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El principal marcador de la anemia inflamatoria cr&#243;nica es la alteraci&#243;n en la hemostasia del hierro&#44; sobre la que tiene un papel determinante el exceso de producci&#243;n de hepcidina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La hepcidina act&#250;a sobre la ferroportina&#44; una prote&#237;na de membrana de los enterocitos y de los macr&#243;fagos que es la encargada de trasportar el hierro y que produce su internalizaci&#243;n&#44; permitiendo as&#237; su degradaci&#243;n intracelular<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; De esta forma se reduce la absorci&#243;n intestinal de hierro y se impide que los macr&#243;fagos cedan el hierro a los precursores eritroides&#44; gener&#225;ndose la t&#237;pica anemia normoc&#237;tica&#44; normocr&#243;mica e hiporregenerativa de los PIC<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen modelos animales que demuestran estos procesos patog&#233;nicos&#46; En ratones a los que se hab&#237;a inducido una anemia de origen inflamatorio&#44; que era resistente a dosis suprafisiol&#243;gicas de eritropoyetina&#44; si se administraban anticuerpos frente a la hepcidina&#44; la anemia revert&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En monos a los que se induce anemia inflamatoria&#44; esta desaparece cuando se administran anticuerpos antiinterleucina 6 &#40;anti-IL-6&#41; &#40;tocilizumab&#41;&#44; reduci&#233;ndose de forma paralela los niveles de hepcidina<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocas evidencias en humanos de la importancia de la hepcidina y de la IL-6 en el desarrollo de la anemia secundaria a PIC&#46; En pacientes con enfermedad de Castleman y anemia secundaria&#44; el uso de tocilizumab se asocia a una reducci&#243;n de los niveles de hepcidina y a normalizaci&#243;n del metabolismo del hierro con mejor&#237;a de la anemia<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Tambi&#233;n en pacientes con artritis reumatoide tratados con anticuerpos anti-TNF&#945; se ha conseguido una reducci&#243;n de los niveles de IL-6 y mejor&#237;a de la anemia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso cl&#237;nico de un paciente con enfermedad renal cr&#243;nica estadio 4 y s&#237;ndrome nefr&#243;tico por una amiloidosis AA secundaria a una artritis erosiva seronegativa&#44; que presentaba una anemia resistente a eritropoyetina y que al tratar su PIC con anticuerpos anti-IL-6 &#40;tocilizumab&#41; present&#243; una correcci&#243;n completa de la anemia&#44; pudi&#233;ndose suspender el tratamiento con eritropoyetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes personales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 66 a&#241;os de edad&#44; remitido a nuestro servicio en septiembre de 2010 para estudio de insuficiencia renal y s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Entre sus antecedentes personales destacaba que era ex fumador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En septiembre de 2008 se detect&#243; un n&#243;dulo pulmonar solitario en segmento posterior de LSD&#44; descart&#225;ndose malignidad con tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones-tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; y fibrobroncoscopia &#40;BAS&#44; BAL y cultivos negativos&#41;&#46; Con nuevo TAC en abril de 2010 sin cambios&#46; Tambi&#233;n presentaba granulomas calcificados en l&#243;bulos superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagnosticado en agosto de 2008 de artritis erosiva cr&#243;nica sim&#233;trica seronegativa&#44; presentaba estudio de autoinmunidad&#44; FR&#44; complemento&#44; marcadores tumorales y ant&#237;genos leucocitarios humanos B27 normales o negativos con estudio ecogr&#225;fico abdominal&#44; as&#237; como TAC abdominop&#233;lvico sin hallazgos destacables&#46; En ese momento&#44; la funci&#243;n renal era normal y no ten&#237;a proteinuria&#46; Se inici&#243; tratamiento con corticoides&#44; leflunomida y metrotexate con control sintom&#225;tico&#44; aunque con persistencia de anemia y de la elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En marzo de 2010 inicia diarrea&#44; por lo que realizaron colonoscopia que descart&#243; enfermedad inflamatoria intestinal&#46; La diarrea se cronific&#243; y se exacerb&#243; en agosto de 2010&#44; motivo por el que ingres&#243; en su hospital&#44; donde se constat&#243;&#44; adem&#225;s de su anemia por proceso inflamatorio cr&#243;nico con elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#44; deterioro del estado general&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico e insuficiencia renal&#44; motivo por el que fue trasladado a nuestro servicio desde su hospital de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso en nuestro servicio presentaba&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Peso&#58; 58 kg&#59; talla&#58; 170 cm&#58; presi&#243;n arterial&#58; 91&#47;61 