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Entre los principales hallazgos que pueden justificar este elevado riesgo&#44; est&#225;n la existencia de un proceso inflamatorio cr&#243;nico y el desarrollo de un s&#237;ndrome de intolerancia al injerto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Delgado et al&#46;&#44; hasta un 40&#37; de los pacientes que vuelven a di&#225;lisis tras un trasplante renal fallido desarrollan intolerancia inmunol&#243;gica al injerto cuando se suspende o disminuye la inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">L&#243;pez-G&#243;mez et al&#46; analizan una cohorte de pacientes que vuelven a di&#225;lisis tras la p&#233;rdida de un trasplante renal y demuestran que todos presentan&#44; en mayor o menor medida&#44; signos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; manteniendo cifras m&#225;s elevadas de prote&#237;na C reactiva y m&#225;s bajas de alb&#250;mina y prealb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con un mayor grado de inflamaci&#243;n&#44; estos pacientes est&#225;n m&#225;s an&#233;micos y presentan m&#225;s resistencia &#160;al tratamiento con eritropoyetina&#44; lo que concuerda con lo descrito por Almond et al&#46;&#44; que ya en 1994 afirmaba que los pacientes que vuelven a di&#225;lisis tras un trasplante renal fallido requieren mayores dosis de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando lo anteriormente expuesto&#44; se hace necesario realizar un diagn&#243;stico precoz de los signos o s&#237;ntomas de intolerancia en todo paciente con injerto renal fallido que vuelve a di&#225;lisis&#44; conociendo&#44; adem&#225;s&#44; que la situaci&#243;n &#160;de inflamaci&#243;n subyacente es provocada por el propio injerto y revierte tras la trasplantectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 47 a&#241;os de edad&#44; raza negra&#44; fumador de 30 cigarrillos diarios&#44; bebedor de 5-6 litros de cerveza diarios&#44; sin alergias conocidas&#44; natural de la Rep&#250;blica de Ghana y marinero de profesi&#243;n&#46; No refer&#237;a antecedentes patol&#243;gicos personales y desconoc&#237;a funci&#243;n renal previa&#46; Es visto por vez primera por el servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Nuestra Se&#241;ora del Pino de Las Palmas de Gran Canaria&#44; en mayo de 1997&#44; a los 32 a&#241;os&#44; al ser remitido a Urgencias por malestar general&#44; disnea y cefalea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presi&#243;n arterial&#58; 200&#47;130 mmHg&#59; frecuencia card&#237;aca&#58; 96&#47;mto&#59; frecuencia respiratoria&#58; 24&#47;mto&#59; temperatura&#58; 36 &#186;C&#46; Auscultaci&#243;n card&#237;aca&#58; r&#237;tmico&#44; soplo sist&#243;lico panfocal II&#47;VI&#46; Auscultaci&#243;n respiratoria con crepitantes bibasales e hipoventilaci&#243;n basal derecha&#46; Disnea de reposo&#46; Abdomen blando&#44; depresible&#44; no masas ni visceromegalias&#46; No peritonismo ni soplos&#46; Extremidades&#58; no edemas&#46; Pulsos perif&#233;ricos presentes y sim&#233;tricos&#46; Fondo de ojo&#58; retinopat&#237;a hipertensiva grado III&#46; No focalidad neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hematolog&#237;a</span><span class="elsevierStyleBold">&#58; </span>hemoglobina &#40;Hb&#41; 10&#44;6 g&#47;dl&#44; hematocrito &#40;Hto&#41; 32&#37;&#44; leucocitos 6000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3 &#160;</span>con f&#243;rmula normal&#46; Plaquetas 124&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; alg&#250;n esquistocito aislado&#46; <span class="elsevierStyleBold">Bioqu&#237;mica</span><span class="elsevierStyleBold">&#58; </span>glucosa 94 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 6&#44;2 g&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 6&#44;1mg&#47;dl&#44; urea 250 mg&#47;dl&#44; creatinina 17 mg&#47;dl&#44; sodio 139 meq&#47;l&#44; potasio 4&#44;6 meq&#47;l&#44; cloro 104 meq&#47;l&#44; creatincinasa 450 U&#47;l&#44; calcio 7&#44;9 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 7&#44;5 mg&#47;dl&#44; GOT 15 U&#47;l&#44; GPT 14 U&#47;l&#44; GGT170 U&#47;l&#44; bilirrubina total 0&#44;5 mg&#47;dl&#44; lactato deshidrogenasa 475 U&#47;l&#44; fosfatasa alcalina 256 U&#47;l&#44; hierro 85 mcg&#47;dl&#44; capacidad de fijaci&#243;n del hierro 275 mcg&#47;dl&#44; transferrina 277 mg&#47;dl&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina 30&#37;&#44; ferritina 414 ng&#47;ml&#44; colesterol total 238 mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos 124 mg&#47;dl&#46; Gasometr&#237;a arterial&#58; PH 7&#44;39&#44; PO2 67 mmHg&#44; PCO2 33 mmHg&#44; CO3H 20 mmol&#47;l&#44; SatO2 93&#37;&#46; Orina de 24 h&#58; diuresis 1000 ml&#44; sodio 70 mEq&#47;l&#44; potasio 28 mEq&#47;l&#44; cloro 56 mEq&#47;l&#44; creatinina 1000 mg&#47;24 h&#46; Proteinuria 24 h&#58; 5 g&#46; Sedimento normal&#46; Hormonas tiroideas en rango&#46; Hormona paratiroidea intacta 346 pg&#47;ml&#46; <span class="elsevierStyleBold">Inmunoglobulina</span><span class="elsevierStyleBold">s y complemento normales&#46; Serolog&#237;a v&#237;rica&#58; </span>virus hepatitis C y hepatitis B Ags y VIH negativos&#46; anti-Hbs y anti-Hbc positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios complementarios</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mantoux negativo&#46; Electrocardiograma&#58; hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga sist&#243;lica&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; grave cardiomegalia global con derrame pleural derecho&#44; compatible con insuficiencia card&#237;aca izquierda&#46; Radiograf&#237;a de abdomen&#58; normal&#46; Serie &#243;sea sin alteraciones significativas&#46; Ecocardiograma&#58; hipertrofia ventricular izquierda conc&#233;ntrica con buena funci&#243;n ventricular&#46; V&#225;lvulas sin alteraciones significativas&#46; No derrame peric&#225;rdico ni trombos intracavitarios&#46; Ecograf&#237;a abdominal&#58; ri&#241;ones de tama&#241;o en el l&#237;mite inferior de normalidad&#44; hiperecog&#233;nicos y mala diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular&#46; Hepatopat&#237;a de &#233;stasis&#46; Derrame pleural bilateral&#46; M&#237;nima ascitis&#46; Arteriograf&#237;a renal&#58; normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Durant</span><span class="elsevierStyleBold">e el primer ingreso hospitalario </span>se establecieron los diagn&#243;sticos de ERC terminal secundaria a