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en hemodi&#225;lisis&#46; Es portadora de cat&#233;ter permanente por problemas de acceso vascular &#40;disfunci&#243;n de dos f&#237;stulas arteriovenosas internas &#40;disfunci&#243;n de dos f&#237;stulas arteriovenosas internas aut&#243;logas previas&#41;&#46; La paciente hab&#237;a iniciado cinco a&#241;os antes di&#225;lisis peritoneal&#44; pero pas&#243; a hemodi&#225;lisis tres meses antes por peritonitis de repetici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las visitas rutinarias de di&#225;lisis refiere cierta tendencia a la astenia cr&#243;nica&#44; que le permite&#44; sin embargo&#44; llevar una vida relativamente activa&#46; Se encuentra aceptablemente adaptada a las sesiones de di&#225;lisis&#44; sin presentar excesivas ganancias de peso&#44; ya que mantiene una diuresis residual de aproximadamente 1 litro al d&#237;a&#46; De constituci&#243;n obesa por una mala distribuci&#243;n de la grasa corporal&#44; presenta obesidad abdominal secundaria a los corticoides recibidos previamente como tratamiento de su glomerulonefritis de base&#46; El control de la presi&#243;n arterial y las ganancias de peso entre sesiones de di&#225;lisis son adecuados&#46; El acceso vascular funciona correctamente sin complicaciones derivadas de su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sus anal&#237;ticas habituales presenta&#44; desde el inicio de la hemodi&#225;lisis&#44; anemia con hemoglobina &#40;Hb&#41; no superior a 9&#44;5 g&#47;dl&#44; con volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; y Hb corpuscular media normales&#59; el metabolismo f&#233;rrico es adecuado&#44; ya que se encuentra tomando suplementos de hierro orales&#46; No presenta hiperparatiroidismo secundario importante &#40;hormona paratiroidea &#91;PTH&#93; 160 pg&#47;ml&#41;&#44; sin embargo&#44; tiene dificultades para el cumplimiento de la dieta&#44; por lo que&#44; en el contexto hist&#243;rico en el que se presenta el caso y debido a su hiperfosfatemia&#44; se opta por el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio &#40;ya desde antes de iniciar hemodi&#225;lisis&#41; tras fracasar con el tratamiento con quelantes del calcio&#44; obteni&#233;ndose un control razonable del f&#243;sforo &#40;f&#243;sforo habitual &#60; 6&#44;0 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 16 meses de su inicio en hemodi&#225;lisis&#44; pasa por consulta por presentar astenia progresiva con malestar general y p&#233;rdida de apetito&#46; En las diferentes valoraciones realizadas&#44; &#250;nicamente presenta molestias articulares inespec&#237;ficas en manos y extremidades&#44; m&#225;s acusadas con los movimientos y que mejoran con el reposo&#46; No hab&#237;a presentado fiebre ni signos inflamatorios sugestivos de artritis&#44; osteomielitis o artropat&#237;a gotosa&#46; En el resto de la anamnesis&#44; la paciente no muestra ning&#250;n tipo de cl&#237;nica cardiorrespiratoria&#44; no refiere dolor ni cl&#237;nica digestiva&#44; y no hay evidencia de melenas&#44; metrorragia ni otros s&#237;ntomas que orienten hacia p&#233;rdidas sangu&#237;neas de cualquier origen&#46; La paciente refiere una clara disminuci&#243;n de la ingesta derivada de hiporexia y cierta sensaci&#243;n de disgeusia&#44; pero no evidencia &#160;cambios de peso rese&#241;ables&#46; No presenta cl&#237;nica que oriente a patolog&#237;a neopl&#225;sica subyacente&#44; adenopat&#237;as ni otras alteraciones relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba palidez cut&#225;neo-mucosa y constituci&#243;n obesa&#44; ya comentada&#46; No se objetivan edemas&#44; ingurgitaci&#243;n yugular ni otros datos compatibles con insuficiencia card&#237;aca&#46; Desde dos semanas antes de la consulta actual&#44; llama la atenci&#243;n una tendencia a la hipotensi&#243;n &#40;cifras por debajo de 110&#47;70 mmHg&#41;&#44; acompa&#241;ada de discreta taquicardia que no presentaba previamente &#40;su