mmHg&#59; frecuencia card&#237;aca&#58; 70 lpm&#59; afebril&#46; Consciente y orientado&#46; Sin ingurgitaci&#243;n yugular&#44; car&#243;tidas r&#237;tmicas y sin soplos&#46; Auscultaci&#243;n card&#237;aca&#58; soplo sist&#243;lico polifocal II&#47;VI&#46; Auscultaci&#243;n pulmonar&#58; disminuci&#243;n del murmullo vesicular en base derecha&#46; Abdomen blando y depresible&#44; sin masas ni visceromegalias&#59; edema de pared abdominal&#46; Extremidades&#58; edemas hasta muslos&#44; pulsos pedios presentes&#46; Sin sinovitis activa&#46; Maniobras sacroil&#237;acas negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los estudios anal&#237;ticos realizados durante el ingreso destacaba&#58; creatinina 2&#44;45 mg&#47;dl&#44; urea 89 mg&#47;dl&#44; MDRD-4 28 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#44; proteinuria de 3&#44;9 g&#47;24 h&#44; prote&#237;nas totales 3&#44;2 g&#47;dl&#44; alb&#250;mina 1&#44;7 g&#47;dl&#44; leucocitos 3610&#44; plaquetas 224&#46;000&#44; hemoglobina &#40;Hb&#41; 8&#44;3 g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; 89&#44;40 fl&#44; hemoglobina corpuscular media &#40;HCM&#41; 28&#44;50 pg&#44; vitamina B12 797 pg&#47;ml&#44; &#225;cido f&#243;lico 6&#44;7 ng&#47;ml&#44; haptoglobina 341&#44;00 mg&#47;dl&#44; ferritina 1445 ng&#47;ml&#44; transferrina 86 mg&#47;dl&#44; hierro 35 &#181;g&#47;dl&#44; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#160;&#40;PCR&#41; 60&#44;6 mg&#47;l&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular 107&#46;00&#44; prote&#237;na amiloide A &#40;SSA&#41; 450 mg&#47;l &#40;valores de referencia &#60; 6&#44;5 mg&#47;l&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; proteinograma sin picos monoclonales&#44; complemento normal&#44; ANA&#44; anti-DNA&#44; ANCA&#44; crioglobulinas&#44; factor reumatoide&#44; HLA-B27 negativos&#44; cc&#46; anti-CCP 0&#44;7 u&#46;a&#46;&#44; marcadores virus B&#44; C y VIH negativos&#46; Mantoux negativo&#44; coprocultivo negativo&#44; detecci&#243;n directa de toxina <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> negativo&#44; PCR frente a <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whipplei</span> negativo&#44; rosa de bengala negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Radiolog&#237;a</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Radiograf&#237;a de t&#243;rax posteroanterior&#58; derrame pleural derecho&#44; n&#243;dulo en LSD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecocardiograma&#58; VI no dilatado&#44; con espesor parietal normal y FSVI conservada&#46; VD con hipocinesia a nivel apical y medio&#46; Derrame peric&#225;rdico ligero sin signos de compromiso hemodin&#225;mico&#46; No valvulopat&#237;a org&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecograf&#237;a abdominop&#233;lvica&#58; ri&#241;ones aumentados de tama&#241;o&#44; ambos de 13 cm&#44; con corteza hiperecog&#233;nica&#46; El espectro doppler en ramas intrarrenales y renales principales no muestra datos de estenosis&#46; El &#237;ndice de resistencia era de 0&#44;7&#46; Vejiga&#44; pr&#243;stata y ves&#237;culas seminales sin alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Anatom&#237;a patol&#243;gica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Biopsia renal&#58; cilindros renales con 28 glom&#233;rulos&#44; ninguno esclerosado&#44; con amiloidosis renal tipo AA&#44; con afectaci&#243;n principal glomerular y vasculares&#44; y signos de nefritis t&#250;bulo-intersticial aguda parcheada&#46; En el estudio de microscopia electr&#243;nica&#44; se ha estudiado un glom&#233;rulo que ha demostrado ampliaci&#243;n de los mesangios a partir de dep&#243;sitos de fibrillas de 80-120 nan&#243;metros que se disponen al azar y se introduce en el espacio subendotelial adyacente&#58; estudio ultraestructural compatible con amiloidosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Biopsia antral&#58; dep&#243;sito de material amiloide &#40;rojo congo &#43;&#44; tioflavina T &#43;&#41; en localizaci&#243;n intersticial y en las paredes de los capilares vasculares&#46; No se observan macr&#243;fagos PAS &#43; en la l&#225;mina propia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la colonoscopia de agosto de 2010 en el hospital que nos remiti&#243; al enfermo&#58; tinci&#243;n rojo congo en submucosa positiva &#40;dep&#243;sito vascular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de amiloidosis AA secundaria a artritis reumatoide seronegativa con afectaci&#243;n digestiva &#40;diarrea grave&#41; y renal &#40;enfermedad renal cr&#243;nica-4 con s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#41;&#46; La anemia se interpret&#243; como secundaria a proceso inflamatorio cr&#243;nico y a la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T</span><span class="elsevierStyleBold">ratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el ingreso se inici&#243; tratamiento con eritropoyetina &#945;&#44; 10&#46;000 