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El tiempo de seguimiento fue de al menos 3 a&#241;os&#44; hasta el 31 de diciembre de 2007&#46; Los pacientes se recogieron del United Kingdom Renal Registry&#46; El an&#225;lisis se restringi&#243; a aquellos pacientes de quienes se dispon&#237;a de informaci&#243;n sobre comorbilidad y de datos de laboratorio &#40;5447 sujetos del total de 10&#46;902&#44; 50 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo enmascaramiento en la evaluaci&#243;n de las variables predictoras o en la determinaci&#243;n de la variable de resultado&#44; pero el estudio fue prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Variables predictoras</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Caracter&#237;sticas iniciales de los pacientes &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; causa de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; modo de di&#225;lisis &#8211;hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#8211;&#44; situaci&#243;n socioecon&#243;mica &#8211;puntuaciones de Townsend&#8211;&#41;&#59; enfermedades asociadas &#40;diabetes mellitus &#91;DM&#93;&#44; tabaquismo&#44; historia de enfermedad cardiovascular &#91;CV&#93; &#8211;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular perif&#233;rica&#8211;&#41; y variables de laboratorio &#40;hemoglobina&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; creatinina predi&#225;lisis y ferritina&#44; medidos en el segundo trimestre del tratamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Muerte por cualquier causa en un per&#237;odo de 3 a&#241;os desde el inicio de di&#225;lisis&#44; &#171;censurada&#187; por la recepci&#243;n de un trasplante renal&#44; la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o por la p&#233;rdida durante el seguimiento &#40;en total&#44; 1310 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La cohorte de pacientes se dividi&#243; al azar en dos grupos&#58; uno de desarrollo del modelo&#44; compuesto por 3631 sujetos&#44; y otro de validaci&#243;n&#44; con 1816 sujetos&#46; Se emplearon modelos de riesgos instant&#225;neos proporcionales de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span>&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio no recibi&#243; financiaci&#243;n expresa por ning&#250;n organismo p&#250;blico o privado&#46; Los autores declararon no tener conflictos de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n basal</span></p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n de desarrollo y de validaci&#243;n hab&#237;a predominio de varones &#40;alrededor del 60 &#37;&#41;&#44; con una media de edad de 64 a&#241;os&#44; el 70 &#37; recib&#237;an hemodi&#225;lisis&#44; aproximadamente el 21 &#37; de los pacientes ten&#237;an la diabetes como causa primaria de la enfermedad renal y un 28 &#37; ten&#237;an DM como enfermedad asociada&#44; mientras que un 33 &#37;&#44; aproximadamente&#44; ten&#237;an enfermedad CV asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curso evolutivo</span><span class="elsevierStyleBold"><br></br><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">En la cohorte de desarrollo&#44; al final de los 3 a&#241;os&#44; el 29&#44;7 &#37; de los pacientes fallecieron&#44; el 15&#44;5 &#37; se trasplantaron&#44; el 1&#44;5 &#37; recuperaron la funci&#243;n renal&#44; el 1&#44;4 &#37; se perdieron durante el seguimiento y el 51&#44;9 &#37; siguieron vivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span></p><p class="elsevierStylePara">Las siguientes variables se asociaron a la muerte&#58; en las caracter&#237;sticas del paciente&#44; la edad &#40;raz&#243;n de riesgos instant&#225;neos por cada a&#241;o &#91;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#8211;HR&#8211; 1&#44;04&#59; intervalo de confianza &#8211;IC&#8211; del 95 &#37; 1&#44;03 