array:19 [
  "pii" => "X2013757512001428"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Aug.11694"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2012;3:42-5"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 5948
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 480
      "HTML" => 4453
      "PDF" => 1015
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X201375751200141X"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Jun.11602"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2012;3:46-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6170
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 477
        "HTML" => 4594
        "PDF" => 1099
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Los receptores circulantes 1 y 2 de TNF ¿pueden predecir el desarrollo de enfermedad renal terminal en la diabetes mellitus tipo 2?"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "46"
          "paginaFinal" => "49"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Vicente Barrio"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Vicente"
              "apellidos" => "Barrio"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X201375751200141X?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X201375751200141X/v0_201502101225/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757512001436"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Jun.11594"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2012;3:39-41"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 10790
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 499
        "HTML" => 8623
        "PDF" => 1668
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "¿Cuál es el riesgo de hiponatremia en el tratamiento con diuréticos tiazídicos en la hipertensión?"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "39"
          "paginaFinal" => "41"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Sandra Elías, Pelayo Pedrero-Pérez, Alfonso Muriel, Carlos Quereda"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Sandra"
              "apellidos" => "Elías"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Pelayo"
              "apellidos" => "Pedrero-Pérez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Alfonso"
              "apellidos" => "Muriel"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Quereda"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001436?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001436/v0_201502101225/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:10 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "¿Cuál es el efecto de la antiagregación plaquetaria sobre la mortalidad, eventos cardiovasculares y sangrado en pacientes con enfermedad renal crónica?"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "42"
        "paginaFinal" => "45"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Borja Quiroga, Marian Goicoechea"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Borja"
            "apellidos" => "Quiroga"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Marian"
            "apellidos" => "Goicoechea"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#44;  &#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palmer SC&#44;&#160;Di Micco L&#44;&#160;Razavian M&#44; et al&#46; </span><span class="elsevierStyleBold">Effects of antiplatelet therapy on mortality and cardiovascular and bleeding outcomes in persons with chronic kidney disease&#58; a systematic review and meta-analysis&#46;&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Ann Intern Med&#160;2012&#59;156&#58;445-59&#46;</span><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;cmd&#61;Retrieve&#38;db&#61;PubMed&#38;dopt&#61;Abstract&#38;list&#95;uids&#61;22431677" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;Pubmed&#93;</a></p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Delimitaci&#243;n del tema en estudio</span>&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del metan&#225;lisis fue estudiar los efectos beneficiosos y los riesgos de la antiagregaci&#243;n frente a placebo&#44; tratamiento est&#225;ndar o ausencia de tratamiento&#44; en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Criterios de selecci&#243;n de los estudios</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Tipos de estudios incluidos&#58;</span> ensayos cl&#237;nicos comparando el uso de antiagregantes frente a placebo&#44; tratamiento est&#225;ndar o ausencia de tratamiento en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">-</span>&#160;<span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> infarto de miocardio&#44; accidente cerebrovascular &#40;ACV&#41;&#44; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; muerte y sangrado &#40;mayor o menor&#41;&#44; durante el seguimiento&#46; Las variables secundarias fueron la progresi&#243;n a enfermedad renal terminal&#44; las hospitalizaciones&#44; retirada del tratamiento o necesidad de revascularizaci&#243;n coronaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleBold">Estudios excluidos</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> pedi&#225;tricos y seguimiento menor de dos meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Fuentes de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">EMBASE desde 1980 hasta noviembre de 2011&#44; Cochrane Central Register para ensayos controlados hasta el n&#250;mero 4 del a&#241;o 2011 y el registro especializado de Cochrane Renal Group&#8217;s hasta noviembre de 2011&#44; sin restricci&#243;n de idioma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Extracci&#243;n de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos o m&#225;s autores independientes evaluaron el t&#237;tulo y res&#250;menes resultantes de la b&#250;squeda&#44; y