U&#47;semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decidi&#243; iniciar tratamiento espec&#237;fico con anticuerpos anti-IL-6 &#40;tocilizumab&#41;&#44; que se pospuso durante 1 mes para hacer profilaxis con isoniacida&#44; a pesar del Mantoux negativo&#44; por la existencia de granulomas calcificados en l&#243;bulos superiores en los TAC tor&#225;cicos previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al iniciar tratamiento con tozilizumab &#40;480 mg i&#46;v&#46; cada mes&#41;&#44; el enfermo estaba en anasarca con ascitis y derrame pleural derecho &#40;se trataba de un trasudado&#41;&#44; no pod&#237;a levantarse de la cama por hipotensi&#243;n ortost&#225;tica &#40;presi&#243;n arterial en dec&#250;bito inferior a 80&#47;50 mmHg&#41;&#44; continuaba con diarrea abundante y deterioro de la funci&#243;n renal &#40;creatinina plasm&#225;tica 4&#44;4 mg&#47;dl&#41; y la hipoalbuminemia era cada vez m&#225;s grave &#40;alb&#250;mina &#60; 1 mg&#47;dl&#41;&#46; La anemia se manten&#237;a estable &#40;Hb 8 mg&#47;dl&#44; PCR 79 mg&#47;l&#41;&#44; a pesar de llevar m&#225;s de un mes en tratamiento con eritropoyetina &#945;&#44; 10&#46;000 U&#47;semana&#44; habi&#233;ndose realizado durante este per&#237;odo la transfusi&#243;n de un concentrado de hemat&#237;es&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Con el tocilizumab la diarrea ces&#243; de forma inmediata&#46; La anemia y el proceso inflamatorio mejoraron r&#225;pidamente&#46; A los diez d&#237;as&#44; en su anal&#237;tica destacaba&#58; PCR 14&#44;6 mg&#47;dl&#44; Hb 11&#44;80 g&#47;dl&#44; VCM 89&#44;60 fl&#44; HCM 27&#44;20 pg&#44; prote&#237;na C reactiva 14&#44;6 mg&#47;l&#44; ferritina 815 ng&#47;ml&#44; transferrina 98 mg&#47;dl&#44; hierro 47 &#181;g&#47;dl&#44; urea 145 mg&#47;dl&#44; creatinina 3&#44;83 mg&#47;dl y alb&#250;mina 2&#44;0 g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al cabo de un mes el edema hab&#237;a desaparecido&#46; La presi&#243;n arterial hab&#237;a mejorado&#44; estando por encima de 100&#47;70 mmHg&#44; con desaparici&#243;n el ortostatismo&#44; lo que permit&#237;a al paciente levantarse de la cama y poder andar&#46; Los reactantes de fase aguda descendieron&#58; prote&#237;na amiloide A &#40;SSA&#41; 1&#44;93 mg&#47;l&#46; La funci&#243;n renal mejor&#243; &#40;creatinina plasm&#225;tica 2&#44;9 mg&#47;dl&#41;&#44; pero manten&#237;a la proteinuria nefr&#243;tica&#44; aunque con mejor&#237;a de la hipoalbuminemia &#40;alb&#250;mina 2 mg&#47;dl&#41;&#46; Las cifras de Hb se normalizaron&#44; llegando a 14&#44;20 g&#47;dl&#44; por lo que se suspendi&#243; la eritropoyetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los dos meses de iniciar los anticuerpos anti-IL-6 el paciente hab&#237;a mejorado su estado general&#44; estaba normotenso&#44; sin edemas&#44; diarrea ni anemia&#44; y con franca mejor&#237;a de los reactantes de fase aguda&#59; la funci&#243;n renal tambi&#233;n hab&#237;a mejorado&#44; pero manten&#237;a los datos bioqu&#237;micos de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; En la anal&#237;tica destacaba&#58; PCR 2&#44;4 mg&#47;l&#44; prote&#237;na amiloide A &#40;SSA&#41; 2&#44;5 mg&#47;l&#44; creatinina 2&#44;64 mg&#47;dl&#44; urea 148 mg&#47;dl&#44; filtrado glomerular estimado &#40;MDRD-4&#41; 26 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; alb&#250;mina 2&#44;2 g&#47;dl&#44; Hb 14&#44;40 g&#47;dl&#44; VCM 93&#44;50 fl&#44; HCM 29&#44;50 pg&#44; ferritina 665 ng&#47;ml&#44; transferrina 137 mg&#47;dl y hierro 116 &#181;g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los seis meses de tratamiento&#44; la funci&#243;n renal se hab&#237;a ido deteriorando progresivamente&#58; Crp de 3&#44;6 mg&#47;dl&#44; filtrado glomerular estimado &#40;MDRD-4&#41; 18 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; urea 132 mg&#47;dl&#44; reapareci&#243; la anemia &#40;Hb 8&#44;9 g&#47;dl&#44; VCM 99&#44;80 fl&#44; HCM 32&#44;90 pg&#44; ferritina 706 ng&#47;ml&#44; transferrina 177 mg&#47;dl&#44; hierro 84 &#181;g&#47;dl&#44; vitamina B12 274 pg&#47;ml&#44; &#225;cido f&#243;lico 4&#44;9 ng&#47;ml&#44; prote&#237;na C reactiva 8&#44;8 mg&#47;l&#41;&#44; por lo que se reinici&#243; la eritropoyetina&#160; &#160;&#40;2000 U&#47;semana&#41;&#46; Un mes m&#225;s tarde&#44; la Hb ascendi&#243; a 10&#44;4 g&#47;dl&#46; El enfermo continuaba recibiendo mensualmente su tratamiento con tocilizumab&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso cl&#237;nico ilustra la desaparici&#243;n de la anemia secundaria a un proceso inflamatorio cr&#243;nico con el uso de anticuerpos anti-IL-6&#46; El enfermo presentaba una artritis reumatoide que hab&#237;a generado una amiloidosis AA con anemia y afectaci&#243;n digestiva y renal&#58; diarrea grave e insuficiencia renal con s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; La anemia pod&#237;a deberse en parte a insuficiencia renal&#44; por lo que se administr&#243; eritropoyetina &#945; a dosis elevadas durante