a 1&#44;04&#93;&#41;&#44; la hemodi&#225;lisis frente a la di&#225;lisis peritoneal &#40;HR 1&#44;32&#59; IC 95 &#37; 1&#44;09 a 1&#44;60&#41;&#44; raza &#40;la blanca tuvo peor supervivencia&#41;&#59; en las enfermedades asociadas&#44; la presencia de DM &#40;HR 1&#44;77&#59; IC 95 &#37; 1&#44;28 a 2&#44;44&#41;&#44; la presencia de enfermedad CV &#40;HR 1&#44;56&#59; IC 95 &#37; 1&#44;28 a 1&#44;90&#41;&#44; la presencia conjunta de DM y enfermedad CV &#40;HR 1&#44;68&#41;&#44; el tabaquismo &#40;HR 1&#44;38&#59; IC 95 &#37; 1&#44;14 a 1&#44;68&#41;&#59; y en las determinaciones anal&#237;ticas&#44; la hemoglobina &#40;por cada aumento en 1 g&#47;dl&#44; HR 0&#44;93&#59; IC 95 &#37; 0&#44;89 a 0&#44;98&#41;&#44; la alb&#250;mina &#40;cada aumento del logaritmo de 1 g&#47;dl&#44; HR 0&#44;14&#59; IC 95 &#37;&#44; 0&#44;09 a 0&#44;99&#41;&#44; la creatinina s&#233;rica &#40;por cada aumento de 1 mg&#47;dl&#44; HR 0&#44;96&#59; IC 95 &#37;&#44; 0&#44;93 a 0&#44;99&#41; y el calcio &#40;cada aumento del logaritmo de 1 mg&#47;dl&#44; 2&#44;72&#59; IC 95 &#37;&#44; 1&#44;13 a 6&#44;58&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estad&#237;stico C para la evaluaci&#243;n de la exactitud del modelo Cox fue de 0&#44;75 &#40;IC 95 &#37; 0&#44;73 a 0&#44;77&#41; cuando se incluyeron las variables del paciente&#44; las enfermedades asociadas y las determinaciones anal&#237;ticas&#46; La calibraci&#243;n del modelo&#44; que se efectu&#243; al dividir la cohorte en cuatro grupos pron&#243;sticos &#40;bajo riesgo de muerte&#44; 6 &#37;&#59; intermedio&#44; 19 &#37;&#59; alto&#44; 33 &#37;&#59; y muy alto&#44; 59&#37;&#41; fue correcta&#44; pues no hubo diferencias entre los riesgos observados y los riesgos predichos &#40;p &#61; 0&#44;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos an&#225;lisis de sensibilidad efectuados arrojaron resultados concordantes con el an&#225;lisis principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la validaci&#243;n del modelo&#44; el estad&#237;stico C de la discriminaci&#243;n fue de 0&#44;73 &#40;IC 95&#37; 0&#44;70 a 0&#44;76&#41;&#44; mientras que la calibraci&#243;n tambi&#233;n fue correcta&#44; sin diferencias apreciables entre los riesgos observados y predichos &#40;p &#61; 0&#44;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes excluidos de la cohorte debido a datos faltantes fueron distintos a los pacientes incluidos &#40;con mayor mortalidad a los tres a&#241;os &#91;38&#44;6&#37; frente a 29&#44;7&#37;&#93;&#44; m&#225;s ancianos&#44; con mayor frecuencia de raza blanca y con m&#225;s incertidumbre acerca de la causa primaria de enfermedad renal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunas caracter&#237;sticas del paciente&#44; comorbilidades asociadas y algunos resultados de laboratorio pueden predecir con suficiente exactitud la muerte de pacientes incidentes en di&#225;lisis&#46; La identificaci&#243;n de subgrupos de pacientes seg&#250;n su riesgo de muerte puede orientar trabajos de investigaci&#243;n futuros y&#44; posteriormente&#44; definir dianas de tratamiento en pacientes individuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio avanzado tienen una mortalidad alta&#44; a pesar de los avances en el tratamiento de di&#225;lisis&#46; Pero el riesgo de mortalidad difiere mucho entre unos pacientes en di&#225;lisis y otros&#44; y depende de m&#250;ltiples factores&#44; como la enfermedad renal primaria&#44; la presencia de anemia&#44; la alteraci&#243;n del metabolismo mineral &#243;seo y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han descrito escalas pron&#243;sticas en los pacientes en di&#225;lisis&#44; estas escalas no suelen reunir el conjunto de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; comorbilidades o resultados de laboratorio&#44; y ninguna se usa en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Un