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se asocia a efectos adversos graves &#40;hiperpotasemia y fracaso renal agudo &#91;FRA&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tipo de dise&#241;o y seguimiento</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n sistem&#225;tica y metan&#225;lisis de seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Fuente de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en Medline&#44; en Embase&#44; en el registro central de ensayos cl&#237;nicos de Cochrane hasta mayo de 2011&#44; en la base de datos&#160;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;clinicatrial&#46;gov&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;clinicatrials&#46;gov</a>&#160;y en los res&#250;menes de los congresos de ASN y EDTA de los &#250;ltimos cinco a&#241;os&#46; Solo se incluyeron los res&#250;menes que finalmente fueron publicados&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Criterios de inclusi&#243;n de estudios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron aquellos ensayos cl&#237;nicos que cumpl&#237;an los siguientes criterios&#58; &#62; 4 semanas de tratamiento con aliskiren en combinaci&#243;n con un inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; o antagonista de receptores AT1 de angiotensina II &#40;ARA&#41; que aportaran datos sobre incidencia de hiperpotasemia &#40;potasio s&#233;rico &#91;Ks&#93; &#62; 5&#44;5 mmol&#47;l&#41; y&#47;o FRA &#40;creatinina s&#233;rica &#91;Crs&#93; &#62; 2 mg&#47;dl&#41; en comparaci&#243;n con monoterapia &#40;aliskiren&#44; IECA o ARA&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Criterios de exclusi&#243;n de estudios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron los ensayos que incluyeran otras combinaciones &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ARA &#43; diur&#233;tico&#41;&#44; aquellos realizados en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 y aquellos que no proporcionaban informaci&#243;n suficiente y esta no pudo ser obtenida a trav&#233;s de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Extracci&#243;n de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n de datos inicial fue realizada por dos autores siguiendo la lista de verificaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas de la Cochrane Database&#46; Las discrepancias fueron resultas por consenso invitando a otros revisores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Evaluaci&#243;n de la calidad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de sesgo se indica en el art&#237;culo como bajo&#46; No se identific&#243; sesgo de publicaci&#243;n &#40;inspecci&#243;n visual de gr&#225;fico de embudo&#41;&#46; El efecto de dos estudios con resultados extremos &#40;&#171;outliers&#187;&#41; fue evaluado usando un an&#225;lisis de sensibilidad&#46; La retirada de cada uno de estos estudios disminuy&#243; la magnitud del efecto para el riesgo de hiperpotasemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tratamiento de los resultados</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La variable primaria de resultado fue el riesgo de desarrollar hiperpotasemia&#46; Las variable secundarias fueron el riesgo de desarrollar FRA y el riesgo de presentar hiperpotasemia moderada &#40;Ks entre 5&#44;5 y 5&#44;9 mmol&#47;l&#41; o severa &#40;Ks &#62; 6 mmol&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon los riesgos relativos &#40;RR&#41; y los intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41; mediante modelos binarios de efecto aleatorio para metan&#225;lisis&#46; La heterogeneidad se evalu&#243; con las pruebas Cochran Q e I<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Se evalu&#243; el sesgo de publicaci&#243;n por el m&#233;todo de gr&#225;fico de embudo &#40;&#171;funnel plots&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Promoci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se declar&#243; la ausencia de soporte financiero o de conflicto de intereses por parte de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron inicialmente 803 citas&#44; de las que 77 se estudiaron en detalle&#46; Finalmente&#44; 10 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados &#40;ECC&#41; fueron identificados e incluidos en la revisi&#243;n&#46; En los 10 ECC se pudo evaluar la hiperpotasemia y en 8&#44; el FRA &#40;4814 participantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de hiperpotasemia fue significativamente m&#225;s elevado entre los participantes que recibieron aliskiren en combinaci&#243;n con IECA o ARA que entre los que recibieron cualquiera de estos tres f&#225;rmacos en monoterapia&#46; El aumento del riesgo se produjo para la hiperpotasemia moderada&#44; no para la hiperpotasemia severa &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estaba previsto realizar un