el texto completo de los art&#237;culos que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n en el metan&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de las variables resultado&#44; se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; intervenciones y tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; por parte de los autores seg&#250;n los grados de recomendaci&#243;n de las gu&#237;as actuales<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon los riesgos relativos &#40;RR&#41; y los intervalos de confianza al 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41; mediante modelos binarios de efecto aleatorio para metan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Se realizaron an&#225;lisis de sensibilidad para comprobar la robustez de los resultados&#46; La heterogeneidad se evalu&#243; con las pruebas Cochran Q<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span>e I<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Cuando fue posible por el n&#250;mero de estudios&#44; se realizaron an&#225;lisis por subgrupos &#40;tipo de f&#225;rmacos antiagregantes o estadio de enfermedad renal&#41; si hab&#237;a indicios de heterogeneidad entre los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron gr&#225;ficos de embudo con el logaritmo de RR y su desviaci&#243;n est&#225;ndar para evaluar el sesgo que producen los estudios peque&#241;os&#46; El sesgo de publicaci&#243;n se evalu&#243; con el test de regresi&#243;n de Egger&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se realizaron suban&#225;lisis excluyendo los estudios con seguimiento menor de 12 meses y los informes internos de las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utilizaron SAS&#44; versi&#243;n 9&#46;1 &#40;SAS Institute&#44; Cary&#44; North Carolina&#41;&#44; WinBugs&#44; versi&#243;n 1&#46;4&#46;3 &#40;Imperial College and Medical Research Council&#44; Cambridge&#44; United Kingdom&#41; y Comprehensive Metaanalysis&#44; versi&#243;n 2 &#40;Biostat&#44; Englewood&#44; New Jersey&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Financiaci&#243;n y conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no recibieron apoyo financiero espec&#237;fico para el desarrollo de este trabajo&#46; Sin embargo&#44; el autor principal recibe una beca de la fundaci&#243;n Amgen Domp&#233; Consorzio Mario Negri&#46; Algunos autores presentan conflictos de inter&#233;s&#44; aunque no directamente relacionados con este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS PRINCIPALES</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los ensayos</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 1450 ensayos cl&#237;nicos controlados &#40;ECC&#41; iniciales&#44; 40 se incluyeron en el metan&#225;lisis &#40;21&#46;670 pacientes&#41;&#46; Se dividi&#243; los ECC en dos tipos&#58; a&#41; grupo A&#58; 9 ECC con 9969 pacientes que hab&#237;an tenido s&#237;ndrome coronario agudo o que est&#233;n pendientes de una revascularizaci&#243;n programada&#46; En todos se hab&#237;an usado antiagregantes &#40;inhibidores de la glicoprote&#237;na IIb&#47;IIIa o clopidogrel&#41;&#44; con un seguimiento medio de 12 meses&#59; b&#41; grupo B&#58; 31 ECC &#40;11701 pacientes&#41; con cardiopat&#237;a estable o sin cardiopat&#237;a&#44; que hab&#237;an recibido tratamiento con aspirina&#44; dipiridamol&#44; aspirina y dipiridamol o clopidogrel&#47;ticlopidina&#44; con un seguimiento medio de 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo A&#58; Ensayos cl&#237;nicos controlados de pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo o que requieren revascularizaci&#243;n coronaria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de este grupo de pacientes&#44; aparte del an&#225;lisis global &#40;tabla 1&#41;&#44; en el que no se demuestra beneficio de la terapia sobre el infarto agudo de miocardio ni ACV&#44; se llevan a cabo algunos suban&#225;lisis&#46; Seleccionando solo los 6 ECC que incluyeron inhibidores de glicoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa&#44; no se encontraron diferencias en cuanto al RR de infarto de miocardio&#46; Tampoco al seleccionar solo aquellos ECC &#40;4&#41; con seguimiento de&#160;un a&#241;o&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad global y cardiovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Aparte del an&#225;lisis global &#40;tabla 1&#41;&#44; que no demuestra mejor&#237;a de la supervivencia en los pacientes tratados con antiagregantes&#44; se analizaron solo los 6 ECC que inclu&#237;an inhibidores de glicoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa y tampoco se encontraron diferencias en el RR de mortalidad global &#40;no hay datos de mortalidad cardiovascular&#41;&#46; Los resultados tampoco se modificaron al seleccionar aquellos ECC con seguimiento de&#160;un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado mayor y menor</span></span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la heterogeneidad de los resultados&#44; se demuestra un aumento del 40 &#37; en hemorragias mayores y del 47 &#37; en hemorragias menores en los pacientes tratados con antiagregantes&#46; Excluyendo los 2 ECC que usaron clopidogrel como tratamiento&#44; los resultados se mantienen similares&#46; Seleccionando los 5 ECC con seguimiento de al menos un a&#241;o&#44; se mantiene el riesgo elevado de sangrado en pacientes tratados con antiagregantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo B&#58;&#160;Ensayos cl&#237;nicos controlados de pacientes en riesgo o con cardiopat&#237;a estable</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis global muestra una reducci&#243;n de un 34 &#37; en el riesgo de infarto de miocardio&#44; pero no en el riesgo de ACV&#46; Al seleccionar los 6 ECC con seguimiento superior