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cuyo objetivo es establecer si existe en poblaci&#243;n con diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; una asociaci&#243;n entre el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal &#40;ERT&#41; o mortalidad no relacionada con ERT y marcadores circulantes de la v&#237;a del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; &#40;TNF-alfa libre y total&#44; receptores tipo 1 y 2 de TNF &#91;TNFR1 y TNFR2&#93;&#41;&#44; marcadores de disfunci&#243;n endotelial &#40;ICAM-1 y VCAM-1&#41;&#44; inhibidor de activaci&#243;n del plasmin&#243;geno &#40;PAI-1&#41; y marcadores de inflamaci&#243;n sist&#233;mica &#40;interleuquina 6 &#91;IL-6&#93; y prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93;&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#201;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">Protocolo y procedimientos de consentimiento informado aprobados por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del centro participante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#193;mbito y selecci&#243;n de pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1991 se seleccion&#243; por un cuestionario enviado por correo una muestra aleatoria de pacientes con DM2 de entre los m&#225;s de 12&#46;000 seguidos en la cl&#237;nica Joslin de Boston&#46; Entre 1991 y 1995&#44; se reclutaron a los respondedores para el estudio Joslin de gen&#233;tica y complicaciones renales en DM2&#46; Los criterios de inclusi&#243;n comprend&#237;an residencia en Massachusetts&#44; DM2 diagnosticada entre los 35 y los 64 a&#241;os y una edad de entre 40 y 69 a&#241;os en el momento de entrada en el estudio&#46; De los 600 pacientes seleccionados&#44; 509 fueron incluidos en el estudio&#46; De estos se excluyeron 99 pacientes por no tener muestras de plasma basal para la determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica y de marcadores inflamatorios o por presentar evidencia de nefropat&#237;a no relacionada con la DM2 o una ERC en estadio 5 &#40;definida por filtrado glomerular estimado &#91;FGe&#93; por MDRD &#60; 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Evaluaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los marcadores plasm&#225;ticos de inflamaci&#243;n se midieron en 2009-2010 por t&#233;cnicas comerciales de inmunoensayos&#44; y la PCR de alta sensibilidad por nefelometr&#237;a&#46; La proteinuria basal se estim&#243; como cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra espont&#225;nea de orina y los pacientes se estratificaron de acuerdo con la media geom&#233;trica de las proteinurias determinadas en los 2 a&#241;os previos&#46; Las cifras de creatinina plasm&#225;tica se determinaron por un m&#233;todo enzim&#225;tico en el a&#241;o 2009 en un laboratorio de referencia de las muestras basales congeladas&#46; El filtrado glomerular se estim&#243; a partir de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de creatinina con la f&#243;rmula IDMS-MDRD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principales&#58; </span>a&#41; desarrollo de ERT &#40;definido como inicio de di&#225;lisis o trasplante en el registro USRDS &#40;n &#61; 40&#41; o por ERT como causa de muerte &#40;n &#61; 19&#41; en el registro nacional de mortalidad&#41;&#59; b&#41; mortalidad &#40;n &#61; 84&#41; sin alcanzar ERT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">No se justifica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre los 3 grupos se analizaron con el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables categ&#243;ricas y con ANOVA para las continuas&#46; Se utiliz&#243; la correcci&#243;n de Bonferroni para comparaciones m&#250;ltiples&#46; Los an&#225;lisis multivariados de supervivencia se realizaron con modelos de riesgos proporcionales de Cox ajustados por las covariables significativas &#40;edad&#44; proteinuria&#44; FGe y HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#46; Los an&#225;lisis se realizaron con el paquete estad&#237;stico SAS y se consideraron significativos valores de p &#60; 0&#44;05&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Financiado por varias becas del National Institute of Health &#40;NIH&#41; y de fundaciones de apoyo a la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas basales de la cohorte</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras 8 a 12 a&#241;os de seguimiento al finalizar 2004&#44; 267 pacientes &#40;65 &#37;&#41; de los 410 incluidos segu&#237;an vivos&#44; 59 &#40;14&#44;4 &#37;&#41; desarrollaron ERT &#40;40 iniciaron tratamiento renal sustitutivo con di&#225;lisis o trasplante y en 19 la ERT fue la principal causa de muerte&#41; y 84 pacientes &#40;20&#44;5 &#37;&#41; fallecieron sin alcanzar