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de grupos paralelos en los que se compara micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41; con azatioprina &#40;AZA&#41; en la fase de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica con un seguimiento a 36 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Asignaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aleatorizada generada por ordenador con un sistema interactivo de respuesta a la voz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Doble ciego&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospitalario multic&#233;ntrico&#46; Participan hospitales de Asia&#44; Latinoam&#233;rica&#44; Estados Unidos&#44; Europa&#44; Sud&#225;frica y Australia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes previamente incluidos en el estudio ALMS &#40;Aspreva Lupus Manegement Study&#41;&#44; en el que se comparaba MMF con ciclofosfamida &#40;CF&#41; en fase de inducci&#243;n&#46; Se reclutan un total de 227 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusi&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Nefritis l&#250;pica activa clases III&#44; IV o V&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Tratamiento de inducci&#243;n previo durante 24 semanas con MMF oral o CF por v&#237;a intravenosa &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Respuesta al tratamiento de inducci&#243;n y presencia de remisi&#243;n completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron asignados a dos grupos de tratamiento&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Grupo AZA oral en dosis de 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Grupo MMF&#44; 1 g cada 12 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si intolerancia o peso &#60; 50 kg&#44; se reduce a AZA a 50 mg&#47;d&#237;a o MMF a 1 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; pod&#237;an recibir prednisona a dosis m&#225;xima de 10 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Variables de resultado&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principal&#58; </span>tiempo hasta aparici&#243;n del primer evento o fallo del tratamiento&#44; siendo este &#250;ltimo una variable compuesta que incluye&#58; muerte&#44; enfermedad renal evolucionada&#44; duplicaci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; recidiva renal &#40;protein&#250;rica o nefr&#237;tica&#41; y necesidad de tratamiento de rescate &#40;glucocorticoides&#44; plasmaf&#233;resis&#44; gammaglobulinas i&#46;v&#46; u otros f&#225;rmacos inmunosupresores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias&#58; </span>tiempo hasta la aparici&#243;n de cada uno de los componentes de la variable principal&#44; tiempo hasta fallo del tratamiento definido m&#225;s ampliamente &#40;componentes de la variable principal&#44; recidiva extrarrenal o suspensi&#243;n por cualquier raz&#243;n&#41;&#44; sospecha de recidiva renal&#44; remisi&#243;n renal completa&#44; combinaci&#243;n de remisi&#243;n renal y extrarrenal&#44; y cambios en variables inmunol&#243;gicas &#40;C3&#44; C4 y anticuerpos anti-DNAds&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">El tama&#241;o de la muestra se calcul&#243; mediante curvas de supervivencia&#44; asumiendo un fallo de tratamiento a los 3 a&#241;os en el grupo de AZA del 37&#44;5&#37; y del 20&#37; en el grupo de MMF&#46; En el c&#225;lculo no se tuvieron en cuenta el n&#250;mero de p&#233;rdidas que podr&#237;an producirse a lo largo del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio financiado por Vifor Pharma como parte de la colaboraci&#243;n Roche-Aspreva&#46; Varios autores declaran tener acuerdos de confidencialidad con Vifor Pharma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">No existen diferencias estad&#237;sticamente significativas en las caracter&#237;sticas basales entre los pacientes aleatorizados&#44; aunque en el grupo que recibe MMF hab&#237;a una mayor proporci&#243;n de pacientes con glomerulonefritis l&#250;pica clases III o III &#43; IV y mejor filtrado glomerular&#44; y en el grupo de AZA hab&#237;a una mayor proporci&#243;n de pacientes con clases IV o IV &#43; V y peor filtrado glomerular &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">El MMF fue significativamente superior a AZA en cuanto al fallo de tratamiento definido de forma m&#225;s amplia&#44; tasa de recidivas extrarrenales y tiempo hasta recidiva renal sospechada o documentada&#46; Los niveles de C<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#160;y C<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleInf">&#160;</span>eran m&#225;s bajos en el grupo de AZA y hab&#237;a cierta tendencia a&#160;tener niveles m&#225;s bajos de anticuerpos anti-DNAds en el grupo de MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de efectos adversos y tasas de infecciones graves fue similar en ambos grupos&#46; La suspensi&#243;n del tratamiento debido a efectos adversos fue&#44; de forma significativa&#44; mayor en el grupo tratado con AZA &#40;39&#44;6&#37;&#41;&#44; comparado con el grupo de MMF &#40;25&#44;2&#37;&#41;&#46; La leucopenia fue m&#225;s frecuente en el grupo que recibi&#243; AZA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El MMF es superior al tratamiento con AZA en el mantenimiento de la respuesta renal y en la prevenci&#243;n de recidivas en pacientes con nefritis l&#250;pica activa que han recibido previamente tratamiento con&#160;MMF o CF i&#46;v&#46; en la fase de inducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la nefritis l&#250;pica tiene 2 fases&#58; a&#41; inducci&#243;n para intentar lograr la remisi&#243;n renal &#40;parcial o completa&#41; y b&#41; mantenimiento para prevenir las recidivas y la evoluci&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; el tratamiento de elecci&#243;n se ha basado en el uso de glucocorticoides y CF&#44; que han demostrado su eficacia&#44; pero con una elevada tasa de complicaciones&#46; Debido a ello&#44; se han buscado tratamientos alternativos&#46; En el estudio ALMS<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;se demostr&#243; que MMF es similar a CF en fase de