a un a&#241;o&#44; las tasas de RR no se modificaron&#44; manteniendo el efecto protector de la terapia antiagregante en el infarto agudo de miocardio y la ausencia de efecto sobre ACV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad global y cardiovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La terapia antiagregante no demuestra efectos beneficiosos sobre la mortalidad cardiovascular y global en este grupo de pacientes&#46; Al seleccionar los 5 ECC que usan aspirina&#44; el riesgo de muerte no aumenta&#59; sin embargo&#44; los 7 ECC que incluyen tratamiento con tienopiridinas &#40;clopidogrel&#47;ticlopidina&#41; demuestran incremento de la mortalidad &#40;RR 1&#44;47&#44; IC 1&#44;02-2&#44;12&#41;&#46; Los RR no var&#237;an al seleccionar los ECC con seguimiento de al menos un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado mayor y menor</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La terapia antiagregante incrementa el riesgo de sangrado menor en un 70 &#37;&#44; no as&#237; el riesgo de sangrado mayor&#46; Al seleccionar los 10 ECC con seguimiento de al menos un a&#241;o&#44; se encuentra un riesgo aumentado de sangrado mayor de un 55 &#37; &#40;RR 1&#44;55&#44; IC 1&#44;07-2&#44;26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La evidencia de la eficacia del tratamiento antiagregante sobre prevenci&#243;n primaria o secundaria en pacientes con ERC es de baja calidad&#46; Los inhibidores de glicoprote&#237;na IIb&#47;IIIa o clopidogrel asociados a tratamiento convencional no tienen efecto beneficioso sobre mortalidad&#44; infarto de miocardio o revascularizaci&#243;n coronaria&#44; e incrementan el riesgo de hemorragia mayor en un 40 &#37; y de hemorragia menor en un 47 &#37; en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo o aquellos pendientes de revascularizaci&#243;n&#46; En pacientes con ERC en prevenci&#243;n primaria o secundaria &#40;pero enfermedad cardiovascular estable&#41;&#44; la antiagregaci&#243;n reduce el riesgo de infarto de miocardio en un 34 &#37;&#44; pero los resultados no muestran beneficio sobre ACV y mortalidad&#44; y aumentan el riesgo de hemorragia menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En su an&#225;lisis&#44; Palmer et al&#46; incluyen ensayos que comparan tratamiento antiagregante plaquetario con placebo&#44; tratamiento est&#225;ndar y no tratamiento en adultos con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Es el primer metan&#225;lisis publicado en pacientes con ERC despu&#233;s del peque&#241;o suban&#225;lisis en pacientes en hemodi&#225;lisis incluido en el publicado por el grupo de Antithrombotic Trialist&#8217;s Collaboration<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3</span></span>&#46; Los resultados no son concluyentes y el &#250;nico efecto beneficioso se demuestra en pacientes con ERC de alto riesgo cardiovascular o cardiopat&#237;a estable sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio&#44; pero a expensas de un mayor riesgo de hemorragia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El metan&#225;lisis presenta bastantes limitaciones&#44; algunas ya referidas por los mismos autores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; todos los ensayos cl&#237;nicos incluidos son an&#225;lisis&#160;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>de grandes estudios cardiol&#243;gicos en el grupo A o de estudios nefrol&#243;gicos en el grupo B cuyo objetivo primario es la progresi&#243;n de la ERC&#44; la trombosis del acceso vascular o la supervivencia del injerto renal&#46; Por lo tanto&#44; no existen ensayos cl&#237;nicos dise&#241;ados con el objetivo de analizar la eficacia del uso de antiagregaci&#243;n plaquetaria en la prevenci&#243;n primaria o secundaria del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC&#46; Sin embargo&#44; es conocido que los pacientes nefrol&#243;gicos no se comportan igual que el resto de la poblaci&#243;n general&#46; As&#237;&#44; tienen eventos cardiovasculares no ateroscler&#243;ticos&#44; como insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; muerte s&#250;bita y arritmias&#44; con mucha m&#225;s frecuencia que la poblaci&#243;n sin ERC&#46; Por este motivo&#44; algunos ensayos cl&#237;nicos &#40;estudio AURORA o estudio 4D&#41; han mostrado que f&#225;rmacos tan beneficiosos en el riesgo cardiovascular como las estatinas no tienen tal efecto en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">4</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Cuando se analiza el grupo B&#44; se mezclan ensayos cl&#237;nicos de prevenci&#243;n primaria y otros de prevenci&#243;n secundaria&#44; siendo el n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos incluidos sobre prevenci&#243;n primaria muy peque&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; En el grupo A se incluyen ensayos cl&#237;nicos homog&#233;neos con relaci&#243;n a la antiagregaci&#243;n administrada &#40;inhibidores de la glicoprote&#237;na IIb&#47;IIIa o clopidogrel m&#225;s aspirina&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el grupo B&#44; el uso de f&#225;rmacos antiagregantes en los ensayos cl&#237;nicos es muy heterog&#233;neo &#40;aspirina&#44; dipiridamol&#44; tienopiridinas o aspirina m&#225;s dipiridamol&#41;&#44; as&#237; como la dosis de los f&#225;rmacos administrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; El grado de enfermedad renal tambi&#233;n es muy variable&#46; As&#237;&#44; en el grupo A se analizan los datos de pacientes cardiol&#243;gicos con filtrado glomerular &#40;FG&#41; menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span> sin especificar creatinina ni FG&#46; En el grupo B&#44; los ensayos cl&#237;nicos son nefrol&#243;gicos e incluyen pacientes en di&#225;lisis&#44; pacientes