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no se ha descartado&#44; pero tampoco se ha profundizado&#44; en el papel que pueda desempe&#241;ar y c&#243;mo ocurre&#46; En este sentido&#44; aunque son pocas&#44; hay diferentes experiencias a favor de una contribuci&#243;n en pacientes en di&#225;lisis&#44; en los que se ha estudiado la supervivencia eritrocitaria dirigiendo la b&#250;squeda del mecanismo patog&#233;nico a las alteraciones de membrana&#59; en un entorno ur&#233;mico&#44; podr&#237;a ocasionar una p&#233;rdida de la elasticidad del hemat&#237;e&#44; fundamental en el tr&#225;nsito intravascular&#44; con una menor resistencia a las deformaciones y que se ha conseguido medir mediante pruebas <span class="elsevierStyleItalic">i</span><span class="elsevierStyleItalic">n vitro </span>de resistencia osm&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En receptores de trasplante renal&#44; la informaci&#243;n es escasa y procede de una generalizaci&#243;n de la evidencia disponible en la poblaci&#243;n con ERC&#44; lo cual no es del todo correcto teniendo en cuenta que existen aspectos ligados a la anemia propios del paciente trasplantado&#44; como son la medicaci&#243;n inmunosupresora y un estado inflamatorio con un origen inmunol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TRESAM &#40;Transplant European Survey on Anemia Management&#41;&#44; publicado en 2003&#44; nos mostr&#243; que infradiagnosticamos y l&#243;gicamente infratratamos&#160; esta complicaci&#243;n&#44; que es m&#225;s&#160; frecuente&#160; de&#160; lo&#160; que&#160; podemos&#160; sospechar&#46;&#160; En&#160; este&#160; estudio multic&#233;ntrico&#44; de los 4263 pacientes incluidos &#40;un 25&#37; espa&#241;oles&#41;&#44; el 38&#44;6&#37; presentaban anemia asociada s&#243;lidamente&#44; como se observa invariablemente en la totalidad de estudios publicados&#44; con la funci&#243;n del injerto&#46; De los 904 pacientes con creatinina s&#233;rica &#62; 2 mg&#47;dl&#44; el 60&#37; estaban an&#233;micos&#44; mientras que en el grupo de pacientes con creatinina s&#233;rica &#178; 2 mg&#47;dl&#44; este porcentaje era solo del 29&#37;&#46; Sorprend&#237;a entonces que &#250;nicamente el 17&#44;8&#37; segu&#237;a tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis &#40;AEE&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Estos resultados se repiten en nuestro entorno cercano en estos &#250;ltimos a&#241;os&#44; como la experiencia del Guy&#8217;s Hospital de Londres sobre 1511 pacientes con una prevalencia de anemia del 45&#44;6&#37; y solo 145 &#40;9&#44;6&#37;&#41; en tratamiento con AEE<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; o el estudio multic&#233;ntrico nacional liderado por el Dr&#46; Marc&#233;n&#44; en el que se investigaba la incidencia de ERC y en el que se repite la escasa prevalencia de tratamiento con AEE con relaci&#243;n a la alta prevalencia de anemia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores presentes tras el trasplante&#44; como el d&#233;ficit de hierro o folatos&#44; las infecciones&#44; las neoplasias o los factores relacionados con f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina&#44; los antagonistas de los receptores de la angiotensina &#40;ARA II&#41; y los inmunosupresores&#44; adem&#225;s de las p&#233;rdidas de sangre&#44; pueden causar anemia&#44; si bien adquieren m&#225;s importancia cuanto mejor es la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No podemos evitar mencionar el uso de los AEE&#44; con o sin ERC&#44; en el caso especial de la disfunci&#243;n valvular prot&#233;sica&#44; recogido en numerosas experiencias aisladas o en series cortas&#44; y que puede evitar la necesidad de reintervenci&#243;n en pacientes en los que el riesgo quir&#250;rgico no es asumible&#44; adem&#225;s de reducir los requerimientos transfusionales<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; hecho del que no hay informaci&#243;n disponible en trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se presenta una mujer trasplantada de 73 a&#241;os&#44; que desarrolla anemia con necesidad de AEE tras una cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica 12 a&#241;os despu&#233;s de recibir el injerto renal&#46; Y c&#243;mo una sencilla variaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n &#40;IS&#41; se sigue de una suspensi&#243;n mantenida de los AEE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes personales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 73 a&#241;os con ERC por nefropat&#237;a tubulointersticial cr&#243;nica&#44; secundaria a litiasis renal bilateral&#46; Pielolitectom&#237;a derecha y nefrectom&#237;a polar izquierda en 1971&#46; Inclusi&#243;n en programa de hemodi&#225;lisis en febrero de 1987&#46; Infecciones del tracto urinario de repetici&#243;n&#46; Anemia con requerimientos transfusionales a ritmo de 1-2 concentrados de hemat&#237;es al a&#241;o durante su permanencia en di&#225;lisis&#46; Espondilodiscitis C3-C4&#46; Positividad de los anticuerpos anti-virus C sin hipertransaminasemia&#44; con biopsia hep&#225;tica en 1992 que mostraba cambios m&#237;nimos&#46; Trasplante renal de donante cad&#225;ver joven &#40;18 a&#241;os&#41; en febrero de 1992&#59; la paciente ten&#237;a 53 a&#241;os&#46; Anticuerpos anti-HLA &#40;ant&#237;genos leucocitarios humanos&#41; por citotoxicidad en el momento del trasplante&#58; 0 e hist&#243;ricos&#58; 50&#37;&#46; Compart&#237;a un haplotipo con el donante&#46; Tiempo de isquemia fr&#237;a de 18 horas&#46; La cirug&#237;a transcurri&#243; sin incidencias y se utiliz&#243; como IS de inducci&#243;n OKT-3 durante 5 d&#237;as&#44; continuando