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intensiva frente a convencional en la supervivencia de pacientes en HD&#46; La poblaci&#243;n de estudio est&#225; formada por enfermos de dos cohortes multinacionales&#44; la International Quotidian Dialysis Registry &#40;IQDR&#41; y la Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study &#40;DOPPS&#41;&#46; Los pacientes fueron enrolados entre enero del 2000 y agosto del 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizado en centros de di&#225;lisis de Francia&#44; Canad&#225; y EE&#46; UU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">La cohorte IQDR recoge los datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; de prescripci&#243;n de di&#225;lisis y de resultados de pacientes incidentes y prevalentes que reciben HD m&#225;s frecuentes &#40;&#8805; 5 sesiones por semana&#41; o m&#225;s prolongadas &#40;&#62; 5&#44;5 horas por sesi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cohorte DOPPS recoge de forma prospectiva informaci&#243;n detallada de pacientes en HD mediante la captaci&#243;n de datos longitudinales observacionales de una muestra aleatoria de pacientes y muestra aleatoria de unidades de di&#225;lisis en 13 pa&#237;ses&#46; Todos los pacientes ten&#237;an m&#225;s de 18 a&#241;os en su ingreso en las cohortes&#46; La HD intensiva se defini&#243; como &#62; 5&#44;5 horas&#47;sesi&#243;n &#40;d&#237;a o durante la noche&#41; y de 3 a 7 sesiones por semana&#59; las sesiones se realizaron en casa&#46; El grupo de comparaci&#243;n recog&#237;a los pacientes con HD convencional &#60; 5&#44;5 horas por sesi&#243;n y 3 sesiones por semana en un &#225;mbito hospitalario o en una cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las comorbilidades&#44; que fueron catalogadas seg&#250;n la clasificaci&#243;n ICD-9&#44; se reclasificaron seg&#250;n las definiciones establecidas en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson con un objetivo de estandarizar criterios&#44; pero fueron tratadas como covariables individuales en los modelos estad&#237;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal&#58; </span>Mortalidad por cualquier causa&#46; Para el an&#225;lisis primario se atribuy&#243; todas las muertes a la modalidad de di&#225;lisis en la fecha de entrada en la base de datos independientemente de los cambios a otras modalidades de di&#225;lisis&#46; Los pacientes fueron censurados si se trasplantaban&#59; los autores definen el trasplante como un resultado favorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la asignaci&#243;n a los tratamientos no fue realizada al azar y para reducir el posible sesgo de selecci&#243;n&#44; el an&#225;lisis principal se llev&#243; a cabo mediante la t&#233;cnica del Propensity Score &#40;PS&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se plante&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica en el que la variable dependiente era el tipo de HD y las variables independientes siguientes&#58; edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; c&#225;ncer&#44; raza y peso seco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un modelo de PS fue planteado para cada pa&#237;s&#46; Se emparej&#243; los pacientes en el grupo de HD intensiva con los pacientes de terapia convencional seg&#250;n el pa&#237;s&#44; tiempo previo en di&#225;lisis antes de la inclusi&#243;n &#40;duraci&#243;n ESRD&#41; &#40;&#62; o &#60; 6 meses&#41; y propensity score con un algoritmo de <span class="elsevierStyleItalic">nearest-neighbor</span>&#44; es decir&#44; para paciente en terapia intensiva se busca hasta 10 pacientes en terapia convencional de su mismo pa&#237;s&#44; mismo tiempo previo en di&#225;lisis y un PS estimado por el modelo de regresi&#243;n lo m&#225;s cercano posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la supervivencia se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier y la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> estratificada&#46; Adem&#225;s se plantearon modelos de regresi&#243;n de Cox uni y multivariante con aquellas variables cuya diferencias estandarizadas tras el emparejado fueran &#62; 10 &#37;&#46; Se comprob&#243; la asunci&#243;n de riesgos proporcionales&#46; Para las variables continuas &#40;de laboratorio y presiones arteriales&#41; se utiliz&#243; modelos de regresi&#243;n lineal&#46; Varios an&#225;lisis