m&#225;s de un mes&#44; sin respuesta&#46; La respuesta de la anemia al tratamiento con tozilizumab fue inmediata&#44; pudiendo suspender la eritropoyetina sin que se &#160;presentaran descensos posteriores de la Hb&#46; Sin embargo&#44; cuando la enfermedad renal cr&#243;nica progres&#243;&#44; aunque se &#160;manten&#237;a el tratamiento con anticuerpos anti-IL-6 y los reactantes de fase aguda estaban aceptablemente controlados&#44; reapareci&#243; la anemia&#44; que esta vez s&#237; respondi&#243; al tratamiento con eritropoyetina &#945;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IL-6 es una citocina proinflamataria directamente implicada en la patogenia de la artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleSup">3&#160; </span>y en la producci&#243;n de prote&#237;na amiloide A en la amiloidosis AA<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El objetivo de usar anticuerpos frente a las interleucinas en la &#160;artritis reumatoide&#44; incluso complicada con amiloidosis AA&#44; es el de reducir la actividad inflamatoria&#44; cuyo marcador es la elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#46; Al reducir la actividad inflamatoria mejora la cl&#237;nica de la artritis reumatoide y los dep&#243;sitos de amiloide pueden estabilizarse e incluso disminuir&#46; La afectaci&#243;n renal de la amiloidosis AA puede tener un curso muy variable&#46; En general&#44; si se consigue reducir los niveles de prote&#237;na amiloide A &#40;SSA&#41; por debajo de 10 mg&#47;l&#44; los dep&#243;sitos de amiloide pueden regresar en un 60&#37; de los casos&#59; sin embargo&#44; la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal es m&#225;s variable y est&#225; sujeta a diferentes factores&#44; incluyendo el da&#241;o irreversible previo al diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En nuestro paciente&#44; la indicaci&#243;n del tozilizumab se hizo con este objetivo y se consigui&#243; revertir la diarrea de forma inmediata&#44; como se ha descrito en otros enfermos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;1</span><span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#46; La mejor&#237;a inicial de la funci&#243;n renal probablemente estaba en relaci&#243;n con la mejor&#237;a del componente prerrenal asociado a la diarrea y a la hipoalbuminemia graves&#44; pero la proteinuria y la insuficiencia renal no se modificaron a medio plazo&#59; es m&#225;s&#44; la insuficiencia renal continu&#243; progresando&#46; Como efecto del tratamiento con anticuerpos anti-IL-6 nos encontramos un importante descenso de los reactantes de fase aguda y de la prote&#237;na amiloide A&#44; y de forma paralela&#44; la correcci&#243;n de la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que una complicaci&#243;n de un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#44; como es la anemia&#44; pueda ser controlada &#160;con medicaci&#243;n tiene cierta relevancia en Nefrolog&#237;a&#46; En los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica se ha correlacionado el estado inflamatorio cr&#243;nico con la aterog&#233;nesis acelerada&#44; la malnutrici&#243;n proteica&#44; la anemia y&#44; &#160;por tanto&#44; con la morbimortalidad de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; En los enfermos en hemodi&#225;lisis se ha asociado el aumento de los niveles de IL-6 con la progresi&#243;n de la aterosclerosis carot&#237;dea<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">0 &#160;</span>y con un aumento de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por lo tanto&#44; cabr&#237;a especular&#44; a la vista de nuestro caso cl&#237;nico&#44; que en el futuro el uso de determinados f&#225;rmacos biol&#243;gicos contra citocinas inflamatorias pueda mejorar no solo la anemia asociada a la inflamaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n el pron&#243;stico de los enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br>&#8226; La anemia inflamatoria es una anemia hipoproliferativa&#44; normoc&#237;tica y normocr&#243;mica&#44; condicionada fundamentalmente por alteraciones en el metabolismo del hierro&#46; <br></br>&#8226; La anemia secundaria a PIC est&#225; inducida por citocinas proinflamatorias&#44; TNF&#945;&#44; IL-1 e IL-6&#46;<br></br>&#8226; La IL-6 aumenta la s&#237;ntesis hep&#225;tica de hepcidina&#44; responsable de las alteraciones en el metabolismo del hierro que ocurren en la anemia inflamatoria&#46;<br></br>&#8226; La utilizaci&#243;n de anticuerpos frente a las citocinas proinflamatorias puede revertir la anemia inflamatoria resistente a la eritropoyetina&#44; incluso en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p>"
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Desaparición de la resistencia a la eritropoyetina con anticuerpos antiinterleucina 6
Eduardo Gallego-Valcarcea, Ramón Mazzucchelli-Estebanb, Katia López-Revueltaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, , ,