con ciclosporina A &#40;CsA&#41; en monoterapia sin esteroides de mantenimiento&#46; Funci&#243;n renal inmediata&#44; alcanzando una creatinina plasm&#225;tica basal de 1&#44;3 mg&#47;dl&#46; No present&#243; episodios de rechazo agudo&#46; Los niveles de ciclosporina A C0 se mantuvieron alrededor de 200 ng&#47;ml con dosis de 10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento en consulta&#44; desarrollo de hipertensi&#243;n arterial que se controla con un f&#225;rmaco &#40;ARA II o calcioantagonista&#41;&#46; Hiperparatiroidismo terciario con hipercalcemia&#44; que indic&#243; la cirug&#237;a mediante paratiroidectom&#237;a subtotal en febrero de 1997&#44; a pesar de no mostrar expresividad cl&#237;nica durante el per&#237;odo de di&#225;lisis&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico era compatible con hiperplasia paratiroidea&#46; Despu&#233;s de la cirug&#237;a fue necesario continuar con suplementos de calcio oral y vitamina D nutricional&#44; que se ha suplementado como prevenci&#243;n de osteoporosis&#46; Las cifras de paratohormona &#40;PTH&#41; persistieron en el rango de normalidad o ligeramente elevado&#44; coincidiendo con d&#233;ficit de 25 OH vitD&#46; Desarrollo de hipercolesterolemia&#44; que indic&#243; el tratamiento con estatinas que mantiene actualmente con cifras de colesterol controladas&#46; Estenosis a&#243;rtica grave de probable origen reum&#225;tico&#44; que requiri&#243; cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular tras estudio coronario normal en marzo de 2004&#44; tras la cual se contin&#250;o con anticoagulaci&#243;n oral&#46; Desarrollo de anemia tras la cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular&#44; con necesidad de AEE desde abril de 2004&#46; En ese momento presentaba una ERC del injerto estadio 3&#46; Episodio de gota en 2005 tratada con ciclo corto de esteroides&#46; Mantenimiento con alopurinol con normalidad de uricemia&#44; sin nuevas crisis&#46; Vitrectom&#237;a por cataratas en junio de 2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento en que aparece la anemia&#44; en marzo de 2004&#44; segu&#237;a tratamiento con Sintrom<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; reci&#233;n instaurado tras la sustituci&#243;n valvular&#44; con cierta interferencia farmacol&#243;gica reflejada por niveles de ciclosporinemia C0 elevados &#40;&#62; 250 ng&#47;ml&#41;&#46; Sandimmun<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>neoral a dosis de 75 mg&#47;12 horas&#44; amlodipino&#44; atenolol&#44; pravastatina&#44; carbonato c&#225;lcico e hidroferol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Examen f&#237;sico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se encontraba ligeramente hipertensa&#44; con registros en consulta de 150&#47;87 mmHg&#59; 78 lpm y edemas en relaci&#243;n con el calcioantagonista y un componente de sobrecarga h&#237;drica&#59; leve palidez mucocut&#225;nea y presencia de las cicatrices de la esternotom&#237;a media y en fosa il&#237;aca izquierda&#44; con injerto renal de consistencia blanda no doloroso&#46; Presencia de f&#237;stula arteriovenosa interna trombosada en miembro superior izquierdo&#46; Auscultaci&#243;n cardiopulmonar con el clic valvular y soplo sist&#243;lico I&#47;VI de car&#225;cter funcional&#46; Resto&#58; sin hallazgos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anal&#237;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hemograma&#58; hemoglobina &#40;Hg&#41; 10&#44;2 g&#47;dl&#59; creatinina 1&#44;7 mg&#47;dl&#59; hematocrito 30&#37;&#59; volumen corpuscular medio 85fl&#59; hemoglobina corpuscular media &#40;HCM&#41; 29 pg&#59; concentraci&#243;n de HCM 34&#59; plaquetas 489&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; leucocitos&#58; 11&#46;300&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; S58&#37;&#59; L23&#37;&#59; E5&#37;&#58; hierro 38 &#181;g&#47; 100 ml&#59; ferritina 19 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#58; glucosa 114 mg&#47;dl&#59; urea 108 mg&#47;dl&#59; GOT 25 U&#47;l&#59; GPT16 U&#47;l&#59; GGT 23 U&#47;l&#59; BT0&#44;5&#59; colesterol total 108&#59; triglic&#233;ridos 94&#59; Ca 8&#44;8 md&#47;dl&#59; fosfatasa alcalina 88 U&#47;l&#59; lactato deshidrogenasa 794&#59; Ca 9&#44;1 md&#47;dl&#59; f&#243;sforo 3&#44;1 mg&#47;dl&#59; sodio 140 mEq&#47;l&#59; potasio 5&#44;3 mEq&#47;l&#59; Mg 1&#44;7&#59; PT 6&#44;2&#59; CsA 227&#59; PTH&#58; 76 pg&#47;ml&#59; 25OH vitD 12 ng&#47;ml&#59; TSH 4&#44;12 mcU&#47;ml&#59; T4 1&#44;08 ng&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Orina 24 horas&#58; proteinuria 0&#44;03 g&#44; sedimento negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; tratamiento con AEE y con ferroterapia i&#46;v&#46; por intolerancia oral&#46; Se ajust&#243; la dosis de CsA a la baja&#44; debido a la interferencia farmacol&#243;gica&#44; hasta conseguir niveles C0 &#61; 150-200 ng&#47;ml&#46; Se cambia el calcioantagonista por ARA II &#43; tiazida en dosis fijas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 2005 se evidencia un aumento de la creatinina s&#233;rica coincidiendo con niveles de CsA C0 &#61; elevados cercanos a 300 ng&#47;ml sin modificaci&#243;n en el tratamiento previo&#46; Por el tiempo de evoluci&#243;n del trasplante &#40;m&#225;s de 12 a&#241;os&#41;&#44; se decide reducir la dosis de CsA&#44; asociando un segundo f&#225;rmaco&#58; &#225;cido micofen&#243;lico&#46; La tolerancia fue buena&#44; lo que permiti&#243; alcanzar ciclosporinemias basales entre 50-100&#44; sin episodios de rechazo&#46; En el curso de los siguientes a&#241;os se asiste a una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; con