frecuencia card&#237;aca en reposo era de 85-90 lat&#47;min&#44; cuando la habitual era de 70 lat&#47;min&#41;&#46; Desde al menos 2 a 3 semanas antes de la consulta actual&#44; empieza a presentar mala tolerancia a las sesiones de di&#225;lisis&#44; con hipotensiones frecuentes a pesar de ganancias de peso adecuadas &#40;menos de 1&#44;5 kg&#41; entre sesiones&#46; Por &#250;ltimo&#44; destaca un dolor a la palpaci&#243;n en dedos de manos y con los movimientos en rodillas y hombros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza un estudio general&#44; que incluye radiograf&#237;a de t&#243;rax que muestra cardiomegalia y un electrocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda&#46; Como presenta dolores &#243;seos&#44; se decide la realizaci&#243;n de radiograf&#237;as &#243;seas&#44; que muestran &#160;signos de reabsorci&#243;n subperi&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica realizada&#44; llama la atenci&#243;n la presencia de una anemia grave &#40;Hb 6&#44;7 g&#47;dl&#59; hematocrito &#91;Hto&#93; 19&#44;2&#37;&#41;&#44; con tendencia a la macrocitosis &#40;VCM 99&#41; y con ferritina de 175 ng&#47;ml&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#40;IST&#41; 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Junto con ello&#44; se transfunden hemoderivados y se aumenta la dosis de eritropoyetina &#40;3000 U&#47;sesi&#243;n de di&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar del tratamiento instaurado&#44; a las cuatro semanas la anemia no experimenta mejor&#237;a y se siguen aumentando las dosis de eritropoyetina&#46; Se le considera resistente a esta por requerimientos muy elevados semanales para su superficie corporal &#40;&#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina superior a 25 U&#47;kg&#47;g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las pocas semanas&#44; la paciente desarrolla sintomatolog&#237;a compatible con miopat&#237;a proximal y dificultad para la deambulaci&#243;n&#44; con dolores &#243;seos principalmente en rodillas y tobillos&#46; Se repiten las radiograf&#237;as simples de manos y extremidades inferiores&#44; que muestran im&#225;genes osteol&#237;ticas en ep&#237;fisis inferior de tibia y peron&#233;&#46; Con la sospecha de afectaci&#243;n &#243;sea por aluminio&#44; se suspende el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio &#40;a los 20 meses&#44; sustituy&#233;ndolo por carbonato c&#225;lcico&#41; y&#44; a pesar de no poder cuantificar aluminio en sangre&#44; se decide iniciar de manera emp&#237;rica tratamiento con deferoxamina mesilato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 6 meses se objetiva una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; junto con una estabilizaci&#243;n de las cifras de Hb &#40;pasa de alrededor de 6&#44;5-7 g&#47;dl a 9 g&#47;dl&#41;&#44; por lo que se decide suspender el tratamiento con deferoxamina&#44; ya que su uso en insuficiencia renal grave es complejo y requiere monitorizaci&#243;n estrecha por sus efectos secundarios potenciales &#40;visuales&#44; auditivos&#41; y por las dificultades que presenta su administraci&#243;n endovenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la mejor&#237;a inicial&#44; tras la supresi&#243;n de la deferoxamina reaparece la sintomatolog&#237;a osteoarticular&#44; por lo se realiza biopsia &#243;sea &#40;coxal&#41; por sospecha de excesiva exposici&#243;n al aluminio&#46; En ese momento&#44; la paciente presenta Hb 6&#44;8 g&#47;dl&#44; Hto 19&#37;&#44; calcio 9&#44;9 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 5&#44;8 mg&#47;dl&#44; AL 493 U&#47;l&#44; hierro 100 mg&#47;dl&#44; ferritina 175 mg&#47;dl e IST 47&#37; &#40;ver resumen de la anal&#237;tica en la tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia &#243;sea muestra dep&#243;sito de aluminio en la superficie de las trab&#233;culas &#243;seas&#44; entre el hueso mineralizado y el dep&#243;sito de osteoide en la tinci&#243;n