an&#225;lisis de subgrupos seg&#250;n el riesgo para desarrollar hiperpotasemia&#44; que no fue posible al no disponer de los datos necesarios&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad retrospectivo estratificando los estudios seg&#250;n hubieran incluido pacientes de alto&#47;bajo riesgo <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> para desarrollar hiperpotasemia severa &#40;n &#61; 4714&#41;&#46; El metan&#225;lisis no encontr&#243; que el tratamiento con la combinaci&#243;n aumentara de forma significativa el riesgo de hiperpotasemia severa ni en los participantes de bajo riesgo &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 0&#44;42&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 0&#44;08-2&#44;14&#41; ni en los participantes de alto riesgo &#40;RR&#58; 1&#44;32&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;64-2&#44;74&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de FRA no se increment&#243; significativamente en los participantes que recibieron aliskiren en combinaci&#243;n con IECA o ARA respecto a los que recibieron monoterapia &#40;tabla 1&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El uso de aliskiren en combinaci&#243;n con IECA o ARA se asocia con un significativo aumento del riesgo de hiperpotasemia&#44; comparado con monoterapia&#46; Sin embargo&#44; no se encuentra ning&#250;n efecto de la combinaci&#243;n para desarrollar fracaso renal agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se conoce que la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos que bloquean el SRAA conlleva un aumento de la kaliemia de forma general y que este efecto es dependiente de la dosis&#44; por lo que es razonable pensar que un bloqueo m&#225;s intensivo del SRAA suponga mayor riesgo de hiperpotasemia<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>&#46; De hecho&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; ante una hiperpotasemia se reduce la dosis o se suspende el tratamiento con estos f&#225;rmacos&#44; con resoluci&#243;n de la hiperpotasemia en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; tambi&#233;n sabemos que este efecto supone un problema solo en algunos grupos de pacientes con patolog&#237;a bien definida y que fundamentalmente son la enfermedad renal cr&#243;nica y la diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos cl&#237;nicos incluidos en este metan&#225;lisis muestran en este sentido una enorme heterogeneidad cl&#237;nica&#44; lo que sin duda&#44; y como indican los autores&#44; da una gran validez externa a sus resultados&#44; pero por otro lado no discrimina por patolog&#237;a de base o identifica grupos concretos m&#225;s susceptibles que se deban vigilar estrechamente o en los que incluso se deba contraindicar este tipo de combinaciones&#46; En el metan&#225;lisis se estratificaron los estudios &#40;estudio de sensibilidad retrospectivo&#41; seg&#250;n el riesgo basal <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de desarrollar hiperpotasemia&#44; sin encontrar diferencias entre ellos para desarrollar hiperpotasemia severa&#46; De hecho&#44; el aumento del riesgo de la hiperpotasemia solo se observa para las formas moderadas&#44; y no para las m&#225;s severas de manera general&#44; que son las verdaderamente peligrosas para la vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco se han tenido en cuenta la medicaci&#243;n concomitante permitida en cada uno de los estudios &#40;diur&#233;ticos de asa&#44; tiazidas&#44; digoxina&#44; beta-bloqueantes&#44; etc&#46;&#41; ni la dosis empleada de la combinaci&#243;n o de la monoterapia&#44; lo que claramente tiene un impacto sobre el riesgo del efecto adverso en estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante el hallazgo de la ausencia de aumento de riesgo de FRA en participantes que han recibido la combinaci&#243;n frente a la monoterapia&#46; Este hallazgo es de especial inter&#233;s despu&#233;s de los resultados publicados en el estudio ONTARGET<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; En este ensayo cl&#237;nico&#44; los pacientes tratados con la combinaci&#243;n IECA &#43; ARA presentaron mayor riesgo de ser sometidos a hemodi&#225;lisis aguda &#40;forma severa de FRA&#41; que los tratados con monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con esta complicaci&#243;n&#44; cabe se&#241;alar la definici&#243;n considerada &#40;creatinina &#62; 2 mg&#47;dl&#41;&#44; en un lugar de un criterio din&#225;mico &#40;aumento respecto a situaci&#243;n basal&#41; de acuerdo con las &#250;ltimas clasificaciones aceptadas &#40;AKI&#44; RIFLE&#41;&#46; Adicionalmente&#44; y como indican los autores en la discusi&#243;n&#44; se han incluido ensayos cl&#237;nicos con seguimiento corto&#46; El FRA suele ser una complicaci&#243;n que aparece a largo plazo y por tanto este metan&#225;lisis