de sensibilidad fueron realizados&#58; seg&#250;n caracter&#237;sticas de la HD&#44; utilizando para el modelo de PS por cada paciente en intensiva dos pacientes de convencional&#44; diferentes definiciones de distancia m&#225;xima en los PS&#44;&#160;utilizando solo los pacientes que empezaban con el tratamiento intensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se plante&#243; un modelo de Cox sin utilizar emparejamiento&#44; estratificado por pa&#237;s y corrigiendo por las covariables con p &#60; 0&#44;1&#46; Adem&#225;s se plantearon an&#225;lisis de subgrupos predefinidos seg&#250;n edad&#44; pa&#237;s&#44; enfermedad cardiovascular&#44; duraci&#243;n de la ESRD y frecuencia semanal de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Diversos patrocinadores han contribuido en la financiaci&#243;n de las cohortes&#44; sin investigaci&#243;n restringida&#44; entre los que destacan&#58; Baxter Healthcare&#44; Gambro R&#38;D&#44; Fresenius Medical Care y los Institutos para investigaciones en salud de Canad&#225;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">Cumplieron los criterios de inclusi&#243;n 6066 pacientes&#59; de ellos&#44; 420 eran del grupo intensivo y 5646 del grupo convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del emparejamiento por pa&#237;s&#44; tiempo en di&#225;lisis y PS&#44; 338 de 420 pacientes del grupo intensivo y 1388 de 5646 pacientes estuvieron disponibles para el an&#225;lisis&#46; Despu&#233;s del emparejamiento todas las variables quedaron balanceadas excepto peque&#241;as diferencias en las variables sexo&#44; edad&#44; acceso vascular y prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; que fueron corregidas en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de tratamiento por sesi&#243;n fue de 7&#44;4 horas para el grupo intensivo y 3&#44;9 horas para el grupo convencional&#59; la media de sesiones en el grupo intensivo fue de 4&#44;8 sesiones por semana&#46; La mediana de seguimiento fue de 1&#44;8 a&#241;os&#44; con un m&#225;ximo truncado en 4 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron trasplantados 70 pacientes del grupo intensivo &#40;20&#44;7 &#37;&#41; y 146 &#40;10&#44;5 &#37;&#41; del grupo convencional&#44; aunque los autores se&#241;alan que la tasa de trasplante por 100 personas-a&#241;os fue similar&#44; 9&#44;5 &#40;grupo intensivo&#41; frente a 8&#44;8 &#40;convencional&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados muestran que 45 de 338 &#40;13&#44;3 &#37;&#41; pacientes del grupo intensivo y 293 de 1388 &#40;21&#44;1 &#37;&#41; pacientes del grupo convencional fallecieron&#59; la raz&#243;n de riesgos o <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;HR&#41; asociado fue de 0&#44;55 &#40;0&#44;34-0&#44;87&#41; comparando intensivo frente a convencional&#46; Tras el ajuste por las variables que resultaron distintas tras el emparejamiento&#44; los resultados no cambiaron&#46; Ning&#250;n paciente pas&#243; de convencional a intensiva&#59; sin embargo&#44; 48 pacientes del grupo intensivo pasaron a tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los an&#225;lisis de sensibilidad mostraron unos HR similares&#59; los autores destacan que&#44; restringiendo el an&#225;lisis con los pacientes que recibieron 3 o 4 sesiones por semana&#44; el HR fue de 0&#44;34 a favor del tratamiento intensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">La HD intensiva en casa se asocia a mayor supervivencia en comparaci&#243;n con la HD convencional 3 veces por semana en centro&#44; aunque no se puede afirmar que esta relaci&#243;n sea causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los avances t&#233;cnicos y terap&#233;uticos en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los pacientes de HD tienen una elevada tasa de mortalidad&#46; La di&#225;lisis intensiva &#40;frecuente y&#47;o larga&#41; vuelve a presentarse como una opci&#243;n que podr&#237;a mejorar la supervivencia de estos pacientes&#46; Parece l&#243;gico que una mayor depuraci&#243;n de toxinas y eliminaci&#243;n del exceso h&#237;drico mejoren factores asociados con la mortalidad y as&#237; lo han sugerido algunos estudios &#40;reducci&#243;n de masa ventricular y tensi&#243;n arterial&#41;&#46; Dada la prevalencia de pacientes en tratamiento con HD y la comorbilidad que presentan&#44; es necesario conocer si el uso de estas