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, , ,
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El principal marcador de la anemia inflamatoria cr&#243;nica es la alteraci&#243;n en la hemostasia del hierro&#44; sobre la que tiene un papel determinante el exceso de producci&#243;n de hepcidina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La hepcidina act&#250;a sobre la ferroportina&#44; una prote&#237;na de membrana de los enterocitos y de los macr&#243;fagos que es la encargada de trasportar el hierro y que produce su internalizaci&#243;n&#44; permitiendo as&#237; su degradaci&#243;n intracelular<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; De esta forma se reduce la absorci&#243;n intestinal de hierro y se impide que los macr&#243;fagos cedan el hierro a los precursores eritroides&#44; gener&#225;ndose la t&#237;pica anemia normoc&#237;tica&#44; normocr&#243;mica e hiporregenerativa de los PIC<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen modelos animales que demuestran estos procesos patog&#233;nicos&#46; En ratones a los que se hab&#237;a inducido una anemia de origen inflamatorio&#44; que era resistente a dosis suprafisiol&#243;gicas de eritropoyetina&#44; si se administraban anticuerpos frente a la hepcidina&#44; la anemia revert&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En monos a los que se induce anemia inflamatoria&#44; esta desaparece cuando se administran anticuerpos antiinterleucina 6 &#40;anti-IL-6&#41; &#40;tocilizumab&#41;&#44; reduci&#233;ndose de forma paralela los niveles de hepcidina<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocas evidencias en humanos de la importancia de la hepcidina y de la IL-6 en el desarrollo de la anemia secundaria a PIC&#46; En pacientes con enfermedad de Castleman y anemia secundaria&#44; el uso de tocilizumab se asocia a una reducci&#243;n de los niveles de hepcidina y a normalizaci&#243;n del metabolismo del hierro con mejor&#237;a de la anemia<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Tambi&#233;n en pacientes con artritis reumatoide tratados con anticuerpos anti-TNF&#945; se ha conseguido una reducci&#243;n de los niveles de IL-6 y mejor&#237;a de la anemia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso cl&#237;nico de un paciente con enfermedad renal cr&#243;nica estadio 4 y s&#237;ndrome nefr&#243;tico por una amiloidosis AA secundaria a una artritis erosiva seronegativa&#44; que presentaba una anemia resistente a eritropoyetina y que al tratar su PIC con anticuerpos anti-IL-6 &#40;tocilizumab&#41; present&#243; una correcci&#243;n completa de la anemia&#44; pudi&#233;ndose suspender el tratamiento con eritropoyetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes personales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 66 a&#241;os de edad&#44; remitido a nuestro servicio en septiembre de 2010 para estudio de insuficiencia renal y s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Entre sus antecedentes personales destacaba que era ex fumador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En septiembre de 2008 se detect&#243; un n&#243;dulo pulmonar solitario en segmento posterior de LSD&#44; descart&#225;ndose malignidad con tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones-tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; y fibrobroncoscopia &#40;BAS&#44; BAL y cultivos negativos&#41;&#46; Con nuevo TAC en abril de 2010 sin cambios&#46; Tambi&#233;n presentaba granulomas calcificados en l&#243;bulos superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagnosticado en agosto de 2008 de artritis erosiva cr&#243;nica sim&#233;trica seronegativa&#44; presentaba estudio de autoinmunidad&#44; FR&#44; complemento&#44; marcadores tumorales y ant&#237;genos leucocitarios humanos B27 normales o negativos con estudio ecogr&#225;fico abdominal&#44; as&#237; como TAC abdominop&#233;lvico sin hallazgos destacables&#46; En ese momento&#44; la funci&#243;n renal era normal y no ten&#237;a proteinuria&#46; Se inici&#243; tratamiento con corticoides&#44; leflunomida y metrotexate con control sintom&#225;tico&#44; aunque con persistencia de anemia y de la elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En marzo de 2010 inicia diarrea&#44; por lo que realizaron colonoscopia que descart&#243; enfermedad inflamatoria intestinal&#46; La diarrea se cronific&#243; y se exacerb&#243; en agosto de 2010&#44; motivo por el que ingres&#243; en su hospital&#44; donde se constat&#243;&#44; adem&#225;s de su anemia por proceso inflamatorio cr&#243;nico con elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#44; deterioro del estado general&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico e insuficiencia renal&#44; motivo por el que fue trasladado a nuestro servicio desde su hospital de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingreso en nuestro servicio presentaba&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Peso&#58; 58 kg&#59; talla&#58; 170 