aclaramientos de Cr superiores a 60 ml&#47;min&#46; Progresivamente disminuye la necesidad de AEE&#44; hasta suspenderlos hace m&#225;s de un a&#241;o&#44; con estabilidad de la Hg &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico diferencial</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de AEE hizo que nos plante&#225;ramos como diagn&#243;stico diferencial&#58; anemia hemol&#237;tica mec&#225;nica&#44; por los par&#225;metros bioqu&#237;micos de cit&#243;lisis&#44; el antecedente de sustituci&#243;n valvular prot&#233;sica y la ausencia previa de anemia a lo largo de los 12 a&#241;os de trasplante renal&#46; Por ello se solicit&#243; determinaci&#243;n de haptoglobina y estudio ecocardiogr&#225;fico&#44; para valorar una posible disfunci&#243;n de la pr&#243;tesis aunque la exploraci&#243;n f&#237;sica no lo sugiriera&#46; La haptoglobina indetectable apoy&#243; la sospecha diagn&#243;stica&#46; El estudio ecocardiogr&#225;fico no detect&#243; anormalidad alguna en la funci&#243;n valvular y&#44; por otro lado&#44; se descart&#243; el origen inmunol&#243;gico con el test de Coombs directo&#44; que fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se complet&#243; el estudio con determinaci&#243;n de &#225;cido y vitamina B12&#44; que fueron normales&#44; y estudio de p&#233;rdidas digestivas por la ferropenia recurrente mediante gastroscopia y colonoscopia&#59; esta &#250;ltima a pesar de sangre oculta en heces negativa por proctalgia&#44; que mostr&#243; hemorroides externas grado III y un divert&#237;culo aislado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio digestivo de la hepatopat&#237;a VHC &#40;virus de la hepatitis C&#41; confirm&#243; una reacci&#243;n en cadena de la polimerasa VHC negativa repetidamente&#46; Estudio ecogr&#225;fico sin hallazgos y fibrosc&#225;n 6 &#40;fibrosis leve&#41; que descartaban la posibilidad de un componente de hem&#243;lisis extravascular por hiperesplenismo-hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros anal&#237;ticos-cl&#237;nicos basales y su evoluci&#243;n tras la cirug&#237;a valvular hasta la actualidad se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La singularidad del caso reside en la confluencia de dos factores con un mecanismo patog&#233;nico com&#250;n&#44; que al coincidir han causado la anemia&#46; Y en c&#243;mo una sencilla variaci&#243;n de la IS ha corregido uno de los dos factores&#44; lo que se ha seguido de la suspensi&#243;n mantenida de los AEE&#44; seg&#250;n nuestra hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evoluci&#243;n&#44; desde el trasplante renal en 1992&#44; el cuadro cl&#237;nico de anemia aparece tard&#237;amente en 2004&#44; despu&#233;s de la implantaci&#243;n de una v&#225;lvula prot&#233;sica a&#243;rtica sin cambios en la funci&#243;n del injerto&#46; Esta secuencia de hechos&#44; apoyada en la presencia de un patr&#243;n de cit&#243;lisis persistente&#44; junto a niveles indetectables de haptoglobina&#44; nos hizo pensar en un origen hemol&#237;tico intravascular&#46; La negatividad del test de Coombs directo descart&#243; la posibilidad remota de un origen inmunol&#243;gico y apoy&#243; la sospecha inicial&#46; La ausencia de esquistocitos en el frotis sangu&#237;neo suger&#237;a un proceso de baja intensidad&#44; pero con traducci&#243;n anal&#237;tica y cl&#237;nica an&#225;logas al descrito en la disfunci&#243;n de pr&#243;tesis mitral en poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Los controles ecocardiogr&#225;ficos repetidos descartaron insuficiencia o disfunci&#243;n prot&#233;sica&#44; lo que nos hizo considerar otros factores asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este escenario&#44; se inici&#243; tratamiento con AEE en presencia de un filtrado glomerular &#40;FG&#41; reducido&#46; Para situarnos&#44; durante los a&#241;os previos a la cirug&#237;a&#44; la cifra de Cr plasm&#225;tica ha permanecido estable entre 1&#44;4-1&#44;5 mg&#47;dl&#44; lo que corresponde a un FG &#40;MDR- CKD EPI&#41; de 36 a 39 ml&#47;min&#46; La paciente presentaba&#44; por lo tanto&#44; una ERC 3T del injerto renal&#44; que permiti&#243; un tratamiento con indicaci&#243;n aceptada que corrigi&#243; la cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con ARA II&#44; el leve hiperparatiroidismo normalizado al corregir los niveles de 25 OH vitamina D&#44; la ferropenia corregida con el aporte intravenoso y la IS con ciclosporina&#44; factores implicados en la aparici&#243;n de anemia&#44; pasan a un segundo plano por el momento de aparici&#243;n de la anemia&#44; que es posterior a la cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular&#46; Profundizando en la IS&#44; descartada la posibilidad de una anemia microangiop&#225;tica secundaria al inhibidor de la calcineurina por el curso cl&#237;nico y la afectaci&#243;n exclusiva de la serie eritroide sin trombopenia&#44; quedaba el argumento de la nefrotoxicidad asociada a este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de micofenolato desde 2005 por las razones se&#241;aladas permiti&#243; una reducci&#243;n progresiva de la dosis de CsA &#62; 50&#37;&#46; Pasando de niveles de ciclosporinemia valle de 150-200 ng&#47;ml hasta 50-100 ng&#47;ml a partir de 2007&#44; sin complicaciones&#46; Como traducci&#243;n de una menor nefrotoxicidad&#44; se asiste a una mejor&#237;a de la creatinina&#44; con cifras de 0&#44;9-1 mg&#47;dl y FG superiores a 60 ml&#47;min de forma mantenida a partir de junio de 2010&#46; Las cifras de Hg ascienden&#44; haciendo innecesario el tratamiento con AEE desde enero de 2011&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n del injerto renal