con diferentes grados de ERC y pacientes portadores de trasplante renal&#46; Por lo tanto&#44; no se puede analizar si el efecto antiagregante var&#237;a seg&#250;n el grado de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; El tiempo de seguimiento en la mayor&#237;a de los ensayos es de 12 meses&#44; siendo muy pocos los que cuentan con seguimiento mayor&#46; Ese tiempo probablemente se queda corto para evaluar mortalidad&#44; riesgo cardiovascular y efectos adversos&#46; As&#237;&#44; se demuestra en el grupo B que&#44; cuando solo se analizan los EEC con m&#225;s de un a&#241;o de seguimiento&#44; aumenta el riesgo de hemorragia mayor en un 55 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Mientras que en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos del grupo A se definen las hemorragias de forma homog&#233;nea&#44; distingui&#233;ndose entre mayores y menores e incluyendo la hemorragia cerebral como una hemorragia mayor&#44; no ocurre lo mismo en los estudios del grupo B&#44; donde las hemorragias no est&#225;n bien definidas y la hemorragia cerebral no est&#225; incluida&#44; por lo que el efecto de la antiagregaci&#243;n sobre las hemorragias mayores&#44; aunque no es significativo en el an&#225;lisis global&#44; permanece incierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; El &#250;nico resultado beneficioso que se observa del uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes con ERC es en el grupo B y sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal y fatal&#46; Si nos fijamos en los EEC incluidos en este an&#225;lisis&#44; la reducci&#243;n del riesgo se debe en su mayor parte a la proporcionada por el estudio HOT &#40;Hypertension Optimal Treatment&#41;&#44; un 45 &#37; de reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados vienen a corroborar que los datos de riesgo cardiovascular en poblaci&#243;n general no son extrapolables a pacientes con ERC y adem&#225;s&#44; en el caso de antiagregantes plaquetarios&#44; se a&#241;ade un riesgo aumentado de hemorragias&#46; Por lo tanto&#44; en el momento actual no existen evidencias suficientes para utilizar antiagregaci&#243;n plaquetaria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; ni en la prevenci&#243;n secundaria ni en la prevenci&#243;n primaria del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC&#46; Las limitaciones del metan&#225;lisis plantean muchos interrogantes que quedan sin resolver&#58; &#191;el riesgo es igual con todos los antiagregantes&#63;&#44; &#191;el beneficio ser&#237;a mayor en pacientes con ERC menos avanzada frente a pacientes en di&#225;lisis&#63;&#44; &#191;el beneficio supera el riesgo en la prevenci&#243;n primaria de pacientes de alto riesgo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> CLASIFICACI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span> Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Antiagregaci&#243;n y prevenci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Antiagregaci&#243;n plaquetaria&#46; Aspirina&#46; Clopidogrel&#46; Ticlopidina&#46; Riesgo cardiovascular&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Hemorragia&#46; Prevenci&#243;n primaria y secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span> Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11694&#95;16025&#95;35114&#95;es&#95;11694&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11694&#95;16025&#95;35114&#95;es&#95;11694&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resultados globales del metan&#225;lisis</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E549-S3949-A11694.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "mmc1"
        "etiqueta" => "Tab. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11694_16025_35114_es_11694_tabla1.doc"
          "ficheroTamanyo" => 35840
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => " Resultados globales del metanálisis"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:5 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ; GRADE Working Group. What is ¿quality of evidence¿ and why is it important to clinicians? BMJ 2008;336:995-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18456631" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stijnen T, Hamza TH, Ozdemir P. Random effects meta-analysis of event outcome in the framework of the generalized linear mixed model with applications in sparse data. Stat Med 2010;29:3046-67. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20827667" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Antithrombotic Trialist's Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11786451" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Strippoli GF, Navaneethan SD, Johnson DW, Perkovic V, Pellegrini\u{A0} F, Nicolucci A, et al. Effects of stains in patients with chronic kidney disease: meta-analysis and meta-regresion of randomized controlled trials. BMJ 2008;336:645-51. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18299289" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbulll F, Gallagher MP, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:956-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20828648" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001428/v0_201502101225/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35565"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Resúmenes estructurados: Nefrología clínica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001428/v0_201502101225/es/P5-E549-S3949-A11694.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001428?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

¿Cuál es el efecto de la antiagregación plaquetaria sobre la mortalidad, eventos cardiovasculares y sangrado en pacientes con enfermedad renal crónica?
