El acceso vascular del paciente anciano en programa de hemodiálisis
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Clínicas, para iniciar tratamiento mediante hemodiálisis (HD), la fístula arteriovenosa interna (FAVI) debería escogerse por delante del injerto sintético de PTFE (politetrafluroetileno), y este por delante del catéter venoso central<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Pero, cuando se trata del paciente anciano, entran en juego diversos aspectos específicos ligados a este grupo de edad que interfieren en el proceso de selección del acceso vascular (AV) y, por tanto, empiezan a surgir las dudas<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>. Existen diferentes puntos de vista en la elección del AV idóneo para el enfermo anciano con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) que el nefrólogo debe ponderar para conseguir el mejor AV posible según las características clínicas de cada paciente concreto que es visitado en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA).</p><p class="elsevierStylePara">Existe una creciente corriente de opinión que considera el catéter venoso tunelizado (CVT) como el mejor AV en los pacientes de edad avanzada debido a la enorme dificultad que supone conseguir una FAVI funcionante en estos enfermos, con relación a un tiempo prolongado de maduración y a un elevado porcentaje de fallos primarios, en el contexto de una baja esperanza de vida. Por otra parte, hay quien piensa que la planificación del AV en el paciente anciano no tiene por qué ser distinta a la del resto de enfermos con ERCT y, por tanto, también serían tributarios de la construcción de una FAVI por la menor morbimortalidad que ocasiona con relación al injerto sintético y al CVT. Finalmente, para evitar el CVT en el enfermo incidente o disminuir el tiempo de su utilización en el enfermo prevalente, existen defensores de la implantación de un injerto sintético en estos enfermos añosos teniendo en cuenta, por una parte, su baja esperanza de vida y, por otra, que este AV es puncionable antes y tiene un porcentaje de fallos primarios bastante inferior al de la FAVI.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IDENTIFICACIÓN Y CUANTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN ANCIANA EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En realidad, ¿sabemos quiénes son los pacientes de «edad avanzada» en programa de HD? ¿Conocemos exactamente de qué enfermos estamos hablando? ¿Mayores de 65 años?<span class="elsevierStyleSup">5</span> ¿O mayores de 70 años?<span class="elsevierStyleSup">6</span> ¿O mayores de 75 años?<span class="elsevierStyleSup">7</span> ¿O mayores de 80 años?<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Ha llovido mucho desde la publicación del histórico <span class="elsevierStyleItalic">paper </span>sobre la descripción de la construcción de la FAVI radiocefálica (1966) con una edad media de los pacientes de ¡43,3 años!<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Debido al envejecimiento de la población incidente y prevalente en HD<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>, el concepto de edad avanzada ha cambiado en los países industrializados de forma que la edad límite se ha ido incrementando progresivamente en el transcurso del tiempo hasta alcanzar puntos de corte más altos para definir al paciente anciano. Por ejemplo, según datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC), la edad media de los pacientes incidentes y prevalentes en tratamiento sustitutivo renal (TSR) en Catalunya ha pasado de 53,8 y 49,3 años, respectivamente, en el año 1984 (74,1 % mediante HD a 31-12-1984) hasta 64,8 y 60,8 años, respectivamente, en el año 2010 (44,5 % mediante HD a 31-12-2010)<span class="elsevierStyleSup">12,13</span>. Si solo se consideran los pacientes con ERCT tratados mediante HD en Catalunya durante el año 2010, la edad media es todavía superior (años): 67,4 ± 14,4 y 67,6 ± 14,6 para los enfermos incidentes y prevalentes, respectivamente (datos no publicados). Ante estas cifras de edad comunicadas por los países desarrollados, tanto del paciente incidente como prevalente en HD, considerar únicamente ancianos a los pacientes mayores de 65 años ya no es suficiente en la actualidad y quizá lo más apropiado es considerar a la población anciana en HD como de edad ≥ 75 años<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Pero ¿cuál es la magnitud del problema? ¿El peso específico de este subgrupo de enfermos ancianos tratados con HD es tan importante, hasta el punto de que debe preocuparnos seriamente su AV? La respuesta es afirmativa. Según el Informe de Diálisis y Trasplante 2011, el segmento de edad igual o superior a 75 años presentó la máxima tasa de incidencia de ERCT tratada en España (82,2 % mediante HD) en el año 2011 (401 