es la causa m&#225;s importante de anemia en la poblaci&#243;n trasplantada&#44; seg&#250;n nos muestran diferentes estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#44; y otros factores presentes&#44; algunos propios del trasplante&#44; como hemos se&#241;alado en la introducci&#243;n&#44; adquieren mayor importancia cuanto mayor es el FG&#44; seg&#250;n nos se&#241;alan Chadban et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9 &#160;</span>en una serie de casos y controles en 850 pacientes&#46; Para FG &#62; 60 ml&#47;min&#44; la frecuencia de anemia es m&#225;s de 10 veces superior en poblaci&#243;n trasplantada que en poblaci&#243;n general &#40;22&#37; frente a 1&#44;7&#37; en no trasplantada&#41;&#59; mientras que para FG &#60; 30 ml&#47;min&#44; es solo del doble &#40;63&#37; frente a 29&#37;&#41;&#46; Lo que demuestra una creciente importancia de otros factores cuanto mayor sea el FG&#46; Este caso es un ejemplo de ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; la evoluci&#243;n nos ha obligado a preguntarnos qu&#233; relaci&#243;n existe entre el cambio en la IS&#44; la mejor&#237;a llamativa de la funci&#243;n renal y los datos positivos de una menor hem&#243;lisis&#46; Cl&#225;sicamente&#44; hay evidencias de una mayor fragilidad osm&#243;tica eritrocitaria en la poblaci&#243;n con ERC en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Esto podr&#237;a justificar una menor supervivencia eritrocitaria&#46; La di&#225;lisis parece mejorar sutilmente esta fragilidad en los estudios referidos&#46; La evidencia reciente de que la mejor&#237;a de la fragilidad tambi&#233;n se alcanza al recuperar la funci&#243;n renal despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleSup">2 &#160;</span>nos orienta nuevamente a una de las razones que se han considerado tradicionalmente como causa de la anemia en la ERC se&#241;alada en la introducci&#243;n y hace que sea plausible considerar en nuestra paciente como posible hip&#243;tesis explicativa una mayor sensibilidad del hemat&#237;e al estr&#233;s mec&#225;nico de la v&#225;lvula prot&#233;sica en la situaci&#243;n previa al cambio de la IS en presencia de una ERC estadio 3 del injerto renal&#46; Con la mejor&#237;a del FG tras el cambio en la IS&#44; la haptoglobina&#44; indetectable hasta entonces&#44; comienza a detectarse&#44; aunque en niveles bajos &#40;40-50 mg&#47;dl&#41;&#44; probablemente reflejando una menor destrucci&#243;n eritrocitaria&#44; lo que apoya el argumento de una fragilidad amplificadora del da&#241;o mec&#225;nico valvular&#44; resuelta al normalizarse el FG&#46; La demostraci&#243;n actual mediante un test de resistencia globular osm&#243;tica&#44; que ha resultado normal&#44; hace todav&#237;a m&#225;s atractiva nuestra hip&#243;tesis&#44; si bien es cierto que no tenemos un control previo a la normalizaci&#243;n del FG&#46; Otra limitaci&#243;n importante es que no se tienen determinaciones de la eritropoyetina en las dos situaciones del FG&#44; raz&#243;n principal que puede explicar la mejora de la Hg&#44; si bien no a trav&#233;s de una menor hem&#243;lisis&#44; que es la observaci&#243;n cl&#237;nica positiva que hemos descrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra paciente se pone de manifiesto&#44; por la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; que la funci&#243;n del injerto renal es&#44; sobre cualquier otro factor de los que re&#250;ne el caso con mecanismo patog&#233;nico documentado&#44; el m&#225;s influyente sobre la presencia de anemia en el postrasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br>&#8226; En el paciente trasplantado renal es necesaria la b&#250;squeda activa de un s&#237;ndrome an&#233;mico por la frecuencia con que se presenta en los receptores de trasplante renal&#44; especialmente si existe ERC&#46; <br></br>&#8226; Como principal medida asociada al tratamiento con AEE&#44; una vez descartadas otras posibilidades etiol&#243;gicas&#44; el tratamiento con ferroterapia ayuda a conseguir una mejor respuesta frente al AEE&#46;<br></br>&#8226; Teniendo en cuenta que el factor principal es la funci&#243;n del injerto renal&#44; es necesario valorar estrategias en la IS que disminuyan la nefrotoxicidad asociada a los inhibidores de la calcineurina que puedan mejorar el FG para reducir la necesidad de eritropoyetina&#44; como ilustra nuestro caso&#46; <br></br>&#8226; Es atractiva la hip&#243;tesis de trabajo que considera la fragilidad eritrocitaria como factor patog&#233;nico secundario asociado a la anemia en la poblaci&#243;n trasplantada renal&#44; aunque son necesarios estudios que analicen y confirmen o descarten este hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11717&#95;19624&#95;35570&#95;es&#95;dra&#95;elisa&#95;pereira&#95;t1&#46;docx" class="elsevierStyleCrossRefs">11717&#95;19624&#95;35570&#95;es&#95;dra&#95;elisa&#95;pereira&#95;t1&#46;docx</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros anal&#237;ticos-cl&#237;nicos basales y su evoluci&#243;n tras la cirug&#237;a valvular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11717&#95;19624&#95;35571&#95;es&#95;dra&#95;elisa&#95;pereira&#95;f1&#46;docx" class="elsevierStyleCrossRefs">11717&#95;19624&#95;35571&#95;es&#95;dra&#95;elisa&#95;pereira&#95;f1&#46;docx</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n anual de par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; filtrado glomerular y agentes estimulantes de eritropoyetina</p>"
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Anemia hemolítica en receptora de trasplante renal con prótesis valvular y disfunción del injerto. ¿Fragilidad eritrocitaria o solo trauma mecánico?