Borja Quirogaa, Marian Goicoecheaa
a Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, , ,
Leído
2031
Veces
se ha leído el artículo
624
Total PDF
1407
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:19 [
  "pii" => "X2013757512001428"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Aug.11694"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2012;3:42-5"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 5948
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 480
      "HTML" => 4453
      "PDF" => 1015
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X201375751200141X"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Jun.11602"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2012;3:46-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6170
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 477
        "HTML" => 4594
        "PDF" => 1099
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Los receptores circulantes 1 y 2 de TNF &#191;pueden predecir el desarrollo de enfermedad renal terminal en la diabetes mellitus tipo 2&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "46"
          "paginaFinal" => "49"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Vicente Barrio"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Vicente"
              "apellidos" => "Barrio"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X201375751200141X?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X201375751200141X/v0_201502101225/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757512001436"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Jun.11594"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2012;3:39-41"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 10790
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 499
        "HTML" => 8623
        "PDF" => 1668
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "&#191;Cu&#225;l es el riesgo de hiponatremia en el tratamiento con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos en la hipertensi&#243;n&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "39"
          "paginaFinal" => "41"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Sandra El&#237;as, Pelayo Pedrero-P&#233;rez, Alfonso Muriel, Carlos Quereda"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Sandra"
              "apellidos" => "El&#237;as"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Pelayo"
              "apellidos" => "Pedrero-P&#233;rez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Alfonso"
              "apellidos" => "Muriel"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Quereda"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001436?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001436/v0_201502101225/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:10 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "&#191;Cu&#225;l es el efecto de la antiagregaci&#243;n plaquetaria sobre la mortalidad&#44; eventos cardiovasculares y sangrado en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#63;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "42"
        "paginaFinal" => "45"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Borja Quiroga, Marian Goicoechea"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Borja"
            "apellidos" => "Quiroga"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Marian"
            "apellidos" => "Goicoechea"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#44;  &#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palmer SC&#44;&#160;Di Micco L&#44;&#160;Razavian M&#44; et al&#46; </span><span class="elsevierStyleBold">Effects of antiplatelet therapy on mortality and cardiovascular and bleeding outcomes in persons with chronic kidney disease&#58; a systematic review and meta-analysis&#46;&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Ann Intern Med&#160;2012&#59;156&#58;445-59&#46;</span><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;cmd&#61;Retrieve&#38;db&#61;PubMed&#38;dopt&#61;Abstract&#38;list&#95;uids&#61;22431677" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;Pubmed&#93;</a></p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Delimitaci&#243;n del tema en estudio</span>&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del metan&#225;lisis fue estudiar los efectos beneficiosos y los riesgos de la antiagregaci&#243;n frente a placebo&#44; tratamiento est&#225;ndar o ausencia de tratamiento&#44; en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Criterios de selecci&#243;n de los estudios</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Tipos de estudios incluidos&#58;</span> ensayos cl&#237;nicos comparando el uso de antiagregantes frente a placebo&#44; tratamiento est&#225;ndar o ausencia de tratamiento en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">-</span>&#160;<span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> infarto de miocardio&#44; accidente cerebrovascular &#40;ACV&#41;&#44; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; muerte y sangrado &#40;mayor o menor&#41;&#44; durante el seguimiento&#46; Las variables secundarias fueron la progresi&#243;n a enfermedad renal terminal&#44; las hospitalizaciones&#44; retirada del tratamiento o necesidad de revascularizaci&#243;n coronaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleBold">Estudios excluidos</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> pedi&#225;tricos y seguimiento menor de dos meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Fuentes de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">EMBASE desde 1980 hasta noviembre de 2011&#44; Cochrane Central Register para ensayos controlados hasta el n&#250;mero 4 del a&#241;o 2011 y el registro especializado de Cochrane Renal Group&#8217;s hasta noviembre de 2011&#44; sin restricci&#243;n de idioma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Extracci&#243;n de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Dos o m&#225;s autores independientes evaluaron