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que se caracteriza por un filtrado glomerular bajo y por albuminuria&#44; se asocia a la insuficiencia renal en fase terminal y a la muerte&#46; Se desconoce en qu&#233; medida la asociaci&#243;n entre la ERC y la muerte y las complicaciones renales difiere seg&#250;n la ausencia o presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y su grado&#46; El grupo&#160;Chronic Kidney Disease Prognostic Consortium&#160;se form&#243; a iniciativa de&#160;Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes&#160;&#40;KDIGO&#41; con objeto de sintetizar la mejor evidencia disponible para evaluar la asociaci&#243;n de la ERC con la mortalidad y los resultados renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Criterios de selecci&#243;n de estudios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios de cohorte con tres caracter&#237;sticas&#58; al menos 1000 participantes adultos &#40;o menos si la cohorte era predominantemente de pacientes con ERC&#41;&#44; informaci&#243;n inicial acerca de la estimaci&#243;n del filtrado glomerular renal &#40;FGe&#41; y la albuminuria&#44; y al menos 50 sucesos de cada criterio de valoraci&#243;n de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Fuentes de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Dos investigadores por separado efectuaron una b&#250;squeda en PubMed para identificar estudios de tres grupos &#40;poblaci&#243;n general&#44; poblaci&#243;n de alto riesgo y pacientes con ERC&#41;&#46; que analizaran mortalidad o resultados renales&#46; Los desacuerdos se resolvieron mediante discusi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se buscaron estudios citados en las referencias de los art&#237;culos recuperados&#44; estudios no publicados conocidos por personas pr&#243;ximas al estudio&#44; y se hizo un llamamiento p&#250;blico a trav&#233;s de la National Kidney Foudation&#8217;s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;KDOQI&#41; y KDIGO para a&#241;adir estudios al consorcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Extracci&#243;n de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El FGe se calcul&#243; con la ecuaci&#243;n&#160;Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration&#160;&#40;CKD-EPI&#41;&#59; la excreci&#243;n de alb&#250;mina se midi&#243; con el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina y&#44; en su defecto&#44; con la excreci&#243;n de alb&#250;mina&#44; con el cociente prote&#237;nas&#47;creatinina o con una tira cuantitativa&#59; la HTA se defini&#243; como una presi&#243;n sist&#243;lica de al menos 140 mmHg&#44; una presi&#243;n diast&#243;lica de al menos 90 mmHg o recibir medicaci&#243;n antihipertensiva&#59; la diabetes mellitus &#40;DM&#41; se defini&#243; como una glucemia en ayunas de al menos 126 mg&#47;dl o de 200 mg&#47;dl sin ayunas&#44; una hemoglobina glicosilada de al menos 6&#44;5 &#37;&#44; la toma de medicaci&#243;n antidiab&#233;tica o haber recibido el diagn&#243;stico de DM&#59; la enfermedad cardiovascular previa se defini&#243; como historia de infarto de miocardio&#44; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; insuficiencia card&#237;aca o ictus&#59; el h&#225;bito de fumar se dividi&#243; entre fumadores actuales o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de valoraci&#243;n principales fueron la mortalidad por cualquier causa&#44; la mortalidad cardiovascular &#40;muertes por infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; muerte card&#237;aca s&#250;bita o ictus&#41; y la insuficiencia renal en fase terminal &#40;definida como inicio del tratamiento renal sustitutivo o muerte por nefropat&#237;a distinta a la lesi&#243;n renal aguda&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n de la calidad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Las restricciones se&#241;aladas en la selecci&#243;n de los estudios supusieron un filtro de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento de los resultados</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En cada estudio de cohorte se hizo un an&#225;lisis de supervivencia mediante un modelo de Cox para obtener las razones de riesgos instant&#225;neos &#40;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">hazard