con &#225;cido aur&#237;n-tricarbox&#237;lico&#46; No se observa dep&#243;sito de aluminio en el interior de las trab&#233;culas &#243;seas&#59; todo ello es compatible con osteomalacia por dep&#243;sito de aluminio &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decide reintroducir deferoxamina mesilato 6 g&#47;semana a largo plazo&#44; con controles anal&#237;ticos y visitas mensuales&#46; El tratamiento se mantiene durante un a&#241;o&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a del cuadro cl&#237;nico&#44; paralelamente a la recuperaci&#243;n de la anemia y la disminuci&#243;n de las dosis de eritropoyetina hasta sus 2000 U&#47;semanales iniciales&#46; A los dos a&#241;os de la biopsia &#243;sea se repite la biopsia&#44; observ&#225;ndose recuperaci&#243;n del hueso y desaparici&#243;n del aluminio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la paciente se encuentra trasplantada de donante cad&#225;ver&#44; con un injerto funcionante de m&#225;s de 15 a&#241;os&#46; Presenta molestias osteoarticulares cr&#243;nicas&#44; de caracter&#237;sticas diferentes a las que present&#243; correspondientes al caso&#44; y que se pueden justificar por el uso cr&#243;nico de esteroides&#44; edad&#44; sexo&#44; insuficiencia renal de larga evoluci&#243;n y la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#47;osteomalacia descrita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La toxicidad por aluminio fue un problema grave de las unidades de hemodi&#225;lisis&#46; La primera vez que se relacion&#243; el aluminio con toxicidad en pacientes en hemodi&#225;lisis fue en 1976&#44; y este metal ha estado implicado en la anemia microc&#237;tica sin d&#233;ficit de hierro<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso hist&#243;rico de una paciente con anemia resistente a la eritropoyetina y enfermedad &#243;sea adin&#225;mica secundaria al dep&#243;sito de aluminio&#44; una entidad frecuente en las unidades de hemodi&#225;lisis hace a&#241;os&#44; pero que no se observa en la actualidad gracias a los sofisticados m&#233;todos de depuraci&#243;n del agua de las unidades de hemodi&#225;lisis y al abandono casi total del uso de quelantes del f&#243;sforo basados en el aluminio<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sintomatolog&#237;a osteomuscular t&#237;pica de la enfermedad de bajo remodelado es el dolor a nivel de parrilla costal&#44; hombros y pelvis&#44; as&#237; como un incremento en la susceptibilidad a las fracturas &#243;seas&#44; pero la intoxicaci&#243;n por aluminio puede producir&#44; adem&#225;s&#44; sintomatolog&#237;a en el sistema nervioso central y miopat&#237;a proximal&#59; adem&#225;s&#44; tambi&#233;n puede contribuir al agravamiento de la anemia y ser refractaria al tratamiento con eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Seg&#250;n una revisi&#243;n del a&#241;o 1989&#44; en el diagn&#243;stico de la intoxicaci&#243;n alum&#237;nica&#44; junto a la sospecha cl&#237;nica&#44; los marcadores bioqu&#237;micos directos e indirectos desempe&#241;an un papel fundamental en su diagn&#243;stico&#46; Los aumentos de calcio s&#233;rico espont&#225;neos o secundarios a la utilizaci&#243;n de calcio o derivados de la vitamina D&#44; y los niveles de PTH y FA inadecuadamente bajos para lo que cabr&#237;a esperar en pacientes con hiperparatiroidismo secundario&#44; pod&#237;an orientar hacia la acumulaci&#243;n de aluminio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os noventa se realizaron muchos esfuerzos para disminuir las fuentes de exposici&#243;n al aluminio&#44; consiguiendo disminuir su incidencia de manera muy importante&#46; La enfermedad &#243;sea por aluminio fue un problema importante y las series hist&#243;ricas recog&#237;an datos muy heterog&#233;neos&#44; lleg&#225;ndose a publicar afectaciones de hasta un 60&#37; de los pacientes en tratamiento sustitutivo&#46; El aluminio es&#47;era el principal responsable de la osteomalacia