hipertensi&#243;n arterial maligna&#44; retinopat&#237;a hipertensiva grado III&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva e hipercolesterolemia&#46; Dado el marcado deterioro de la funci&#243;n renal&#44; se descart&#243; la biopsia renal&#44; inici&#225;ndose hemodi&#225;lisis por medio de cat&#233;ter venoso central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo pretrasplante&#44; el paciente present&#243; cuatro episodios de hemorragia digestiva baja entre los a&#241;os 1998-2000 que requirieron ingresos y transfusiones&#44; por lo que se le realizaron colonoscopia y gastroscopia sin encontrarse hallazgos significativos&#44; as&#237; como arteriograf&#237;a de tronco cel&#237;aco y arteria mesent&#233;rica superior con selectiva de arteria ileocecoaped&#237;culo-c&#243;lica&#44; encontr&#225;ndose signos indirectos de angiodisplasia a nivel del ciego&#46; Se inici&#243; quimioprofilaxis con isoniazida durante seis meses por Mantoux reactivo &#40;20 mm&#41; en septiembre de 1999 y present&#243; una neumon&#237;a basal derecha un mes m&#225;s tarde&#46; Se le realizaron varios accesos vasculares &#40;dos f&#237;stulas arteriovenosas entre los a&#241;os 1997-1998 y dos accesos prot&#233;sicos posteriormente&#41;&#44; todos ellos trombosados&#46; Como agentes estimulantes de la eritropoyesis &#40;AEE&#41; se utiliz&#243; la epoetina beta&#44; cuyas dosis no superaron las 12&#46;000 U&#47;semana por v&#237;a endovenosa intradi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 2&#47;6&#47;2002 recibi&#243; trasplante renal de donante cad&#225;ver de 42 a&#241;os&#44; con creatinina 1&#44;07 mg&#47;dl&#44; fallecido por hemorragia subaracnoidea&#46; Compatibilidad con ant&#237;genos leucocitarios humanos&#58; B35 y DR1&#46; Isquemia fr&#237;a&#58; 22 h y 30 m&#44; siendo la evoluci&#243;n favorable con diuresis inmediata&#46; Recibi&#243; como inmunosupresi&#243;n de inducci&#243;n&#58; basiliximab&#44; ciclosporina&#44; prednisona y micofenolato-mofetil&#44; manteniendo posteriormente triple terapia con prednisona&#44; ciclosporina y micofenolato-mofetil hasta su reinicio en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante este per&#237;odo se objetiv&#243; un aumento progresivo de las cifras de Hb&#44; permaneciendo sin requerimientos de eritropoyetina hasta febrero de 2004&#44; tras lo cual present&#243; anemizaci&#243;n en tres revisiones consecutivas&#44; necesitando 4000 U semanales de epoetina beta subcut&#225;nea&#44; normaliz&#225;ndose las cifras de Hb y suspendi&#233;ndose la eritropoyetina&#46; Se ausent&#243; de consulta durante dos a&#241;os &#40;traslado de domicilio y seguimiento en la isla de Fuerteventura&#41;&#44; regresando an&#233;mico e inici&#225;ndose tratamiento subcut&#225;neo durante tres meses con 1000 U semanales de epoetina beta&#44; que se convirti&#243; a epoetina-&#946;-pegilada &#40;CERA&#41; 100 mcg&#47;mes durante otros tres meses&#46; Solo recibi&#243; hierro oral durante seis meses &#40;marzo-agosto de 2010&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la funci&#243;n del injerto&#44; la evoluci&#243;n fue satisfactoria hasta mayo de 2003&#44; en que comienza con deterioro de la funci&#243;n renal y proteinuria progresiva hasta hacerse nefr&#243;tica&#44; decidi&#233;ndose entonces biopsia renal que evidenci&#243; glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#40;bien de nueva instauraci&#243;n o recurrencia de glomerulopat&#237;a inicial &#91;no diagnosticada previamente por biopsia&#93;&#41;&#44; as&#237; como lesiones t&#250;bulo-intersticiales cr&#243;nicas por nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto &#40;grado IIa Banff 97&#41;&#44; inici&#225;ndose doble bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona &#40;inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#91;IECA&#93; &#43; antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#91;ARA II&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evolutivamente present&#243; deterioro progresivo de la funci&#243;n renal y proteinuria de dif&#237;cil control&#44; con mala tolerancia al tratamiento con IECA&#47;ARA II&#44; que se suspende regresando a hemodi&#225;lisis el 19&#47;8&#47;2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde su reinicio en hemodi&#225;lisis&#44; tras p&#233;rdida funcional del injerto&#44; llama la atenci&#243;n los bajos niveles de Hb&#47;Hto&#44; con un comportamiento muy diferente a su historial previo&#44; manejando una media de Hb de 8&#44;73 g&#47;dl &#40;7&#44;14 -11&#44;3 g&#47;dl&#41; y de Hto de 26&#44;41&#37; &#40;21&#44;4-34&#44;4&#37;&#41;&#44; a pesar de dosis elevadas de AEE m&#225;s ferroterapia y ausencia de evidencias cl&#237;nicas de sangrado digestivo&#46; La pauta inmunosupresora que manten&#237;a a su vuelta a hemodi&#225;lisis era&#58; micofenolato-mofetil 2 g&#47;d&#237;a&#44; ciclosporina 100 mg&#47;24 h y prednisona 7&#44;5 mg&#47;24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente a la disminuci&#243;n&#47;retirada progresiva de inmunosupresores&#44; el paciente comenz&#243; con dolor y aumento de volumen del injerto&#44; as&#237; como hematuria macrosc&#243;pica&#44; especialmente durante los meses de febrero-marzo de 2011&#46; Se realizaron cistoscopia&#44; ecograf&#237;a y tomograf&#237;a axial computarizada abdominal&#44; estableci&#233;ndose el diagn&#243;stico de intolerancia inmunol&#243;gica al injerto e increment&#225;ndose la dosis de esteroides hasta 15 mg&#47; 24 h&#46; Se realiza trasplantectom&#237;a el 21&#47;11&#47;2011&#44; disminuy&#233;ndose la inmunosupresi&#243;n progresivamente hasta su suspensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Regresa a hemodi&#225;lisis con un cat&#233;ter venoso central como acceso vascular&#44; implant&#225;ndosele <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori </span>pr&#243;tesis h&#250;mero-bas&#237;lica derecha el 11&#47;11&#47;2011&#44; que evolutivamente se trombosa en el contexto de hipotensi&#243;n arterial&#44; por lo cual se le coloca cat&#233;ter venoso central en vena yugular interna derecha&#44; que ha mantenido desde mayo de 2012 hasta la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de los AEE fue el siguiente&#58; reinicia hemodi&#225;lisis con 75 mcg&#47;mes de CERA endovenosa&#44; requiriendo incremento progresivo de la dosis hasta pasar en febrero de 2011 a epo-&#946; con dosis comprendidas entre 24&#46;000-30&#46;000 U&#47;semana&#44; llegando