ratios&#44;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>HR&#41; de mortalidad o de insuficiencia renal terminal en sujetos con o sin HTA&#44; con ajuste para edad&#44; sexo&#44; etnia &#40;negra frente al resto&#41;&#44; fumador&#44; DM&#44; colesterol total&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; historia de enfermedad cardiovascular y albuminuria para el estudio del FGe&#44; y el FGe para el estudio de la albuminuria&#46; En cada estudio del FGe se ajustaron&#160;<span class="elsevierStyleItalic">splines</span>&#160;o curvas de interpolaci&#243;n segmentaria del FGe separadas por cada 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;y se analiz&#243; la interacci&#243;n del FGe con la presencia de HTA&#44; medida como la raz&#243;n entre la HR de sujetos con HTA y la HR en sujetos sin HTA a lo largo de todo el espectro de valores de FGe&#46; Posteriormente&#44; se efectu&#243; una s&#237;ntesis de los resultados de los estudios individuales mediante el modelo de efectos aleatorios&#46; Para el c&#225;lculo de la interacci&#243;n global se combinaron los coeficientes de los t&#233;rminos individuales de la interacci&#243;n mediante ponderaci&#243;n con el inverso de la varianza&#46; Se emple&#243; el mismo m&#233;todo para el estudio de la albuminuria&#44; tambi&#233;n con ajuste de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">splines&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Por US National Kidney Foundation&#46; Se indica que el promotor no intervino en el dise&#241;o&#44; recogida o an&#225;lisis de los datos ni en la escritura del art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS PRINCIPALES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 742&#46;240 participantes sin HTA &#40;6&#46;277&#46;878 a&#241;os-persona&#41; y 347&#46;256 participantes con HTA &#40;2&#46;970&#46;318 a&#241;os-persona&#41; en la cohorte combinada de poblaci&#243;n general y poblaci&#243;n de alto riesgo&#44; compuesta por 32 estudios de cohorte&#46; De ellos&#44; solo 30 estudios ten&#237;an datos sobre la mortalidad global &#40;27&#46;836 muertes&#44; 4&#44;1 &#37; en sujetos sin HTA&#59; 47&#46;335&#44; 15&#44;0 &#37; en sujetos con HTA&#41; y 23 estudios ten&#237;an datos sobre la mortalidad cardiovascular &#40;6601 muertes&#44; 0&#44;9 &#37; en sujetos no hipertensos&#59; 15&#46;634 muertes&#44; 6&#44;8 &#37; en sujetos hipertensos&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold"><br></br><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se escogi&#243; un punto de referencia com&#250;n&#44; FGe de 95 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span> en la poblaci&#243;n no hipertensa&#44; en los rangos altos de FGe los participantes hipertensos tuvieron un riesgo mayor que los no hipertensos de&#58; muerte global&#44; para un FGRe por encima de 55 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#44; y de muerte cardiovascular&#44; para un FGe por encima de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Sin embargo&#44; en los rangos bajos &#40;por debajo de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#41; el riesgo de muerte en los sujetos sin HTA fue igual o levemente mayor que en los sujetos con HTA&#46; No obstante&#44; con puntos de referencia separados en ambos grupos&#44; hipertensos y no hipertensos&#44; tambi&#233;n con FGe de 95 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#44; se observ&#243; una interacci&#243;n significativa a niveles de FGe inferiores a 59 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;en el caso de la mortalidad global y de 73 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;en la mortalidad cardiovascular&#46; La interacci&#243;n global de la HTA con FGe para la mortalidad global fue de una raz&#243;n de HR de 0&#44;95 &#40;intervalo de confianza &#8211;IC&#8211; del 95 &#37; 0&#44;92 a 0&#44;98&#41; por cada descenso de 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;en hipertensos con respecto a no hipertensos &#40;p &#61; 0&#44;0003&#41;&#46; La HR de muerte para un FGe de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;en comparaci&#243;n con un FGe de 95 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;fue de 1&#44;77 &#40;IC 95 &#37; 1&#44;57 a 1&#44;99&#41; en sujetos no hipertensos y