t&#233;cnicas mejora realmente la supervivencia&#44; ya que la di&#225;lisis m&#225;s intensiva supone una carga para los pacientes y para el sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ser un estudio observacional y que por ello no puede demostrar causalidad&#44; es destacable el riguroso m&#233;todo estad&#237;stico que emplean los autores con utilizaci&#243;n de emparejado seg&#250;n PS&#44; tiempo en HD y pa&#237;s&#44; con m&#250;ltiples an&#225;lisis por subgrupos y&#160;eliminaci&#243;n de sesgos que aparec&#237;an en otros estudios &#40;no se censura a los pacientes fallecidos que hab&#237;an cambiado de t&#233;cnica y se siguieron durante 90 d&#237;as atribuyendo la mortalidad a la t&#233;cnica inicial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron adem&#225;s varios subgrupos&#44; encontrando en todos ellos un HR favorable al grupo de HD intensiva&#44; por grupos de edad&#44; por pa&#237;ses&#44; por antecedentes de patolog&#237;a card&#237;aca&#44; por tiempo en HD y por frecuencia &#62; o &#60; 5 veces por semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se dispon&#237;a de datos de acceso vascular hasta en un 16&#44;9 &#37; de los pacientes en tratamiento intensivo &#8211;frente a 4&#44;1 &#37; en convencional&#8211;&#44; y&#44; como este se relaciona con la mortalidad &#40;f&#237;stula mejor que cat&#233;ter&#41;&#44; los autores supusieron el peor escenario&#44; es decir&#44; que todos estos pacientes de HD intensiva tuvieran cat&#233;ter y todos los de HD convencional de los que no dispon&#237;an de datos fuesen f&#237;stulas arteriovenosas&#44; pero aun as&#237; el HR es favorable a HD intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes de HD intensiva recibieron el tratamiento en casa&#44; frente a los del grupo convencional&#44; que la recibieron en centro y&#44; aunque tras el emparejado se consigui&#243; igualar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; tiempo en di&#225;lisis y comorbilidad&#44; no hay informaci&#243;n de otros datos que pudieran inducir sesgos&#44; por ejemplo factores asociados a la elecci&#243;n de HD en casa&#58; nivel de dependencia&#44; situaci&#243;n social&#44; cultural&#44; laboral o familiar&#46; Tampoco se recoge ning&#250;n dato sobre tratamientos farmacol&#243;gicos ni cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las variables secundarias de tensi&#243;n arterial y datos de laboratorio &#40;alb&#250;mina&#44; hemoglobina&#44; f&#243;sforo y urea&#41;&#44; hab&#237;a diferencias significativas&#44; puesto que los datos se recogieron a las 6 semanas de iniciar tratamiento intensivo frente a los de pacientes de HD convencional&#44; que se registraron en el momento de inclusi&#243;n en el estudio&#46; Como es l&#243;gico&#44; la eliminaci&#243;n de f&#243;sforo ser&#225; mayor en HD intensiva&#44; y este es uno de los factores que se ha visto asociado con mortalidad en pacientes de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos observacionales no pueden demostrar causalidad&#59; como exponen los autores&#44; solo muestran asociaci&#243;n&#46; No es posible descartar la existencia de confusi&#243;n residual por no poder ajustar todas las posibles variables confusoras&#46; Una de las variables candidatas a tener impacto es la motivaci&#243;n&#59; los pacientes del grupo de HD intensiva podr&#237;an ser un grupo seleccionado en este sentido&#46; A pesar de que no se dispone de estos datos&#44; los autores exponen que probablemente no fuesen diferentes ambos grupos porque la tasa de trasplante fue similar&#59; con los datos que facilitan los autores&#44; no queda claro&#44; dado que la frecuencia de trasplantes es mayor en el grupo intensivo y el tiempo de seguimiento en cada grupo no se facilita en el art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De momento&#44; la HD frecuente y&#47;o m&#225;s larga es una opci&#243;n que se debe plantear a determinados pacientes y preferiblemente en domicilio&#44; ya que supone un menor coste&#46; Hay&#44; adem&#225;s&#44; otras ventajas que para algunos pacientes pueden ser importantes&#58; no dependencia de horarios&#44; liberalizaci&#243;n de dieta&#44; facilidad para conciliar vida familiar y trabajo&#46; Sin embargo&#44; un art&#237;culo reci&#233;n publicado<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;por este mismo grupo concluye que la terapia