pacientes por millón de población, pmp); la prevalencia máxima de enfermos en TSR en el año 2011 en España (44,6 % mediante HD) se objetivó en los segmentos de edad 65-74 años (2894 pmp) y ≥ 75 años (2681 pmp)<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Según los datos estadísticos del último informe anual de la United States Renal Data System (USRDS) con relación a los enfermos con ERCT tratados mediante HD, la máxima tasa de pacientes incidentes y prevalentes en EE. UU. en el año 2010 se evidenció en el segmento de pacientes de edad ≥ 75 años (1707,5 y 5252,9 pmp, respectivamente) respecto al resto de los grupos de edad<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATOLOGÍA VASCULAR DE LA POBLACIÓN ANCIANA CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La mayor prevalencia de afectación vascular en el enfermo de edad avanzada con enfermedad renal crónica (ERC)<span class="elsevierStyleSup">16</span> es responsable de:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Mayor comorbilidad cardiovascular</span><span class="elsevierStyleSup">14,17</span>. En el análisis internacional DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) efectuado en pacientes de edad ≥ 75 años en programa de HD, la prevalencia de enfermedades cardiovasculares (arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular) e insuficiencia cardíaca congestiva fue significativamente superior con relación a los enfermos de edad < 45 años; concretamente, la prevalencia de cardiopatía isquémica se incrementó con la edad en todos los países participantes en el DOPPS y fue casi 3 veces superior en enfermos de edad ≥ 75 frente a<span class="elsevierStyleItalic"> </span>< 45 años<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Etiopatogenia de la ERCT</span>. En numerosos estudios, la nefropatía vascular (hipertensión arterial, enfermedad renovascular) es la causa más prevalente de ERC en los pacientes ancianos<span class="elsevierStyleSup">7,8,15,18</span>. En este sentido, la causa «vascular» fue la etiología más frecuente (sobre el 40 %) de ERCT tratada (82,2 % mediante HD) en los enfermos incidentes españoles de edad ≥ 75 años durante el año 2011<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En muchos enfermos ancianos, la ERC es un indicador de la comorbilidad cardiovascular y, habitualmente, no traduce la presencia de ninguna enfermedad renal intrínseca. La patogenia de la ERC en el anciano se centra en la hipoperfusión renal existente debido a la aterosclerosis intra y extrarrenal, a la hipertensión arterial o a una función cardíaca deteriorada, lo que provoca un desarrollo lento y progresivo de la glomeruloesclerosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Efecto negativo sobre el AV.</span> La patología vascular del paciente anciano con ERCT es responsable de una mayor incidencia de fallo primario de la FAVI y, en el paciente prevalente en HD crónica, de una menor función de esta<span class="elsevierStyleSup">19-22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">TIMING </span></span><span class="elsevierStyleBold">DE LA PLANIFICACIÓN DEL ACCESO VASCULAR E INICIO DE PROGRAMA DE HEMODIÁLISIS EN EL PACIENTE ANCIANO</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Según la Guía S.E.N. sobre acceso vascular en hemodiálisis, la creación de la FAVI se ha de considerar cuando el filtrado glomerular (FG) es inferior a 20 ml/min y debe estar realizada entre 4 y 6 meses antes de iniciar programa de HD<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Sin embargo, ante todo paciente anciano visitado en la consulta de ERCA, hay que tener en cuenta las siguientes circunstancias clínicas a la hora de planificar el momento idóneo para implantar el AV e iniciar programa de HD:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Decremento de la función renal</span><span class="elsevierStyleBold">.</span> En relación con la fisiopatología de la ERC en el anciano, muchos enfermos presentan una lenta disminución de la función renal<span class="elsevierStyleSup">18,24,25</span>. En el estudio retrospectivo de Conway et al., referido a 396 enfermos (el 71,7 % de edad ≥ 65 años) con ERC fase 4, los pacientes de edad ≥ 65 años presentaron una disminución más lenta de la función renal (aproximadamente 1 ml/min/año) con relación a los enfermos menores de 65 años (–2,25 ml/min/año)<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Mortalidad cardiovascular</span><span class="elsevierStyleBold">.