en los enfermos en hemodi&#225;lisis&#46; Puede observarse en las diferentes series que esta enfermedad est&#225;&#44; casi invariablemente&#44; asociada a grandes dep&#243;sitos de aluminio en el frente de mineralizaci&#243;n&#46; El aluminio est&#225; directamente relacionado con el bajo remodelado y el d&#233;ficit de mineralizaci&#243;n&#44; pudiendo inducir cambios por dos caminos patog&#233;nicos&#58; directamente&#44; inhibiendo la formaci&#243;n de matriz y la &#160;mineralizaci&#243;n&#44; o indirectamente&#44; deprimiendo la funci&#243;n paratiroidea&#46; El aluminio s&#233;rico basal y el test de la deferoxamina &#40;DFO&#41; son los m&#233;todos no invasivos m&#225;s utilizados para el diagn&#243;stico de sobrecarga tisular de aluminio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La administraci&#243;n de deferoxamina&#44; cuya afinidad por el aluminio es superior al de la transferrina&#44; permit&#237;a&#44; dadas las caracter&#237;sticas del complejo aluminio-DFO&#44; un importante aumento del aluminio ultrafiltrable y&#44; por lo tanto&#44; una mayor eficacia de la di&#225;lisis en lo referente a la movilizaci&#243;n del aluminio&#44; consider&#225;ndose el tratamiento de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia a la eritropoyetina asociada a la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica en el contexto del dep&#243;sito de aluminio puede mejorar con la deferoxiamina u otras estrategias descritas para la eliminaci&#243;n del aluminio del organismo y en concreto del hueso&#44; previniendo la anemia secundaria y mejorando significativamente la cl&#237;nica &#243;sea y la histolog&#237;a mineral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br>&#8226; La enfermedad de bajo remodelado secundaria a la intoxicaci&#243;n por aluminio puede agravar la anemia asociada a la insuficiencia renal y ser refractaria al tratamiento con derivados eritropoy&#233;ticos&#46;<br></br>&#8226; La toxicidad por aluminio fue un problema grave de las unidades de hemodi&#225;lisis que no se observa en la actualidad&#44; gracias a los m&#233;todos de depuraci&#243;n del agua y al abandono casi total del uso de quelantes del f&#243;sforo basados en el aluminio&#46;<br></br>&#8226; El tratamiento con deferoxiamina se ha mostrado eficaz en la intoxicaci&#243;n por aluminio y&#44; secundariamente&#44; en la anemia resistente al tratamiento con eritropoyetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11727&#95;19624&#95;35639&#95;es&#95;dr&#46;&#95;manrique&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11727&#95;19624&#95;35639&#95;es&#95;dr&#46;&#95;manrique&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de la anal&#237;tica del paciente en el tiempo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11727&#95;19624&#95;35640&#95;es&#95;dr&#46;&#95;manrique&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11727&#95;19624&#95;35640&#95;es&#95;dr&#46;&#95;manrique&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Hueso esponjoso con dep&#243;sito de aluminio</p>"
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Anemia secundaria a enfermedad adinámica-osteomalacia
Joaquín Manriquea, Carolina Purroya, Fernanda Slona
a Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, , ,
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en hemodi&#225;lisis&#46; Es portadora de cat&#233;ter permanente por problemas de acceso vascular &#40;disfunci&#243;n de dos f&#237;stulas arteriovenosas internas &#40;disfunci&#243;n de dos f&#237;stulas arteriovenosas internas aut&#243;logas previas&#41;&#46; La paciente hab&#237;a iniciado cinco a&#241;os antes di&#225;lisis peritoneal&#44; pero pas&#243; a hemodi&#225;lisis tres meses antes por peritonitis de repetici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las visitas rutinarias de di&#225;lisis refiere cierta tendencia a la astenia cr&#243;nica&#44; que le permite&#44; sin embargo&#44; llevar una vida relativamente