instrumento predictor de muerte temprana en pacientes en di&#225;lisis servir&#237;a para enfocar investigaciones en el grupo de pacientes con peor pron&#243;stico que tuvieran por objeto &#250;ltimo encontrar pautas para mejorar su supervivencia&#46; Tambi&#233;n podr&#237;an servir para efectuar comparaciones entre distintos centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo que se comenta es un estudio de desarrollo y validaci&#243;n de un modelo predictivo de muerte a los 3 a&#241;os en pacientes incidentes en di&#225;lisis que incluye variables recogidas habitualmente&#46; El modelo mostr&#243; buenas medidas de discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n &#40;ver nota metodol&#243;gica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una ventaja del estudio&#44; como se&#241;alan sus autores&#44; es su naturaleza prospectiva&#44; aplicada a todos los pacientes incidentes&#46; Adem&#225;s&#44; las variables incluidas en el modelo son de f&#225;cil acceso en todas las Unidades de Di&#225;lisis&#44; lo que permite aplicar sus resultados a &#225;mbitos ajenos al del desarrollo y validaci&#243;n del modelo&#44; Inglaterra y Gales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; este estudio tiene varias limitaciones importantes&#44; se&#241;aladas por los autores&#46; Solo la mitad de la muestra potencial de pacientes incidentes pudo ser incluida&#44; al haber muchos datos faltantes en el resto&#46; Esto compromete la validez externa del estudio&#46; Por otra parte&#44; no se estudiaron algunas variables que han mostrado un efecto decisivo independiente en el aumento del riesgo de muerte&#44; como el acceso vascular a trav&#233;s de un cat&#233;ter permanente en lugar de una f&#237;stula arteriovenosa interna o de una pr&#243;tesis&#46; Por &#250;ltimo&#44; la validaci&#243;n del modelo se efectu&#243; de un modo interno&#44; con pacientes pertenecientes a la misma cohorte&#58; no se ha validado el modelo de modo prospectivo en una muestra independiente de pacientes de otro &#225;mbito&#46; De hecho&#44; los autores recomiendan no aplicar el modelo todav&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en tanto no se haya efectuado esa validaci&#243;n externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Con variables f&#225;cilmente mensurables&#44; de caracter&#237;sticas de pacientes&#44; comorbilidad y resultados de laboratorio&#44; se ha construido un modelo de predicci&#243;n de muerte de pacientes incidentes en di&#225;lisis&#44; para un per&#237;odo de 3 a&#241;os&#46; A este modelo le falta todav&#237;a una validaci&#243;n externa antes de su aplicaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Y podr&#237;a complementarse con otras variables todav&#237;a no incluidas&#44; pero que aisladamente han mostrado una influencia independiente en el riesgo de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span></span>&#160;Di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span></span>&#160;Pron&#243;stico de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span></span>&#160;Riesgo de mortalidad&#46; An&#225;lisis de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span></span>&#160;Moderada&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N</span></span>&#58; D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los modelos estad&#237;sticos pron&#243;sticos y de predicci&#243;n cl&#237;nica deben ajustarse al m&#225;ximo con la realidad de los hechos que pretenden predecir&#46; De lo contrario&#44; su utilidad desaparece&#46; Para medir la idoneidad de estos modelos estad&#237;sticos&#44; se emplean t&#233;cnicas que eval&#250;an dos conceptos&#58; la calibraci&#243;n y la discriminaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La discriminaci&#243;n permite distinguir entre los sujetos que van a