a necesitar 458&#44;01 U&#47;kg&#47;semana&#44; con &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina m&#225;ximo de 59&#44;44 U&#47;kg&#47;g de Hb&#46; Posteriormente a la trasplantectom&#237;a&#44; observamos aumento de la Hb con disminuci&#243;n de los requerimientos de eritropoyetina&#44; lleg&#225;ndose incluso a suspender esta medicaci&#243;n temporalmente&#44; manteni&#233;ndose con 9000 U&#47;semana desde mayo de 2012 hasta la actualidad &#40;86&#44;33 U&#47;kg&#47;semana&#59; &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#58; 7&#44;91 U&#47;kg&#47;g de Hb&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; Se transfundi&#243; en cinco ocasiones &#40;figura 1&#41; en el contexto de la resistencia a la eritropoyetina e intolerancia al injerto &#40;hematuria&#44; inflamaci&#243;n&#44; anorexia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; el nivel &#243;ptimo de Hb en pacientes con ERC en di&#225;lisis que reciben tratamiento con AEE debe situarse entre 11-12 g&#47;dl&#44; sin sobrepasar los 13 g&#47;dl&#46; Valores de Hb por debajo de 11 g&#47;dl en estos pacientes est&#225;n asociados con incremento del n&#250;mero de hospitalizaciones y con mayor morbimortalidad&#44; siendo considerada la incapacidad para alcanzar o superar este valor de Hb un signo de mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiporrespuesta a los AEE en pacientes en hemodi&#225;lisis se caracteriza por niveles de Hb por debajo de los considerados diana&#44; a pesar de dosis elevadas de eritropoyetina o Hb en valor diana&#44; pero a expensas de dosis muy elevadas de AEE en pacientes sin d&#233;ficit de hierro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI y las europeas&#44; estos elevados requerimientos de AEE lo fijan en los siguientes valores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Gu&#237;as K&#47;DOQI&#58; 450 U&#47;kg&#47;semana de eritropoyetina endovenosa o 300 U&#47;kg&#47;semana de eritropoyetina subcut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Gu&#237;as europeas&#58; 300 U&#47;kg&#47;semana de eritropoyetina &#40;aproximadamente 20&#46;000 U&#47;semana&#41; y 1&#44;5 mcg&#47;kg&#47; semana de darbepoetina alfa &#40;aproximadamente 100 mcg&#47;semana&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro caso cl&#237;nico es un ejemplo t&#237;pico de hiporrespuesta a la eritropoyetina&#44; dado que desde su regreso a hemodi&#225;lisis se mantuvo con Hb por debajo de 11 g&#47;dl a pesar de dosis elevadas de eritropoyetina&#44; llegando a necesitar 458&#44;01 U&#47;kg&#47;semana de epo-&#946; endovenosa&#44; as&#237; como aumento del &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#44; muy por encima de 10 U&#47;kg&#47;g de Hb&#44; con valores m&#225;ximos de 59&#44;44 U&#47;kg&#47;g de Hb &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;utilizado en estudios previos para valorar la respuesta a esta<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#41; relaciona la dosis empleada de eritropoyetina por kg de peso con la cifra de Hb alcanzada&#44; y tiene utilidad pron&#243;stica&#44; ya que se asocia a un mayor riesgo de muerte en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los valores elevados indican que existen mecanismos que frenan la respuesta eritrocitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con inhibidores del sistema re nina-angiotensina ha demostrado que influye en el &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#44; siendo mayor en los pacientes con estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Sin embargo&#44; nuestro paciente no recibi&#243; esta medicaci&#243;n desde su reinicio en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Raramente los pacientes en tratamiento con AEE desarrollan anticuerpos que neutralizan la eritropoyetina&#46; El s&#237;ndrome resultante&#44; aplasia pura de c&#233;lulas rojas mediada por anticuerpos&#44; seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; debe descartarse en aquellos pacientes en tratamiento con AEE durante m&#225;s de cuatro semanas&#44; que en ausencia de trombopenia y leucopenia y conteo absoluto de reticulocitos menor de 10&#46;000&#47;&#956;l&#44; inician una reducci&#243;n s&#250;bita de la Hb en el rango de 0&#44;5 a 1 g&#47;dl&#47;semana o necesitan de 1 a 2 transfusiones de gl&#243;bulos rojos semanalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro paciente&#44; a pesar de la importante reducci&#243;n de las cifras de Hb&#47;Hto&#44; los requerimientos transfusionales no fueron tan elevados&#44; necesitando este tratamiento en cinco ocasiones durante un per&#237;odo de siete meses&#46; Nunca se constataron niveles de reticulocitos menores de 10&#46;000&#47;&#956;l&#44; y la sintomatolog&#237;a&#44; unida a los hallazgos de imagen y la evoluci&#243;n del paciente compatible con una intolerancia al injerto&#44; siempre inclin&#243; nuestro pensamiento cl&#237;nico a este diagn&#243;stico&#44; manteniendo el tratamiento con epo-&#946; endovenosa hasta la actualidad&#46; La aplasia pura de c&#233;lulas rojas mediada por anticuerpos se ha relacionado especialmente con la administraci&#243;n subcut&#225;nea de epoetina alfa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y solo dos casos han sido reportados tras la administraci&#243;n endovenosa de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; lo cual&#44; igualmente&#44; hizo muy improbable este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa m&#225;s com&#250;n de resistencia a la eritropoyetina es la deficiencia de hierro &#40;absoluta o funcional&#41;&#44; lo que debe ser descartado en pacientes que no alcanzan la Hb deseada a pesar de recibir dosis &#243;ptimas de AEE<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente&#44; a pesar de mantener el &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina la mayor parte de su evoluci&#243;n &#8804; 20&#37; &#40;media de 17&#44;32&#37;&#41;&#44; mantuvo ferritinas &#62; 300 ng&#47;ml&#44; lo cual descartar&#237;a el d&#233;ficit absoluto de hierro&#44; pero podr&#237;a tratarse de un d&#233;ficit funcional&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la ferroterapia&#44; no logramos mejorar las cifras de Hb ni reducir la dosis de eritropoyetina&#44; perpetu&#225;ndose la hiporrespuesta a los AEE&#44; lo cual se describe que ocurre en presencia de un estado inflamatorio expresado en nuestro enfermo por los niveles elevados tanto de prote&#237;na