de 1&#44;24 &#40;IC 95 &#37; 1&#44;11 a 1&#44;39&#41; en sujetos hipertensos&#46; Las cifras equivalentes para la mortalidad cardiovascular fueron de una raz&#243;n de HR de 0&#44;89&#44; IC 95 &#37; 0&#44;83 a 0&#44;96&#44; p &#61; 0&#44;0004&#46; La heterogeneidad fue moderada &#40;I<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;de 56 &#37; para la mortalidad global y 66 &#37; para la mortalidad cardiovascular&#41;&#44; pero todas las cohortes mostraron una asociaci&#243;n menor de FGe bajos con la mortalidad en hipertensos que en no hipertensos&#46; La asociaci&#243;n m&#225;s fuerte del FGe y la mortalidad en sujetos no hipertensos que en sujetos hipertensos fue m&#225;s evidente en ausencia de DM&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la albuminuria&#44; con un punto de referencia com&#250;n &#40;cociente alb&#250;mina&#47;creatinina de 5 mg&#47;g en no hipertensos&#41;&#44; a mayor albuminuria mayor riesgo de mortalidad tanto en hipertensos como en no hipertensos&#46; Sin embargo&#44; a niveles inferiores a 100 mg&#47;g&#44; los sujetos con HTA tuvieron un riesgo mayor que los no hipertensos&#44; mientras que los no hipertensos tuvieron una mortalidad igual o incluso superior a los hipertensos para valores del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina superiores a 100 mg&#47;g&#46; No obstante&#44; con puntos de referencia separados&#44; se observ&#243; una interacci&#243;n con aumento del riesgo de muerte en no hipertensos para valores de albuminuria altos&#46; La interacci&#243;n global fue estad&#237;sticamente significativa para la muerte global&#58; raz&#243;n de HR de 0&#44;91 &#40;IC 95 &#37; 0&#44;83 a 0&#44;98&#41; por cada aumento del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina de 10 veces en hipertensos con respecto a no hipertensos &#40;p &#61; 0&#44;019&#41;&#46; La HR de muerte para un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina de 300 mg&#47;g en comparaci&#243;n con un cociente de 5 mg&#47;g fue de 2&#44;30 &#40;IC 95 &#37; 1&#44;98 a 2&#44;68&#41; en sujetos no hipertensos y de 2&#44;08 &#40;IC 95 &#37; 1&#44;84 a 2&#44;35&#41; en sujetos hipertensos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 21&#46;072 sujetos sin HTA &#40;86&#46;970 a&#241;os-persona&#41; y 17&#46;088 sujetos con HTA &#40;72&#46;299 a&#241;os-persona&#41; de las 13 cohortes de pacientes con ERC&#44; con 5&#46;924 sucesos de insuficiencia renal en fase terminal &#40;2597&#44; 13&#44;9 &#37;&#44; en sujetos sin HTA y 3327&#44; 9&#44;7 &#37;&#44; en sujetos con HTA&#41;&#46; No se observ&#243; ninguna interacci&#243;n del FGe con la HTA en la incidencia de la insuficiencia renal en fase terminal&#44; pero tampoco en la mortalidad&#44; a diferencia de lo se&#241;alado en las cohortes de la poblaci&#243;n general y de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Como factor de riesgo de mortalidad e insuficiencia renal en fase terminal&#44; la ERC deber&#237;a tomarse como un factor de la misma importancia tanto en pacientes con HTA como en aquellos sin HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre FGe y el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina y la mortalidad fue m&#225;s potente en sujetos no hipertensos que en sujetos hipertensos&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencia entre hipertensos y no hipertensos en la magnitud de la asociaci&#243;n entre FGe y el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina con la incidencia de insuficiencia renal en fase terminal&#46; La asociaci&#243;n entre FGe y la mortalidad fue m&#225;s acusada en cifras de FGe m&#225;s altas&#44; en estadios m&#225;s precoces de la ERC&#46; Pero la asociaci&#243;n entre la albuminuria y la mortalidad fue lineal&#44; no en forma de J&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones de la mayor asociaci&#243;n en no hipertensos de un FGe bajo y una albuminuria alta con la mortalidad no est&#225;n claras&#46; Los autores especulan con diversos factores hipot&#233;ticos&#44; como la presencia en los no hipertensos de una insuficiencia card&#237;aca silente&#44; el efecto beneficioso de la medicaci&#243;n antihipertensiva o el efecto de una enfermedad subyacente con peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio es una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; con metan&#225;lisis&#44; de varios estudios de cohortes&#46; Su validez depende ante todo de la validez de los estudios individuales que resume y sintetiza&#46; El haber reunido y analizado tantos sujetos es fruto de un esfuerzo herc&#250;leo que merece el aplauso&#46; La estimaci&#243;n del FGe se hizo con la ecuaci&#243;n CKD-EPI&#44; una mejora de la cl&#225;sica MDRD&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados son bastante consistentes y&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; hay escasa heterogeneidad entre los estudios individuales&#46; Sin embargo&#44; los metan&#225;lisis de estudios observacionales&#44; como los aqu&#237; incluidos&#44; carecen de la validez de los metan&#225;lisis de los ensayos controlados y aleatorizados&#46; Y&#44; en todo caso&#44; no se puede descartar confusi&#243;n residual por variables no medidas&#44; por lo desconocidas&#44; o insuficientemente medidas&#44; como sucede con la determinaci&#243;n de la creatinina o la medida de la presi&#243;n arterial&#44; que no siempre se estandarizaron&#44; o la del tabaco o los detalles acerca del tratamiento antihipertensivo farmacol&#243;gico&#44; en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidentes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Modificaci&#243;n de riesgo por la hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span>&#160;Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Mortalidad global&#46; Mortalidad cardiovascular&#46; Insuficiencia renal en fase terminal&#46; Modificaci&#243;n de efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span>&#160;Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</a>&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p>"
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¿De qué modo la presencia de hipertensión modifica los riesgos clínicos adversos asociados a la enfermedad renal crónica?
Fernando J. García-Lópeza
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, ,
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que se caracteriza por un filtrado glomerular bajo y por albuminuria&#44; se asocia a la insuficiencia renal en fase terminal y a la muerte&#46; Se desconoce en qu&#233; medida la asociaci&#243;n entre la ERC y la muerte y las complicaciones renales difiere seg&#250;n la ausencia o presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y su grado&#46; El grupo&#160;Chronic Kidney Disease Prognostic Consortium&#160;se form&#243; a iniciativa de&#160;Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes&#160;&#40;KDIGO&#41; con objeto de sintetizar la mejor evidencia disponible para evaluar la asociaci&#243;n de la ERC con la mortalidad y los resultados renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Criterios de selecci&#243;n de estudios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios de cohorte con tres caracter&#237;sticas&#58; al menos 1000 participantes adultos &#40;o menos si la cohorte era predominantemente de pacientes con ERC&#41;&#44; informaci&#243;n inicial acerca de la estimaci&#243;n del filtrado glomerular renal &#40;FGe&#41; y la albuminuria&#44; y al menos 50 sucesos de cada criterio de valoraci&#243;n de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Fuentes de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Dos investigadores por separado efectuaron una b&#250;squeda en PubMed para identificar estudios de tres grupos &#40;poblaci&#243;n general&#44; poblaci&#243;n de alto riesgo y pacientes con ERC&#41;&#46; que analizaran mortalidad o resultados renales&#46; Los desacuerdos se resolvieron mediante discusi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se buscaron estudios citados en las referencias de los art&#237;culos recuperados&#44; estudios no publicados conocidos por personas pr&#243;ximas al estudio&#44; y se hizo un llamamiento p&#250;blico a trav&#233;s de la National Kidney Foudation&#8217;s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;KDOQI&#41; y KDIGO para a&#241;adir estudios al consorcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Extracci&#243;n de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El FGe se calcul&#243; con la ecuaci&#243;n&#160;Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration&#160;&#40;CKD-EPI&#41;&#59; la