presentar el desenlace y los que no&#59; por ejemplo&#44; entre aquellos pacientes con riesgo alto de muerte y aquellos con riesgo bajo&#46; La discriminaci&#243;n se suele medir mediante una prueba de concordancia&#44; el estad&#237;stico C&#44; que en variables dicot&#243;micas es equivalente al &#225;rea bajo la curva de caracter&#237;sticas funcionales &#40;curva ROC&#41;&#44; que traza la sensibilidad &#40;la tasa de verdaderos positivos&#41; frente a 1 &#8211; especificidad &#40;tasa de falsos positivos&#41; de distintos puntos de corte con respecto a la probabilidad del desenlace&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calibraci&#243;n mide el acuerdo entre los desenlaces observados y los desenlaces previstos&#59; mide si las probabilidades predichas por el modelo concuerdan con las probabilidades observadas en los datos&#46; Se suele medir dividiendo las muestras en varios grupos ordenados seg&#250;n el grado de probabilidad estimada por el modelo de presentar el suceso estudiado &#40;muerte&#44; acontecimientos adversos&#44; etc&#46;&#41; para despu&#233;s comparar en cada uno de ellos la probabilidad predicha con la observada&#46; El n&#250;mero de grupos depende de cada caso y se asignan de modo que cada grupo tenga el mismo n&#250;mero de sujetos &#40;en cuartiles&#44; quintiles&#44; deciles&#44; etc&#46;&#41;&#46; La prueba estad&#237;stica m&#225;s usada para esta comparaci&#243;n es la llamada prueba de bondad de ajuste descrita por Hosmer y Lemeshow&#46;</p>"
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¿Se puede predecir con precisión el riesgo de muerte a los 3 años en los pacientes incidentes en diálisis?
Fernando J. García Lópeza
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, ,
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El tiempo de seguimiento fue de al menos 3 a&#241;os&#44; hasta el 31 de diciembre de 2007&#46; Los pacientes se recogieron del United Kingdom Renal Registry&#46; El an&#225;lisis se restringi&#243; a aquellos pacientes de quienes se dispon&#237;a de informaci&#243;n sobre comorbilidad y de datos de laboratorio &#40;5447 sujetos del total de 10&#46;902&#44; 50 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo enmascaramiento en la evaluaci&#243;n de las variables predictoras o en la determinaci&#243;n de la variable de resultado&#44; pero el estudio fue prospectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Variables predictoras</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Caracter&#237;sticas iniciales de los pacientes &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; causa de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; modo de di&#225;lisis &#8211;hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#8211;&#44; situaci&#243;n socioecon&#243;mica &#8211;puntuaciones de Townsend&#8211;&#41;&#59; enfermedades asociadas &#40;diabetes mellitus &#91;DM&#93;&#44; tabaquismo&#44; historia de enfermedad cardiovascular &#91;CV&#93; &#8211;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular perif&#233;rica&#8211;&#41; y variables de laboratorio &#40;hemoglobina&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; creatinina predi&#225;lisis y ferritina&#44; medidos en el segundo trimestre del tratamiento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Muerte por cualquier causa en un per&#237;odo de 3 a&#241;os desde el inicio de di&#225;lisis&#44; &#171;censurada&#187; por la recepci&#243;n de un trasplante renal&#44; la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o por la p&#233;rdida durante el seguimiento &#40;en total&#44; 1310 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La cohorte de pacientes se dividi&#243; al azar en dos grupos&#58; uno de desarrollo del modelo&#44; compuesto por 3631 sujetos&#44; y otro de validaci&#243;n&#44; con 1816 sujetos&#46; Se emplearon