#47;V<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En el estudio de Wystrychowski los pacientes que cambian de CVC a FAV no experimentan una mejor&#237;a de Kt&#47;V y en cambio los que cambian de FAV a CVC experimentan un descenso del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES </span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el n&#250;mero de pacientes que se est&#225; dializando a trav&#233;s de un CVC&#44; a pesar de las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; est&#225; en aumento&#46; Aunque no existen ensayos cl&#237;nicos&#44; s&#237; existen estudios observacionales que relacionan el uso de CVC y la morbimortalidad&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#46; Dicha asociaci&#243;n podr&#237;a tener una explicaci&#243;n causal&#44; como parece derivarse de los estudios que analizan las complicaciones infecciosas&#44; la inflamaci&#243;n&#44; la malnutrici&#243;n y la anemia en estos pacientes&#46; Por tanto&#44; debemos intentar evitar que los pacientes se dialicen&#44; en la medida de lo posible&#44; a trav&#233;s de un CVC&#44; siendo preferible otro tipo de AV&#44; idealmente una FAV-n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave </span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; &#160;El n&#250;mero de pacientes dializados a trav&#233;s de un CVC es elevado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Hay factores modificables no relacionados con el paciente que pueden contribuir a este elevado n&#250;mero de CVC&#58; seguimiento nefrol&#243;&#173;gico previo insuficiente&#44; no existencia de la consulta de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; baja disponibilidad de los servicios de ciru&#173;g&#237;a en relaci&#243;n con la creaci&#243;n y reparaci&#243;n del AV y seguimiento no adecuado de las disfunciones del AV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Hay otros factores no modificables asociados al paciente que se relacionan con una mayor probabilidad de dializarse a trav&#233;s de un CVC&#44; como son edad&#44; sexo femenino&#44; comorbilidad elevada&#44; obesidad&#44; diabetes mellitus&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#59; factores asociados en muchas ocasiones a mayor morbimortalidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;Los estudios observacionales ajustados por factores de confusi&#243;n asocian di&#225;lisis a trav&#233;s de un CVC con una mayor morbimortalidad en comparaci&#243;n con una FAV&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46; La mayor morbimortalidad asociada a un CVC se modifica al cambiar de tipo de AV&#44; aumentando si se pasa de FAV a CVC y disminu&#173;yendo si es al rev&#233;s&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Esta mayor mortalidad atribuida a los CVC podr&#237;a tener una plausibilidad biol&#243;gica&#44; ya que los pacientes con CVC presentan mayor n&#250;mero de infecciones&#44; mayor inflamaci&#243;n&#47;malnutrici&#243;n &#40;cifras elevadas de PCR y bajas de alb&#250;mina&#41;&#44; m&#225;s anemia con un mayor con&#173;sumo de EPO y posiblemente est&#233;n peor dializados&#59; factores todos ellos relacionados con mortalidad cardiovascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="11875&#95;19115&#95;40172&#95;es&#95;11875&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11875&#95;19115&#95;40172&#95;es&#95;11875&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Distribuci&#243;n del acceso vascular prevalente en Espa&#241;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11875&#95;19115&#95;40173&#95;es&#95;11875&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11875&#95;19115&#95;40173&#95;es&#95;11875&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Factores asociados a mortalidad del cat&#233;ter venoso central</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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