intensiva en cl&#237;nica tiene un impacto negativo en la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#225;n necesarios m&#225;s estudios que demuestren si la mejora en supervivencia realmente es efecto de la depuraci&#243;n intensiva o de realizarla en domicilio&#44; para poder plantear modificaciones en las pautas habituales de di&#225;lisis&#46; Un ensayo cl&#237;nico en el que se compara terapia intensiva frente a convencional est&#225; en fase de reclutamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Coincidentes parcialmente con las de los autores&#59; no se puede cuantificar con este estudio qu&#233; parte de la mejor&#237;a en la supervivencia es debida a la HD intensiva y cu&#225;nta a la HD en el domicilio del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N<br></br><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span>&#160;Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span>&#160;Supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span>&#160;Hemodi&#225;lisis convencional&#46; Hemodi&#225;lisis intensiva&#46; Hemodi&#225;lisis domiciliaria&#46; Mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span>&#160;Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span>&#160;D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</a>&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p>"
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¿Una hemodiálisis en casa más intensiva que la convencional aumenta la supervivencia?
Rosa M. Ruiza, Alfonso Murielb
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, , ,
b Unidad de Bioestadística Clínica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, CIBERESP, Madrid, , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nesrallah GE&#44; Lindsay GE&#44; Cuerden MS&#44; et al&#46; Intensive hemodialysis associates with improved survival compared with conventional hemodialysis&#46; </span><span class="elsevierStyleBold">J Am Soc Nephrol 2012&#59;23&#58;696-705&#46;</span><a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;entrez&#47;query&#46;fcgi&#63;cmd&#61;Retrieve&#38;db&#61;PubMed&#38;dopt&#61;Abstract&#38;list&#95;uids&#61;22362910" class="elsevierStyleCrossRefs">&#91;Pubmed&#93;</a></p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Tipo de dise&#241;o y seguimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de cohortes retrospectivo y no aleatorizado que estudia el efecto de recibir hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; intensiva frente a convencional en la supervivencia de pacientes en HD&#46; La poblaci&#243;n de estudio est&#225; formada por enfermos de dos cohortes multinacionales&#44; la International Quotidian Dialysis Registry &#40;IQDR&#41; y la Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study &#40;DOPPS&#41;&#46; Los pacientes fueron enrolados entre enero del 2000 y agosto del 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizado en centros de di&#225;lisis de Francia&#44; Canad&#225; y EE&#46; UU&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">La cohorte IQDR recoge los datos demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; de prescripci&#243;n de di&#225;lisis y de resultados de pacientes incidentes y prevalentes que reciben HD m&#225;s frecuentes &#40;&#8805; 5 sesiones por semana&#41; o m&#225;s prolongadas &#40;&#62; 5&#44;5 horas por sesi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cohorte DOPPS recoge de forma prospectiva informaci&#243;n detallada de pacientes en HD mediante la captaci&#243;n de datos longitudinales observacionales de una muestra aleatoria de pacientes y muestra aleatoria de unidades de di&#225;lisis en 13 pa&#237;ses&#46; Todos los pacientes ten&#237;an m&#225;s de 18 a&#241;os en su ingreso en las cohortes&#46; La HD intensiva se defini&#243; como &#62; 5&#44;5 horas&#47;sesi&#243;n &#40;d&#237;a o durante la noche&#41; y de 3 a 7 sesiones por semana&#59; las sesiones se realizaron en casa&#46; El grupo de comparaci&#243;n recog&#237;a los pacientes con HD convencional &#60; 5&#44;5 horas por sesi&#243;n y 3 sesiones por semana en un &#225;mbito hospitalario o en una cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las comorbilidades&#44; que fueron catalogadas seg&#250;n la clasificaci&#243;n ICD-9&#44; se reclasificaron seg&#250;n las definiciones establecidas en el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson con un objetivo de estandarizar criterios&#44; pero fueron tratadas como covariables individuales en los modelos estad&#237;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal&#58; </span>Mortalidad por cualquier causa&#46; Para el an&#225;lisis primario se atribuy&#243; todas las muertes a la modalidad de di&#225;lisis en la fecha de entrada en la base de datos independientemente de los cambios a otras modalidades de di&#225;lisis&#46; Los pacientes fueron censurados si se trasplantaban&#59; los autores definen el trasplante como un resultado favorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la asignaci&#243;n a los tratamientos no fue realizada al azar y para reducir el posible sesgo de selecci&#243;n&#44; el an&#225;lisis principal se llev&#243; a cabo mediante la t&#233;cnica del Propensity Score &#40;PS&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se plante&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica en el que la variable dependiente era el tipo de HD y las variables independientes siguientes&#58; edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad cerebrovascular&#44; c&#225;ncer&#44; raza y peso seco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un modelo de PS fue planteado para cada pa&#237;s&#46; Se emparej&#243; los pacientes en el grupo de HD intensiva con los pacientes de terapia convencional seg&#250;n el pa&#237;s&#44; tiempo previo en di&#225;lisis antes de la inclusi&#243;n &#40;duraci&#243;n ESRD&#41; &#40;&#62; o &#60; 6 meses&#41; y propensity score con un algoritmo de <span class="elsevierStyleItalic">nearest-neighbor</span>&#44; es decir&#44; para paciente en terapia intensiva se busca hasta 10 pacientes en terapia convencional de su mismo pa&#237;s&#44; mismo tiempo previo en di&#225;lisis y un PS estimado por el modelo de regresi&#243;n lo m&#225;s cercano posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la supervivencia se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier y la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> estratificada&#46; Adem&#225;s se plantearon modelos de regresi&#243;n de Cox uni y multivariante con aquellas variables cuya diferencias estandarizadas tras el emparejado fueran &#62; 10 &#37;&#46; Se comprob&#243; la asunci&#243;n de riesgos proporcionales&#46; Para las variables continuas &#40;de laboratorio y presiones arteriales&#41; se utiliz&#243; modelos de regresi&#243;n lineal&#46; Varios an&#225;lisis de sensibilidad fueron realizados&#58; seg&#250;n caracter&#237;sticas de la HD&#44; utilizando para el modelo de PS por cada paciente en intensiva dos pacientes de convencional&#44; diferentes definiciones de distancia m&#225;xima en los PS&#44;&#160;utilizando solo los pacientes que empezaban con el tratamiento intensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se plante&#243; un modelo de Cox sin utilizar emparejamiento&#44; estratificado por pa&#237;s y corrigiendo por las covariables con p &#60; 0&#44;1&#46; Adem&#225;s se plantearon an&#225;lisis de subgrupos predefinidos seg&#250;n edad&#44; pa&#237;s&#44; enfermedad cardiovascular&#44; duraci&#243;n de la ESRD y frecuencia semanal de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Diversos patrocinadores han contribuido en la financiaci&#243;n de las cohortes&#44; sin investigaci&#243;n restringida&#44; entre los que destacan&#58; Baxter Healthcare&#44; Gambro R&#38;D&#44; Fresenius Medical Care y los Institutos para investigaciones en salud de Canad&#225;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">Cumplieron los criterios de inclusi&#243;n 6066 pacientes&#59; de ellos&#44; 420 eran del grupo intensivo y 5646 del grupo convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del emparejamiento por pa&#237;s&#44; tiempo en di&#225;lisis y PS&#44; 338 de 420 pacientes del grupo intensivo y 1388 de 5646 pacientes estuvieron disponibles para el an&#225;lisis&#46; Despu&#233;s del emparejamiento todas las variables quedaron balanceadas excepto peque&#241;as diferencias en las variables sexo&#44; edad&#44; acceso vascular y prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; que fueron corregidas en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de tratamiento por sesi&#243;n fue de 7&#44;4 horas para el grupo intensivo y 3&#44;9 horas para el grupo convencional&#59; la media de sesiones en el grupo intensivo fue