modelos de riesgos instant&#225;neos proporcionales de Cox&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span>&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio no recibi&#243; financiaci&#243;n expresa por ning&#250;n organismo p&#250;blico o privado&#46; Los autores declararon no tener conflictos de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n basal</span></p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n de desarrollo y de validaci&#243;n hab&#237;a predominio de varones &#40;alrededor del 60 &#37;&#41;&#44; con una media de edad de 64 a&#241;os&#44; el 70 &#37; recib&#237;an hemodi&#225;lisis&#44; aproximadamente el 21 &#37; de los pacientes ten&#237;an la diabetes como causa primaria de la enfermedad renal y un 28 &#37; ten&#237;an DM como enfermedad asociada&#44; mientras que un 33 &#37;&#44; aproximadamente&#44; ten&#237;an enfermedad CV asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Curso evolutivo</span><span class="elsevierStyleBold"><br></br><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">En la cohorte de desarrollo&#44; al final de los 3 a&#241;os&#44; el 29&#44;7 &#37; de los pacientes fallecieron&#44; el 15&#44;5 &#37; se trasplantaron&#44; el 1&#44;5 &#37; recuperaron la funci&#243;n renal&#44; el 1&#44;4 &#37; se perdieron durante el seguimiento y el 51&#44;9 &#37; siguieron vivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span></p><p class="elsevierStylePara">Las siguientes variables se asociaron a la muerte&#58; en las caracter&#237;sticas del paciente&#44; la edad &#40;raz&#243;n de riesgos instant&#225;neos por cada a&#241;o &#91;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#8211;HR&#8211; 1&#44;04&#59; intervalo de confianza &#8211;IC&#8211; del 95 &#37; 1&#44;03 a 1&#44;04&#93;&#41;&#44; la hemodi&#225;lisis frente a la di&#225;lisis peritoneal &#40;HR 1&#44;32&#59; IC 95 &#37; 1&#44;09 a 1&#44;60&#41;&#44; raza &#40;la blanca tuvo peor supervivencia&#41;&#59; en las enfermedades asociadas&#44; la presencia de DM &#40;HR 1&#44;77&#59; IC 95 &#37; 1&#44;28 a 2&#44;44&#41;&#44; la presencia de enfermedad CV &#40;HR 1&#44;56&#59; IC 95 &#37; 1&#44;28 a 1&#44;90&#41;&#44; la presencia conjunta de DM y enfermedad CV &#40;HR 1&#44;68&#41;&#44; el tabaquismo &#40;HR 1&#44;38&#59; IC 95 &#37; 1&#44;14 a 1&#44;68&#41;&#59; y en las determinaciones anal&#237;ticas&#44; la hemoglobina &#40;por cada aumento en 1 g&#47;dl&#44; HR 0&#44;93&#59; IC 95 &#37; 0&#44;89 a 0&#44;98&#41;&#44; la alb&#250;mina &#40;cada aumento del logaritmo de 1 g&#47;dl&#44; HR 0&#44;14&#59; IC 95 &#37;&#44; 0&#44;09 a 0&#44;99&#41;&#44; la creatinina s&#233;rica &#40;por cada aumento de 1 mg&#47;dl&#44; HR 0&#44;96&#59; IC 95 &#37;&#44; 0&#44;93 a 0&#44;99&#41; y el calcio &#40;cada aumento del logaritmo de 1 mg&#47;dl&#44; 2&#44;72&#59; IC 95 &#37;&#44; 1&#44;13 a 6&#44;58&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estad&#237;stico C para la evaluaci&#243;n de la exactitud del modelo Cox fue de 0&#44;75 &#40;IC 95 &#37; 0&#44;73 a 0&#44;77&#41; cuando se incluyeron las variables del paciente&#44; las enfermedades asociadas y las determinaciones anal&#237;ticas&#46; La calibraci&#243;n del modelo&#44; que se efectu&#243; al dividir la cohorte en cuatro grupos pron&#243;sticos &#40;bajo riesgo de muerte&#44; 6 &#37;&#59; intermedio&#44; 19 &#37;&#59; alto&#44; 33 &#37;&#59; y muy alto&#44; 59&#37;&#41; fue correcta&#44; pues no hubo diferencias entre los riesgos observados y los riesgos predichos &#40;p &#61; 0&#44;9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos an&#225;lisis de sensibilidad efectuados arrojaron resultados concordantes con el an&#225;lisis principal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la validaci&#243;n del modelo&#44; el estad&#237;stico C de la discriminaci&#243;n fue de 0&#44;73 &#40;IC 95&#37; 0&#44;70 