excreci&#243;n de alb&#250;mina se midi&#243; con el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina y&#44; en su defecto&#44; con la excreci&#243;n de alb&#250;mina&#44; con el cociente prote&#237;nas&#47;creatinina o con una tira cuantitativa&#59; la HTA se defini&#243; como una presi&#243;n sist&#243;lica de al menos 140 mmHg&#44; una presi&#243;n diast&#243;lica de al menos 90 mmHg o recibir medicaci&#243;n antihipertensiva&#59; la diabetes mellitus &#40;DM&#41; se defini&#243; como una glucemia en ayunas de al menos 126 mg&#47;dl o de 200 mg&#47;dl sin ayunas&#44; una hemoglobina glicosilada de al menos 6&#44;5 &#37;&#44; la toma de medicaci&#243;n antidiab&#233;tica o haber recibido el diagn&#243;stico de DM&#59; la enfermedad cardiovascular previa se defini&#243; como historia de infarto de miocardio&#44; revascularizaci&#243;n coronaria&#44; insuficiencia card&#237;aca o ictus&#59; el h&#225;bito de fumar se dividi&#243; entre fumadores actuales o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de valoraci&#243;n principales fueron la mortalidad por cualquier causa&#44; la mortalidad cardiovascular &#40;muertes por infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; muerte card&#237;aca s&#250;bita o ictus&#41; y la insuficiencia renal en fase terminal &#40;definida como inicio del tratamiento renal sustitutivo o muerte por nefropat&#237;a distinta a la lesi&#243;n renal aguda&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n de la calidad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Las restricciones se&#241;aladas en la selecci&#243;n de los estudios supusieron un filtro de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento de los resultados</span></span></p><p class="elsevierStylePara">En cada estudio de cohorte se hizo un an&#225;lisis de supervivencia mediante un modelo de Cox para obtener las razones de riesgos instant&#225;neos &#40;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">hazard ratios&#44;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>HR&#41; de mortalidad o de insuficiencia renal terminal en sujetos con o sin HTA&#44; con ajuste para edad&#44; sexo&#44; etnia &#40;negra frente al resto&#41;&#44; fumador&#44; DM&#44; colesterol total&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; historia de enfermedad cardiovascular y albuminuria para el estudio del FGe&#44; y el FGe para el estudio de la albuminuria&#46; En cada estudio del FGe se ajustaron&#160;<span class="elsevierStyleItalic">splines</span>&#160;o curvas de interpolaci&#243;n segmentaria del FGe separadas por cada 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;y se analiz&#243; la interacci&#243;n del FGe con la presencia de HTA&#44; medida como la raz&#243;n entre la HR de sujetos con HTA y la HR en sujetos sin HTA a lo largo de todo el espectro de valores de FGe&#46; Posteriormente&#44; se efectu&#243; una s&#237;ntesis de los resultados de los estudios individuales mediante el modelo de efectos aleatorios&#46; Para el c&#225;lculo de la interacci&#243;n global se combinaron los coeficientes de los t&#233;rminos individuales de la interacci&#243;n mediante ponderaci&#243;n con el inverso de la varianza&#46; Se emple&#243; el mismo m&#233;todo para el estudio de la albuminuria&#44; tambi&#233;n con ajuste de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">splines&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Por US National Kidney Foundation&#46; Se indica que el promotor no intervino en el dise&#241;o&#44; recogida o an&#225;lisis de los datos ni en la escritura del art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS PRINCIPALES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 742&#46;240 participantes sin HTA &#40;6&#46;277&#46;878 a&#241;os-persona&#41; y 347&#46;256 participantes con HTA &#40;2&#46;970&#46;318 a&#241;os-persona&#41; en la cohorte combinada de poblaci&#243;n general y poblaci&#243;n de alto riesgo&#44; compuesta por 32 estudios de cohorte&#46; De ellos&#44; solo 30 estudios ten&#237;an datos sobre la mortalidad global &#40;27&#46;836 muertes&#44; 4&#44;1 &#37; en sujetos sin HTA&#59; 47&#46;335&#44; 15&#44;0 &#37; en sujetos con HTA&#41; y 23 estudios ten&#237;an datos sobre la mortalidad cardiovascular &#40;6601 muertes&#44; 