</span> A diferencia de los enfermos jóvenes con ERC secundaria a enfermedad renal intrínseca, la nefropatía de muchos enfermos ancianos con ERC es un reflejo de la comorbilidad cardiovascular existente y, por tanto, los pacientes tienen muchas más probabilidades de morir que de progresar hacia la ERCT y requerir tratamiento mediante HD<span class="elsevierStyleSup">18</span>. En este sentido, en la serie de O’Hare et al., referida a 209.622 enfermos en EE. UU. (edad media de 73 ± 9 años y el 47 % de edad ≥ 75 años) con una fase de la ERC ≥ 3, se evidenció que, con relación a los enfermos jóvenes, el riesgo de morir para la mayoría de los enfermos añosos con ERC era muy superior al riesgo de desarrollar ERCT, incluso ante la presencia de ERC avanzada (FG = 15-29 ml/min)<span class="elsevierStyleSup">25</span>. En este artículo, el nivel de FG por debajo del cual el riego de ERCT excede el riego de morir está en función de la edad y es de 45 ml/min para los pacientes entre 18 y 44 años de edad y de 15 ml/min para los pacientes entre 65 y 84 años de edad<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Solamente a partir de un FG < 15 ml/min, el riesgo de ERCT excede al riesgo de muerte para los pacientes de 65 a 84 años de edad y, para los pacientes de edad ≥ 85 años, el riesgo de muerte siempre excede al riesgo de ERCT<span class="elsevierStyleSup">25</span>. Por tanto, un mismo estadio o fase de la ERC puede tener diversas implicaciones pronósticas según el grupo de edad considerado<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Cirugía innecesaria del AV</span><span class="elsevierStyleBold">.</span> En otro estudio retrospectivo de O’Hare et al., referido a 11.290 enfermos (edad media 70 años) con ERC (FG < 25 ml/min), se objetivó que los pacientes ancianos sometidos a construcción de un AV permanente presentaron una mayor probabilidad de recibir procedimientos innecesarios con relación a los jóvenes: si todos los pacientes hubieran sido enviados para ser sometidos a cirugía del AV permanente, el ratio de procedimientos innecesarios/necesarios a los 2 años de seguimiento hubiera sido de 5:1 para el grupo de edad 85-100 años, pero solo 0,5:1 para el grupo de edad 18-44 años<span class="elsevierStyleSup">27</span>. En ese sentido, en otro estudio retrospectivo referido la construcción de FAVI como primer AV en 168 enfermos, nunca se llegó a utilizar a la FAVI para HD en el 65 % de los pacientes de edad superior a 70 años que fallecieron porque el paciente no había iniciado todavía programa de HD o bien porque la FAVI todavía estaba en período de maduración<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Tratamiento de la ERCT</span><span class="elsevierStyleBold">.</span> Aunque muchos autores comunican una supervivencia mayor del paciente anciano con ERCT cuando es tratado mediante diálisis con relación a un tratamiento médico conservador<span class="elsevierStyleSup">6,8</span>, los resultados pueden estar sesgados a favor del primer grupo por presentar menor comorbilidad cardiovascular. En este sentido, en el análisis de supervivencia de Murtagh et al. referido a 129 enfermos con ERC fase 5 mayores de 75 años, la supervivencia acumulada global fue significativamente superior para los enfermos tratados mediante diálisis (n = 52) en relación con los tratados forma conservadora (n = 77), pero esta ventaja desaparece cuando se considera al subgrupo de enfermos con un elevado <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de comorbilidad, especialmente con cardiopatía isquémica<span class="elsevierStyleSup">28</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES QUE ES PRECISO CONSIDERAR PARA ESCOGER EL ACCESO VASCULAR EN EL ANCIANO CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La edad cronológica del paciente por sí sola no debe ser un criterio de exclusión para la planificación del AV permanente tipo FAVI o injerto sintético<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Sin embargo, la selección del tipo de AV más idóneo para cada anciano en concreto es compleja y necesita de la consideración de los siguientes factores intercurrentes (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">21,30,31</span>:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Esperanza de vida</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En el análisis multivariado de supervivencia referido a los enfermos incidentes en HD en Catalunya durante el año 2010, los pacientes de edad superior a 74 años al iniciar HD tienen un riesgo ajustado de morir 3,6 veces superior al de los pacientes menores de 44 años<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Según datos DOPPS, la tasa de mortalidad de los pacientes en programa de HD durante los años 2005 y 2007 fue de 3 a 6 veces superior en el grupo de edad ≥ 75 frente a<span class="elsevierStyleItalic"> </span>< 45 años<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Según el último informe estadístico, de 2010, de la ERA-EDTA Registry (European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association), la esperanza de vida de los pacientes prevalentes en diálisis en Europa disminuye de forma paralela a