activa&#46; Se encuentra aceptablemente adaptada a las sesiones de di&#225;lisis&#44; sin presentar excesivas ganancias de peso&#44; ya que mantiene una diuresis residual de aproximadamente 1 litro al d&#237;a&#46; De constituci&#243;n obesa por una mala distribuci&#243;n de la grasa corporal&#44; presenta obesidad abdominal secundaria a los corticoides recibidos previamente como tratamiento de su glomerulonefritis de base&#46; El control de la presi&#243;n arterial y las ganancias de peso entre sesiones de di&#225;lisis son adecuados&#46; El acceso vascular funciona correctamente sin complicaciones derivadas de su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sus anal&#237;ticas habituales presenta&#44; desde el inicio de la hemodi&#225;lisis&#44; anemia con hemoglobina &#40;Hb&#41; no superior a 9&#44;5 g&#47;dl&#44; con volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; y Hb corpuscular media normales&#59; el metabolismo f&#233;rrico es adecuado&#44; ya que se encuentra tomando suplementos de hierro orales&#46; No presenta hiperparatiroidismo secundario importante &#40;hormona paratiroidea &#91;PTH&#93; 160 pg&#47;ml&#41;&#44; sin embargo&#44; tiene dificultades para el cumplimiento de la dieta&#44; por lo que&#44; en el contexto hist&#243;rico en el que se presenta el caso y debido a su hiperfosfatemia&#44; se opta por el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio &#40;ya desde antes de iniciar hemodi&#225;lisis&#41; tras fracasar con el tratamiento con quelantes del calcio&#44; obteni&#233;ndose un control razonable del f&#243;sforo &#40;f&#243;sforo habitual &#60; 6&#44;0 mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 16 meses de su inicio en hemodi&#225;lisis&#44; pasa por consulta por presentar astenia progresiva con malestar general y p&#233;rdida de apetito&#46; En las diferentes valoraciones realizadas&#44; &#250;nicamente presenta molestias articulares inespec&#237;ficas en manos y extremidades&#44; m&#225;s acusadas con los movimientos y que mejoran con el reposo&#46; No hab&#237;a presentado fiebre ni signos inflamatorios sugestivos de artritis&#44; osteomielitis o artropat&#237;a gotosa&#46; En el resto de la anamnesis&#44; la paciente no muestra ning&#250;n tipo de cl&#237;nica cardiorrespiratoria&#44; no refiere dolor ni cl&#237;nica digestiva&#44; y no hay evidencia de melenas&#44; metrorragia ni otros s&#237;ntomas que orienten hacia p&#233;rdidas sangu&#237;neas de cualquier origen&#46; La paciente refiere una clara disminuci&#243;n de la ingesta derivada de hiporexia y cierta sensaci&#243;n de disgeusia&#44; pero no evidencia &#160;cambios de peso rese&#241;ables&#46; No presenta cl&#237;nica que oriente a patolog&#237;a neopl&#225;sica subyacente&#44; adenopat&#237;as ni otras alteraciones relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba palidez cut&#225;neo-mucosa y constituci&#243;n obesa&#44; ya comentada&#46; No se objetivan edemas&#44; ingurgitaci&#243;n yugular ni otros datos compatibles con insuficiencia card&#237;aca&#46; Desde dos semanas antes de la consulta actual&#44; llama la atenci&#243;n una tendencia a la hipotensi&#243;n &#40;cifras por debajo de 110&#47;70 mmHg&#41;&#44; acompa&#241;ada de discreta taquicardia que no presentaba previamente &#40;su frecuencia card&#237;aca en reposo era de 85-90 lat&#47;min&#44; cuando la habitual era de 70 lat&#47;min&#41;&#46; Desde al menos 2 a 3 semanas antes de la consulta actual&#44; empieza a presentar mala tolerancia a las sesiones de di&#225;lisis&#44; con hipotensiones frecuentes a pesar de ganancias de peso adecuadas &#40;menos de 1&#44;5 kg&#41; entre sesiones&#46; Por &#250;ltimo&#44; destaca un dolor a la palpaci&#243;n en dedos de manos y con los movimientos en rodillas y hombros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza un estudio general&#44; que incluye radiograf&#237;a de t&#243;rax que muestra cardiomegalia y un electrocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda&#46; Como