C reactiva como de ferritina&#44; que llegaron hasta 33&#44;21 mg&#47;l y 2025 ng&#47;ml&#44; respectivamente&#44; reduci&#233;ndose ambos &#40;prote&#237;na C reactiva&#58; 1&#44;63 mg&#47;l&#44; ferritina&#58; 471&#44;8 ng&#47;ml&#41; &#160;posteriormente &#160;a la trasplantectom&#237;a &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo reciente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; realizado con los datos del estudio TREAT en pacientes diab&#233;ticos con ERC estadios 3-4&#44; se utiliz&#243;&#44; para valorar la respuesta a la darbepoetina&#44; el porcentaje de modificaci&#243;n de Hb tras las dos primeras dosis&#59; en aquellos pacientes con menor respuesta a las dos primeras dosis de darbepoetina&#44; se encontraron niveles m&#225;s elevados de prote&#237;na C reactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En individuos con ERC&#44; los procesos inflamatorios son comunes&#44; especialmente en aquellos en di&#225;lisis&#46; Esto se debe a muchos factores subyacentes&#44; incluyendo la elevaci&#243;n de citocinas proinflamatorias como IL-1&#44; IL-6&#44; TNF e interfer&#243;n&#44; que inducen apoptosis de los progenitores eritroides y&#44; al estimular la producci&#243;n de hepcidina&#44; disminuyen la disponibilidad del hierro por parte de las c&#233;lulas intestinales y del sistema reticuloendotelial&#44; lo cual act&#250;a potenciando la anemia en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los factores que generan un estado inflamatorio con hiporrespuesta a la eritropoyetina es la conservaci&#243;n de un injerto renal fallido en aquellos que regresan a di&#225;lisis&#44; situaci&#243;n que revierte tras la trasplantectom&#237;a&#46; El estado inflamatorio cr&#243;nico y el rechazo act&#250;an a nivel molecular reduciendo la expresi&#243;n de genes implicados en la eritropoyesis&#44; lo que conduce a un estado de resistencia a la eritropoyetina y a anemia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso cl&#237;nico que presentamos ejemplifica la resistencia a la eritropoyetina en el contexto de una p&#233;rdida funcional del injerto que reinicia hemodi&#225;lisis&#46; Asociado a la reducci&#243;n&#47;supresi&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#44; desarrolla una intolerancia inmunol&#243;gica al injerto&#44; que se manifest&#243; con malestar general&#44; astenia&#44; hematuria&#44; dolor e incremento del tama&#241;o del injerto&#46; Anal&#237;ticamente hubo reducci&#243;n progresiva de las cifras de Hb con hiporrespuesta a los AEE &#40;figura 1&#41; y aumento del &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina en ausencia de un d&#233;ficit de hierro y en presencia de un estado inflamatorio subyacente expresado por incremento de las cifras de prote&#237;na C reactiva &#40;figura 2&#41; y ferritina s&#233;rica&#46; Cl&#237;nicamente se apreciaron evidencias de desnutrici&#243;n con anorexia&#44; reducci&#243;n del peso seco y de las cifras de colesterol total&#44; as&#237; como hipoalbuminemia&#44; mientras se conserv&#243; el injerto en la fosa il&#237;aca derecha&#46; Posteriormente a la trasplantectom&#237;a se produjo mejor&#237;a sustancial de todos los par&#225;metros anteriormente expuestos &#40;tabla 1&#41;&#44; as&#237; como desaparici&#243;n de la hiporrespuesta a la eritropoyetina&#44; manej&#225;ndose la anemia actualmente con dosis de epo-&#946; endovenosa de 86&#44;33 U&#47;kg&#47;semana y reducci&#243;n del &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina hasta 7&#44;91 U&#47;kg&#47;g de Hb&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro caso realza la repercusi&#243;n de la inflamaci&#243;n generada por un injerto renal no funcionante y la necesidad de actuar lo m&#225;s precozmente posible&#44; evitando prolongar inmunosupresiones innecesarias que solo incrementar&#237;an el riesgo de infecciones y neoplasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; La anemia en pacientes en hemodi&#225;lisis se asocia con mayor morbimortalidad&#46;<br></br>&#8226; La hiporrespuesta a los AEE es causa de anemia refractaria en pacientes en hemodi&#225;lisis que conservan injertos renales fallidos&#46;<br></br>&#8226; El diagn&#243;stico y tratamiento precoz del s&#237;ndrome de intolerancia inmunol&#243;gica al injerto revierte la resistencia a la eritropoyetina y mejora la evoluci&#243;n cl&#237;nica del paciente en hemodi&#225;lisis&#46;<br></br>&#8226; La nefrectom&#237;a o embolizaci&#243;n percut&#225;nea del injerto renal debe ser la terapia de elecci&#243;n en presencia de intolerancia inmunol&#243;gica al injerto&#44; evitando deterioro sist&#233;mico del paciente y prolongaci&#243;n innecesaria de inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11721&#95;108&#95;35635&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11721&#95;108&#95;35635&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de los diferentes par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; eficacia de di&#225;lisis y peso seco posterior a reiniciar en hemodi&#225;lisis tras la p&#233;rdida funcional del injerto &#40;19&#47;8&#47;2010&#41; y tras la trasplantectom&#237;a &#40;21&#47;11&#47;2011&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11721&#95;108&#95;35636&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11721&#95;108&#95;35636&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Comportamiento de la hemoglobina&#44; dosis de eritropoyetina y transfusiones recibidas por el paciente posterior a su reinicio en hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11721&#95;108&#95;35637&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;f2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11721&#95;108&#95;35637&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;f2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Comportamiento de la hemoglobina &#40;Hb&#41;&#44; el &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;IRE&#41; y la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; pre y postrasplantectom&#237;a</p>"
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Resistencia a la eritropoyetina en paciente trasplantado renal que regresa a hemodiálisis
Yanet Parodis-Lópeza, Beatriz Quintana-Viñaua, Francisco Alonso-Almána
a Unidad de Hemodiálisis, Centro de diálisis RTS, Las Palmas de Gran Canaria, , ,