de 4&#44;8 sesiones por semana&#46; La mediana de seguimiento fue de 1&#44;8 a&#241;os&#44; con un m&#225;ximo truncado en 4 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron trasplantados 70 pacientes del grupo intensivo &#40;20&#44;7 &#37;&#41; y 146 &#40;10&#44;5 &#37;&#41; del grupo convencional&#44; aunque los autores se&#241;alan que la tasa de trasplante por 100 personas-a&#241;os fue similar&#44; 9&#44;5 &#40;grupo intensivo&#41; frente a 8&#44;8 &#40;convencional&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados muestran que 45 de 338 &#40;13&#44;3 &#37;&#41; pacientes del grupo intensivo y 293 de 1388 &#40;21&#44;1 &#37;&#41; pacientes del grupo convencional fallecieron&#59; la raz&#243;n de riesgos o <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#40;HR&#41; asociado fue de 0&#44;55 &#40;0&#44;34-0&#44;87&#41; comparando intensivo frente a convencional&#46; Tras el ajuste por las variables que resultaron distintas tras el emparejamiento&#44; los resultados no cambiaron&#46; Ning&#250;n paciente pas&#243; de convencional a intensiva&#59; sin embargo&#44; 48 pacientes del grupo intensivo pasaron a tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los an&#225;lisis de sensibilidad mostraron unos HR similares&#59; los autores destacan que&#44; restringiendo el an&#225;lisis con los pacientes que recibieron 3 o 4 sesiones por semana&#44; el HR fue de 0&#44;34 a favor del tratamiento intensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">La HD intensiva en casa se asocia a mayor supervivencia en comparaci&#243;n con la HD convencional 3 veces por semana en centro&#44; aunque no se puede afirmar que esta relaci&#243;n sea causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los avances t&#233;cnicos y terap&#233;uticos en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los pacientes de HD tienen una elevada tasa de mortalidad&#46; La di&#225;lisis intensiva &#40;frecuente y&#47;o larga&#41; vuelve a presentarse como una opci&#243;n que podr&#237;a mejorar la supervivencia de estos pacientes&#46; Parece l&#243;gico que una mayor depuraci&#243;n de toxinas y eliminaci&#243;n del exceso h&#237;drico mejoren factores asociados con la mortalidad y as&#237; lo han sugerido algunos estudios &#40;reducci&#243;n de masa ventricular y tensi&#243;n arterial&#41;&#46; Dada la prevalencia de pacientes en tratamiento con HD y la comorbilidad que presentan&#44; es necesario conocer si el uso de estas t&#233;cnicas mejora realmente la supervivencia&#44; ya que la di&#225;lisis m&#225;s intensiva supone una carga para los pacientes y para el sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ser un estudio observacional y que por ello no puede demostrar causalidad&#44; es destacable el riguroso m&#233;todo estad&#237;stico que emplean los autores con utilizaci&#243;n de emparejado seg&#250;n PS&#44; tiempo en HD y pa&#237;s&#44; con m&#250;ltiples an&#225;lisis por subgrupos y&#160;eliminaci&#243;n de sesgos que aparec&#237;an en otros estudios &#40;no se censura a los pacientes fallecidos que hab&#237;an cambiado de t&#233;cnica y se siguieron durante 90 d&#237;as atribuyendo la mortalidad a la t&#233;cnica inicial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron adem&#225;s varios subgrupos&#44; encontrando en todos ellos un HR favorable al grupo de HD intensiva&#44; por grupos de edad&#44; por pa&#237;ses&#44; por antecedentes de patolog&#237;a card&#237;aca&#44; por tiempo en HD y por frecuencia &#62; o &#60; 5 veces por semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se dispon&#237;a de datos de acceso vascular hasta en un 16&#44;9 &#37; de los pacientes en tratamiento intensivo &#8211;frente a 4&#44;1 &#37; en convencional&#8211;&#44; y&#44; como este se relaciona con la mortalidad &#40;f&#237;stula mejor que cat&#233;ter&#41;&#44; los autores supusieron el peor escenario&#44; es decir&#44; que todos estos pacientes de HD intensiva tuvieran cat&#233;ter y todos los de HD convencional de los que no dispon&#237;an de datos fuesen f&#237;stulas arteriovenosas&#44; pero aun as&#237; el HR es favorable a HD intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes de HD intensiva recibieron el tratamiento en casa&#44; frente a los del grupo convencional&#44; que la recibieron en centro y&#44; aunque tras el emparejado se consigui&#243; igualar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; tiempo