el t&#237;tulo y res&#250;menes resultantes de la b&#250;squeda&#44; y el texto completo de los art&#237;culos que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n en el metan&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de las variables resultado&#44; se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; intervenciones y tratamientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n de la calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; por parte de los autores seg&#250;n los grados de recomendaci&#243;n de las gu&#237;as actuales<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento de los resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon los riesgos relativos &#40;RR&#41; y los intervalos de confianza al 95 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#41; mediante modelos binarios de efecto aleatorio para metan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Se realizaron an&#225;lisis de sensibilidad para comprobar la robustez de los resultados&#46; La heterogeneidad se evalu&#243; con las pruebas Cochran Q<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span>e I<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Cuando fue posible por el n&#250;mero de estudios&#44; se realizaron an&#225;lisis por subgrupos &#40;tipo de f&#225;rmacos antiagregantes o estadio de enfermedad renal&#41; si hab&#237;a indicios de heterogeneidad entre los estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron gr&#225;ficos de embudo con el logaritmo de RR y su desviaci&#243;n est&#225;ndar para evaluar el sesgo que producen los estudios peque&#241;os&#46; El sesgo de publicaci&#243;n se evalu&#243; con el test de regresi&#243;n de Egger&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; se realizaron suban&#225;lisis excluyendo los estudios con seguimiento menor de 12 meses y los informes internos de las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utilizaron SAS&#44; versi&#243;n 9&#46;1 &#40;SAS Institute&#44; Cary&#44; North Carolina&#41;&#44; WinBugs&#44; versi&#243;n 1&#46;4&#46;3 &#40;Imperial College and Medical Research Council&#44; Cambridge&#44; United Kingdom&#41; y Comprehensive Metaanalysis&#44; versi&#243;n 2 &#40;Biostat&#44; Englewood&#44; New Jersey&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Financiaci&#243;n y conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no recibieron apoyo financiero espec&#237;fico para el desarrollo de este trabajo&#46; Sin embargo&#44; el autor principal recibe una beca de la fundaci&#243;n Amgen Domp&#233; Consorzio Mario Negri&#46; Algunos autores presentan conflictos de inter&#233;s&#44; aunque no directamente relacionados con este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS PRINCIPALES</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los ensayos</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 1450 ensayos cl&#237;nicos controlados &#40;ECC&#41; iniciales&#44; 40 se incluyeron en el metan&#225;lisis &#40;21&#46;670 pacientes&#41;&#46; Se dividi&#243; los ECC en dos tipos&#58; a&#41; grupo A&#58; 9 ECC con 9969 pacientes que hab&#237;an tenido s&#237;ndrome coronario agudo o que est&#233;n pendientes de una revascularizaci&#243;n programada&#46; En todos se hab&#237;an usado antiagregantes &#40;inhibidores de la glicoprote&#237;na IIb&#47;IIIa o clopidogrel&#41;&#44; con un seguimiento medio de 12 meses&#59; b&#41; grupo B&#58; 31 ECC &#40;11701 pacientes&#41; con cardiopat&#237;a estable o sin cardiopat&#237;a&#44; que hab&#237;an recibido tratamiento con aspirina&#44; dipiridamol&#44; aspirina y dipiridamol o clopidogrel&#47;ticlopidina&#44; con un seguimiento medio de 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo A&#58; Ensayos cl&#237;nicos controlados de pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo o que requieren revascularizaci&#243;n coronaria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de este grupo de pacientes&#44; aparte del an&#225;lisis global &#40;tabla 1&#41;&#44; en el que no se demuestra beneficio de la terapia sobre el infarto agudo de miocardio ni ACV&#44; se llevan a cabo algunos suban&#225;lisis&#46; Seleccionando solo los 6 ECC que incluyeron inhibidores de glicoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa&#44; no se encontraron diferencias en cuanto al RR de infarto de miocardio&#46; Tampoco al seleccionar solo aquellos ECC &#40;4&#41; con seguimiento de&#160;un a&#241;o&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad global y cardiovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Aparte del an&#225;lisis global &#40;tabla 1&#41;&#44; que no demuestra mejor&#237;a de la supervivencia en los pacientes tratados con antiagregantes&#44; se analizaron solo los 6 ECC que inclu&#237;an inhibidores de glicoprote&#237;nas IIb&#47;IIIa y tampoco se encontraron diferencias en el RR de mortalidad global &#40;no hay datos de mortalidad cardiovascular&#41;&#46; Los resultados tampoco se modificaron al seleccionar aquellos ECC con seguimiento de&#160;un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado mayor y menor</span></span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la heterogeneidad de los resultados&#44; se demuestra un aumento del 40 &#37; en hemorragias mayores y del 47 &#37; en hemorragias menores en los pacientes tratados con antiagregantes&#46; Excluyendo los 2 ECC que usaron clopidogrel como tratamiento&#44; los resultados se mantienen similares&#46; Seleccionando los 5 ECC con seguimiento de al menos un a&#241;o&#44; se mantiene el riesgo elevado de sangrado en pacientes tratados con antiagregantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo B&#58;&#160;Ensayos cl&#237;nicos controlados de pacientes en riesgo o con cardiopat&#237;a estable</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Infarto de miocardio y accidente cerebrovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis global muestra una reducci&#243;n de un 34 &#37; en el riesgo de infarto de miocardio&#44; pero no en el riesgo de ACV&#46; Al