Elisa Pereira-Péreza, Agustín Carreño-Parrillaa, José M. Morales-Cerdánb
a Sección de Nefrología, Hospital Universitario General de Ciudad Real, , , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, , ,
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no se ha descartado&#44; pero tampoco se ha profundizado&#44; en el papel que pueda desempe&#241;ar y c&#243;mo ocurre&#46; En este sentido&#44; aunque son pocas&#44; hay diferentes experiencias a favor de una contribuci&#243;n en pacientes en di&#225;lisis&#44; en los que se ha estudiado la supervivencia eritrocitaria dirigiendo la b&#250;squeda del mecanismo patog&#233;nico a las alteraciones de membrana&#59; en un entorno ur&#233;mico&#44; podr&#237;a ocasionar una p&#233;rdida de la elasticidad del hemat&#237;e&#44; fundamental en el tr&#225;nsito intravascular&#44; con una menor resistencia a las deformaciones y que se ha conseguido medir mediante pruebas <span class="elsevierStyleItalic">i</span><span class="elsevierStyleItalic">n vitro </span>de resistencia osm&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En receptores de trasplante renal&#44; la informaci&#243;n es escasa y procede de una generalizaci&#243;n de la evidencia disponible en la poblaci&#243;n con ERC&#44; lo cual no es del todo correcto teniendo en cuenta que existen aspectos ligados a la anemia propios del paciente trasplantado&#44; como son la medicaci&#243;n inmunosupresora y un estado inflamatorio con un origen inmunol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TRESAM &#40;Transplant European Survey on Anemia Management&#41;&#44; publicado en 2003&#44; nos mostr&#243; que infradiagnosticamos y l&#243;gicamente infratratamos&#160; esta complicaci&#243;n&#44; que es m&#225;s&#160; frecuente&#160; de&#160; lo&#160; que&#160; podemos&#160; sospechar&#46;&#160; En&#160; este&#160; estudio multic&#233;ntrico&#44; de los 4263 pacientes incluidos &#40;un 25&#37; espa&#241;oles&#41;&#44; el 38&#44;6&#37; presentaban anemia asociada s&#243;lidamente&#44; como se observa invariablemente en la totalidad de estudios publicados&#44; con la funci&#243;n del injerto&#46; De los 904 pacientes con creatinina s&#233;rica &#62; 2 mg&#47;dl&#44; el 60&#37; estaban an&#233;micos&#44; mientras que en el grupo de pacientes con creatinina s&#233;rica &#178; 2 mg&#47;dl&#44; este porcentaje era solo del 29&#37;&#46; Sorprend&#237;a entonces que &#250;nicamente el 17&#44;8&#37; segu&#237;a tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis &#40;AEE&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Estos resultados se repiten en nuestro entorno cercano en estos &#250;ltimos a&#241;os&#44; como la experiencia del Guy&#8217;s Hospital de Londres sobre 1511 pacientes con una prevalencia de anemia del 45&#44;6&#37; y solo 145 &#40;9&#44;6&#37;&#41; en tratamiento con AEE<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; o el estudio multic&#233;ntrico nacional liderado por el Dr&#46; Marc&#233;n&#44; en el que se investigaba la incidencia de ERC y en el que se repite la escasa prevalencia de tratamiento con AEE con relaci&#243;n a la alta prevalencia de anemia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros factores presentes tras el trasplante&#44; como el d&#233;ficit de hierro o folatos&#44; las infecciones&#44; las neoplasias o los factores relacionados con f&#225;rmacos&#44; como los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina&#44; los antagonistas de los receptores de la angiotensina &#40;ARA II&#41; y los inmunosupresores&#44; adem&#225;s de las p&#233;rdidas de sangre&#44; pueden causar anemia&#44; si bien adquieren m&#225;s importancia cuanto mejor es la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No podemos evitar mencionar el uso de los AEE&#44; con o sin ERC&#44; en el caso especial de la disfunci&#243;n valvular prot&#233;sica&#44; recogido en numerosas experiencias aisladas o en series cortas&#44; y que puede evitar la necesidad de reintervenci&#243;n en pacientes en los que el riesgo quir&#250;rgico no es asumible&#44; adem&#225;s de reducir los requerimientos transfusionales<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; hecho del que no hay informaci&#243;n disponible en trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se presenta una mujer trasplantada de 73 a&#241;os&#44; que desarrolla anemia con necesidad de AEE tras una cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular a&#243;rtica 12 a&#241;os despu&#233;s de recibir el injerto renal&#46; Y c&#243;mo una sencilla variaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n &#40;IS&#41; se sigue de una suspensi&#243;n mantenida de los AEE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes personales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 73 a&#241;os con ERC por nefropat&#237;a tubulointersticial cr&#243;nica&#44; secundaria a litiasis renal bilateral&#46; Pielolitectom&#237;a derecha y nefrectom&#237;a polar izquierda en 1971&#46; Inclusi&#243;n en programa de hemodi&#225;lisis en febrero de 1987&#46; Infecciones del tracto urinario de repetici&#243;n&#46; Anemia con requerimientos transfusionales a ritmo de 1-2 concentrados de hemat&#237;es al a&#241;o durante su permanencia en di&#225;lisis&#46; Espondilodiscitis C3-C4&#46; Positividad de los anticuerpos anti-virus C sin hipertransaminasemia&#44; con biopsia hep&#225;tica en 1992 que mostraba cambios m&#237;nimos&#46; Trasplante renal de donante cad&#225;ver joven &#40;18 a&#241;os&#41; en febrero de 1992&#59; la paciente ten&#237;a 53 a&#241;os&#46; Anticuerpos anti-HLA &#40;ant&#237;genos leucocitarios humanos&#41; por citotoxicidad en el momento del trasplante&#58; 0 e hist&#243;ricos&#58; 50&#37;&#46; Compart&#237;a un haplotipo con el donante&#46; Tiempo de isquemia fr&#237;a de 18 horas&#46; La cirug&#237;a