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se ha observado que la normalizaci&#243;n de los niveles de hemoglobina puede asociarse a un incremento en los acontecimientos cardiovasculares&#44; especialmente ictus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque quedan&#44; pues&#44; algunas cuestiones por resolver con relaci&#243;n a los niveles adecuados de hemoglobina en los pacientes con ERC&#44; es importante considerar tratamientos que eviten la variabilidad en los niveles de esta<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; De la misma forma&#44; es importante conocer y evitar aquellas situaciones que se asocien a cambios en dichos niveles que obliguen&#44; por una parte&#44; a realizar continuos cambios en las dosis de AEE7&#44; as&#237; como evitar la administraci&#243;n de transfusiones por intentar manejarse con niveles de hemoglobina en el rango bajo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del estudio TREAT<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; el Grupo de Anemia de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a public&#243; unas recomendaciones para el tratamiento de la anemia en la ERC<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#160;similares a las sugeridas por otras sociedades cient&#237;ficas&#46; No obstante&#44; es dif&#237;cil mantener los niveles de hemoglobina en los rangos recomendados por las gu&#237;as&#44; ya sea por ser muy estrechos o &#160;por comorbilidades o tratamientos simult&#225;neos que modifican la respuesta eritropoy&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores vinculados a una mayor variabilidad de la hemoglobina son los asociados a las comorbilidades del paciente &#40;inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; dep&#243;sitos de hierro&#44; nutrici&#243;n&#41; y acontecimientos intercurrentes&#44; especialmente hospitalizaciones&#44; infecciones&#44; sangrados y medicaci&#243;n&#46; Menos clara es la relaci&#243;n con el tipo de agente estimulante de la eritropoyesis&#46; En un trabajo multic&#233;ntrico espa&#241;ol se mostr&#243; que la variabilidad de la hemoglobina era menor en los pacientes que utilizaban AEE de vida media larga &#40;darbepoetina alfa&#41; cuando se compararon con aquellos de vida media corta &#40;eritropoyetina beta&#41;&#44; adem&#225;s de requerir menos necesidad de ajuste de dosis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mostramos un caso de un paciente con ERC y tratamiento previo con AEE &#40;darbepoetina alfa&#41;&#44; hierro oral y ocasionalmente hierro intravenoso&#46; La administraci&#243;n de una dosis de carga de hierro intravenoso y cambio a metoxi-polietilenglicol epoetina beta se asoci&#243; a una estabilidad en los niveles de hemoglobina sin cambios en la dosis de AEE durante al menos un a&#241;o&#46; En la discusi&#243;n se analizan las posibles causas asociadas a una mayor estabilidad de la hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 80 a&#241;os y 88 kg de peso con ERC estadio 5 actualmente&#44; secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; en seguimiento en consulta de Nefrolog&#237;a desde el a&#241;o 2004&#46; Entre sus comorbilidades destacan&#58; diabetes mellitus tipo 2 de larga evoluci&#243;n&#44; retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial y ocasionalmente ha presentado cuadros de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; con una &#250;nica hospitalizaci&#243;n por dicho motivo&#44; que ha requerido tratamiento cr&#243;nico con diur&#233;ticos de asa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera visita a Nefrolog&#237;a en el a&#241;o 2004 la cifra de creatinina era de 2&#44;3 mg&#47;dl&#44; filtrado glomerular estimado 26 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#160;&#40;MDRD&#41;&#44; hemoglobina 9&#44;7 g&#47;dl y HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 8&#44;5&#37;&#46; La proteinuria estaba alrededor de 1 g&#47;d&#237;a&#46; Ferritina 67 ng&#47;ml e &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina del 17&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta se llev&#243; a cabo un estudio de etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#44; siendo diagnosticado de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Se realiz&#243; intensificaci&#243;n del control de los factores de riesgo y de progresi&#243;n renal&#44; que incluy&#243; ajuste de dosis y pauta de insulina &#40;insulina lantus y an&#225;logos de insulina r&#225;pida&#41;&#44; ajuste de antihipertensivos &#40;irbesart&#225;n&#44; amlodipino&#44; torasemida&#41;&#44; estatinas &#40;atorvastatina&#41; y hierro oral&#46; Se hab&#237;a suspendido el &#225;cido acetilsalic&#237;lico por antecedente de sangrado digestivo hac&#237;a dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la dificultad de conseguir niveles de ferritina en rango en los dos primeros a&#241;os de seguimiento&#44; en dos ocasiones requiri&#243; administraci&#243;n de hierro intravenoso &#40;200 mg de hierro sacarosa en cada administraci&#243;n&#41;&#44; a pesar de estar pautado hierro oral &#40;ferroglicina sulfato 100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Test de sangre oculta en heces negativo&#46; No se detectaron otras p&#233;rdidas sangu&#237;neas&#46; Niveles de B12 y f&#243;lico normales&#46; Prote&#237;na C reactiva entre 2 y 6&#44;7 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 2006 inici&#243; tratamiento con darbepoetina alfa por presentar hemoglobina de 9&#44;1 g&#47;dl&#46; Las cifras de ferritina siempre hab&#237;an estado entre 60-100 ng&#47;ml&#44; y el &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina hab&#237;a permanecido siempre con valores por debajo de 20&#37;&#46; Ello motiv&#243; espor&#225;dicas administraciones de hierro intravenoso &#40;200 mg de hierro sacarosa&#41; y frecuentes necesidades de ajuste de la dosis de darbepoetina alfa para conseguir hemoglobinas en rango &#40;rango considerado en ese momento&#58; 10-12 g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los meses sucesivos present&#243; un &#243;ptimo control de la glucemia &#40;HbA1c 7&#44;3&#37;&#41; y presi&#243;n arterial&#46; Tuvo que suspenderse el irbesart&#225;n por presentar hiperpotasemia&#46; El peso se mantuvo estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n al tratamiento de la anemia&#44; el paciente requiri&#243; frecuentes ajustes de dosis de darbepoetina alfa&#46; En la tabla 1 se muestra un per&#237;odo en el que no se modific&#243; la dosis de esta&#46; Se observa que tras mantener dosis estable de darbepoetina alfa&#44; la cifra de hemoglobina se incrementa&#44; requiriendo de nuevo un ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con motivo de la utilizaci&#243;n de un protocolo de hierro intravenoso en el servicio&#44; se incluy&#243; en el protocolo y se realiz&#243; conversi&#243;n de darbepoetina a metoxi-polietilenglicol epoetina beta&#46; Con dicho protocolo se administraban 1000 mg de carboximaltosa de hierro en una sola dosis&#44; con el objetivo de relacionar los dep&#243;sitos de hierro&#46; Adem&#225;s&#44; se realizaba el intercambio del AEE a metoxi-polietilenglicol epoetina beta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de hierro intravenoso mantuvo unos dep&#243;sitos f&#233;rricos adecuados durante m&#225;s de 8 meses&#44; as&#237; como unos niveles de hemoglobina sin necesidad de ajuste de dosis en metoxi-polielenglicol epoetina beta &#40;tabla 2&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; El paciente tambi&#233;n recibi&#243; acetato c&#225;lcico&#44; paricalcitol y colecalciferol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un adecuado control de la presi&#243;n arterial&#44; glucemia y anemia puede ayudar a la estabilizaci&#243;n de la funci&#243;n renal sin necesidad de di&#225;lisis&#44; aun en estadios muy avanzados de la enfermedad renal&#46; El paciente ha permanecido con un filtrado glomerular estable&#44; estando entre 18-15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante los dos &#250;ltimos a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; No obstante&#44; quedan otros aspectos por mejorar&#44; como el hiperparatiroidismo secundario&#46; En dicho tratamiento&#44; el cumplimiento terap&#233;utico podr&#237;a influir en la consecuci&#243;n de objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de hierro intravenoso en altas dosis y metoxi-polietilenglicol epoetina beta supuso un r&#233;gimen terap&#233;utico c&#243;modo que asegur&#243; el cumplimiento y no requiri&#243; ajuste de dosis de metoxi-polietilenglicol epoetina beta durante al menos un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los objetivos a conseguir en el tratamiento de la anemia en la ERC es mantener unos niveles de hemoglobina en el rango m&#225;s cercano a lo recomendado por las gu&#237;as&#44; evitando por una parte la necesidad de transfusiones y&#44; por otra&#44; para no sobrepasar los niveles del rango superior &#40;<span class="elsevierStyleItalic">overshooting</span>&#41; con el fin de evitar