a 0&#44;76&#41;&#44; mientras que la calibraci&#243;n tambi&#233;n fue correcta&#44; sin diferencias apreciables entre los riesgos observados y predichos &#40;p &#61; 0&#44;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes excluidos de la cohorte debido a datos faltantes fueron distintos a los pacientes incluidos &#40;con mayor mortalidad a los tres a&#241;os &#91;38&#44;6&#37; frente a 29&#44;7&#37;&#93;&#44; m&#225;s ancianos&#44; con mayor frecuencia de raza blanca y con m&#225;s incertidumbre acerca de la causa primaria de enfermedad renal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunas caracter&#237;sticas del paciente&#44; comorbilidades asociadas y algunos resultados de laboratorio pueden predecir con suficiente exactitud la muerte de pacientes incidentes en di&#225;lisis&#46; La identificaci&#243;n de subgrupos de pacientes seg&#250;n su riesgo de muerte puede orientar trabajos de investigaci&#243;n futuros y&#44; posteriormente&#44; definir dianas de tratamiento en pacientes individuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio avanzado tienen una mortalidad alta&#44; a pesar de los avances en el tratamiento de di&#225;lisis&#46; Pero el riesgo de mortalidad difiere mucho entre unos pacientes en di&#225;lisis y otros&#44; y depende de m&#250;ltiples factores&#44; como la enfermedad renal primaria&#44; la presencia de anemia&#44; la alteraci&#243;n del metabolismo mineral &#243;seo y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han descrito escalas pron&#243;sticas en los pacientes en di&#225;lisis&#44; estas escalas no suelen reunir el conjunto de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; comorbilidades o resultados de laboratorio&#44; y ninguna se usa en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Un instrumento predictor de muerte temprana en pacientes en di&#225;lisis servir&#237;a para enfocar investigaciones en el grupo de pacientes con peor pron&#243;stico que tuvieran por objeto &#250;ltimo encontrar pautas para mejorar su supervivencia&#46; Tambi&#233;n podr&#237;an servir para efectuar comparaciones entre distintos centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo que se comenta es un estudio de desarrollo y validaci&#243;n de un modelo predictivo de muerte a los 3 a&#241;os en pacientes incidentes en di&#225;lisis que incluye variables recogidas habitualmente&#46; El modelo mostr&#243; buenas medidas de discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n &#40;ver nota metodol&#243;gica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una ventaja del estudio&#44; como se&#241;alan sus autores&#44; es su naturaleza prospectiva&#44; aplicada a todos los pacientes incidentes&#46; Adem&#225;s&#44; las variables incluidas en el modelo son de f&#225;cil acceso en todas las Unidades de Di&#225;lisis&#44; lo que permite aplicar sus resultados a &#225;mbitos ajenos al del desarrollo y validaci&#243;n del modelo&#44; Inglaterra y Gales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; este estudio tiene varias limitaciones importantes&#44; se&#241;aladas por los autores&#46; Solo la mitad de la muestra potencial de pacientes incidentes pudo ser incluida&#44; al haber muchos datos faltantes en el resto&#46; Esto compromete la validez externa del estudio&#46; Por otra parte&#44; no se estudiaron algunas variables que han mostrado un efecto decisivo independiente en el aumento del riesgo de muerte&#44; como el acceso vascular a trav&#233;s de un cat&#233;ter permanente en lugar de una f&#237;stula arteriovenosa interna o de una pr&#243;tesis&#46; Por &#250;ltimo&#44; la validaci&#243;n del modelo se efectu&#243; de un modo interno&#44; con pacientes pertenecientes a la misma cohorte&#58; no se ha validado el modelo de modo prospectivo en una muestra independiente de pacientes de otro &#225;mbito&#46; De hecho&#44; los