medida que aumenta la edad y es de 3,4 años en el segmento de edad 75-79 años (población general 75 años: 11,3 años) y 2,5 años en el segmento de edad 80-84 años (población general 80 años: 7,4 años)<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Según datos de EE. UU., la esperanza de vida media después de iniciar diálisis disminuye con la edad, desde 2,5 años para el grupo de edad 65-69 años hasta 0,6 años para los pacientes de edad ≥ 90 años<span class="elsevierStyleSup">31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin contar el posible fallo primario, una esperanza de vida reducida del enfermo anciano puede comportar un tiempo insuficiente para la maduración correcta de una FAVI y, por tanto, no sería el AV de elección en estos casos<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Para evitar o reducir el tiempo de exposición al CVT y sus complicaciones asociadas, el injerto sintético se considera una alternativa aceptable de AV inicial en estos enfermos debido a: menor incidencia de fallo primario (10 %), menor período de tiempo necesario para iniciar su punción y mayor supervivencia acumulada durante los primeros 18 meses siguientes a su implantación en relación con la FAVI<span class="elsevierStyleSup"> 21,30,31,33</span>. Implantar un injerto sintético primero en lugar de construir una FAVI en esta subpoblación concreta de enfermos ancianos implica prolongar el tiempo de vida restante libre de la dependencia del catéter y evitar sus potenciales complicaciones<span class="elsevierStyleSup">30,31</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Situación funcional</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En algunos estudios, se ha evidenciado una baja supervivencia en los pacientes añosos con ERCT que iniciaron diálisis en régimen no ambulatorio y que requieren cuidados especiales en una residencia de ancianos<span class="elsevierStyleSup">8,29,30,34-36</span>. En algunos de estos enfermos, la construcción de un AV permanente ((FAVI o injerto sintético) podría considerarse un procedimiento innecesario<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La presencia de patología vascular severa en el anciano es un factor desfavorable para conseguir una FAVI funcionante<span class="elsevierStyleSup">5,19,30</span>. En este sentido, Lok et al. han identificado 4 variables clínicas predictivas de fallo de maduración de la FAVI (edad ≥ 65 años, arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica y raza blanca) y han validado un modelo predictivo preoperatorio basado en 4 categorías de riego de fallo de maduración de la FAVI: bajo (24 %), moderado (34 %), alto (50 %) y muy alto (69 %)<span class="elsevierStyleSup">37</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Función cardíaca: <span class="elsevierStyleItalic">primum non nocere</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Parece demostrado un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca secundaria a una FAVI proximal hiperdinámica cuando el flujo sanguíneo (Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>) de esta es igual o superior a 2000 ml/min o al 20 % del gasto cardíaco<span class="elsevierStyleSup">38,39</span>. Pero, en el paciente anciano afecto de ERCT y con una reserva cardíaca disminuida por la mayor prevalencia de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca crónica<span class="elsevierStyleSup">14,29</span>, la presencia de un Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> inferior de la FAVI ya puede ser suficiente para provocar la descompensación cardíaca<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, en estos pacientes ancianos con ERCT y cardiopatía severa, iniciar programa de HD mediante una FAVI proximal puede comportar un riesgo excesivo. En estos casos, después de varias semanas de efectuar HD mediante un CVT, la función cardíaca debe ser revalorada para identificar a aquellos pacientes con mejoría de su estatus cardíaco que pueden ser tributarios para la construcción de una FAVI<span class="elsevierStyleSup">40</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento nefrológico en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Existe una relación directa entre el período de tiempo de seguimiento del enfermo con ERC por el nefrólogo y la probabilidad de iniciar programa de HD mediante FAVI<span class="elsevierStyleSup">41,42</span>. Además, se ha evidenciado que la edad es una variable independiente asociada al riesgo de remisión tardía al nefrólogo<span class="elsevierStyleSup">7,43</span>. En un estudio retrospectivo referido a 254 pacientes consecutivos incidentes en HD de edad ≥ 75 años, el porcentaje de pacientes ancianos con referencia tardía al nefrólogo (≤ 8 semanas antes de iniciar HD) y que iniciaron HD mediante catéter central fue superior con relación a