un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares&#46; Las estrategias a seguir no est&#225;n claras&#46; No obstante&#44; pensamos que una repleci&#243;n adecuada de los dep&#243;sitos de hierro debe ser la primera aproximaci&#243;n al tratamiento de la anemia para mantener unos niveles de ferritina entre 100 y 400 ng&#47;dl en pacientes con ERC no en di&#225;lisis y quiz&#225;s algo superior &#40;200-500 ng&#47;ml&#41; en pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro servicio se ha llevado a cabo un protocolo de repleci&#243;n de hierro intravenoso en pacientes con ERC no en di&#225;lisis mediante la administraci&#243;n de 1000 mg de carboximaltosa de hierro&#44; consiguiendo en el 70-85&#37; de los pacientes unos niveles de ferritina adecuados &#40;entre 100 y 400 ng&#47;dl&#41;&#44; as&#237; como de saturaci&#243;n de la transferrina &#40;&#62; 20&#37;&#41; en el 94&#37;&#44; todos ellos recibiendo AEE&#46; Esta estrategia ha permitido una estabilidad de los niveles de hemoglobina sin cambios en la dosis de metoxi-polielenglicol epoetina beta en el 77&#37; de los pacientes durante m&#225;s de un a&#241;o10&#46; Quiz&#225; la administraci&#243;n de 500 mg de hierro carboximaltosa hubiera sido suficiente para alcanzar unos rangos de ferritina adecuados&#44; en lugar de los 1000 mg que se administraron en el protocolo&#44; ya que el 20&#37; de los pacientes presentaron ferritinas superiores a 500 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repleci&#243;n adecuada de hierro no siempre es f&#225;cil mediante hierro oral&#44; especialmente en pacientes que reciben AEE&#46; Ello se debe a m&#250;ltiples factores &#40;cumplimiento terap&#233;utico&#44; intolerancia oral al hierro&#44; tratamientos concomitantes y otros factores presentes en el paciente con ERC&#41;11&#46; El siguiente punto a considerar es la presencia de factores que pueden influir en la respuesta eritropoy&#233;tica &#40;comorbilidades en general&#58; inflamaci&#243;n&#44; infecciones&#44; hospitalizaciones&#44; administraciones repetidas de hierro intravenoso&#41;&#46; Ello nos ayudar&#225; a evitar sobrepasar los niveles de hemoglobina tanto por el rango superior o inferior&#46; Cuando mejoran las comorbilidades o se administra hierro&#44; mejora la respuesta eritropoy&#233;tica&#46; Contrariamente&#44; cuando se presenta mayor inflamaci&#243;n&#44; hospitalizaciones u otras comorbilidades&#44; los niveles de hemoglobina pueden disminuir&#46; Por ello&#44; se debe prestar atenci&#243;n a ambas situaciones y quiz&#225; ajustar la dosis de AEE en esos momentos&#46; Finalmente queda por dilucidar si el tipo de AEE puede tener influencia en la variabilidad de la hemoglobina&#46; Probablemente los agentes de vida media larga&#44; especialmente cuando se usan con una repleci&#243;n adecuada de hierro&#44; proporcionen una mayor estabilidad de la hemoglobina con menos necesidad de ajustes en el tratamiento que aquellos agentes de vida media corta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n se pone de manifiesto en nuestro paciente&#44; en el que el control multifactorial de los factores que influyen en la progresi&#243;n de la ERC ha proporcionado una situaci&#243;n estable en la funci&#243;n renal&#44; as&#237; como de la mayor&#237;a de sus comorbilidades&#44; entre ellas la anemia&#46; No ha presentado m&#225;s ingresos por insuficiencia card&#237;aca&#46; La administraci&#243;n de hierro intravenoso en una dosis &#250;nica y el intercambio a metoxi-polietilenglicol epoetina ha permitido un tratamiento &#243;ptimo de la anemia&#44; sin necesidad de ajustes en el tratamiento&#46; Ello permite una simplificaci&#243;n del tratamiento de la anemia en la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br>&#8226; El abordaje del tratamiento de la anemia en la ERC en estadios anteriores a la di&#225;lisis debe incluir en primer lugar una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica para descartar otras causas diferentes a la anemia de origen renal&#46; Una vez planteado esto&#44; la repleci&#243;n de los dep&#243;sitos f&#233;rricos debe ser el siguiente punto&#46; Esta se puede realizar mediante hierro oral o intravenoso&#46;<br></br>&#8226; En la administraci&#243;n de hierro en el paciente con ERC se debe intentar conseguir los objetivos recomendados en las gu&#237;as &#40;ferritina &#62; 100 ng&#47;ml y nunca superior a 400 ng&#47;ml&#44; e &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina &#62; 20 &#37;&#41;&#46;<br></br>&#8226; Una vez conseguidos los objetivos de