ERT&#46; Aquellos que alcanzaron ERT ten&#237;an una edad m&#225;s avanzada&#44; mayor duraci&#243;n de DM2&#44; mayor presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; mayor proteinuria basal y un FGe inicial menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis univariante</span></p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones de los marcadores de disfunci&#243;n endotelial e inflamaci&#243;n sist&#233;mica fueron similares en los 3 grupos&#44; mientras que los de la v&#237;a del TNF fueron muy elevadas en aquellos que alcanzan ERT e intermedias en los que fallecen de causas diferentes a ERT &#40;tabla 1&#41;&#46; Cabe resaltar que&#44; aunque existe una muy alta correlaci&#243;n entre los marcadores de la v&#237;a del TNF&#44; especialmente TNFR1 y TNFR2 &#40;coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman r &#61; 0&#44;90&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; esta no se debe a reactividad cruzada entre los anticuerpos utilizados en el inmunoensayo&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para explorar las variaciones del riesgo de ERT en funci&#243;n de las concentraciones basales de marcadores de la v&#237;a del TNF&#44; se examinaron las tasas de incidencia de ERT en relaci&#243;n con los cuartiles de la distribuci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#44; que muestran un aumento progresivo del riesgo que no se modifica tras el ajuste por proteinuria basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis multivariante</span></p><p class="elsevierStylePara">En los an&#225;lisis multivariable de riesgos proporcionales de Cox ajustados por glicohemoglobina&#44; tasa de excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina y FGe&#44; los marcadores de la v&#237;a del TNF mantienen su significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; El efecto es mucho m&#225;s potente para TNFR1 y TNRF2 que para TNF-alfa libre o total&#44; y cuando se incluyen las 4 variables en el modelo solo resulta significativa la concentraci&#243;n basal de TNFR1 &#40;raz&#243;n de riesgos 4&#44;7&#44; intervalo de confianza al 95 &#37;&#58; 1&#44;3 a 17&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariable de Cox estratificado por proteinuria&#44; la tasa de excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina y los niveles basales de TNFR1 fueron predictores independientes del tiempo hasta la progresi&#243;n a ERT&#44; sin interacci&#243;n entre ambos&#44; aunque muy condicionado por la tasa de FGe basal en aquellos con proteinuria&#46; La inclusi&#243;n de la variable TNFR1 mejora de forma significativa el &#237;ndice C del modelo de Cox sobre el que solo incluye las variables cl&#237;nicas &#40;proteinuria y FGe&#41; para la predicci&#243;n de ERT tanto en los pacientes con proteinuria como sin ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se demuestra una asociaci&#243;n de mucha menor magnitud solo de los receptores solubles de TNF sobre mortalidad no relacionada con ERT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles elevados de receptores solubles de TNF tipos 1 y 2 se asocian de forma marcada con progresi&#243;n a ERT en pacientes con DM2&#44; independientemente de los marcadores cl&#237;nicos y de la presencia de proteinuria&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de pron&#243;stico de dise&#241;o riguroso por su metodolog&#237;a que muestra una asociaci&#243;n muy marcada entre el riesgo de desarrollar ERT independientemente del grado de proteinuria en pacientes con DM2 y las concentraciones de TNFR1 y TNRF2 circulantes&#44; pero no con el resto de los marcadores de la v&#237;a del TNF &#40;TNF-alfa y total&#41;&#44; con marcadores de disfunci&#243;n endotelial &#40;ICAM-1&#44; VCAM-1&#44; PAI-1&#41; o de inflamaci&#243;n sist&#233;mica &#40;PCR&#44; IL-6&#41;&#46; Estos resultados subrayan la importancia del papel patog&#233;nico del TNF en el desarrollo de la nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; aunque precisan de algunas aclaraciones&#46; Aunque el efecto biol&#243;gico de la activaci&#243;n de estos dos receptores es muy diferente&#44; su concentraci&#243;n circulante muestra una alt&#237;sima correlaci&#243;n &#40;r de Spearman 0&#44;90&#41;&#44; lo que implica que el an&#225;lisis estad&#237;stico no permite distinguir cu&#225;l est&#225; realmente relacionado en el riesgo de progresi&#243;n a ERT de la poblaci&#243;n diab&#233;tica&#46; En segundo lugar&#44; cabe resaltar su independencia de marcadores cl&#237;nicos habituales de progresi&#243;n de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; ya que mantienen un alt&#237;simo poder predictivo tras el ajuste por proteinuria y FGe&#46; Todo esto justifica que ya est&#233;n en marcha al menos dos ensayos cl&#237;nicos