cm&#58; presi&#243;n arterial&#58; 91&#47;61 mmHg&#59; frecuencia card&#237;aca&#58; 70 lpm&#59; afebril&#46; Consciente y orientado&#46; Sin ingurgitaci&#243;n yugular&#44; car&#243;tidas r&#237;tmicas y sin soplos&#46; Auscultaci&#243;n card&#237;aca&#58; soplo sist&#243;lico polifocal II&#47;VI&#46; Auscultaci&#243;n pulmonar&#58; disminuci&#243;n del murmullo vesicular en base derecha&#46; Abdomen blando y depresible&#44; sin masas ni visceromegalias&#59; edema de pared abdominal&#46; Extremidades&#58; edemas hasta muslos&#44; pulsos pedios presentes&#46; Sin sinovitis activa&#46; Maniobras sacroil&#237;acas negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los estudios anal&#237;ticos realizados durante el ingreso destacaba&#58; creatinina 2&#44;45 mg&#47;dl&#44; urea 89 mg&#47;dl&#44; MDRD-4 28 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#44; proteinuria de 3&#44;9 g&#47;24 h&#44; prote&#237;nas totales 3&#44;2 g&#47;dl&#44; alb&#250;mina 1&#44;7 g&#47;dl&#44; leucocitos 3610&#44; plaquetas 224&#46;000&#44; hemoglobina &#40;Hb&#41; 8&#44;3 g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; 89&#44;40 fl&#44; hemoglobina corpuscular media &#40;HCM&#41; 28&#44;50 pg&#44; vitamina B12 797 pg&#47;ml&#44; &#225;cido f&#243;lico 6&#44;7 ng&#47;ml&#44; haptoglobina 341&#44;00 mg&#47;dl&#44; ferritina 1445 ng&#47;ml&#44; transferrina 86 mg&#47;dl&#44; hierro 35 &#181;g&#47;dl&#44; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#160;&#40;PCR&#41; 60&#44;6 mg&#47;l&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular 107&#46;00&#44; prote&#237;na amiloide A &#40;SSA&#41; 450 mg&#47;l &#40;valores de referencia &#60; 6&#44;5 mg&#47;l&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; proteinograma sin picos monoclonales&#44; complemento normal&#44; ANA&#44; anti-DNA&#44; ANCA&#44; crioglobulinas&#44; factor reumatoide&#44; HLA-B27 negativos&#44; cc&#46; anti-CCP 0&#44;7 u&#46;a&#46;&#44; marcadores virus B&#44; C y VIH negativos&#46; Mantoux negativo&#44; coprocultivo negativo&#44; detecci&#243;n directa de toxina <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> negativo&#44; PCR frente a <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whipplei</span> negativo&#44; rosa de bengala negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Radiolog&#237;a</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Radiograf&#237;a de t&#243;rax posteroanterior&#58; derrame pleural derecho&#44; n&#243;dulo en LSD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecocardiograma&#58; VI no dilatado&#44; con espesor parietal normal y FSVI conservada&#46; VD con hipocinesia a nivel apical y medio&#46; Derrame peric&#225;rdico ligero sin signos de compromiso hemodin&#225;mico&#46; No valvulopat&#237;a org&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ecograf&#237;a abdominop&#233;lvica&#58; ri&#241;ones aumentados de tama&#241;o&#44; ambos de 13 cm&#44; con corteza hiperecog&#233;nica&#46; El espectro doppler en ramas intrarrenales y renales principales no muestra datos de estenosis&#46; El &#237;ndice de resistencia era de 0&#44;7&#46; Vejiga&#44; pr&#243;stata y ves&#237;culas seminales sin alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Anatom&#237;a patol&#243;gica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Biopsia renal&#58; cilindros renales con 28 glom&#233;rulos&#44; ninguno esclerosado&#44; con amiloidosis renal tipo AA&#44; con afectaci&#243;n principal glomerular y vasculares&#44; y signos de nefritis t&#250;bulo-intersticial aguda parcheada&#46; En el estudio de microscopia electr&#243;nica&#44; se ha estudiado un glom&#233;rulo que ha demostrado ampliaci&#243;n de los mesangios a partir de dep&#243;sitos de fibrillas de 80-120 nan&#243;metros que se disponen al azar y se introduce en el espacio subendotelial adyacente&#58; estudio ultraestructural compatible con amiloidosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Biopsia antral&#58; dep&#243;sito de material amiloide &#40;rojo congo &#43;&#44; tioflavina T &#43;&#41; en localizaci&#243;n intersticial y en las paredes de los capilares vasculares&#46; No se observan macr&#243;fagos PAS &#43; en la l&#225;mina propia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la colonoscopia de agosto de 2010 en el hospital que nos remiti&#243; al enfermo&#58; tinci&#243;n rojo congo en submucosa positiva &#40;dep&#243;sito vascular&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de amiloidosis AA secundaria a artritis reumatoide seronegativa con afectaci&#243;n digestiva &#40;diarrea grave&#41; y renal &#40;enfermedad renal cr&#243;nica-4 con s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#41;&#46; La anemia se interpret&#243; como secundaria a proceso inflamatorio cr&#243;nico y a la enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T</span><span class="elsevierStyleBold">ratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el ingreso se inici&#243; tratamiento con eritropoyetina &#945;&#44; 10&#46;000 U&#47;semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decidi&#243; iniciar tratamiento espec&#237;fico con anticuerpos anti-IL-6 &#40;tocilizumab&#41;&#44; que se pospuso durante 1 mes para hacer profilaxis con isoniacida&#44; a pesar del Mantoux negativo&#44; por la existencia de granulomas calcificados en l&#243;bulos superiores en los TAC tor&#225;cicos previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al iniciar tratamiento con tozilizumab &#40;480 mg i&#46;v&#46; cada mes&#41;&#44; el enfermo estaba en anasarca con ascitis y derrame pleural derecho &#40;se trataba de un trasudado&#41;&#44; no pod&#237;a levantarse de la cama por hipotensi&#243;n ortost&#225;tica &#40;presi&#243;n arterial en dec&#250;bito inferior a 80&#47;50 mmHg&#41;&#44; continuaba con diarrea abundante y deterioro de la funci&#243;n renal &#40;creatinina plasm&#225;tica 4&#44;4 mg&#47;dl&#41; y la hipoalbuminemia era cada vez m&#225;s grave &#40;alb&#250;mina &#60; 1 mg&#47;dl&#41;&#46; La anemia se manten&#237;a estable &#40;Hb 8 mg&#47;dl&#44; PCR 79 mg&#47;l&#41;&#44; a pesar de llevar m&#225;s de un mes en tratamiento con eritropoyetina &#945;&#44; 10&#46;000 U&#47;semana&#44; habi&#233;ndose realizado durante este per&#237;odo la transfusi&#243;n de un concentrado de hemat&#237;es&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Con el tocilizumab la diarrea ces&#243; de forma inmediata&#46; La anemia y el proceso inflamatorio mejoraron r&#225;pidamente&#46; A los diez d&#237;as&#44; en su anal&#237;tica destacaba&#58; PCR 14&#44;6 mg&#47;dl&#44; Hb 11&#44;80 g&#47;dl&#44; VCM 89&#44;60 fl&#44; HCM 27&#44;20 pg&#44; prote&#237;na C reactiva 14&#44;6 mg&#47;l&#44; ferritina 815 ng&#47;ml&#44; transferrina 98 mg&#47;dl&#44; hierro 47 &#181;g&#47;dl&#44; urea 145 mg&#47;dl&#44; creatinina 3&#44;83 mg&#47;dl y alb&#250;mina 2&#44;0 g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al cabo de un mes el edema hab&#237;a desaparecido&#46; La presi&#243;n arterial hab&#237;a mejorado&#44; estando por encima de 100&#47;70 mmHg&#44; con desaparici&#243;n el ortostatismo&#44; lo que permit&#237;a al paciente levantarse de la cama y poder andar&#46; Los reactantes de fase aguda descendieron&#58; prote&#237;na amiloide A &#40;SSA&#41; 1&#44;93 mg&#47;l&#46; La funci&#243;n renal mejor&#243; &#40;creatinina plasm&#225;tica 2&#44;9 mg&#47;dl&#41;&#44; pero manten&#237;a la proteinuria nefr&#243;tica&#44; aunque con mejor&#237;a de la hipoalbuminemia &#40;alb&#250;mina 2 mg&#47;dl&#41;&#46; Las cifras de Hb se normalizaron&#44; llegando a 14&#44;20 g&#47;dl&#44; por lo que se suspendi&#243; la eritropoyetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los dos meses de iniciar los anticuerpos anti-IL-6 el paciente hab&#237;a mejorado su estado general&#44; estaba normotenso&#44; sin edemas&#44; diarrea ni anemia&#44; y con franca mejor&#237;a de los reactantes de fase aguda&#59; la funci&#243;n renal tambi&#233;n hab&#237;a mejorado&#44; pero manten&#237;a los datos bioqu&#237;micos de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; En la anal&#237;tica destacaba&#58; PCR 2&#44;4 mg&#47;l&#44; prote&#237;na amiloide A &#40;SSA&#41; 2&#44;5 mg&#47;l&#44; creatinina 2&#44;64 mg&#47;dl&#44; urea 148 mg&#47;dl&#44; filtrado glomerular estimado &#40;MDRD-4&#41; 26 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; proteinuria en rango nefr&#243;tico&#44; alb&#250;mina 2&#44;2 g&#47;dl&#44; Hb 14&#44;40 g&#47;dl&#44; VCM 93&#44;50 fl&#44; HCM 29&#44;50 pg&#44; ferritina 665 ng&#47;ml&#44; transferrina 137 mg&#47;dl y hierro 116 &#181;g&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los seis meses de tratamiento&#44; la funci&#243;n renal se hab&#237;a ido deteriorando progresivamente&#58; Crp de 3&#44;6 mg&#47;dl&#44; filtrado glomerular estimado &#40;MDRD-4&#41; 18 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; urea 132 mg&#47;dl&#44; reapareci&#243; la anemia &#40;Hb 8&#44;9 g&#47;dl&#44; VCM 99&#44;80 fl&#44; HCM 32&#44;90 pg&#44; ferritina 706 ng&#47;ml&#44; transferrina 177 mg&#47;dl&#44; hierro 84 &#181;g&#47;dl&#44; vitamina B12 274 pg&#47;ml&#44; &#225;cido f&#243;lico 4&#44;9 ng&#47;ml&#44; prote&#237;na C reactiva 8&#44;8 mg&#47;l&#41;&#44; por lo que se reinici&#243; la eritropoyetina&#160; &#160;&#40;2000 U&#47;semana&#41;&#46; Un mes m&#225;s tarde&#44; la Hb ascendi&#243; a 10&#44;4 g&#47;dl&#46; El enfermo continuaba recibiendo mensualmente su tratamiento con tocilizumab&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso cl&#237;nico ilustra la desaparici&#243;n de la anemia secundaria a un proceso inflamatorio cr&#243;nico con el uso de anticuerpos anti-IL-6&#46; El enfermo presentaba una artritis reumatoide que hab&#237;a generado una amiloidosis AA con anemia y afectaci&#243;n digestiva y renal&#58; diarrea grave e insuficiencia renal con s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; La anemia pod&#237;a deberse en parte a insuficiencia