seleccionar los 6 ECC con seguimiento superior a un a&#241;o&#44; las tasas de RR no se modificaron&#44; manteniendo el efecto protector de la terapia antiagregante en el infarto agudo de miocardio y la ausencia de efecto sobre ACV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad global y cardiovascular</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La terapia antiagregante no demuestra efectos beneficiosos sobre la mortalidad cardiovascular y global en este grupo de pacientes&#46; Al seleccionar los 5 ECC que usan aspirina&#44; el riesgo de muerte no aumenta&#59; sin embargo&#44; los 7 ECC que incluyen tratamiento con tienopiridinas &#40;clopidogrel&#47;ticlopidina&#41; demuestran incremento de la mortalidad &#40;RR 1&#44;47&#44; IC 1&#44;02-2&#44;12&#41;&#46; Los RR no var&#237;an al seleccionar los ECC con seguimiento de al menos un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Sangrado mayor y menor</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La terapia antiagregante incrementa el riesgo de sangrado menor en un 70 &#37;&#44; no as&#237; el riesgo de sangrado mayor&#46; Al seleccionar los 10 ECC con seguimiento de al menos un a&#241;o&#44; se encuentra un riesgo aumentado de sangrado mayor de un 55 &#37; &#40;RR 1&#44;55&#44; IC 1&#44;07-2&#44;26&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La evidencia de la eficacia del tratamiento antiagregante sobre prevenci&#243;n primaria o secundaria en pacientes con ERC es de baja calidad&#46; Los inhibidores de glicoprote&#237;na IIb&#47;IIIa o clopidogrel asociados a tratamiento convencional no tienen efecto beneficioso sobre mortalidad&#44; infarto de miocardio o revascularizaci&#243;n coronaria&#44; e incrementan el riesgo de hemorragia mayor en un 40 &#37; y de hemorragia menor en un 47 &#37; en pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo o aquellos pendientes de revascularizaci&#243;n&#46; En pacientes con ERC en prevenci&#243;n primaria o secundaria &#40;pero enfermedad cardiovascular estable&#41;&#44; la antiagregaci&#243;n reduce el riesgo de infarto de miocardio en un 34 &#37;&#44; pero los resultados no muestran beneficio sobre ACV y mortalidad&#44; y aumentan el riesgo de hemorragia menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En su an&#225;lisis&#44; Palmer et al&#46; incluyen ensayos que comparan tratamiento antiagregante plaquetario con placebo&#44; tratamiento est&#225;ndar y no tratamiento en adultos con enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Es el primer metan&#225;lisis publicado en pacientes con ERC despu&#233;s del peque&#241;o suban&#225;lisis en pacientes en hemodi&#225;lisis incluido en el publicado por el grupo de Antithrombotic Trialist&#8217;s Collaboration<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3</span></span>&#46; Los resultados no son concluyentes y el &#250;nico efecto beneficioso se demuestra en pacientes con ERC de alto riesgo cardiovascular o cardiopat&#237;a estable sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio&#44; pero a expensas de un mayor riesgo de hemorragia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El metan&#225;lisis presenta bastantes limitaciones&#44; algunas ya referidas por los mismos autores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; todos los ensayos cl&#237;nicos incluidos son an&#225;lisis&#160;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>de grandes estudios cardiol&#243;gicos en el grupo A o de estudios nefrol&#243;gicos en el grupo B cuyo objetivo primario es la progresi&#243;n de la ERC&#44; la trombosis del acceso vascular o la supervivencia del injerto renal&#46; Por lo tanto&#44; no existen ensayos cl&#237;nicos dise&#241;ados con el objetivo de analizar la eficacia del uso de antiagregaci&#243;n plaquetaria en la prevenci&#243;n primaria o secundaria del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC&#46; Sin embargo&#44; es conocido que los pacientes nefrol&#243;gicos no se comportan igual que el resto de la poblaci&#243;n general&#46; As&#237;&#44; tienen eventos cardiovasculares no ateroscler&#243;ticos&#44; como insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; muerte s&#250;bita y arritmias&#44; con mucha m&#225;s frecuencia que la poblaci&#243;n sin ERC&#46; Por este motivo&#44; algunos ensayos cl&#237;nicos &#40;estudio AURORA o estudio 4D&#41; han mostrado que f&#225;rmacos tan beneficiosos en el riesgo cardiovascular como las estatinas no tienen tal efecto en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">4</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Cuando se analiza el grupo B&#44; se mezclan ensayos cl&#237;nicos de prevenci&#243;n primaria y otros de prevenci&#243;n secundaria&#44; siendo el n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos incluidos sobre prevenci&#243;n primaria muy peque&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; En el grupo A se incluyen ensayos cl&#237;nicos homog&#233;neos con relaci&#243;n a la antiagregaci&#243;n administrada &#40;inhibidores de la glicoprote&#237;na IIb&#47;IIIa o clopidogrel m&#225;s aspirina&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el grupo B&#44; el uso de f&#225;rmacos antiagregantes en los ensayos cl&#237;nicos es muy heterog&#233;neo &#40;aspirina&#44; dipiridamol&#44; tienopiridinas o aspirina m&#225;s dipiridamol&#41;&#44; as&#237; como la dosis de los f&#225;rmacos administrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; El grado de enfermedad renal tambi&#233;n es muy variable&#46; As&#237;&#44; en el grupo A se analizan los datos de pacientes cardiol&#243;gicos con filtrado glomerular &#40;FG&#41; menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span> sin especificar creatinina ni FG&#46; En el grupo B&#44; los ensayos cl&#237;nicos son nefrol&#243;gicos e incluyen pacientes en di&#225;lisis&#44; pacientes con diferentes grados de ERC y pacientes portadores de trasplante renal&#46; Por lo tanto&#44; no se puede analizar si el efecto antiagregante var&#237;a seg&#250;n