puede estar infravalorando esta complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el metan&#225;lisis ha analizado posibles efectos secundarios de una combinaci&#243;n &#40;aliskiren &#43; IECA o ARA&#41; que a&#250;n no ha demostrado tener beneficios evidentes para mortalidad&#46; En los pr&#243;ximos meses est&#225; prevista la finalizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos en este sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El metan&#225;lisis ofrece resultados metodol&#243;gicamente s&#243;lidos que indican que la combinaci&#243;n aliskiren &#43; IECA o ARA aumenta el riesgo de aparici&#243;n de hiperpotasemia moderada frente a la monoterapia&#44; aunque no encuentra aumento del riesgo de desarrollar hiperpotasemia severa ni fracaso renal agudo&#46; La heterogeneidad de la patolog&#237;a incluida&#44; as&#237; como la escasa duraci&#243;n del seguimiento&#44; pueden haber influido en los resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados solo tendr&#225;n valor si la combinaci&#243;n de aliskiren &#43; IECA o ARA demuestra tener efecto positivo sobre la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span></span>&#160;Hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58;</span></span>&#160;Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span></span>&#160;Aliskiren&#46; Inhibidores de enzima de conversi&#243;n de angiotensina&#46; Antagonistas de receptores tipo 2 de angiotensina&#46; Bloqueo dual&#46; Sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46; Hiperpotasemia&#46; Fracaso renal agudo&#46; Revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Metan&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11595&#95;19115&#95;32863&#95;es&#95;11595&#95;tabla1&#46;docx" class="elsevierStyleCrossRefs">11595&#95;19115&#95;32863&#95;es&#95;11595&#95;tabla1&#46;docx</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; 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¿Aumenta la tasa de efectos adversos graves la asociación de aliskiren con otros fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina?
Gema Fernández-Juáreza, Ana Tato-Riveraa, Patricia Peña-Galdoa
a Unidad de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, , ,
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se asocia a efectos adversos graves &#40;hiperpotasemia y fracaso renal agudo &#91;FRA&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tipo de dise&#241;o y seguimiento</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n sistem&#225;tica y metan&#225;lisis de seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Fuente de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en Medline&#44; en Embase&#44; en el registro central de ensayos cl&#237;nicos de Cochrane hasta mayo de 2011&#44; en la base de datos&#160;<a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;clinicatrial&#46;gov&#47;" class="elsevierStyleCrossRefs">www&#46;clinicatrials&#46;gov</a>&#160;y en los res&#250;menes de los congresos de ASN y EDTA de los &#250;ltimos cinco a&#241;os&#46; Solo se incluyeron los res&#250;menes que finalmente fueron publicados&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Criterios de inclusi&#243;n de estudios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron aquellos ensayos cl&#237;nicos que cumpl&#237;an los siguientes criterios&#58; &#62; 4 semanas de tratamiento con aliskiren en combinaci&#243;n con un inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; o antagonista de receptores AT1 de angiotensina II &#40;ARA&#41; que aportaran datos sobre incidencia de hiperpotasemia &#40;potasio s&#233;rico &#91;Ks&#93; &#62; 5&#44;5 mmol&#47;l&#41; y&#47;o FRA &#40;creatinina s&#233;rica &#91;Crs&#93; &#62; 2 mg&#47;dl&#41; en comparaci&#243;n con monoterapia &#40;aliskiren&#44; IECA o ARA&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Criterios de exclusi&#243;n de estudios</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron los ensayos que incluyeran otras combinaciones &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ARA &#43; diur&#233;tico&#41;&#44; aquellos realizados en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 y aquellos que no proporcionaban informaci&#243;n suficiente y esta no pudo ser obtenida a trav&#233;s de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Extracci&#243;n de datos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La extracci&#243;n de datos inicial fue realizada por dos autores siguiendo la lista de verificaci&#243;n de revisiones sistem&#225;ticas de la Cochrane Database&#46; Las discrepancias fueron resultas por consenso invitando a otros revisores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Evaluaci&#243;n de la calidad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de sesgo se indica en el art&#237;culo como bajo&#46; No se