los par&#225;metros del metabolismo f&#233;rrico&#44; se deber&#225; iniciar tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis si no se ha alcanzado el objetivo de hemoglobina&#46; Este objetivo es variable dependiendo de muchos factores &#40;edad y comorbilidad fundamentalmente&#41;&#44; y puede estar entre 9 y 10 g&#47;dl&#46;<br></br>&#8226; La administraci&#243;n de dosis moderadas de hierro intravenoso &#40;p&#46; ej&#46; 500-1000 mg de carboximaltosa de hierro&#41; puede mantener niveles &#243;ptimos de par&#225;metros f&#233;rricos entre 6 y 12 meses&#46;<br></br>&#8226; La administraci&#243;n de AEE de vida media larga en pacientes adecuadamente replecionados de hierro consigue unos niveles estables de hemoglobina con m&#237;nimas necesidades de ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11708&#95;19624&#95;35540&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11708&#95;19624&#95;35540&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Tres evaluaciones antes de conversi&#243;n de una dosis mensual de metoxi-polietilenglicol epoetina beta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11708&#95;19624&#95;35541&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11708&#95;19624&#95;35541&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;t2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Evaluaciones posteriores a la conversi&#243;n a una dosis mensual de metoxi-polietilenglicol epoetina beta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11708&#95;19624&#95;35542&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11708&#95;19624&#95;35542&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Niveles estables de hemoglobina despu&#233;s de conversi&#243;n de darbepoetina a metoxi-polietilenglicol epoetina beta</p>"
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Estabilidad de la hemoglobina tras intercambio terapéutico a metoxi-polietilenglicol epoetina beta sin modificación de dosis
Daniel Molina-Combonia, Belén Vizcaíno-Castilloa, Ángela Serrato-Villalbaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, , ,
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se ha observado que la normalizaci&#243;n de los niveles de hemoglobina puede asociarse a un incremento en los acontecimientos cardiovasculares&#44; especialmente ictus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque quedan&#44; pues&#44; algunas cuestiones por resolver con relaci&#243;n a los niveles adecuados de hemoglobina en los pacientes con ERC&#44; es importante considerar tratamientos que eviten la variabilidad en los niveles de esta<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; De la misma forma&#44; es importante conocer y evitar aquellas situaciones que se asocien a cambios en dichos niveles que obliguen&#44; por una parte&#44; a realizar continuos cambios en las dosis de AEE7&#44; as&#237; como evitar la administraci&#243;n de transfusiones por intentar manejarse con niveles de hemoglobina en el rango bajo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del estudio TREAT<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; el Grupo de Anemia de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a public&#243; unas recomendaciones para el tratamiento de la anemia en la ERC<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#160;similares a las sugeridas por otras sociedades cient&#237;ficas&#46; No obstante&#44; es dif&#237;cil mantener los niveles de hemoglobina en los rangos recomendados por las gu&#237;as&#44; ya sea por ser muy estrechos o &#160;por comorbilidades o tratamientos simult&#225;neos que modifican la respuesta eritropoy&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores vinculados a una mayor variabilidad de la hemoglobina son los asociados a las comorbilidades del paciente &#40;inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; dep&#243;sitos de hierro&#44; nutrici&#243;n&#41; y acontecimientos intercurrentes&#44; especialmente hospitalizaciones&#44; infecciones&#44; sangrados y medicaci&#243;n&#46; Menos clara es la relaci&#243;n con el tipo de agente estimulante de la eritropoyesis&#46; En un trabajo multic&#233;ntrico espa&#241;ol se mostr&#243; que la variabilidad de la hemoglobina era menor en los pacientes que utilizaban AEE de vida media larga &#40;darbepoetina alfa&#41; cuando se compararon con aquellos de vida media corta &#40;eritropoyetina beta&#41;&#44; adem&#225;s de requerir menos necesidad de ajuste de dosis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mostramos un caso de un