en di&#225;lisis y comorbilidad&#44; no hay informaci&#243;n de otros datos que pudieran inducir sesgos&#44; por ejemplo factores asociados a la elecci&#243;n de HD en casa&#58; nivel de dependencia&#44; situaci&#243;n social&#44; cultural&#44; laboral o familiar&#46; Tampoco se recoge ning&#250;n dato sobre tratamientos farmacol&#243;gicos ni cumplimiento terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las variables secundarias de tensi&#243;n arterial y datos de laboratorio &#40;alb&#250;mina&#44; hemoglobina&#44; f&#243;sforo y urea&#41;&#44; hab&#237;a diferencias significativas&#44; puesto que los datos se recogieron a las 6 semanas de iniciar tratamiento intensivo frente a los de pacientes de HD convencional&#44; que se registraron en el momento de inclusi&#243;n en el estudio&#46; Como es l&#243;gico&#44; la eliminaci&#243;n de f&#243;sforo ser&#225; mayor en HD intensiva&#44; y este es uno de los factores que se ha visto asociado con mortalidad en pacientes de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos observacionales no pueden demostrar causalidad&#59; como exponen los autores&#44; solo muestran asociaci&#243;n&#46; No es posible descartar la existencia de confusi&#243;n residual por no poder ajustar todas las posibles variables confusoras&#46; Una de las variables candidatas a tener impacto es la motivaci&#243;n&#59; los pacientes del grupo de HD intensiva podr&#237;an ser un grupo seleccionado en este sentido&#46; A pesar de que no se dispone de estos datos&#44; los autores exponen que probablemente no fuesen diferentes ambos grupos porque la tasa de trasplante fue similar&#59; con los datos que facilitan los autores&#44; no queda claro&#44; dado que la frecuencia de trasplantes es mayor en el grupo intensivo y el tiempo de seguimiento en cada grupo no se facilita en el art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De momento&#44; la HD frecuente y&#47;o m&#225;s larga es una opci&#243;n que se debe plantear a determinados pacientes y preferiblemente en domicilio&#44; ya que supone un menor coste&#46; Hay&#44; adem&#225;s&#44; otras ventajas que para algunos pacientes pueden ser importantes&#58; no dependencia de horarios&#44; liberalizaci&#243;n de dieta&#44; facilidad para conciliar vida familiar y trabajo&#46; Sin embargo&#44; un art&#237;culo reci&#233;n publicado<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;por este mismo grupo concluye que la terapia intensiva en cl&#237;nica tiene un impacto negativo en la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#225;n necesarios m&#225;s estudios que demuestren si la mejora en supervivencia realmente es efecto de la depuraci&#243;n intensiva o de realizarla en domicilio&#44; para poder plantear modificaciones en las pautas habituales de di&#225;lisis&#46; Un ensayo cl&#237;nico en el que se compara terapia intensiva frente a convencional est&#225; en fase de reclutamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Coincidentes parcialmente con las de los autores&#59; no se puede cuantificar con este estudio qu&#233; parte de la mejor&#237;a en la supervivencia es debida a la HD intensiva y cu&#225;nta a la HD en el domicilio del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span><span class="elsevierStyleBold"> </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N<br></br><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span>&#160;Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span>&#160;Supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span>&#160;Hemodi&#225;lisis convencional&#46; Hemodi&#225;lisis intensiva&#46; Hemodi&#225;lisis domiciliaria&#46; Mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span>&#160;Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span>&#160;D&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</a>&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 9 20
2024 Octubre 87 46 133
2024 Septiembre 90 28 118
2024 Agosto 118 68 186
2024 Julio 81 37 118
2024 Junio 105 29 134
2024 Mayo 105 35 140
2024 Abril 90 26 116
2024 Marzo 79 21 100
2024 Febrero 88 32 120
2024 Enero 75 24 99
2023 Diciembre 72 20 92
2023 Noviembre 91 31 122
2023 Octubre 91 22 113
2023 Septiembre 70 35 105
2023 Agosto 79 21 100
2023 Julio 66 24 90
2023 Junio 61 22 83
2023 Mayo 65 26 91
2023 Abril 36 8 44
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