identific&#243; sesgo de publicaci&#243;n &#40;inspecci&#243;n visual de gr&#225;fico de embudo&#41;&#46; El efecto de dos estudios con resultados extremos &#40;&#171;outliers&#187;&#41; fue evaluado usando un an&#225;lisis de sensibilidad&#46; La retirada de cada uno de estos estudios disminuy&#243; la magnitud del efecto para el riesgo de hiperpotasemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tratamiento de los resultados</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La variable primaria de resultado fue el riesgo de desarrollar hiperpotasemia&#46; Las variable secundarias fueron el riesgo de desarrollar FRA y el riesgo de presentar hiperpotasemia moderada &#40;Ks entre 5&#44;5 y 5&#44;9 mmol&#47;l&#41; o severa &#40;Ks &#62; 6 mmol&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon los riesgos relativos &#40;RR&#41; y los intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC 95&#37;&#41; mediante modelos binarios de efecto aleatorio para metan&#225;lisis&#46; La heterogeneidad se evalu&#243; con las pruebas Cochran Q e I<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Se evalu&#243; el sesgo de publicaci&#243;n por el m&#233;todo de gr&#225;fico de embudo &#40;&#171;funnel plots&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Promoci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se declar&#243; la ausencia de soporte financiero o de conflicto de intereses por parte de los autores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron inicialmente 803 citas&#44; de las que 77 se estudiaron en detalle&#46; Finalmente&#44; 10 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados &#40;ECC&#41; fueron identificados e incluidos en la revisi&#243;n&#46; En los 10 ECC se pudo evaluar la hiperpotasemia y en 8&#44; el FRA &#40;4814 participantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de hiperpotasemia fue significativamente m&#225;s elevado entre los participantes que recibieron aliskiren en combinaci&#243;n con IECA o ARA que entre los que recibieron cualquiera de estos tres f&#225;rmacos en monoterapia&#46; El aumento del riesgo se produjo para la hiperpotasemia moderada&#44; no para la hiperpotasemia severa &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estaba previsto realizar un an&#225;lisis de subgrupos seg&#250;n el riesgo para desarrollar hiperpotasemia&#44; que no fue posible al no disponer de los datos necesarios&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad retrospectivo estratificando los estudios seg&#250;n hubieran incluido pacientes de alto&#47;bajo riesgo <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> para desarrollar hiperpotasemia severa &#40;n &#61; 4714&#41;&#46; El metan&#225;lisis no encontr&#243; que el tratamiento con la combinaci&#243;n aumentara de forma significativa el riesgo de hiperpotasemia severa ni en los participantes de bajo riesgo &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58; 0&#44;42&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 0&#44;08-2&#44;14&#41; ni en los participantes de alto riesgo &#40;RR&#58; 1&#44;32&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;64-2&#44;74&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de FRA no se increment&#243; significativamente en los participantes que recibieron aliskiren en combinaci&#243;n con IECA o ARA respecto a los que recibieron monoterapia &#40;tabla 1&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El uso de aliskiren en combinaci&#243;n con IECA o ARA se asocia con un significativo aumento del riesgo de hiperpotasemia&#44; comparado con monoterapia&#46; Sin embargo&#44; no se encuentra ning&#250;n efecto de la combinaci&#243;n para desarrollar fracaso renal agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se conoce que la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos que bloquean el SRAA conlleva un aumento de la kaliemia de forma general y que este efecto es dependiente de la dosis&#44; por lo que es razonable pensar que un bloqueo m&#225;s intensivo del SRAA suponga mayor riesgo de hiperpotasemia<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>&#46; De hecho&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; ante una hiperpotasemia se reduce la dosis o se suspende el tratamiento con estos f&#225;rmacos&#44; con resoluci&#243;n de la hiperpotasemia en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; tambi&#233;n sabemos que este efecto supone un problema solo en algunos grupos de pacientes con patolog&#237;a bien definida y que fundamentalmente son la enfermedad renal cr&#243;nica y la diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos cl&#237;nicos incluidos en este metan&#225;lisis muestran en este sentido una enorme heterogeneidad cl&#237;nica&#44; lo que sin duda&#44; y como indican los autores&#44; da una gran validez externa a sus resultados&#44; pero por