controlados para evaluar el impacto del bloqueo de la v&#237;a del TNF en la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Como potencial limitaci&#243;n metodol&#243;gica del estudio&#44; hay que se&#241;alar la posible clasificaci&#243;n incorrecta de los pacientes cuya causa de muerte principal fue la ERT seg&#250;n el registro nacional de mortalidad&#44; aunque las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas basales y los niveles de marcadores de este grupo eran m&#225;s similares a las de los 40 pacientes que iniciaron di&#225;lisis seg&#250;n el registro USRDS que a los de los grupos que fallecieron por causas diferentes a ERT o que segu&#237;an vivos al finalizar el seguimiento&#46; En resumen&#44; este estudio a&#241;ade otra pieza sobre el papel diagn&#243;stico y etiol&#243;gico de la v&#237;a del TNF en la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Coincidentes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58;</span>&#160;Marcadores pron&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span>&#160;Estudio observacional prospectivo&#46; Progresi&#243;n de enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Proteinuria&#46; TNF alfa&#46; Receptores solubles de TNF alfa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE EVIDENCIA&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span>&#160;Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11602&#95;19115&#95;32924&#95;es&#95;11602&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11602&#95;19115&#95;32924&#95;es&#95;11602&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Concentraciones basales de marcadores </p><p class="elsevierStylePara"><a href="11602&#95;19115&#95;32925&#95;es&#95;11602&#95;tabla2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11602&#95;19115&#95;32925&#95;es&#95;11602&#95;tabla2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; 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Los receptores circulantes 1 y 2 de TNF ¿pueden predecir el desarrollo de enfermedad renal terminal en la diabetes mellitus tipo 2?
Vicente Barrioa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, ,
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cuyo objetivo es establecer si existe en poblaci&#243;n con diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; una asociaci&#243;n entre el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal &#40;ERT&#41; o mortalidad no relacionada con ERT y marcadores circulantes de la v&#237;a del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; &#40;TNF-alfa libre y total&#44; receptores tipo 1 y 2 de TNF &#91;TNFR1 y TNFR2&#93;&#41;&#44; marcadores de disfunci&#243;n endotelial &#40;ICAM-1 y VCAM-1&#41;&#44; inhibidor de activaci&#243;n del plasmin&#243;geno &#40;PAI-1&#41; y marcadores de inflamaci&#243;n sist&#233;mica &#40;interleuquina 6 &#91;IL-6&#93; y prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93;&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#201;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">Protocolo y procedimientos de consentimiento informado aprobados por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del centro participante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#193;mbito y selecci&#243;n de pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1991 se seleccion&#243; por un cuestionario enviado por correo una muestra aleatoria de pacientes con DM2 de entre los m&#225;s de 12&#46;000 seguidos en la cl&#237;nica Joslin de Boston&#46; Entre 1991 y 1995&#44; se reclutaron a los respondedores para el estudio Joslin de gen&#233;tica y complicaciones renales en DM2&#46; Los criterios de inclusi&#243;n comprend&#237;an residencia en Massachusetts&#44; DM2 diagnosticada entre los 35 y los 64 a&#241;os y una edad de entre 40 y 69 a&#241;os en el momento de entrada en el estudio&#46; De los 600 pacientes seleccionados&#44; 509 fueron incluidos en el estudio&#46; De estos se excluyeron 99 pacientes por no tener muestras de plasma basal para la determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica y de marcadores inflamatorios o por presentar evidencia de nefropat&#237;a no relacionada con la DM2 o una ERC en estadio 5 &#40;definida por filtrado glomerular estimado &#91;FGe&#93; por MDRD &#60; 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Evaluaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los marcadores plasm&#225;ticos de inflamaci&#243;n se midieron en 2009-2010 por t&#233;cnicas comerciales de inmunoensayos&#44; y la PCR de alta sensibilidad por nefelometr&#237;a&#46; La proteinuria basal se estim&#243; como cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra espont&#225;nea de orina y los pacientes se estratificaron de acuerdo con la media geom&#233;trica