paciente con ERC y tratamiento previo con AEE &#40;darbepoetina alfa&#41;&#44; hierro oral y ocasionalmente hierro intravenoso&#46; La administraci&#243;n de una dosis de carga de hierro intravenoso y cambio a metoxi-polietilenglicol epoetina beta se asoci&#243; a una estabilidad en los niveles de hemoglobina sin cambios en la dosis de AEE durante al menos un a&#241;o&#46; En la discusi&#243;n se analizan las posibles causas asociadas a una mayor estabilidad de la hemoglobina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 80 a&#241;os y 88 kg de peso con ERC estadio 5 actualmente&#44; secundaria a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; en seguimiento en consulta de Nefrolog&#237;a desde el a&#241;o 2004&#46; Entre sus comorbilidades destacan&#58; diabetes mellitus tipo 2 de larga evoluci&#243;n&#44; retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; dislipemia&#44; hipertensi&#243;n arterial y ocasionalmente ha presentado cuadros de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; con una &#250;nica hospitalizaci&#243;n por dicho motivo&#44; que ha requerido tratamiento cr&#243;nico con diur&#233;ticos de asa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la primera visita a Nefrolog&#237;a en el a&#241;o 2004 la cifra de creatinina era de 2&#44;3 mg&#47;dl&#44; filtrado glomerular estimado 26 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#160;&#40;MDRD&#41;&#44; hemoglobina 9&#44;7 g&#47;dl y HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 8&#44;5&#37;&#46; La proteinuria estaba alrededor de 1 g&#47;d&#237;a&#46; Ferritina 67 ng&#47;ml e &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina del 17&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta se llev&#243; a cabo un estudio de etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#44; siendo diagnosticado de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Se realiz&#243; intensificaci&#243;n del control de los factores de riesgo y de progresi&#243;n renal&#44; que incluy&#243; ajuste de dosis y pauta de insulina &#40;insulina lantus y an&#225;logos de insulina r&#225;pida&#41;&#44; ajuste de antihipertensivos &#40;irbesart&#225;n&#44; amlodipino&#44; torasemida&#41;&#44; estatinas &#40;atorvastatina&#41; y hierro oral&#46; Se hab&#237;a suspendido el &#225;cido acetilsalic&#237;lico por antecedente de sangrado digestivo hac&#237;a dos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la dificultad de conseguir niveles de ferritina en rango en los dos primeros a&#241;os de seguimiento&#44; en dos ocasiones requiri&#243; administraci&#243;n de hierro intravenoso &#40;200 mg de hierro sacarosa en cada administraci&#243;n&#41;&#44; a pesar de estar pautado hierro oral &#40;ferroglicina sulfato 100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Test de sangre oculta en heces negativo&#46; No se detectaron otras p&#233;rdidas sangu&#237;neas&#46; Niveles de B12 y f&#243;lico normales&#46; Prote&#237;na C reactiva entre 2 y 6&#44;7 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En octubre de 2006 inici&#243; tratamiento con darbepoetina alfa por presentar hemoglobina de 9&#44;1 g&#47;dl&#46; Las cifras de ferritina siempre hab&#237;an estado entre 60-100 ng&#47;ml&#44; y el &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina hab&#237;a permanecido siempre con valores por debajo de 20&#37;&#46; Ello motiv&#243; espor&#225;dicas administraciones de hierro intravenoso &#40;200 mg de hierro sacarosa&#41; y frecuentes necesidades de ajuste de la dosis de darbepoetina alfa para conseguir hemoglobinas en rango &#40;rango considerado en ese momento&#58; 10-12 g&#47;dl&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los meses sucesivos present&#243; un &#243;ptimo control de la glucemia &#40;HbA1c 7&#44;3&#37;&#41; y presi&#243;n arterial&#46; Tuvo que suspenderse el irbesart&#225;n por presentar hiperpotasemia&#46; El peso se mantuvo estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n al tratamiento de la anemia&#44; el paciente requiri&#243; frecuentes ajustes de dosis de darbepoetina alfa&#46; En la tabla 1 se muestra un per&#237;odo en el que no se modific&#243; la dosis de esta&#46; Se observa que tras mantener dosis estable de darbepoetina alfa&#44; la cifra de hemoglobina se incrementa&#44; requiriendo de nuevo un ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con motivo de la utilizaci&#243;n de un protocolo de hierro intravenoso en el servicio&#44; se incluy&#243; en el protocolo y se realiz&#243; conversi&#243;n de darbepoetina a