transcurri&#243; sin incidencias y se utiliz&#243; como IS de inducci&#243;n OKT-3 durante 5 d&#237;as&#44; continuando con ciclosporina A &#40;CsA&#41; en monoterapia sin esteroides de mantenimiento&#46; Funci&#243;n renal inmediata&#44; alcanzando una creatinina plasm&#225;tica basal de 1&#44;3 mg&#47;dl&#46; No present&#243; episodios de rechazo agudo&#46; Los niveles de ciclosporina A C0 se mantuvieron alrededor de 200 ng&#47;ml con dosis de 10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el seguimiento en consulta&#44; desarrollo de hipertensi&#243;n arterial que se controla con un f&#225;rmaco &#40;ARA II o calcioantagonista&#41;&#46; Hiperparatiroidismo terciario con hipercalcemia&#44; que indic&#243; la cirug&#237;a mediante paratiroidectom&#237;a subtotal en febrero de 1997&#44; a pesar de no mostrar expresividad cl&#237;nica durante el per&#237;odo de di&#225;lisis&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico era compatible con hiperplasia paratiroidea&#46; Despu&#233;s de la cirug&#237;a fue necesario continuar con suplementos de calcio oral y vitamina D nutricional&#44; que se ha suplementado como prevenci&#243;n de osteoporosis&#46; Las cifras de paratohormona &#40;PTH&#41; persistieron en el rango de normalidad o ligeramente elevado&#44; coincidiendo con d&#233;ficit de 25 OH vitD&#46; Desarrollo de hipercolesterolemia&#44; que indic&#243; el tratamiento con estatinas que mantiene actualmente con cifras de colesterol controladas&#46; Estenosis a&#243;rtica grave de probable origen reum&#225;tico&#44; que requiri&#243; cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular tras estudio coronario normal en marzo de 2004&#44; tras la cual se contin&#250;o con anticoagulaci&#243;n oral&#46; Desarrollo de anemia tras la cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular&#44; con necesidad de AEE desde abril de 2004&#46; En ese momento presentaba una ERC del injerto estadio 3&#46; Episodio de gota en 2005 tratada con ciclo corto de esteroides&#46; Mantenimiento con alopurinol con normalidad de uricemia&#44; sin nuevas crisis&#46; Vitrectom&#237;a por cataratas en junio de 2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento en que aparece la anemia&#44; en marzo de 2004&#44; segu&#237;a tratamiento con Sintrom<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; reci&#233;n instaurado tras la sustituci&#243;n valvular&#44; con cierta interferencia farmacol&#243;gica reflejada por niveles de ciclosporinemia C0 elevados &#40;&#62; 250 ng&#47;ml&#41;&#46; Sandimmun<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>neoral a dosis de 75 mg&#47;12 horas&#44; amlodipino&#44; atenolol&#44; pravastatina&#44; carbonato c&#225;lcico e hidroferol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Examen f&#237;sico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se encontraba ligeramente hipertensa&#44; con registros en consulta de 150&#47;87 mmHg&#59; 78 lpm y edemas en relaci&#243;n con el calcioantagonista y un componente de sobrecarga h&#237;drica&#59; leve palidez mucocut&#225;nea y presencia de las cicatrices de la esternotom&#237;a media y en fosa il&#237;aca izquierda&#44; con injerto renal de consistencia blanda no doloroso&#46; Presencia de f&#237;stula arteriovenosa interna trombosada en miembro superior izquierdo&#46; Auscultaci&#243;n cardiopulmonar con el clic valvular y soplo sist&#243;lico I&#47;VI de car&#225;cter funcional&#46; Resto&#58; sin hallazgos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anal&#237;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hemograma&#58; hemoglobina &#40;Hg&#41; 10&#44;2 g&#47;dl&#59; creatinina 1&#44;7 mg&#47;dl&#59; hematocrito 30&#37;&#59; volumen corpuscular medio 85fl&#59; hemoglobina corpuscular media &#40;HCM&#41; 29 pg&#59; concentraci&#243;n de HCM 34&#59; plaquetas 489&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; leucocitos&#58; 11&#46;300&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; S58&#37;&#59; L23&#37;&#59; E5&#37;&#58; hierro 38 &#181;g&#47; 100 ml&#59; ferritina 19 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#58; glucosa 114 mg&#47;dl&#59; urea 108 mg&#47;dl&#59; GOT 25 U&#47;l&#59; GPT16 U&#47;l&#59; GGT 23 U&#47;l&#59; BT0&#44;5&#59; colesterol total 108&#59; triglic&#233;ridos 94&#59; Ca 8&#44;8 md&#47;dl&#59; fosfatasa alcalina 88 U&#47;l&#59; lactato deshidrogenasa 794&#59; Ca 9&#44;1 md&#47;dl&#59; f&#243;sforo 3&#44;1 mg&#47;dl&#59; sodio 140 mEq&#47;l&#59; potasio 5&#44;3 mEq&#47;l&#59; Mg 1&#44;7&#59; PT 6&#44;2&#59; CsA 227&#59; PTH&#58; 76 pg&#47;ml&#59; 25OH vitD 12 ng&#47;ml&#59; TSH 4&#44;12 mcU&#47;ml&#59; T4 1&#44;08 ng&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Orina 24 horas&#58; proteinuria 0&#44;03 g&#44; sedimento negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; tratamiento con AEE y con ferroterapia i&#46;v&#46; por intolerancia oral&#46; Se ajust&#243; la dosis de CsA a la baja&#44; debido a la interferencia farmacol&#243;gica&#44; hasta conseguir niveles C0 &#61; 150-200 ng&#47;ml&#46; Se cambia el calcioantagonista por ARA II &#43; tiazida en dosis fijas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 2005 se evidencia un aumento de la creatinina s&#233;rica coincidiendo con niveles de CsA C0 &#61; elevados cercanos a 300 ng&#47;ml sin modificaci&#243;n en el tratamiento previo&#46; Por el tiempo de evoluci&#243;n del trasplante &#40;m&#225;s de 12 a&#241;os&#41;&#44; se decide reducir la dosis de CsA&#44; asociando un segundo f&#225;rmaco&#58; &#225;cido micofen&#243;lico&#46; La tolerancia fue buena&#44; lo que permiti&#243; alcanzar ciclosporinemias basales entre 50-100&#44; sin episodios de rechazo&#46; En el curso de los siguientes a&#241;os se asiste a una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; con aclaramientos