otro lado no discrimina por patolog&#237;a de base o identifica grupos concretos m&#225;s susceptibles que se deban vigilar estrechamente o en los que incluso se deba contraindicar este tipo de combinaciones&#46; En el metan&#225;lisis se estratificaron los estudios &#40;estudio de sensibilidad retrospectivo&#41; seg&#250;n el riesgo basal <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de desarrollar hiperpotasemia&#44; sin encontrar diferencias entre ellos para desarrollar hiperpotasemia severa&#46; De hecho&#44; el aumento del riesgo de la hiperpotasemia solo se observa para las formas moderadas&#44; y no para las m&#225;s severas de manera general&#44; que son las verdaderamente peligrosas para la vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco se han tenido en cuenta la medicaci&#243;n concomitante permitida en cada uno de los estudios &#40;diur&#233;ticos de asa&#44; tiazidas&#44; digoxina&#44; beta-bloqueantes&#44; etc&#46;&#41; ni la dosis empleada de la combinaci&#243;n o de la monoterapia&#44; lo que claramente tiene un impacto sobre el riesgo del efecto adverso en estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante el hallazgo de la ausencia de aumento de riesgo de FRA en participantes que han recibido la combinaci&#243;n frente a la monoterapia&#46; Este hallazgo es de especial inter&#233;s despu&#233;s de los resultados publicados en el estudio ONTARGET<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; En este ensayo cl&#237;nico&#44; los pacientes tratados con la combinaci&#243;n IECA &#43; ARA presentaron mayor riesgo de ser sometidos a hemodi&#225;lisis aguda &#40;forma severa de FRA&#41; que los tratados con monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con esta complicaci&#243;n&#44; cabe se&#241;alar la definici&#243;n considerada &#40;creatinina &#62; 2 mg&#47;dl&#41;&#44; en un lugar de un criterio din&#225;mico &#40;aumento respecto a situaci&#243;n basal&#41; de acuerdo con las &#250;ltimas clasificaciones aceptadas &#40;AKI&#44; RIFLE&#41;&#46; Adicionalmente&#44; y como indican los autores en la discusi&#243;n&#44; se han incluido ensayos cl&#237;nicos con seguimiento corto&#46; El FRA suele ser una complicaci&#243;n que aparece a largo plazo y por tanto este metan&#225;lisis puede estar infravalorando esta complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el metan&#225;lisis ha analizado posibles efectos secundarios de una combinaci&#243;n &#40;aliskiren &#43; IECA o ARA&#41; que a&#250;n no ha demostrado tener beneficios evidentes para mortalidad&#46; En los pr&#243;ximos meses est&#225; prevista la finalizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos en este sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El metan&#225;lisis ofrece resultados metodol&#243;gicamente s&#243;lidos que indican que la combinaci&#243;n aliskiren &#43; IECA o ARA aumenta el riesgo de aparici&#243;n de hiperpotasemia moderada frente a la monoterapia&#44; aunque no encuentra aumento del riesgo de desarrollar hiperpotasemia severa ni fracaso renal agudo&#46; La heterogeneidad de la patolog&#237;a incluida&#44; as&#237; como la escasa duraci&#243;n del seguimiento&#44; pueden haber influido en los resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados solo tendr&#225;n valor si la combinaci&#243;n de aliskiren &#43; IECA o ARA demuestra tener efecto positivo sobre la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span></span>&#160;Hipertensi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58;</span></span>&#160;Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span></span>&#160;Aliskiren&#46; Inhibidores de enzima de conversi&#243;n de angiotensina&#46; Antagonistas de receptores tipo 2 de angiotensina&#46; Bloqueo dual&#46; Sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46; Hiperpotasemia&#46; Fracaso renal agudo&#46; Revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Metan&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Moderado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11595&#95;19115&#95;32863&#95;es&#95;11595&#95;tabla1&#46;docx" class="elsevierStyleCrossRefs">11595&#95;19115&#95;32863&#95;es&#95;11595&#95;tabla1&#46;docx</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Riesgo de hiperpotasemia y&#47;o fracaso renal agudo en funci&#243;n del tratamiento</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 16 24
2024 Octubre 66 46 112
2024 Septiembre 70 34 104
2024 Agosto 82 65 147
2024 Julio 57 45 102
2024 Junio 78 28 106
2024 Mayo 85 29 114
2024 Abril 88 36 124
2024 Marzo 55 27 82
2024 Febrero 56 29 85
2024 Enero 79 19 98
2023 Diciembre 62 31 93
2023 Noviembre 54 36 90
2023 Octubre 76 30 106
2023 Septiembre 118 28 146
2023 Agosto 80 27 107
2023 Julio 67 24 91
2023 Junio 80 17 97
2023 Mayo 85 28 113
2023 Abril 35 5 40
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