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Entre los principales hallazgos que pueden justificar este elevado riesgo&#44; est&#225;n la existencia de un proceso inflamatorio cr&#243;nico y el desarrollo de un s&#237;ndrome de intolerancia al injerto<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Delgado et al&#46;&#44; hasta un 40&#37; de los pacientes que vuelven a di&#225;lisis tras un trasplante renal fallido desarrollan intolerancia inmunol&#243;gica al injerto cuando se suspende o disminuye la inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">L&#243;pez-G&#243;mez et al&#46; analizan una cohorte de pacientes que vuelven a di&#225;lisis tras la p&#233;rdida de un trasplante renal y demuestran que todos presentan&#44; en mayor o menor medida&#44; signos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; manteniendo cifras m&#225;s elevadas de prote&#237;na C reactiva y m&#225;s bajas de alb&#250;mina y prealb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con un mayor grado de inflamaci&#243;n&#44; estos pacientes est&#225;n m&#225;s an&#233;micos y presentan m&#225;s resistencia &#160;al tratamiento con eritropoyetina&#44; lo que concuerda con lo descrito por Almond et al&#46;&#44; que ya en 1994 afirmaba que los pacientes que vuelven a di&#225;lisis tras un trasplante renal fallido requieren mayores dosis de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando lo anteriormente expuesto&#44; se hace necesario realizar un diagn&#243;stico precoz de los signos o s&#237;ntomas de intolerancia en todo paciente con injerto renal fallido que vuelve a di&#225;lisis&#44; conociendo&#44; adem&#225;s&#44; que la situaci&#243;n &#160;de inflamaci&#243;n subyacente es provocada por el propio injerto y revierte tras la trasplantectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 47 a&#241;os de edad&#44; raza negra&#44; fumador de 30 cigarrillos diarios&#44; bebedor de 5-6 litros de cerveza diarios&#44; sin alergias conocidas&#44; natural de la Rep&#250;blica de Ghana y marinero de profesi&#243;n&#46; No refer&#237;a antecedentes patol&#243;gicos personales y desconoc&#237;a funci&#243;n renal previa&#46; Es visto por vez primera por el servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital Nuestra Se&#241;ora del Pino de Las Palmas de Gran Canaria&#44; en mayo de 1997&#44; a los 32 a&#241;os&#44; al ser remitido a Urgencias por malestar general&#44; disnea y cefalea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presi&#243;n arterial&#58; 200&#47;130 mmHg&#59; frecuencia card&#237;aca&#58; 96&#47;mto&#59; frecuencia respiratoria&#58; 24&#47;mto&#59; temperatura&#58; 36 &#186;C&#46; Auscultaci&#243;n card&#237;aca&#58; r&#237;tmico&#44; soplo sist&#243;lico panfocal II&#47;VI&#46; Auscultaci&#243;n respiratoria con crepitantes bibasales e hipoventilaci&#243;n basal derecha&#46; Disnea de reposo&#46; Abdomen blando&#44; depresible&#44; no masas ni visceromegalias&#46; No peritonismo ni soplos&#46; Extremidades&#58; no edemas&#46; Pulsos perif&#233;ricos presentes y sim&#233;tricos&#46; Fondo de ojo&#58; retinopat&#237;a hipertensiva grado III&#46; No focalidad neurol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hematolog&#237;a</span><span class="elsevierStyleBold">&#58; </span>hemoglobina &#40;Hb&#41; 10&#44;6 g&#47;dl&#44; hematocrito &#40;Hto&#41; 32&#37;&#44; leucocitos 6000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3 &#160;</span>con f&#243;rmula normal&#46; Plaquetas 124&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; alg&#250;n esquistocito aislado&#46; <span class="elsevierStyleBold">Bioqu&#237;mica</span><span class="elsevierStyleBold">&#58; </span>glucosa 94 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas totales 6&#44;2 g&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 6&#44;1mg&#47;dl&#44; urea 250 mg&#47;dl&#44; creatinina 17 mg&#47;dl&#44; sodio 139 meq&#47;l&#44; potasio 4&#44;6 meq&#47;l&#44; cloro 104 meq&#47;l&#44; creatincinasa 450 U&#47;l&#44; calcio 7&#44;9 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 7&#44;5 mg&#47;dl&#44; GOT 15 U&#47;l&#44; GPT 14 U&#47;l&#44; GGT170 U&#47;l&#44; bilirrubina total 0&#44;5 mg&#47;dl&#44; lactato deshidrogenasa 475 U&#47;l&#44; fosfatasa alcalina 256 U&#47;l&#44; hierro 85 mcg&#47;dl&#44; capacidad de fijaci&#243;n del hierro 275 mcg&#47;dl&#44; transferrina 277 mg&#47;dl&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina 30&#37;&#44; ferritina 414 ng&#47;ml&#44; colesterol total 238 mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos 124 mg&#47;dl&#46; Gasometr&#237;a arterial&#58; PH 7&#44;39&#44; PO2 67 mmHg&#44; PCO2 33 mmHg&#44; CO3H 20 mmol&#47;l&#44; SatO2 93&#37;&#46; Orina de 24 h&#58; diuresis 1000 ml&#44; sodio 70 mEq&#47;l&#44; potasio 28 mEq&#47;l&#44; cloro 56 mEq&#47;l&#44; creatinina 1000 mg&#47;24 h&#46; Proteinuria 24 h&#58; 5 g&#46; Sedimento normal&#46; Hormonas tiroideas en rango&#46; Hormona paratiroidea intacta 346 pg&#47;ml&#46; <span class="elsevierStyleBold">Inmunoglobulina</span><span class="elsevierStyleBold">s y complemento normales&#46; Serolog&#237;a v&#237;rica&#58; </span>virus hepatitis C y hepatitis B Ags y VIH negativos&#46; anti-Hbs y anti-Hbc positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios complementarios</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mantoux negativo&#46; Electrocardiograma&#58; hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga sist&#243;lica&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; grave cardiomegalia global con derrame pleural derecho&#44; compatible con insuficiencia card&#237;aca izquierda&#46; Radiograf&#237;a de abdomen&#58; normal&#46; Serie &#243;sea sin alteraciones significativas&#46; Ecocardiograma&#58; hipertrofia ventricular izquierda conc&#233;ntrica con buena funci&#243;n ventricular&#46; V&#225;lvulas sin alteraciones significativas&#46; No derrame peric&#225;rdico ni trombos intracavitarios&#46; Ecograf&#237;a abdominal&#58; ri&#241;ones de tama&#241;o en el l&#237;mite inferior de normalidad&#44; hiperecog&#233;nicos y mala diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular&#46; Hepatopat&#237;a de &#233;stasis&#46; Derrame pleural bilateral&#46; M&#237;nima ascitis&#46; Arteriograf&#237;a renal&#58; normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Durant</span><span class="elsevierStyleBold">e el primer ingreso hospitalario </span>se establecieron los diagn&#243;sticos de ERC terminal secundaria a hipertensi&#243;n arterial maligna&#44; retinopat&#237;a hipertensiva grado