de Cr superiores a 60 ml&#47;min&#46; Progresivamente disminuye la necesidad de AEE&#44; hasta suspenderlos hace m&#225;s de un a&#241;o&#44; con estabilidad de la Hg &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico diferencial</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de AEE hizo que nos plante&#225;ramos como diagn&#243;stico diferencial&#58; anemia hemol&#237;tica mec&#225;nica&#44; por los par&#225;metros bioqu&#237;micos de cit&#243;lisis&#44; el antecedente de sustituci&#243;n valvular prot&#233;sica y la ausencia previa de anemia a lo largo de los 12 a&#241;os de trasplante renal&#46; Por ello se solicit&#243; determinaci&#243;n de haptoglobina y estudio ecocardiogr&#225;fico&#44; para valorar una posible disfunci&#243;n de la pr&#243;tesis aunque la exploraci&#243;n f&#237;sica no lo sugiriera&#46; La haptoglobina indetectable apoy&#243; la sospecha diagn&#243;stica&#46; El estudio ecocardiogr&#225;fico no detect&#243; anormalidad alguna en la funci&#243;n valvular y&#44; por otro lado&#44; se descart&#243; el origen inmunol&#243;gico con el test de Coombs directo&#44; que fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se complet&#243; el estudio con determinaci&#243;n de &#225;cido y vitamina B12&#44; que fueron normales&#44; y estudio de p&#233;rdidas digestivas por la ferropenia recurrente mediante gastroscopia y colonoscopia&#59; esta &#250;ltima a pesar de sangre oculta en heces negativa por proctalgia&#44; que mostr&#243; hemorroides externas grado III y un divert&#237;culo aislado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio digestivo de la hepatopat&#237;a VHC &#40;virus de la hepatitis C&#41; confirm&#243; una reacci&#243;n en cadena de la polimerasa VHC negativa repetidamente&#46; Estudio ecogr&#225;fico sin hallazgos y fibrosc&#225;n 6 &#40;fibrosis leve&#41; que descartaban la posibilidad de un componente de hem&#243;lisis extravascular por hiperesplenismo-hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros anal&#237;ticos-cl&#237;nicos basales y su evoluci&#243;n tras la cirug&#237;a valvular hasta la actualidad se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La singularidad del caso reside en la confluencia de dos factores con un mecanismo patog&#233;nico com&#250;n&#44; que al coincidir han causado la anemia&#46; Y en c&#243;mo una sencilla variaci&#243;n de la IS ha corregido uno de los dos factores&#44; lo que se ha seguido de la suspensi&#243;n mantenida de los AEE&#44; seg&#250;n nuestra hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evoluci&#243;n&#44; desde el trasplante renal en 1992&#44; el cuadro cl&#237;nico de anemia aparece tard&#237;amente en 2004&#44; despu&#233;s de la implantaci&#243;n de una v&#225;lvula prot&#233;sica a&#243;rtica sin cambios en la funci&#243;n del injerto&#46; Esta secuencia de hechos&#44; apoyada en la presencia de un patr&#243;n de cit&#243;lisis persistente&#44; junto a niveles indetectables de haptoglobina&#44; nos hizo pensar en un origen hemol&#237;tico intravascular&#46; La negatividad del test de Coombs directo descart&#243; la posibilidad remota de un origen inmunol&#243;gico y apoy&#243; la sospecha inicial&#46; La ausencia de esquistocitos en el frotis sangu&#237;neo suger&#237;a un proceso de baja intensidad&#44; pero con traducci&#243;n anal&#237;tica y cl&#237;nica an&#225;logas al descrito en la disfunci&#243;n de pr&#243;tesis mitral en poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Los controles ecocardiogr&#225;ficos repetidos descartaron insuficiencia o disfunci&#243;n prot&#233;sica&#44; lo que nos hizo considerar otros factores asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este escenario&#44; se inici&#243; tratamiento con AEE en presencia de un filtrado glomerular &#40;FG&#41; reducido&#46; Para situarnos&#44; durante los a&#241;os previos a la cirug&#237;a&#44; la cifra de Cr plasm&#225;tica ha permanecido estable entre 1&#44;4-1&#44;5 mg&#47;dl&#44; lo que corresponde a un FG &#40;MDR- CKD EPI&#41; de 36 a 39 ml&#47;min&#46; La paciente presentaba&#44; por lo tanto&#44; una ERC 3T del injerto renal&#44; que permiti&#243; un tratamiento con indicaci&#243;n aceptada que corrigi&#243; la cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con ARA II&#44; el leve hiperparatiroidismo normalizado al corregir los niveles de 25 OH vitamina D&#44; la ferropenia corregida con el aporte intravenoso y la IS con ciclosporina&#44; factores implicados en la aparici&#243;n de anemia&#44; pasan a un segundo plano por el momento de aparici&#243;n de la anemia&#44; que es posterior a la cirug&#237;a de sustituci&#243;n valvular&#46; Profundizando en la IS&#44; descartada la posibilidad de una anemia microangiop&#225;tica secundaria al inhibidor de la calcineurina por el curso cl&#237;nico y la afectaci&#243;n exclusiva de la serie eritroide sin trombopenia&#44; quedaba el argumento de la nefrotoxicidad asociada a este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de micofenolato desde 2005 por las razones se&#241;aladas permiti&#243; una reducci&#243;n progresiva de la dosis de CsA &#62; 50&#37;&#46; Pasando de niveles de ciclosporinemia valle de 150-200 ng&#47;ml hasta 50-100 ng&#47;ml a partir de 2007&#44; sin complicaciones&#46; Como traducci&#243;n de una menor nefrotoxicidad&#44; se asiste a una mejor&#237;a de la creatinina&#44; con cifras de 0&#44;9-1 mg&#47;dl y FG superiores a 60 ml&#47;min de forma mantenida a partir de junio de 2010&#46; Las cifras de Hg ascienden&#44; haciendo innecesario el tratamiento con AEE desde enero de 2011&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n del injerto renal es la causa m&#225;s importante de anemia en la poblaci&#243;n trasplantada&#44; seg&#250;n nos muestran diferentes estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#44; y