los pacientes menores de 75 años<span class="elsevierStyleSup">43</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inicio de programa de hemodiálisis sin acceso vascular permanente</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes de edad avanzada que inician HD mediante catéter central transitorio tardan más tiempo en conseguir un AV permanente funcionante (si es que pueden lograrlo) cuando se opta por una FAVI o injerto sintético frente a un CVT, lo que implica una mayor dependencia del catéter no tunelizado con las consiguientes complicaciones derivadas de este, como la bacteriemia relacionada con el catéter<span class="elsevierStyleSup">4,33,44</span>. En este sentido, García-Cortés et al. atribuyen esta demora para conseguir un AV permanente funcionante a la gestión de la lista de espera quirúrgica, al tiempo prolongado de maduración de la FAVI y a la tasa de fallos primarios<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ACCESO VASCULAR UTILIZADO POR EL PACIENTE ANCIANO PREVALENTE EN HEMODIÁLISIS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Según los datos epidemiológicos existentes, la FAVI es el AV más utilizado en la población anciana prevalente en HD de Europa<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Sin embargo, los enfermos de edad avanzada en HD crónica constituyen el subgrupo de pacientes más sensible a los diversos factores adversos involucrados con el incremento del CVT y que se analizaron en una revisión reciente<span class="elsevierStyleSup">41</span>. En efecto, según los datos de pacientes prevalentes tratados mediante HD en Catalunya durante el año 2010 y clasificados en 4 grupos de edad, se evidenció un aumento progresivo y significativo del porcentaje del CVT de forma paralela a un descenso en el porcentaje de FAVI a medida que aumenta la edad, de forma que el paciente prevalente anciano (> 74 años) en Catalunya es el que presenta el mayor porcentaje de CVT (22,6 %) y el menor de FAVI (69,6 %) con relación al resto de los segmentos de edad<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Según datos del estudio DOPPS, la FAVI fue el AV más utilizado en Europa en los pacientes de edad ≥ 75 años (68,5 %) pero de forma significativamente inferior que en los enfermos de < 45 años (78,5 %) y, por el contrario, el CVT fue utilizado en Europa en un porcentaje significativamente mayor en los ancianos (23,1 %) respecto a los grupos de edad < 45 años (12,2 %) y 45-74 años (19 %)<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNCIÓN DEL ACCESO VASCULAR EN EL PACIENTE ANCIANO PREVALENTE EN HEMODIÁLISIS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La monitorización objetiva de la función del AV permanente (FAVI o injerto sintético) debe efectuarse mediante determinaciones periódicas del flujo sanguíneo (Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>)<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Se ha demostrado que el perfil funcional del AV está en relación con la edad del paciente<span class="elsevierStyleSup">22,45,46</span>. En un estudio prospectivo efectuado por Roca-Tey en el Hospital de Mollet del Vallès sobre 145 AV (84,1 % FAVI, 15,9 % injertos) de 131 enfermos (edad media 62,6 ± 13,5 años) monitorizados durante 5 años mediante determinaciones periódicas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> utilizando el método Delta-H, se evidenció que la edad del paciente era una variable asociada de forma independiente con la función del AV<span class="elsevierStyleSup">22</span>. En este estudio, se pudo comprobar que el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> basal de los enfermos de edad ≥ 75 años (n = 30) fue significativamente inferior en relación con el de los enfermos de edad < 75 años (n = 115) y que el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> basal del AV disminuye 11,6 ml/min por cada año de vida del paciente<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios estructurales de la pared vascular (ateroesclerosis, calcificaciones) que aparecen a medida que aumenta la edad de los pacientes pueden explicar los cambios de la función de la AV a lo largo del tiempo. En este sentido, en la serie ecográfica de Malovrh, referida a 116 pacientes estudiados antes y después de la construcción de la FAVI radiocefálica, se demostró una correlación positiva entre la edad del paciente y el grosor de la pared arterial, y una correlación negativa entre el flujo sanguíneo de la arteria radial y el grosor de la pared arterial<span class="elsevierStyleSup">47</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SUPERVIVENCIA DEL ACCESO VASCULAR EN EL PACIENTE ANCIANO PREVALENTE EN HEMODIÁLISIS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En muchas series publicadas, no se aprecian diferencias de supervivencia primaria y secundaria de