metoxi-polietilenglicol epoetina beta&#46; Con dicho protocolo se administraban 1000 mg de carboximaltosa de hierro en una sola dosis&#44; con el objetivo de relacionar los dep&#243;sitos de hierro&#46; Adem&#225;s&#44; se realizaba el intercambio del AEE a metoxi-polietilenglicol epoetina beta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de hierro intravenoso mantuvo unos dep&#243;sitos f&#233;rricos adecuados durante m&#225;s de 8 meses&#44; as&#237; como unos niveles de hemoglobina sin necesidad de ajuste de dosis en metoxi-polielenglicol epoetina beta &#40;tabla 2&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; El paciente tambi&#233;n recibi&#243; acetato c&#225;lcico&#44; paricalcitol y colecalciferol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un adecuado control de la presi&#243;n arterial&#44; glucemia y anemia puede ayudar a la estabilizaci&#243;n de la funci&#243;n renal sin necesidad de di&#225;lisis&#44; aun en estadios muy avanzados de la enfermedad renal&#46; El paciente ha permanecido con un filtrado glomerular estable&#44; estando entre 18-15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante los dos &#250;ltimos a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; No obstante&#44; quedan otros aspectos por mejorar&#44; como el hiperparatiroidismo secundario&#46; En dicho tratamiento&#44; el cumplimiento terap&#233;utico podr&#237;a influir en la consecuci&#243;n de objetivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de hierro intravenoso en altas dosis y metoxi-polietilenglicol epoetina beta supuso un r&#233;gimen terap&#233;utico c&#243;modo que asegur&#243; el cumplimiento y no requiri&#243; ajuste de dosis de metoxi-polietilenglicol epoetina beta durante al menos un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los objetivos a conseguir en el tratamiento de la anemia en la ERC es mantener unos niveles de hemoglobina en el rango m&#225;s cercano a lo recomendado por las gu&#237;as&#44; evitando por una parte la necesidad de transfusiones y&#44; por otra&#44; para no sobrepasar los niveles del rango superior &#40;<span class="elsevierStyleItalic">overshooting</span>&#41; con el fin de evitar un mayor riesgo de acontecimientos cardiovasculares&#46; Las estrategias a seguir no est&#225;n claras&#46; No obstante&#44; pensamos que una repleci&#243;n adecuada de los dep&#243;sitos de hierro debe ser la primera aproximaci&#243;n al tratamiento de la anemia para mantener unos niveles de ferritina entre 100 y 400 ng&#47;dl en pacientes con ERC no en di&#225;lisis y quiz&#225;s algo superior &#40;200-500 ng&#47;ml&#41; en pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro servicio se ha llevado a cabo un protocolo de repleci&#243;n de hierro intravenoso en pacientes con ERC no en di&#225;lisis mediante la administraci&#243;n de 1000 mg de carboximaltosa de hierro&#44; consiguiendo en el 70-85&#37; de los pacientes unos niveles de ferritina adecuados &#40;entre 100 y 400 ng&#47;dl&#41;&#44; as&#237; como de saturaci&#243;n de la transferrina &#40;&#62; 20&#37;&#41; en el 94&#37;&#44; todos ellos recibiendo AEE&#46; Esta estrategia ha permitido una estabilidad de los niveles de hemoglobina sin cambios en la dosis de metoxi-polielenglicol epoetina beta en el 77&#37; de los pacientes durante m&#225;s de un a&#241;o10&#46; Quiz&#225; la administraci&#243;n de 500 mg de hierro carboximaltosa hubiera sido suficiente para alcanzar unos rangos de ferritina adecuados&#44; en lugar de los 1000 mg que se administraron en el protocolo&#44; ya que el 20&#37; de los pacientes presentaron ferritinas superiores a 500 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repleci&#243;n adecuada de hierro no siempre es f&#225;cil mediante hierro oral&#44; especialmente en pacientes que reciben AEE&#46; Ello se debe a m&#250;ltiples factores &#40;cumplimiento terap&#233;utico&#44; intolerancia oral al hierro&#44; tratamientos concomitantes y otros factores presentes en el paciente con ERC&#41;11&#46; El siguiente punto a considerar es la presencia de factores que pueden influir en la respuesta eritropoy&#233;tica &#40;comorbilidades en general&#58; inflamaci&#243;n&#44; infecciones&#44; hospitalizaciones&#44; administraciones repetidas de hierro intravenoso&#41;&#46; Ello nos ayudar&#225; a evitar sobrepasar los niveles de hemoglobina tanto por el rango superior o inferior&#46; Cuando mejoran las comorbilidades o se administra hierro&#44; mejora la respuesta eritropoy&#233;tica&#46; Contrariamente&#44; cuando se presenta mayor