presenta dolores &#243;seos&#44; se decide la realizaci&#243;n de radiograf&#237;as &#243;seas&#44; que muestran &#160;signos de reabsorci&#243;n subperi&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la anal&#237;tica realizada&#44; llama la atenci&#243;n la presencia de una anemia grave &#40;Hb 6&#44;7 g&#47;dl&#59; hematocrito &#91;Hto&#93; 19&#44;2&#37;&#41;&#44; con tendencia a la macrocitosis &#40;VCM 99&#41; y con ferritina de 175 ng&#47;ml&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#40;IST&#41; de 28&#37; y una discreta elevaci&#243;n de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;25 en la primera hora&#41;&#46; La f&#243;rmula leucocitaria y las plaquetas resultan normales&#46; Presenta calcio 10&#44;5 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 6&#44;2 mg&#47;dl&#44; PTH de 105 pg&#47;ml y fosfatasa alcalina &#40;FA&#41; 375 U&#47;l&#46; Tanto el proteinograma como el estudio inmunol&#243;gico realizado &#40;complemento&#44; ANA&#41; resultan normales&#46; Las enzimas hep&#225;ticas&#44; la coagulaci&#243;n y la creatinina- fosfocinasa &#40;CPK&#41; tambi&#233;n&#46; El estudio general se completa con hormonas tiroideas y pH que resultan normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos hallazgos se suspende el tratamiento con simvastatina &#40;a pesar de tener una CPK dentro de l&#237;mites normales&#44; en ese momento se trat&#243; de evitar cualquier medicaci&#243;n que pudiera contribuir al cuadro&#41;&#44; y se inicia tratamiento con vitamina D activa &#40;calcitriol&#41; en un intento de mejorar la sintomatolog&#237;a y los signos de afectaci&#243;n &#243;sea&#46; Junto con ello&#44; se transfunden hemoderivados y se aumenta la dosis de eritropoyetina &#40;3000 U&#47;sesi&#243;n de di&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar del tratamiento instaurado&#44; a las cuatro semanas la anemia no experimenta mejor&#237;a y se siguen aumentando las dosis de eritropoyetina&#46; Se le considera resistente a esta por requerimientos muy elevados semanales para su superficie corporal &#40;&#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina superior a 25 U&#47;kg&#47;g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las pocas semanas&#44; la paciente desarrolla sintomatolog&#237;a compatible con miopat&#237;a proximal y dificultad para la deambulaci&#243;n&#44; con dolores &#243;seos principalmente en rodillas y tobillos&#46; Se repiten las radiograf&#237;as simples de manos y extremidades inferiores&#44; que muestran im&#225;genes osteol&#237;ticas en ep&#237;fisis inferior de tibia y peron&#233;&#46; Con la sospecha de afectaci&#243;n &#243;sea por aluminio&#44; se suspende el tratamiento con hidr&#243;xido de aluminio &#40;a los 20 meses&#44; sustituy&#233;ndolo por carbonato c&#225;lcico&#41; y&#44; a pesar de no poder cuantificar aluminio en sangre&#44; se decide iniciar de manera emp&#237;rica tratamiento con deferoxamina mesilato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 6 meses se objetiva una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; junto con una estabilizaci&#243;n de las cifras de Hb &#40;pasa de alrededor de 6&#44;5-7 g&#47;dl a 9 g&#47;dl&#41;&#44; por lo que se decide suspender el tratamiento con deferoxamina&#44; ya que su uso en insuficiencia renal grave es complejo y requiere monitorizaci&#243;n estrecha por sus efectos secundarios potenciales &#40;visuales&#44; auditivos&#41; y por las dificultades que presenta su administraci&#243;n endovenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la mejor&#237;a inicial&#44; tras la supresi&#243;n de la deferoxamina reaparece la sintomatolog&#237;a osteoarticular&#44; por lo se realiza biopsia &#243;sea &#40;coxal&#41; por sospecha de excesiva exposici&#243;n al aluminio&#46; En ese momento&#44; la paciente presenta Hb 6&#44;8 g&#47;dl&#44; Hto 19&#37;&#44; calcio 9&#44;9 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 