de las proteinurias determinadas en los 2 a&#241;os previos&#46; Las cifras de creatinina plasm&#225;tica se determinaron por un m&#233;todo enzim&#225;tico en el a&#241;o 2009 en un laboratorio de referencia de las muestras basales congeladas&#46; El filtrado glomerular se estim&#243; a partir de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de creatinina con la f&#243;rmula IDMS-MDRD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principales&#58; </span>a&#41; desarrollo de ERT &#40;definido como inicio de di&#225;lisis o trasplante en el registro USRDS &#40;n &#61; 40&#41; o por ERT como causa de muerte &#40;n &#61; 19&#41; en el registro nacional de mortalidad&#41;&#59; b&#41; mortalidad &#40;n &#61; 84&#41; sin alcanzar ERT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">No se justifica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre los 3 grupos se analizaron con el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para variables categ&#243;ricas y con ANOVA para las continuas&#46; Se utiliz&#243; la correcci&#243;n de Bonferroni para comparaciones m&#250;ltiples&#46; Los an&#225;lisis multivariados de supervivencia se realizaron con modelos de riesgos proporcionales de Cox ajustados por las covariables significativas &#40;edad&#44; proteinuria&#44; FGe y HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#46; Los an&#225;lisis se realizaron con el paquete estad&#237;stico SAS y se consideraron significativos valores de p &#60; 0&#44;05&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Financiado por varias becas del National Institute of Health &#40;NIH&#41; y de fundaciones de apoyo a la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas basales de la cohorte</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras 8 a 12 a&#241;os de seguimiento al finalizar 2004&#44; 267 pacientes &#40;65 &#37;&#41; de los 410 incluidos segu&#237;an vivos&#44; 59 &#40;14&#44;4 &#37;&#41; desarrollaron ERT &#40;40 iniciaron tratamiento renal sustitutivo con di&#225;lisis o trasplante y en 19 la ERT fue la principal causa de muerte&#41; y 84 pacientes &#40;20&#44;5 &#37;&#41; fallecieron sin alcanzar ERT&#46; Aquellos que alcanzaron ERT ten&#237;an una edad m&#225;s avanzada&#44; mayor duraci&#243;n de DM2&#44; mayor presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; mayor proteinuria basal y un FGe inicial menor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis univariante</span></p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones de los marcadores de disfunci&#243;n endotelial e inflamaci&#243;n sist&#233;mica fueron similares en los 3 grupos&#44; mientras que los de la v&#237;a del TNF fueron muy elevadas en aquellos que alcanzan ERT e intermedias en los que fallecen de causas diferentes a ERT &#40;tabla 1&#41;&#46; Cabe resaltar que&#44; aunque existe una muy alta correlaci&#243;n entre los marcadores de la v&#237;a del TNF&#44; especialmente TNFR1 y TNFR2 &#40;coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman r &#61; 0&#44;90&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; esta no se debe a reactividad cruzada entre los anticuerpos utilizados en el inmunoensayo&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para explorar las variaciones del riesgo de ERT en funci&#243;n de las concentraciones basales de marcadores de la v&#237;a del TNF&#44; se examinaron las tasas de incidencia de ERT en relaci&#243;n con los cuartiles de la distribuci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#44; que muestran un aumento progresivo del riesgo que no se modifica tras el ajuste por proteinuria basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis multivariante</span></p><p class="elsevierStylePara">En los an&#225;lisis multivariable de riesgos proporcionales de Cox ajustados por glicohemoglobina&#44; tasa de excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina y FGe&#44; los marcadores de la v&#237;a del TNF mantienen su significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; El efecto es mucho m&#225;s potente para TNFR1 y TNRF2 que para TNF-alfa libre o total&#44; y cuando se incluyen las 4 variables en el modelo solo resulta significativa la concentraci&#243;n basal de TNFR1 &#40;raz&#243;n de riesgos 4&#44;7&#44; intervalo de confianza al 95 &#37;&#58; 1&#44;3 a 17&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariable de Cox estratificado por proteinuria&#44; la tasa de excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina y los niveles basales de TNFR1 fueron predictores independientes del tiempo hasta la progresi&#243;n a ERT&#44; sin interacci&#243;n entre ambos&#44; aunque muy condicionado por la tasa de FGe basal en aquellos con proteinuria&#46; La inclusi&#243;n de la variable TNFR1 mejora de forma