III&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva e hipercolesterolemia&#46; Dado el marcado deterioro de la funci&#243;n renal&#44; se descart&#243; la biopsia renal&#44; inici&#225;ndose hemodi&#225;lisis por medio de cat&#233;ter venoso central&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo pretrasplante&#44; el paciente present&#243; cuatro episodios de hemorragia digestiva baja entre los a&#241;os 1998-2000 que requirieron ingresos y transfusiones&#44; por lo que se le realizaron colonoscopia y gastroscopia sin encontrarse hallazgos significativos&#44; as&#237; como arteriograf&#237;a de tronco cel&#237;aco y arteria mesent&#233;rica superior con selectiva de arteria ileocecoaped&#237;culo-c&#243;lica&#44; encontr&#225;ndose signos indirectos de angiodisplasia a nivel del ciego&#46; Se inici&#243; quimioprofilaxis con isoniazida durante seis meses por Mantoux reactivo &#40;20 mm&#41; en septiembre de 1999 y present&#243; una neumon&#237;a basal derecha un mes m&#225;s tarde&#46; Se le realizaron varios accesos vasculares &#40;dos f&#237;stulas arteriovenosas entre los a&#241;os 1997-1998 y dos accesos prot&#233;sicos posteriormente&#41;&#44; todos ellos trombosados&#46; Como agentes estimulantes de la eritropoyesis &#40;AEE&#41; se utiliz&#243; la epoetina beta&#44; cuyas dosis no superaron las 12&#46;000 U&#47;semana por v&#237;a endovenosa intradi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 2&#47;6&#47;2002 recibi&#243; trasplante renal de donante cad&#225;ver de 42 a&#241;os&#44; con creatinina 1&#44;07 mg&#47;dl&#44; fallecido por hemorragia subaracnoidea&#46; Compatibilidad con ant&#237;genos leucocitarios humanos&#58; B35 y DR1&#46; Isquemia fr&#237;a&#58; 22 h y 30 m&#44; siendo la evoluci&#243;n favorable con diuresis inmediata&#46; Recibi&#243; como inmunosupresi&#243;n de inducci&#243;n&#58; basiliximab&#44; ciclosporina&#44; prednisona y micofenolato-mofetil&#44; manteniendo posteriormente triple terapia con prednisona&#44; ciclosporina y micofenolato-mofetil hasta su reinicio en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante este per&#237;odo se objetiv&#243; un aumento progresivo de las cifras de Hb&#44; permaneciendo sin requerimientos de eritropoyetina hasta febrero de 2004&#44; tras lo cual present&#243; anemizaci&#243;n en tres revisiones consecutivas&#44; necesitando 4000 U semanales de epoetina beta subcut&#225;nea&#44; normaliz&#225;ndose las cifras de Hb y suspendi&#233;ndose la eritropoyetina&#46; Se ausent&#243; de consulta durante dos a&#241;os &#40;traslado de domicilio y seguimiento en la isla de Fuerteventura&#41;&#44; regresando an&#233;mico e inici&#225;ndose tratamiento subcut&#225;neo durante tres meses con 1000 U semanales de epoetina beta&#44; que se convirti&#243; a epoetina-&#946;-pegilada &#40;CERA&#41; 100 mcg&#47;mes durante otros tres meses&#46; Solo recibi&#243; hierro oral durante seis meses &#40;marzo-agosto de 2010&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la funci&#243;n del injerto&#44; la evoluci&#243;n fue satisfactoria hasta mayo de 2003&#44; en que comienza con deterioro de la funci&#243;n renal y proteinuria progresiva hasta hacerse nefr&#243;tica&#44; decidi&#233;ndose entonces biopsia renal que evidenci&#243; glomeruloesclerosis focal y segmentaria &#40;bien de nueva instauraci&#243;n o recurrencia de glomerulopat&#237;a inicial &#91;no diagnosticada previamente por biopsia&#93;&#41;&#44; as&#237; como lesiones t&#250;bulo-intersticiales cr&#243;nicas por nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto &#40;grado IIa Banff 97&#41;&#44; inici&#225;ndose doble bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona &#40;inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#91;IECA&#93; &#43; antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#91;ARA II&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evolutivamente present&#243; deterioro progresivo de la funci&#243;n renal y proteinuria de dif&#237;cil control&#44; con mala tolerancia al tratamiento con IECA&#47;ARA II&#44; que se suspende regresando a hemodi&#225;lisis el 19&#47;8&#47;2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde su reinicio en hemodi&#225;lisis&#44; tras p&#233;rdida funcional del injerto&#44; llama la atenci&#243;n los bajos niveles de Hb&#47;Hto&#44; con un comportamiento muy diferente a su historial previo&#44; manejando una media de Hb de 8&#44;73 g&#47;dl &#40;7&#44;14 -11&#44;3 g&#47;dl&#41; y de Hto de 26&#44;41&#37; &#40;21&#44;4-34&#44;4&#37;&#41;&#44; a pesar de dosis elevadas de AEE m&#225;s ferroterapia y ausencia de evidencias cl&#237;nicas de sangrado digestivo&#46; La pauta inmunosupresora que manten&#237;a a su vuelta a hemodi&#225;lisis era&#58; micofenolato-mofetil 2 g&#47;d&#237;a&#44; ciclosporina 100 mg&#47;24 h y prednisona 7&#44;5 mg&#47;24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente a la disminuci&#243;n&#47;retirada progresiva de inmunosupresores&#44; el paciente comenz&#243; con dolor y aumento de volumen del injerto&#44; as&#237; como hematuria macrosc&#243;pica&#44; especialmente durante los meses de febrero-marzo de 2011&#46; Se realizaron cistoscopia&#44; ecograf&#237;a y tomograf&#237;a axial computarizada abdominal&#44; estableci&#233;ndose el diagn&#243;stico de intolerancia inmunol&#243;gica al injerto e increment&#225;ndose la dosis de esteroides hasta 15 mg&#47; 24 h&#46; Se realiza trasplantectom&#237;a el 21&#47;11&#47;2011&#44; disminuy&#233;ndose la inmunosupresi&#243;n progresivamente hasta su suspensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Regresa a hemodi&#225;lisis con un cat&#233;ter venoso central como acceso vascular&#44; implant&#225;ndosele <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori </span>pr&#243;tesis h&#250;mero-bas&#237;lica derecha el 11&#47;11&#47;2011&#44; que evolutivamente se trombosa en el contexto de hipotensi&#243;n arterial&#44; por lo cual se le coloca cat&#233;ter venoso central en vena yugular interna derecha&#44; que ha mantenido desde mayo de 2012 hasta la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de los AEE fue el siguiente&#58; reinicia hemodi&#225;lisis con 75 mcg&#47;mes de CERA endovenosa&#44; requiriendo incremento progresivo de la dosis hasta pasar en febrero de 2011 a epo-&#946; con dosis comprendidas entre 24&#46;000-30&#46;000 U&#47;semana&#44; llegando a necesitar 458&#44;01 U&#47;kg&#47;semana&#44; con &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina m&#225;ximo de 59&#44;44 U&#47;kg&#47;g de Hb&#46; Posteriormente a la trasplantectom&#237;a&#44; observamos aumento de la Hb con disminuci&#243;n de los requerimientos de eritropoyetina&#44; lleg&#225;ndose incluso a suspender esta medicaci&#243;n temporalmente&#44; manteni&#233;ndose con 9000 U&#47;semana desde mayo de 2012 hasta la actualidad &#40;86&#44;33 U&#47;kg&#47;semana&#59; &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#58; 7&#44;91 U&#47;kg&#47;g de Hb&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; Se transfundi&#243; en cinco ocasiones &#40;figura 1&#41; en el contexto de la resistencia a la eritropoyetina e intolerancia al injerto &#40;hematuria&#44; inflamaci&#243;n&#44; anorexia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; el nivel &#243;ptimo de Hb en pacientes con ERC en di&#225;lisis que reciben tratamiento con AEE debe situarse entre 11-12 g&#47;dl&#44; sin sobrepasar los 13 g&#47;dl&#46; Valores de Hb por debajo de 11 g&#47;dl en estos pacientes est&#225;n asociados con incremento del n&#250;mero de hospitalizaciones y con mayor morbimortalidad&#44; siendo considerada la incapacidad para alcanzar o superar este valor de Hb un signo de mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiporrespuesta a los AEE en pacientes en hemodi&#225;lisis se caracteriza por niveles de Hb por debajo de los considerados diana&#44; a pesar de dosis elevadas de eritropoyetina o Hb en valor diana&#44; pero a expensas de dosis muy elevadas de AEE en pacientes sin d&#233;ficit de hierro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI y las europeas&#44; estos elevados requerimientos de AEE lo fijan en los siguientes valores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Gu&#237;as K&#47;DOQI&#58; 450 U&#47;kg&#47;semana de eritropoyetina endovenosa o 300 U&#47;kg&#47;semana de eritropoyetina subcut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Gu&#237;as europeas&#58; 300 U&#47;kg&#47;semana de eritropoyetina &#40;aproximadamente 20&#46;000 U&#47;semana&#41; y 1&#44;5 mcg&#47;kg&#47; semana de darbepoetina alfa &#40;aproximadamente 100 mcg&#47;semana&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro caso cl&#237;nico es un ejemplo t&#237;pico de hiporrespuesta a la eritropoyetina&#44; dado que desde su regreso a hemodi&#225;lisis se mantuvo con Hb por debajo de 11 g&#47;dl a pesar de dosis elevadas de eritropoyetina&#44; llegando a necesitar 458&#44;01 U&#47;kg&#47;semana de epo-&#946; endovenosa&#44; as&#237; como aumento del &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#44; muy por encima de 10 U&#47;kg&#47;g de Hb&#44; con valores m&#225;ximos de 59&#44;44 U&#47;kg&#47;g de Hb &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;utilizado en estudios previos para valorar la respuesta a esta<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#41; relaciona la dosis empleada de eritropoyetina por kg de peso con la cifra de Hb alcanzada&#44; y tiene utilidad pron&#243;stica&#44; ya que se asocia a un mayor riesgo de muerte en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los valores elevados indican que existen mecanismos que frenan la respuesta eritrocitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con inhibidores del sistema re nina-angiotensina ha demostrado que influye en el &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina&#44; siendo mayor en los pacientes con estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Sin embargo&#44; nuestro paciente no recibi&#243; esta medicaci&#243;n desde su reinicio en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Raramente los pacientes en tratamiento con AEE desarrollan anticuerpos que neutralizan la eritropoyetina&#46; El s&#237;ndrome resultante&#44; aplasia pura de c&#233;lulas rojas mediada por anticuerpos&#44; seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; debe descartarse en aquellos pacientes en tratamiento con AEE durante m&#225;s de cuatro semanas&#44; que en ausencia de trombopenia y leucopenia y conteo absoluto de reticulocitos menor de 10&#46;000&#47;&#956;l&#44; inician una reducci&#243;n s&#250;bita de la Hb en el rango de 0&#44;5 a 1 g&#47;dl&#47;semana o necesitan de 1 a 2 transfusiones de gl&#243;bulos rojos semanalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro paciente&#44; a pesar de la importante reducci&#243;n de las cifras de Hb&#47;Hto&#44; los requerimientos transfusionales no fueron tan elevados&#44; necesitando este tratamiento en cinco ocasiones durante un per&#237;odo de siete meses&#46; Nunca se constataron niveles de reticulocitos menores de 10&#46;000&#47;&#956;l&#44; y la sintomatolog&#237;a&#44; unida a los hallazgos de imagen y la evoluci&#243;n del paciente compatible con una intolerancia al injerto&#44; siempre inclin&#243; nuestro pensamiento cl&#237;nico a este diagn&#243;stico&#44; manteniendo el tratamiento con epo-&#946; endovenosa hasta la actualidad&#46; La aplasia pura de c&#233;lulas rojas mediada por anticuerpos se ha relacionado especialmente con la administraci&#243;n subcut&#225;nea de epoetina alfa<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y solo dos casos han sido reportados tras la administraci&#243;n endovenosa de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; lo cual&#44; igualmente&#44; hizo muy improbable este diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La causa m&#225;s com&#250;n de resistencia a la eritropoyetina es la deficiencia de hierro &#40;absoluta o funcional&#41;&#44; lo que debe ser descartado en pacientes que no alcanzan la Hb deseada a pesar de recibir dosis &#243;ptimas de AEE<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente&#44; a pesar de mantener el &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina la mayor parte de su evoluci&#243;n &#8804; 20&#37; &#40;media de 17&#44;32&#37;&#41;&#44; mantuvo ferritinas &#62; 300 ng&#47;ml&#44; lo cual descartar&#237;a el d&#233;ficit absoluto de hierro&#44; pero podr&#237;a tratarse de un d&#233;ficit funcional&#46; Sin embargo&#44; a pesar de la ferroterapia&#44; no logramos mejorar las cifras de Hb ni reducir la dosis de eritropoyetina&#44; perpetu&#225;ndose la hiporrespuesta a los AEE&#44; lo cual se describe que ocurre en presencia de un estado inflamatorio expresado en nuestro enfermo por los niveles elevados tanto de prote&#237;na C reactiva como de ferritina&#44; que llegaron hasta 33&#44;21 mg&#47;l y 2025 ng&#47;ml&#44; respectivamente&#44; reduci&#233;ndose