5&#44;8 mg&#47;dl&#44; AL 493 U&#47;l&#44; hierro 100 mg&#47;dl&#44; ferritina 175 mg&#47;dl e IST 47&#37; &#40;ver resumen de la anal&#237;tica en la tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia &#243;sea muestra dep&#243;sito de aluminio en la superficie de las trab&#233;culas &#243;seas&#44; entre el hueso mineralizado y el dep&#243;sito de osteoide en la tinci&#243;n con &#225;cido aur&#237;n-tricarbox&#237;lico&#46; No se observa dep&#243;sito de aluminio en el interior de las trab&#233;culas &#243;seas&#59; todo ello es compatible con osteomalacia por dep&#243;sito de aluminio &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decide reintroducir deferoxamina mesilato 6 g&#47;semana a largo plazo&#44; con controles anal&#237;ticos y visitas mensuales&#46; El tratamiento se mantiene durante un a&#241;o&#44; observ&#225;ndose una mejor&#237;a del cuadro cl&#237;nico&#44; paralelamente a la recuperaci&#243;n de la anemia y la disminuci&#243;n de las dosis de eritropoyetina hasta sus 2000 U&#47;semanales iniciales&#46; A los dos a&#241;os de la biopsia &#243;sea se repite la biopsia&#44; observ&#225;ndose recuperaci&#243;n del hueso y desaparici&#243;n del aluminio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la paciente se encuentra trasplantada de donante cad&#225;ver&#44; con un injerto funcionante de m&#225;s de 15 a&#241;os&#46; Presenta molestias osteoarticulares cr&#243;nicas&#44; de caracter&#237;sticas diferentes a las que present&#243; correspondientes al caso&#44; y que se pueden justificar por el uso cr&#243;nico de esteroides&#44; edad&#44; sexo&#44; insuficiencia renal de larga evoluci&#243;n y la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&#47;osteomalacia descrita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La toxicidad por aluminio fue un problema grave de las unidades de hemodi&#225;lisis&#46; La primera vez que se relacion&#243; el aluminio con toxicidad en pacientes en hemodi&#225;lisis fue en 1976&#44; y este metal ha estado implicado en la anemia microc&#237;tica sin d&#233;ficit de hierro<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso hist&#243;rico de una paciente con anemia resistente a la eritropoyetina y enfermedad &#243;sea adin&#225;mica secundaria al dep&#243;sito de aluminio&#44; una entidad frecuente en las unidades de hemodi&#225;lisis hace a&#241;os&#44; pero que no se observa en la actualidad gracias a los sofisticados m&#233;todos de depuraci&#243;n del agua de las unidades de hemodi&#225;lisis y al abandono casi total del uso de quelantes del f&#243;sforo basados en el aluminio<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sintomatolog&#237;a osteomuscular t&#237;pica de la enfermedad de bajo remodelado es el dolor a nivel de parrilla costal&#44; hombros y pelvis&#44; as&#237; como un incremento en la susceptibilidad a las fracturas &#243;seas&#44; pero la intoxicaci&#243;n por aluminio puede producir&#44; adem&#225;s&#44; sintomatolog&#237;a en el sistema nervioso central y miopat&#237;a proximal&#59; adem&#225;s&#44; tambi&#233;n puede contribuir al agravamiento de la anemia y ser refractaria al tratamiento con eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Seg&#250;n una revisi&#243;n del a&#241;o 1989&#44; en el diagn&#243;stico de la intoxicaci&#243;n alum&#237;nica&#44; junto a la sospecha cl&#237;nica&#44; los marcadores bioqu&#237;micos directos e indirectos desempe&#241;an un papel fundamental en su diagn&#243;stico&#46; Los aumentos de calcio s&#233;rico espont&#225;neos o secundarios a la utilizaci&#243;n de calcio o derivados de la vitamina D&#44; y los niveles de PTH y FA inadecuadamente bajos para lo que cabr&#237;a esperar en pacientes con hiperparatiroidismo secundario&#44; pod&#237;an orientar hacia la acumulaci&#243;n de aluminio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os noventa se realizaron muchos esfuerzos para disminuir las fuentes de exposici&#243;n al aluminio&#44; consiguiendo