inflamaci&#243;n&#44; hospitalizaciones u otras comorbilidades&#44; los niveles de hemoglobina pueden disminuir&#46; Por ello&#44; se debe prestar atenci&#243;n a ambas situaciones y quiz&#225; ajustar la dosis de AEE en esos momentos&#46; Finalmente queda por dilucidar si el tipo de AEE puede tener influencia en la variabilidad de la hemoglobina&#46; Probablemente los agentes de vida media larga&#44; especialmente cuando se usan con una repleci&#243;n adecuada de hierro&#44; proporcionen una mayor estabilidad de la hemoglobina con menos necesidad de ajustes en el tratamiento que aquellos agentes de vida media corta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n se pone de manifiesto en nuestro paciente&#44; en el que el control multifactorial de los factores que influyen en la progresi&#243;n de la ERC ha proporcionado una situaci&#243;n estable en la funci&#243;n renal&#44; as&#237; como de la mayor&#237;a de sus comorbilidades&#44; entre ellas la anemia&#46; No ha presentado m&#225;s ingresos por insuficiencia card&#237;aca&#46; La administraci&#243;n de hierro intravenoso en una dosis &#250;nica y el intercambio a metoxi-polietilenglicol epoetina ha permitido un tratamiento &#243;ptimo de la anemia&#44; sin necesidad de ajustes en el tratamiento&#46; Ello permite una simplificaci&#243;n del tratamiento de la anemia en la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br>&#8226; El abordaje del tratamiento de la anemia en la ERC en estadios anteriores a la di&#225;lisis debe incluir en primer lugar una aproximaci&#243;n diagn&#243;stica para descartar otras causas diferentes a la anemia de origen renal&#46; Una vez planteado esto&#44; la repleci&#243;n de los dep&#243;sitos f&#233;rricos debe ser el siguiente punto&#46; Esta se puede realizar mediante hierro oral o intravenoso&#46;<br></br>&#8226; En la administraci&#243;n de hierro en el paciente con ERC se debe intentar conseguir los objetivos recomendados en las gu&#237;as &#40;ferritina &#62; 100 ng&#47;ml y nunca superior a 400 ng&#47;ml&#44; e &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina &#62; 20 &#37;&#41;&#46;<br></br>&#8226; Una vez conseguidos los objetivos de los par&#225;metros del metabolismo f&#233;rrico&#44; se deber&#225; iniciar tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis si no se ha alcanzado el objetivo de hemoglobina&#46; Este objetivo es variable dependiendo de muchos factores &#40;edad y comorbilidad fundamentalmente&#41;&#44; y puede estar entre 9 y 10 g&#47;dl&#46;<br></br>&#8226; La administraci&#243;n de dosis moderadas de hierro intravenoso &#40;p&#46; ej&#46; 500-1000 mg de carboximaltosa de hierro&#41; puede mantener niveles &#243;ptimos de par&#225;metros f&#233;rricos entre 6 y 12 meses&#46;<br></br>&#8226; La administraci&#243;n de AEE de vida media larga en pacientes adecuadamente replecionados de hierro consigue unos niveles estables de hemoglobina con m&#237;nimas necesidades de ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11708&#95;19624&#95;35540&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11708&#95;19624&#95;35540&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Tres evaluaciones antes de conversi&#243;n de una dosis mensual de metoxi-polietilenglicol epoetina beta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11708&#95;19624&#95;35541&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;t2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11708&#95;19624&#95;35541&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;t2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Evaluaciones posteriores a la conversi&#243;n a una dosis mensual de metoxi-polietilenglicol epoetina beta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11708&#95;19624&#95;35542&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11708&#95;19624&#95;35542&#95;es&#95;dr&#46;&#95;dmolina&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Niveles estables de hemoglobina despu&#233;s de conversi&#243;n de darbepoetina a metoxi-polietilenglicol epoetina beta</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 15 22
2024 Octubre 66 62 128
2024 Septiembre 82 43 125
2024 Agosto 102 83 185
2024 Julio 71 40 111
2024 Junio 78 41 119
2024 Mayo 81 41 122
2024 Abril 81 44 125
2024 Marzo 66 24 90
2024 Febrero 60 33 93
2024 Enero 58 27 85
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2023 Noviembre 61 37 98
2023 Octubre 57 38 95
2023 Septiembre 57 41 98
2023 Agosto 63 28 91
2023 Julio 108 37 145
2023 Junio 62 27 89
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