la FAVI al comparar pacientes de edad avanzada con los «jóvenes»<span class="elsevierStyleSup">48-52</span>. Ante estos resultados, diversos autores estiman que cualquier paciente, sin tener en cuenta su edad, debería considerarse para la construcción de una FAVI. Sin embargo, algunos de estos estudios pueden estar sesgados porque probablemente identifican a pacientes añosos con baja comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">30</span>. En este sentido, en el estudio de Richardson et al. ya mencionado, tanto la supervivencia primaria como secundaria de 168 FAVI construidas consecutivamente durante un año como primer AV fue significativamente inferior en los enfermos de edad > 70 años con relación al resto de los enfermos<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente, la clave para conseguir supervivencias similares de la FAVI entre pacientes jóvenes y ancianos es la introducción de programas estrictos de monitorización en las Unidades de HD para el diagnóstico precoz y la reparación electiva de la estenosis significativa de la FAVI antes de la trombosis<span class="elsevierStyleSup">53,54</span>. En este sentido, en el estudio prospectivo de Roca-Tey ya mencionado previamente y referido a la monitorización de 145 AV permanentes mediante determinaciones periódicas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> durante 5 años, no se evidenciaron diferencias ni en la tasa de trombosis ni en las supervivencias primaria y secundaria del AV al comparar pacientes de edad superior e inferior a 75 años<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL CATÉTER VENOSO CENTRAL</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Nunca debe considerarse la implantación de un CVT a todos los pacientes ancianos por el mero hecho de su edad. Según el resultado del análisis multivariado de supervivencia publicado en el último informe estadístico del RMRC, iniciar programa de HD mediante catéter central se asocia con un riesgo de morir un 39 % superior con relación a iniciar HD mediante FAVI<span class="elsevierStyleSup">13</span>.Este efecto negativo se reproduce en los pacientes añosos: iniciar HD mediante catéter implica recortar todavía más la esperanza de vida del paciente anciano<span class="elsevierStyleSup">17,43,55</span>. En este sentido, en un análisis prospectivo de supervivencia efectuado en 1781 enfermos incidentes en diálisis (74,6 % mediante HD) de edad ≥ 75 años a partir de los datos del ANZDATA Registry (Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry) publicado recientemente, iniciar diálisis mediante un acceso no preparado (catéter venoso central) se asoció a un incremento del 43 % en el riesgo ajustado de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En un estudio prospectivo multicéntrico holandés referido a 1109 pacientes incidentes en HD, los pacientes de edad ≥ 75 años que iniciaron HD mediante catéter venoso (17,1 %) tunelizado o no tunelizado presentaron un riesgo 2,3 veces mayor de mortalidad infecciosa y un riesgo 2 veces mayor de mortalidad cardiovascular en comparación con los pacientes con un acceso arteriovenoso (82,9 %) de tipo FAVI o injerto sintético<span class="elsevierStyleSup">55</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, debido al mal pronóstico que comporta, el catéter venoso central se desaconseja para iniciar programa de HD en la mayoría de los pacientes ancianos<span class="elsevierStyleSup">30,55</span>. El CVT como AV inicial de primera elección en el anciano debe restringirse a los casos de esperanza de vida muy corta, presencia de arteriopatía periférica severa, cardiopatía grave con función ventricular izquierda deprimida e hipotensión arterial crónica por su asociación con trombosis repetidas del AV permanente, sobre todo de los injertos sintéticos<span class="elsevierStyleSup">30,40,56</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA ECOGRAFÍA DOPPLER</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La ecografía Doppler es una técnica de imagen no invasiva que se considera necesaria para mejorar la situación del AV en España, es decir, para aumentar el porcentaje de FAVI de los pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">41</span>. La ecografía permite efectuar tanto el mapeo prequirúrgico en la consulta de ERCA como el seguimiento periódico de la FAVI en el enfermo prevalente<span class="elsevierStyleSup">57</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes ancianos con abundante comorbilidad constituyen la subpoblación de enfermos con ERCT que más puede beneficiarse del mapeo preoperatorio mediante ecografía<span class="elsevierStyleSup">48,58</span>. Esta exploración permite identificar la patología arterial existente, sugerir la localización más óptima para construir la anastomosis, reducir el porcentaje de FAVI que