disminuir su incidencia de manera muy importante&#46; La enfermedad &#243;sea por aluminio fue un problema importante y las series hist&#243;ricas recog&#237;an datos muy heterog&#233;neos&#44; lleg&#225;ndose a publicar afectaciones de hasta un 60&#37; de los pacientes en tratamiento sustitutivo&#46; El aluminio es&#47;era el principal responsable de la osteomalacia en los enfermos en hemodi&#225;lisis&#46; Puede observarse en las diferentes series que esta enfermedad est&#225;&#44; casi invariablemente&#44; asociada a grandes dep&#243;sitos de aluminio en el frente de mineralizaci&#243;n&#46; El aluminio est&#225; directamente relacionado con el bajo remodelado y el d&#233;ficit de mineralizaci&#243;n&#44; pudiendo inducir cambios por dos caminos patog&#233;nicos&#58; directamente&#44; inhibiendo la formaci&#243;n de matriz y la &#160;mineralizaci&#243;n&#44; o indirectamente&#44; deprimiendo la funci&#243;n paratiroidea&#46; El aluminio s&#233;rico basal y el test de la deferoxamina &#40;DFO&#41; son los m&#233;todos no invasivos m&#225;s utilizados para el diagn&#243;stico de sobrecarga tisular de aluminio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La administraci&#243;n de deferoxamina&#44; cuya afinidad por el aluminio es superior al de la transferrina&#44; permit&#237;a&#44; dadas las caracter&#237;sticas del complejo aluminio-DFO&#44; un importante aumento del aluminio ultrafiltrable y&#44; por lo tanto&#44; una mayor eficacia de la di&#225;lisis en lo referente a la movilizaci&#243;n del aluminio&#44; consider&#225;ndose el tratamiento de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia a la eritropoyetina asociada a la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica en el contexto del dep&#243;sito de aluminio puede mejorar con la deferoxiamina u otras estrategias descritas para la eliminaci&#243;n del aluminio del organismo y en concreto del hueso&#44; previniendo la anemia secundaria y mejorando significativamente la cl&#237;nica &#243;sea y la histolog&#237;a mineral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br>&#8226; La enfermedad de bajo remodelado secundaria a la intoxicaci&#243;n por aluminio puede agravar la anemia asociada a la insuficiencia renal y ser refractaria al tratamiento con derivados eritropoy&#233;ticos&#46;<br></br>&#8226; La toxicidad por aluminio fue un problema grave de las unidades de hemodi&#225;lisis que no se observa en la actualidad&#44; gracias a los m&#233;todos de depuraci&#243;n del agua y al abandono casi total del uso de quelantes del f&#243;sforo basados en el aluminio&#46;<br></br>&#8226; El tratamiento con deferoxiamina se ha mostrado eficaz en la intoxicaci&#243;n por aluminio y&#44; secundariamente&#44; en la anemia resistente al tratamiento con eritropoyetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11727&#95;19624&#95;35639&#95;es&#95;dr&#46;&#95;manrique&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11727&#95;19624&#95;35639&#95;es&#95;dr&#46;&#95;manrique&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de la anal&#237;tica del paciente en el tiempo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11727&#95;19624&#95;35640&#95;es&#95;dr&#46;&#95;manrique&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11727&#95;19624&#95;35640&#95;es&#95;dr&#46;&#95;manrique&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Hueso esponjoso con dep&#243;sito de aluminio</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 14 17 31
2024 Octubre 87 45 132
2024 Septiembre 61 24 85
2024 Agosto 102 69 171
2024 Julio 85 41 126
2024 Junio 84 32 116
2024 Mayo 88 40 128
2024 Abril 66 36 102
2024 Marzo 77 21 98
2024 Febrero 51 30 81
2024 Enero 66 47 113
2023 Diciembre 66 24 90
2023 Noviembre 96 34 130
2023 Octubre 116 38 154
2023 Septiembre 157 32 189
2023 Agosto 103 26 129
2023 Julio 136 33 169
2023 Junio 176 21 197
2023 Mayo 175 39 214
2023 Abril 86 8 94
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