autores recomiendan no aplicar el modelo todav&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en tanto no se haya efectuado esa validaci&#243;n externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Con variables f&#225;cilmente mensurables&#44; de caracter&#237;sticas de pacientes&#44; comorbilidad y resultados de laboratorio&#44; se ha construido un modelo de predicci&#243;n de muerte de pacientes incidentes en di&#225;lisis&#44; para un per&#237;odo de 3 a&#241;os&#46; A este modelo le falta todav&#237;a una validaci&#243;n externa antes de su aplicaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Y podr&#237;a complementarse con otras variables todav&#237;a no incluidas&#44; pero que aisladamente han mostrado una influencia independiente en el riesgo de muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span></span>&#160;Di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span></span>&#160;Pron&#243;stico de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span></span>&#160;Riesgo de mortalidad&#46; An&#225;lisis de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span></span>&#160;Moderada&#46;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N</span></span>&#58; D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">NOTA METODOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los modelos estad&#237;sticos pron&#243;sticos y de predicci&#243;n cl&#237;nica deben ajustarse al m&#225;ximo con la realidad de los hechos que pretenden predecir&#46; De lo contrario&#44; su utilidad desaparece&#46; Para medir la idoneidad de estos modelos estad&#237;sticos&#44; se emplean t&#233;cnicas que eval&#250;an dos conceptos&#58; la calibraci&#243;n y la discriminaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La discriminaci&#243;n permite distinguir entre los sujetos que van a presentar el desenlace y los que no&#59; por ejemplo&#44; entre aquellos pacientes con riesgo alto de muerte y aquellos con riesgo bajo&#46; La discriminaci&#243;n se suele medir mediante una prueba de concordancia&#44; el estad&#237;stico C&#44; que en variables dicot&#243;micas es equivalente al &#225;rea bajo la curva de caracter&#237;sticas funcionales &#40;curva ROC&#41;&#44; que traza la sensibilidad &#40;la tasa de verdaderos positivos&#41; frente a 1 &#8211; especificidad &#40;tasa de falsos positivos&#41; de distintos puntos de corte con respecto a la probabilidad del desenlace&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calibraci&#243;n mide el acuerdo entre los desenlaces observados y los desenlaces previstos&#59; mide si las probabilidades predichas por el modelo concuerdan con las probabilidades observadas en los datos&#46; Se suele medir dividiendo las muestras en varios grupos ordenados seg&#250;n el grado de probabilidad estimada por el modelo de presentar el suceso estudiado &#40;muerte&#44; acontecimientos adversos&#44; etc&#46;&#41; para despu&#233;s comparar en cada uno de ellos la probabilidad predicha con la observada&#46; El n&#250;mero de grupos depende de cada caso y se asignan de modo que cada grupo tenga el mismo n&#250;mero de sujetos &#40;en cuartiles&#44; quintiles&#44; deciles&#44; etc&#46;&#41;&#46; La prueba estad&#237;stica m&#225;s usada para esta comparaci&#243;n es la llamada prueba de bondad de ajuste descrita por Hosmer y Lemeshow&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 21 16 37
2024 Octubre 85 46 131
2024 Septiembre 54 25 79
2024 Agosto 91 69 160
2024 Julio 52 26 78
2024 Junio 80 36 116
2024 Mayo 71 27 98
2024 Abril 66 35 101
2024 Marzo 64 24 88
2024 Febrero 62 19 81
2024 Enero 53 25 78
2023 Diciembre 54 28 82
2023 Noviembre 54 27 81
2023 Octubre 69 27 96
2023 Septiembre 68 36 104
2023 Agosto 52 26 78
2023 Julio 103 21 124
2023 Junio 78 16 94
2023 Mayo 65 29 94
2023 Abril 50 10 60
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