otros factores presentes&#44; algunos propios del trasplante&#44; como hemos se&#241;alado en la introducci&#243;n&#44; adquieren mayor importancia cuanto mayor es el FG&#44; seg&#250;n nos se&#241;alan Chadban et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">9 &#160;</span>en una serie de casos y controles en 850 pacientes&#46; Para FG &#62; 60 ml&#47;min&#44; la frecuencia de anemia es m&#225;s de 10 veces superior en poblaci&#243;n trasplantada que en poblaci&#243;n general &#40;22&#37; frente a 1&#44;7&#37; en no trasplantada&#41;&#59; mientras que para FG &#60; 30 ml&#47;min&#44; es solo del doble &#40;63&#37; frente a 29&#37;&#41;&#46; Lo que demuestra una creciente importancia de otros factores cuanto mayor sea el FG&#46; Este caso es un ejemplo de ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; la evoluci&#243;n nos ha obligado a preguntarnos qu&#233; relaci&#243;n existe entre el cambio en la IS&#44; la mejor&#237;a llamativa de la funci&#243;n renal y los datos positivos de una menor hem&#243;lisis&#46; Cl&#225;sicamente&#44; hay evidencias de una mayor fragilidad osm&#243;tica eritrocitaria en la poblaci&#243;n con ERC en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Esto podr&#237;a justificar una menor supervivencia eritrocitaria&#46; La di&#225;lisis parece mejorar sutilmente esta fragilidad en los estudios referidos&#46; La evidencia reciente de que la mejor&#237;a de la fragilidad tambi&#233;n se alcanza al recuperar la funci&#243;n renal despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleSup">2 &#160;</span>nos orienta nuevamente a una de las razones que se han considerado tradicionalmente como causa de la anemia en la ERC se&#241;alada en la introducci&#243;n y hace que sea plausible considerar en nuestra paciente como posible hip&#243;tesis explicativa una mayor sensibilidad del hemat&#237;e al estr&#233;s mec&#225;nico de la v&#225;lvula prot&#233;sica en la situaci&#243;n previa al cambio de la IS en presencia de una ERC estadio 3 del injerto renal&#46; Con la mejor&#237;a del FG tras el cambio en la IS&#44; la haptoglobina&#44; indetectable hasta entonces&#44; comienza a detectarse&#44; aunque en niveles bajos &#40;40-50 mg&#47;dl&#41;&#44; probablemente reflejando una menor destrucci&#243;n eritrocitaria&#44; lo que apoya el argumento de una fragilidad amplificadora del da&#241;o mec&#225;nico valvular&#44; resuelta al normalizarse el FG&#46; La demostraci&#243;n actual mediante un test de resistencia globular osm&#243;tica&#44; que ha resultado normal&#44; hace todav&#237;a m&#225;s atractiva nuestra hip&#243;tesis&#44; si bien es cierto que no tenemos un control previo a la normalizaci&#243;n del FG&#46; Otra limitaci&#243;n importante es que no se tienen determinaciones de la eritropoyetina en las dos situaciones del FG&#44; raz&#243;n principal que puede explicar la mejora de la Hg&#44; si bien no a trav&#233;s de una menor hem&#243;lisis&#44; que es la observaci&#243;n cl&#237;nica positiva que hemos descrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra paciente se pone de manifiesto&#44; por la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; que la funci&#243;n del injerto renal es&#44; sobre cualquier otro factor de los que re&#250;ne el caso con mecanismo patog&#233;nico documentado&#44; el m&#225;s influyente sobre la presencia de anemia en el postrasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br>&#8226; En el paciente trasplantado renal es necesaria la b&#250;squeda activa de un s&#237;ndrome an&#233;mico por la frecuencia con que se presenta en los receptores de trasplante renal&#44; especialmente si existe ERC&#46; <br></br>&#8226; Como principal medida asociada al tratamiento con AEE&#44; una vez descartadas otras posibilidades etiol&#243;gicas&#44; el tratamiento con ferroterapia ayuda a conseguir una mejor respuesta frente al AEE&#46;<br></br>&#8226; Teniendo en cuenta que el factor principal es la funci&#243;n del injerto renal&#44; es necesario valorar estrategias en la IS que disminuyan la nefrotoxicidad asociada a los inhibidores de la calcineurina que puedan mejorar el FG para reducir la necesidad de eritropoyetina&#44; como ilustra nuestro caso&#46; <br></br>&#8226; Es atractiva la hip&#243;tesis de trabajo que considera la fragilidad eritrocitaria como factor patog&#233;nico secundario asociado a la anemia en la poblaci&#243;n trasplantada renal&#44; aunque son necesarios estudios que analicen y confirmen o descarten este hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11717&#95;19624&#95;35570&#95;es&#95;dra&#95;elisa&#95;pereira&#95;t1&#46;docx" class="elsevierStyleCrossRefs">11717&#95;19624&#95;35570&#95;es&#95;dra&#95;elisa&#95;pereira&#95;t1&#46;docx</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros anal&#237;ticos-cl&#237;nicos basales y su evoluci&#243;n tras la cirug&#237;a valvular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11717&#95;19624&#95;35571&#95;es&#95;dra&#95;elisa&#95;pereira&#95;f1&#46;docx" class="elsevierStyleCrossRefs">11717&#95;19624&#95;35571&#95;es&#95;dra&#95;elisa&#95;pereira&#95;f1&#46;docx</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n anual de par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; filtrado glomerular y agentes estimulantes de eritropoyetina</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 15 24
2024 Octubre 67 53 120
2024 Septiembre 64 32 96
2024 Agosto 90 80 170
2024 Julio 53 42 95
2024 Junio 61 44 105
2024 Mayo 80 44 124
2024 Abril 68 39 107
2024 Marzo 76 28 104
2024 Febrero 50 30 80
2024 Enero 54 31 85
2023 Diciembre 39 27 66
2023 Noviembre 50 37 87
2023 Octubre 43 29 72
2023 Septiembre 52 32 84
2023 Agosto 50 24 74
2023 Julio 58 27 85
2023 Junio 66 16 82
2023 Mayo 49 29 78
2023 Abril 27 8 35
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