ambos &#40;prote&#237;na C reactiva&#58; 1&#44;63 mg&#47;l&#44; ferritina&#58; 471&#44;8 ng&#47;ml&#41; &#160;posteriormente &#160;a la trasplantectom&#237;a &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo reciente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; realizado con los datos del estudio TREAT en pacientes diab&#233;ticos con ERC estadios 3-4&#44; se utiliz&#243;&#44; para valorar la respuesta a la darbepoetina&#44; el porcentaje de modificaci&#243;n de Hb tras las dos primeras dosis&#59; en aquellos pacientes con menor respuesta a las dos primeras dosis de darbepoetina&#44; se encontraron niveles m&#225;s elevados de prote&#237;na C reactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En individuos con ERC&#44; los procesos inflamatorios son comunes&#44; especialmente en aquellos en di&#225;lisis&#46; Esto se debe a muchos factores subyacentes&#44; incluyendo la elevaci&#243;n de citocinas proinflamatorias como IL-1&#44; IL-6&#44; TNF e interfer&#243;n&#44; que inducen apoptosis de los progenitores eritroides y&#44; al estimular la producci&#243;n de hepcidina&#44; disminuyen la disponibilidad del hierro por parte de las c&#233;lulas intestinales y del sistema reticuloendotelial&#44; lo cual act&#250;a potenciando la anemia en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los factores que generan un estado inflamatorio con hiporrespuesta a la eritropoyetina es la conservaci&#243;n de un injerto renal fallido en aquellos que regresan a di&#225;lisis&#44; situaci&#243;n que revierte tras la trasplantectom&#237;a&#46; El estado inflamatorio cr&#243;nico y el rechazo act&#250;an a nivel molecular reduciendo la expresi&#243;n de genes implicados en la eritropoyesis&#44; lo que conduce a un estado de resistencia a la eritropoyetina y a anemia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso cl&#237;nico que presentamos ejemplifica la resistencia a la eritropoyetina en el contexto de una p&#233;rdida funcional del injerto que reinicia hemodi&#225;lisis&#46; Asociado a la reducci&#243;n&#47;supresi&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#44; desarrolla una intolerancia inmunol&#243;gica al injerto&#44; que se manifest&#243; con malestar general&#44; astenia&#44; hematuria&#44; dolor e incremento del tama&#241;o del injerto&#46; Anal&#237;ticamente hubo reducci&#243;n progresiva de las cifras de Hb con hiporrespuesta a los AEE &#40;figura 1&#41; y aumento del &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina en ausencia de un d&#233;ficit de hierro y en presencia de un estado inflamatorio subyacente expresado por incremento de las cifras de prote&#237;na C reactiva &#40;figura 2&#41; y ferritina s&#233;rica&#46; Cl&#237;nicamente se apreciaron evidencias de desnutrici&#243;n con anorexia&#44; reducci&#243;n del peso seco y de las cifras de colesterol total&#44; as&#237; como hipoalbuminemia&#44; mientras se conserv&#243; el injerto en la fosa il&#237;aca derecha&#46; Posteriormente a la trasplantectom&#237;a se produjo mejor&#237;a sustancial de todos los par&#225;metros anteriormente expuestos &#40;tabla 1&#41;&#44; as&#237; como desaparici&#243;n de la hiporrespuesta a la eritropoyetina&#44; manej&#225;ndose la anemia actualmente con dosis de epo-&#946; endovenosa de 86&#44;33 U&#47;kg&#47;semana y reducci&#243;n del &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina hasta 7&#44;91 U&#47;kg&#47;g de Hb&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro caso realza la repercusi&#243;n de la inflamaci&#243;n generada por un injerto renal no funcionante y la necesidad de actuar lo m&#225;s precozmente posible&#44; evitando prolongar inmunosupresiones innecesarias que solo incrementar&#237;an el riesgo de infecciones y neoplasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#8226; La anemia en pacientes en hemodi&#225;lisis se asocia con mayor morbimortalidad&#46;<br></br>&#8226; La hiporrespuesta a los AEE es causa de anemia refractaria en pacientes en hemodi&#225;lisis que conservan injertos renales fallidos&#46;<br></br>&#8226; El diagn&#243;stico y tratamiento precoz del s&#237;ndrome de intolerancia inmunol&#243;gica al injerto revierte la resistencia a la eritropoyetina y mejora la evoluci&#243;n cl&#237;nica del paciente en hemodi&#225;lisis&#46;<br></br>&#8226; La nefrectom&#237;a o embolizaci&#243;n percut&#225;nea del injerto renal debe ser la terapia de elecci&#243;n en presencia de intolerancia inmunol&#243;gica al injerto&#44; evitando deterioro sist&#233;mico del paciente y prolongaci&#243;n innecesaria de inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11721&#95;108&#95;35635&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11721&#95;108&#95;35635&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de los diferentes par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; eficacia de di&#225;lisis y peso seco posterior a reiniciar en hemodi&#225;lisis tras la p&#233;rdida funcional del injerto &#40;19&#47;8&#47;2010&#41; y tras la trasplantectom&#237;a &#40;21&#47;11&#47;2011&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11721&#95;108&#95;35636&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11721&#95;108&#95;35636&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Comportamiento de la hemoglobina&#44; dosis de eritropoyetina y transfusiones recibidas por el paciente posterior a su reinicio en hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11721&#95;108&#95;35637&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;f2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11721&#95;108&#95;35637&#95;es&#95;dra&#46;&#95;yanet&#95;parodis&#95;f2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Comportamiento de la hemoglobina &#40;Hb&#41;&#44; el &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina &#40;IRE&#41; y la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; pre y postrasplantectom&#237;a</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 16 17 33
2024 Octubre 98 49 147
2024 Septiembre 92 32 124
2024 Agosto 102 79 181
2024 Julio 97 38 135
2024 Junio 87 46 133
2024 Mayo 87 41 128
2024 Abril 90 38 128
2024 Marzo 78 27 105
2024 Febrero 91 30 121
2024 Enero 64 35 99
2023 Diciembre 102 21 123
2023 Noviembre 78 40 118
2023 Octubre 96 38 134
2023 Septiembre 105 35 140
2023 Agosto 58 20 78
2023 Julio 130 23 153
2023 Junio 86 25 111
2023 Mayo 85 40 125
2023 Abril 51 8 59
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