significativa el &#237;ndice C del modelo de Cox sobre el que solo incluye las variables cl&#237;nicas &#40;proteinuria y FGe&#41; para la predicci&#243;n de ERT tanto en los pacientes con proteinuria como sin ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Se demuestra una asociaci&#243;n de mucha menor magnitud solo de los receptores solubles de TNF sobre mortalidad no relacionada con ERT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles elevados de receptores solubles de TNF tipos 1 y 2 se asocian de forma marcada con progresi&#243;n a ERT en pacientes con DM2&#44; independientemente de los marcadores cl&#237;nicos y de la presencia de proteinuria&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de pron&#243;stico de dise&#241;o riguroso por su metodolog&#237;a que muestra una asociaci&#243;n muy marcada entre el riesgo de desarrollar ERT independientemente del grado de proteinuria en pacientes con DM2 y las concentraciones de TNFR1 y TNRF2 circulantes&#44; pero no con el resto de los marcadores de la v&#237;a del TNF &#40;TNF-alfa y total&#41;&#44; con marcadores de disfunci&#243;n endotelial &#40;ICAM-1&#44; VCAM-1&#44; PAI-1&#41; o de inflamaci&#243;n sist&#233;mica &#40;PCR&#44; IL-6&#41;&#46; Estos resultados subrayan la importancia del papel patog&#233;nico del TNF en el desarrollo de la nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; aunque precisan de algunas aclaraciones&#46; Aunque el efecto biol&#243;gico de la activaci&#243;n de estos dos receptores es muy diferente&#44; su concentraci&#243;n circulante muestra una alt&#237;sima correlaci&#243;n &#40;r de Spearman 0&#44;90&#41;&#44; lo que implica que el an&#225;lisis estad&#237;stico no permite distinguir cu&#225;l est&#225; realmente relacionado en el riesgo de progresi&#243;n a ERT de la poblaci&#243;n diab&#233;tica&#46; En segundo lugar&#44; cabe resaltar su independencia de marcadores cl&#237;nicos habituales de progresi&#243;n de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; ya que mantienen un alt&#237;simo poder predictivo tras el ajuste por proteinuria y FGe&#46; Todo esto justifica que ya est&#233;n en marcha al menos dos ensayos cl&#237;nicos controlados para evaluar el impacto del bloqueo de la v&#237;a del TNF en la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Como potencial limitaci&#243;n metodol&#243;gica del estudio&#44; hay que se&#241;alar la posible clasificaci&#243;n incorrecta de los pacientes cuya causa de muerte principal fue la ERT seg&#250;n el registro nacional de mortalidad&#44; aunque las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas basales y los niveles de marcadores de este grupo eran m&#225;s similares a las de los 40 pacientes que iniciaron di&#225;lisis seg&#250;n el registro USRDS que a los de los grupos que fallecieron por causas diferentes a ERT o que segu&#237;an vivos al finalizar el seguimiento&#46; En resumen&#44; este estudio a&#241;ade otra pieza sobre el papel diagn&#243;stico y etiol&#243;gico de la v&#237;a del TNF en la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Coincidentes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58;</span>&#160;Marcadores pron&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span>&#160;Estudio observacional prospectivo&#46; Progresi&#243;n de enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Proteinuria&#46; TNF alfa&#46; Receptores solubles de TNF alfa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE EVIDENCIA&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Alto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span>&#160;Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11602&#95;19115&#95;32924&#95;es&#95;11602&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11602&#95;19115&#95;32924&#95;es&#95;11602&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Concentraciones basales de marcadores </p><p class="elsevierStylePara"><a href="11602&#95;19115&#95;32925&#95;es&#95;11602&#95;tabla2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11602&#95;19115&#95;32925&#95;es&#95;11602&#95;tabla2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tasas de incidencia de enfermedad renal terminal y cuartiles de marcadores de la v&#237;a del factor de necrosis tumoral</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 18 19 37
2024 Octubre 78 41 119
2024 Septiembre 62 22 84
2024 Agosto 92 63 155
2024 Julio 86 37 123
2024 Junio 79 35 114
2024 Mayo 91 28 119
2024 Abril 106 31 137
2024 Marzo 80 41 121
2024 Febrero 73 30 103
2024 Enero 86 34 120
2023 Diciembre 82 41 123
2023 Noviembre 79 44 123
2023 Octubre 101 41 142
2023 Septiembre 140 39 179
2023 Agosto 95 29 124
2023 Julio 92 32 124
2023 Junio 111 21 132
2023 Mayo 76 35 111
2023 Abril 66 14 80
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