0&#44;9 &#37; en sujetos no hipertensos&#59; 15&#46;634 muertes&#44; 6&#44;8 &#37; en sujetos hipertensos&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold"><br></br><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se escogi&#243; un punto de referencia com&#250;n&#44; FGe de 95 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span> en la poblaci&#243;n no hipertensa&#44; en los rangos altos de FGe los participantes hipertensos tuvieron un riesgo mayor que los no hipertensos de&#58; muerte global&#44; para un FGRe por encima de 55 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#44; y de muerte cardiovascular&#44; para un FGe por encima de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Sin embargo&#44; en los rangos bajos &#40;por debajo de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#41; el riesgo de muerte en los sujetos sin HTA fue igual o levemente mayor que en los sujetos con HTA&#46; No obstante&#44; con puntos de referencia separados en ambos grupos&#44; hipertensos y no hipertensos&#44; tambi&#233;n con FGe de 95 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#44; se observ&#243; una interacci&#243;n significativa a niveles de FGe inferiores a 59 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;en el caso de la mortalidad global y de 73 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;en la mortalidad cardiovascular&#46; La interacci&#243;n global de la HTA con FGe para la mortalidad global fue de una raz&#243;n de HR de 0&#44;95 &#40;intervalo de confianza &#8211;IC&#8211; del 95 &#37; 0&#44;92 a 0&#44;98&#41; por cada descenso de 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;en hipertensos con respecto a no hipertensos &#40;p &#61; 0&#44;0003&#41;&#46; La HR de muerte para un FGe de 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;en comparaci&#243;n con un FGe de 95 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;fue de 1&#44;77 &#40;IC 95 &#37; 1&#44;57 a 1&#44;99&#41; en sujetos no hipertensos y de 1&#44;24 &#40;IC 95 &#37; 1&#44;11 a 1&#44;39&#41; en sujetos hipertensos&#46; Las cifras equivalentes para la mortalidad cardiovascular fueron de una raz&#243;n de HR de 0&#44;89&#44; IC 95 &#37; 0&#44;83 a 0&#44;96&#44; p &#61; 0&#44;0004&#46; La heterogeneidad fue moderada &#40;I<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#160;de 56 &#37; para la mortalidad global y 66 &#37; para la mortalidad cardiovascular&#41;&#44; pero todas las cohortes mostraron una asociaci&#243;n menor de FGe bajos con la mortalidad en hipertensos que en no hipertensos&#46; La asociaci&#243;n m&#225;s fuerte del FGe y la mortalidad en sujetos no hipertensos que en sujetos hipertensos fue m&#225;s evidente en ausencia de DM&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la albuminuria&#44; con un punto de referencia com&#250;n &#40;cociente alb&#250;mina&#47;creatinina de 5 mg&#47;g en no hipertensos&#41;&#44; a mayor albuminuria mayor riesgo de mortalidad tanto en hipertensos como en no hipertensos&#46; Sin embargo&#44; a niveles inferiores a 100 mg&#47;g&#44; los sujetos con HTA tuvieron un riesgo mayor que los no hipertensos&#44; mientras que los no hipertensos tuvieron una mortalidad igual o incluso superior a los hipertensos para valores del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina superiores a 100 mg&#47;g&#46; No obstante&#44; con puntos de referencia separados&#44; se observ&#243; una interacci&#243;n con aumento del riesgo de muerte en no hipertensos para valores de albuminuria altos&#46; La interacci&#243;n global fue estad&#237;sticamente significativa para la muerte global&#58; raz&#243;n de HR de 0&#44;91 &#40;IC 95 &#37; 0&#44;83 a 0&#44;98&#41; por cada aumento del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina de 10 veces en hipertensos con respecto a no hipertensos &#40;p &#61; 0&#44;019&#41;&#46; La HR de muerte para un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina de 300 mg&#47;g en comparaci&#243;n con un cociente de 5 mg&#47;g fue de 2&#44;30 &#40;IC 95 &#37; 1&#44;98 a 2&#44;68&#41; en sujetos no hipertensos y de 2&#44;08 &#40;IC 95 &#37; 1&#44;84 a 2&#44;35&#41; en sujetos hipertensos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 21&#46;072 sujetos sin HTA &#40;86&#46;970 a&#241;os-persona&#41; y 17&#46;088 