el grado de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; El tiempo de seguimiento en la mayor&#237;a de los ensayos es de 12 meses&#44; siendo muy pocos los que cuentan con seguimiento mayor&#46; Ese tiempo probablemente se queda corto para evaluar mortalidad&#44; riesgo cardiovascular y efectos adversos&#46; As&#237;&#44; se demuestra en el grupo B que&#44; cuando solo se analizan los EEC con m&#225;s de un a&#241;o de seguimiento&#44; aumenta el riesgo de hemorragia mayor en un 55 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Mientras que en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos del grupo A se definen las hemorragias de forma homog&#233;nea&#44; distingui&#233;ndose entre mayores y menores e incluyendo la hemorragia cerebral como una hemorragia mayor&#44; no ocurre lo mismo en los estudios del grupo B&#44; donde las hemorragias no est&#225;n bien definidas y la hemorragia cerebral no est&#225; incluida&#44; por lo que el efecto de la antiagregaci&#243;n sobre las hemorragias mayores&#44; aunque no es significativo en el an&#225;lisis global&#44; permanece incierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; El &#250;nico resultado beneficioso que se observa del uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes con ERC es en el grupo B y sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal y fatal&#46; Si nos fijamos en los EEC incluidos en este an&#225;lisis&#44; la reducci&#243;n del riesgo se debe en su mayor parte a la proporcionada por el estudio HOT &#40;Hypertension Optimal Treatment&#41;&#44; un 45 &#37; de reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados vienen a corroborar que los datos de riesgo cardiovascular en poblaci&#243;n general no son extrapolables a pacientes con ERC y adem&#225;s&#44; en el caso de antiagregantes plaquetarios&#44; se a&#241;ade un riesgo aumentado de hemorragias&#46; Por lo tanto&#44; en el momento actual no existen evidencias suficientes para utilizar antiagregaci&#243;n plaquetaria en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; ni en la prevenci&#243;n secundaria ni en la prevenci&#243;n primaria del riesgo cardiovascular en pacientes con ERC&#46; Las limitaciones del metan&#225;lisis plantean muchos interrogantes que quedan sin resolver&#58; &#191;el riesgo es igual con todos los antiagregantes&#63;&#44; &#191;el beneficio ser&#237;a mayor en pacientes con ERC menos avanzada frente a pacientes en di&#225;lisis&#63;&#44; &#191;el beneficio supera el riesgo en la prevenci&#243;n primaria de pacientes de alto riesgo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> CLASIFICACI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span> Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span> Antiagregaci&#243;n y prevenci&#243;n del riesgo cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span> Antiagregaci&#243;n plaquetaria&#46; Aspirina&#46; Clopidogrel&#46; Ticlopidina&#46; Riesgo cardiovascular&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Hemorragia&#46; Prevenci&#243;n primaria y secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span> Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span> D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11694&#95;16025&#95;35114&#95;es&#95;11694&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11694&#95;16025&#95;35114&#95;es&#95;11694&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resultados globales del metan&#225;lisis</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E549-S3949-A11694.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "mmc1"
        "etiqueta" => "Tab. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11694_16025_35114_es_11694_tabla1.doc"
          "ficheroTamanyo" => 35840
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => " Resultados globales del metanálisis"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:5 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ; GRADE Working Group. What is ¿quality of evidence¿ and why is it important to clinicians? BMJ 2008;336:995-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18456631" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Stijnen T, Hamza TH, Ozdemir P. Random effects meta-analysis of event outcome in the framework of the generalized linear mixed model with applications in sparse data. Stat Med 2010;29:3046-67. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20827667" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Antithrombotic Trialist's Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11786451" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Strippoli GF, Navaneethan SD, Johnson DW, Perkovic V, Pellegrini\u{A0} F, Nicolucci A, et al. Effects of stains in patients with chronic kidney disease: meta-analysis and meta-regresion of randomized controlled trials. BMJ 2008;336:645-51. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18299289" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbulll F, Gallagher MP, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:956-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20828648" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001428/v0_201502101225/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35565"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Resúmenes estructurados: Nefrología clínica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001428/v0_201502101225/es/P5-E549-S3949-A11694.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001428?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 16 18 34
2024 Octubre 83 43 126
2024 Septiembre 66 26 92
2024 Agosto 99 74 173
2024 Julio 72 36 108
2024 Junio 75 37 112
2024 Mayo 95 29 124
2024 Abril 74 44 118
2024 Marzo 52 23 75
2024 Febrero 55 37 92
2024 Enero 66 29 95
2023 Diciembre 54 23 77
2023 Noviembre 75 27 102
2023 Octubre 84 32 116
2023 Septiembre 85 31 116
2023 Agosto 66 25 91
2023 Julio 92 23 115
2023 Junio 77 26 103
2023 Mayo 85 28 113
2023 Abril 36 13 49
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?