renal&#44; por lo que se administr&#243; eritropoyetina &#945; a dosis elevadas durante m&#225;s de un mes&#44; sin respuesta&#46; La respuesta de la anemia al tratamiento con tozilizumab fue inmediata&#44; pudiendo suspender la eritropoyetina sin que se &#160;presentaran descensos posteriores de la Hb&#46; Sin embargo&#44; cuando la enfermedad renal cr&#243;nica progres&#243;&#44; aunque se &#160;manten&#237;a el tratamiento con anticuerpos anti-IL-6 y los reactantes de fase aguda estaban aceptablemente controlados&#44; reapareci&#243; la anemia&#44; que esta vez s&#237; respondi&#243; al tratamiento con eritropoyetina &#945;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IL-6 es una citocina proinflamataria directamente implicada en la patogenia de la artritis reumatoide<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleSup">3&#160; </span>y en la producci&#243;n de prote&#237;na amiloide A en la amiloidosis AA<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El objetivo de usar anticuerpos frente a las interleucinas en la &#160;artritis reumatoide&#44; incluso complicada con amiloidosis AA&#44; es el de reducir la actividad inflamatoria&#44; cuyo marcador es la elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda&#46; Al reducir la actividad inflamatoria mejora la cl&#237;nica de la artritis reumatoide y los dep&#243;sitos de amiloide pueden estabilizarse e incluso disminuir&#46; La afectaci&#243;n renal de la amiloidosis AA puede tener un curso muy variable&#46; En general&#44; si se consigue reducir los niveles de prote&#237;na amiloide A &#40;SSA&#41; por debajo de 10 mg&#47;l&#44; los dep&#243;sitos de amiloide pueden regresar en un 60&#37; de los casos&#59; sin embargo&#44; la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal es m&#225;s variable y est&#225; sujeta a diferentes factores&#44; incluyendo el da&#241;o irreversible previo al diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En nuestro paciente&#44; la indicaci&#243;n del tozilizumab se hizo con este objetivo y se consigui&#243; revertir la diarrea de forma inmediata&#44; como se ha descrito en otros enfermos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;1</span><span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#46; La mejor&#237;a inicial de la funci&#243;n renal probablemente estaba en relaci&#243;n con la mejor&#237;a del componente prerrenal asociado a la diarrea y a la hipoalbuminemia graves&#44; pero la proteinuria y la insuficiencia renal no se modificaron a medio plazo&#59; es m&#225;s&#44; la insuficiencia renal continu&#243; progresando&#46; Como efecto del tratamiento con anticuerpos anti-IL-6 nos encontramos un importante descenso de los reactantes de fase aguda y de la prote&#237;na amiloide A&#44; y de forma paralela&#44; la correcci&#243;n de la anemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que una complicaci&#243;n de un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#44; como es la anemia&#44; pueda ser controlada &#160;con medicaci&#243;n tiene cierta relevancia en Nefrolog&#237;a&#46; En los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica se ha correlacionado el estado inflamatorio cr&#243;nico con la aterog&#233;nesis acelerada&#44; la malnutrici&#243;n proteica&#44; la anemia y&#44; &#160;por tanto&#44; con la morbimortalidad de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; En los enfermos en hemodi&#225;lisis se ha asociado el aumento de los niveles de IL-6 con la progresi&#243;n de la aterosclerosis carot&#237;dea<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">0 &#160;</span>y con un aumento de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por lo tanto&#44; cabr&#237;a especular&#44; a la vista de nuestro caso cl&#237;nico&#44; que en el futuro el uso de determinados f&#225;rmacos biol&#243;gicos contra citocinas inflamatorias pueda mejorar no solo la anemia asociada a la inflamaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n el pron&#243;stico de los enfermos con enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><br></br>&#8226; La anemia inflamatoria es una anemia hipoproliferativa&#44; normoc&#237;tica y normocr&#243;mica&#44; condicionada fundamentalmente por alteraciones en el metabolismo del hierro&#46; <br></br>&#8226; La anemia secundaria a PIC est&#225; inducida por citocinas proinflamatorias&#44; TNF&#945;&#44; IL-1 e IL-6&#46;<br></br>&#8226; La IL-6 aumenta la s&#237;ntesis hep&#225;tica de hepcidina&#44; responsable de las alteraciones en el metabolismo del hierro que ocurren en la anemia inflamatoria&#46;<br></br>&#8226; La utilizaci&#243;n de anticuerpos frente a las citocinas proinflamatorias puede revertir la anemia inflamatoria resistente a la eritropoyetina&#44; incluso en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica&#46;</p>"
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ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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