nunca funcionarán y evitar intervenciones innecesarias en los pacientes ancianos con un árbol vascular precario<span class="elsevierStyleSup">16,49,59,60</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La estrategia actual de la construcción de un AV permanente (FAVI o injerto sintético) basado en el mismo nivel de función renal para todos los grupos de edad no es apropiada<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>. Debido a su morbimortalidad asociada, debe evitarse al máximo la implantación de un CVT en el anciano<span class="elsevierStyleSup">55</span>. Deben abandonarse las posturas nihilistas y ser proactivos para intentar construir una FAVI en el mayor número posible de pacientes ancianos con ERCT<span class="elsevierStyleSup">61</span>. La utilización de la ecografía Doppler y de los métodos de <span class="elsevierStyleItalic">screening </span>de monitorización mediante determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> permiten aumentar el porcentaje de FAVI funcionantes en el paciente anciano incidente y prevalente en HD<span class="elsevierStyleSup">22,57</span>. Debido a los múltiples factores intercurrentes que influyen en la elección del AV idoneo en cada paciente anciano, esta decisión debe individualizarse siempre<span class="elsevierStyleSup">21,30,31,50</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1. La elección del momento óptimo para la construcción de la FAVI en el paciente anciano no debería basarse únicamente en el nivel de FG existente.</p><p class="elsevierStylePara">2. El AV idóneo en el paciente anciano debe individualizarse siempre caso por caso.</p><p class="elsevierStylePara">3. El CVT no es el AV de primera elección en los pacientes añosos por el mero hecho de su edad.</p><p class="elsevierStylePara">4. La construcción de una FAVI debe priorizarse sobre la implantación de un CVT en el anciano debido a su menor morbimortalidad asociada.</p><p class="elsevierStylePara">5. La aplicación de ciertos recursos técnicos, como la ecografía Doppler y los métodos de <span class="elsevierStyleItalic">screening </span>para la determinación periódica de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>, permiten aumentar el número de pacientes ancianos incidentes y prevalentes con FAVI funcionante.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11876_19115_40191_es_11876_tabla1_copy1.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11876_19115_40191_es_11876_tabla1_copy1.doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Factores asociados con una baja probabilidad de fístula arteriovenosa interna en el anciano</p>" "pdfFichero" => "P5-E549-S3970-A11876.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:10 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443541" "palabras" => array:1 [ 0 => "Ecografía Doppler" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443543" "palabras" => array:1 [ 0 => "Flujo sanguíneo" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443545" "palabras" => array:1 [ 0 => "Monitorización" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443547" "palabras" => array:1 [ 0 => "Catéter venoso central" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443549" "palabras" => array:1 [ 0 => "Injerto sintético" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443551" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fístula arteriovenosa" ] ] 6 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443553" "palabras" => array:1 [ 0 => "Acceso vascular" ] ] 7 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443555" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiálisis" ] ] 8 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443557" "palabras" => array:1 [ 0 => "Enfermedad renal crónica" ] ] 9 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443559" "palabras" => array:1 [ 0 => "Paciente anciano" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La planificación del acceso vascular (AV) en el paciente anciano con enfermedad renal crónica (ERC) constituye un verdadero reto para el nefrólogo. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 14 | 24 |
| 2024 Octubre | 113 | 60 | 173 |
| 2024 Septiembre | 62 | 30 | 92 |
| 2024 Agosto | 97 | 84 | 181 |
| 2024 Julio | 74 | 32 | 106 |
| 2024 Junio | 102 | 43 | 145 |
| 2024 Mayo | 118 | 65 | 183 |
| 2024 Abril | 84 | 36 | 120 |
| 2024 Marzo | 96 | 28 | 124 |
| 2024 Febrero | 87 | 43 | 130 |
| 2024 Enero | 75 | 27 | 102 |
| 2023 Diciembre | 78 | 19 | 97 |
| 2023 Noviembre | 71 | 31 | 102 |
| 2023 Octubre | 91 | 34 | 125 |
| 2023 Septiembre | 86 | 46 | 132 |
| 2023 Agosto | 81 | 21 | 102 |
| 2023 Julio | 109 | 32 | 141 |
| 2023 Junio | 80 | 18 | 98 |
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| 2023 Abril | 67 | 13 | 80 |
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