sujetos con HTA &#40;72&#46;299 a&#241;os-persona&#41; de las 13 cohortes de pacientes con ERC&#44; con 5&#46;924 sucesos de insuficiencia renal en fase terminal &#40;2597&#44; 13&#44;9 &#37;&#44; en sujetos sin HTA y 3327&#44; 9&#44;7 &#37;&#44; en sujetos con HTA&#41;&#46; No se observ&#243; ninguna interacci&#243;n del FGe con la HTA en la incidencia de la insuficiencia renal en fase terminal&#44; pero tampoco en la mortalidad&#44; a diferencia de lo se&#241;alado en las cohortes de la poblaci&#243;n general y de alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Como factor de riesgo de mortalidad e insuficiencia renal en fase terminal&#44; la ERC deber&#237;a tomarse como un factor de la misma importancia tanto en pacientes con HTA como en aquellos sin HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre FGe y el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina y la mortalidad fue m&#225;s potente en sujetos no hipertensos que en sujetos hipertensos&#46; Sin embargo&#44; no hubo diferencia entre hipertensos y no hipertensos en la magnitud de la asociaci&#243;n entre FGe y el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina con la incidencia de insuficiencia renal en fase terminal&#46; La asociaci&#243;n entre FGe y la mortalidad fue m&#225;s acusada en cifras de FGe m&#225;s altas&#44; en estadios m&#225;s precoces de la ERC&#46; Pero la asociaci&#243;n entre la albuminuria y la mortalidad fue lineal&#44; no en forma de J&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones de la mayor asociaci&#243;n en no hipertensos de un FGe bajo y una albuminuria alta con la mortalidad no est&#225;n claras&#46; Los autores especulan con diversos factores hipot&#233;ticos&#44; como la presencia en los no hipertensos de una insuficiencia card&#237;aca silente&#44; el efecto beneficioso de la medicaci&#243;n antihipertensiva o el efecto de una enfermedad subyacente con peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio es una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; con metan&#225;lisis&#44; de varios estudios de cohortes&#46; Su validez depende ante todo de la validez de los estudios individuales que resume y sintetiza&#46; El haber reunido y analizado tantos sujetos es fruto de un esfuerzo herc&#250;leo que merece el aplauso&#46; La estimaci&#243;n del FGe se hizo con la ecuaci&#243;n CKD-EPI&#44; una mejora de la cl&#225;sica MDRD&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados son bastante consistentes y&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; hay escasa heterogeneidad entre los estudios individuales&#46; Sin embargo&#44; los metan&#225;lisis de estudios observacionales&#44; como los aqu&#237; incluidos&#44; carecen de la validez de los metan&#225;lisis de los ensayos controlados y aleatorizados&#46; Y&#44; en todo caso&#44; no se puede descartar confusi&#243;n residual por variables no medidas&#44; por lo desconocidas&#44; o insuficientemente medidas&#44; como sucede con la determinaci&#243;n de la creatinina o la medida de la presi&#243;n arterial&#44; que no siempre se estandarizaron&#44; o la del tabaco o los detalles acerca del tratamiento antihipertensivo farmacol&#243;gico&#44; en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Coincidentes con las de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Modificaci&#243;n de riesgo por la hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span>&#160;Enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Mortalidad global&#46; Mortalidad cardiovascular&#46; Insuficiencia renal en fase terminal&#46; Modificaci&#243;n de efecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span>&#160;Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</a>&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 9 19
2024 Octubre 56 45 101
2024 Septiembre 40 25 65
2024 Agosto 54 62 116
2024 Julio 50 26 76
2024 Junio 57 37 94
2024 Mayo 46 25 71
2024 Abril 45 31 76
2024 Marzo 48 18 66
2024 Febrero 39 26 65
2024 Enero 36 20 56
2023 Diciembre 33 20 53
2023 Noviembre 35 25 60
2023 Octubre 34 20 54
2023 Septiembre 40 32 72
2023 Agosto 28 25 53
2023 Julio 42 23 65
2023 Junio 42 23 65
2023 Mayo 41 31 72
2023 Abril 24 10 34
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Nefrología
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