inducci&#243;n&#44; con menos efectos secundarios&#44; mientras que el tratamiento en la fase de mantenimiento es m&#225;s discutido&#46; De hecho&#44; en varios ensayos cl&#237;nicos y metan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; no se encontraron diferencias en cuanto a evoluci&#243;n hacia insuficiencia renal&#44; duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#44; aparici&#243;n de recidivas o muerte al comparar MF con AZA en la fase de mantenimiento&#46; Adem&#225;s&#44; en uno de los ensayos m&#225;s recientes &#40;MAINTAIN&#41;&#44; los pacientes fueron aleatorizados para recibir CF i&#46;v&#46; o AZA en la fase de inducci&#243;n&#44; sin encontrar diferencias en la probabilidad de recidiva renal al comparar con&#160;los que recibieron MMF o AZA en la fase posterior de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El ensayo que comentamos pretende aclarar este punto analizando la enorme cantidad de datos aportados en el estudio ALMS&#46; Se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego&#44; multic&#233;ntrico y de grupos paralelos que muestra por primera vez la superioridad de MMF en cuanto a eficacia y seguridad frente a AZA en pacientes con nefritis l&#250;pica en la fase de mantenimiento&#46; Los resultados muestran una reducci&#243;n del riesgo de fallo de tratamiento del 49&#37; en el grupo que hab&#237;a recibido MMF&#44; entendiendo el fallo de tratamiento como una variable compuesta formada por varios acontecimientos relacionados con mala respuesta renal&#46; En el an&#225;lisis que se hizo por grupos cuando se estudiaron los pacientes seg&#250;n el tratamiento previo de inducci&#243;n &#40;CF frente a MMF&#41;&#44; se encontr&#243; que el beneficio del MMF solo ocurr&#237;a en los pacientes que hab&#237;an recibido CF i&#46;v&#46; Aunque estos datos no son similares a los encontrados en el ensayo MAINTAIN&#44; ambos estudios no son comparables&#44; ya que presentan diferencias en cuanto a dise&#241;o&#44; tama&#241;o de la muestra&#44; variable principal&#44; tratamiento de inducci&#243;n y caracter&#237;sticas de los pacientes en el inicio del tratamiento&#46; Una limitaci&#243;n del estudio actual es la ausencia de una segunda biopsia renal durante el seguimiento de los pacientes&#44; lo cual permitir&#237;a conocer si los beneficios cl&#237;nicos del MMF se apoyan en la mejor&#237;a de las alteraciones histol&#243;gicas&#46; Nuevamente&#44; el ensayo MAINTAIN alimenta esta pol&#233;mica&#44; pues en un subgrupo de sus pacientes se realiz&#243; una segunda biopsia a 30 pacientes a los 2 a&#241;os del seguimiento&#44; y no se encontraron diferencias morfol&#243;gicas &#40;&#237;ndices de actividad y cronicidad&#41; entre los casos tratados con MMF y AZA<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No obstante&#44; el estudio que estamos analizando es metodol&#243;gicamente correcto y aporta un alto nivel de evidencia para la utilizaci&#243;n de MMF durante la fase de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica&#44; al menos en los pacientes que han respondido en la fase de inducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con MMF en pacientes con nefritis l&#250;pica activa durante la fase de mantenimiento es una alternativa eficaz y segura frente al tratamiento con AZA&#44; especialmente en aquellos pacientes que hayan recibido CF i&#46;v&#46; durante la fase de inducci&#243;n y hayan alcanzado una respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Nefritis l&#250;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Nefritis l&#250;pica&#46; Micofenolato mofetilo&#46; Azatioprina&#46; Tratamiento de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Alto&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11601&#95;19115&#95;33545&#95;es&#95;11601&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11601&#95;19115&#95;33545&#95;es&#95;11601&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variable principal</p>"
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El tratamiento con micofenolato mofetilo durante la fase de mantenimiento de la nefritis lúpica ¿aporta beneficios respecto al tratamiento con azatioprina?
Carmen Vozmedianoa, Francisco Riveraa
a Sección de Nefrología, Hospital General Universitario, Ciudad Real, , ,
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de grupos paralelos en los que se compara micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41; con azatioprina &#40;AZA&#41; en la fase de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica con un seguimiento a 36 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Asignaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aleatorizada generada por ordenador con un sistema interactivo de respuesta a la voz&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Doble ciego&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospitalario multic&#233;ntrico&#46; Participan hospitales de Asia&#44; Latinoam&#233;rica&#44; 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Grupo AZA oral en dosis de 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Grupo MMF&#44; 1 g cada 12 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si intolerancia o peso &#60; 50 kg&#44; se reduce a AZA a 50 mg&#47;d&#237;a o MMF a 1 g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; pod&#237;an recibir prednisona a dosis m&#225;xima de 10 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Variables de resultado&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Principal&#58; </span>tiempo hasta aparici&#243;n del primer evento o fallo del tratamiento&#44; siendo este &#250;ltimo una variable compuesta que incluye&#58; muerte&#44; enfermedad renal evolucionada&#44; duplicaci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; recidiva renal &#40;protein&#250;rica o nefr&#237;tica&#41; y necesidad de tratamiento de rescate &#40;glucocorticoides&#44; plasmaf&#233;resis&#44; gammaglobulinas i&#46;v&#46; u otros f&#225;rmacos inmunosupresores&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Secundarias&#58; </span>tiempo hasta la aparici&#243;n de cada uno de los componentes de la variable principal&#44; tiempo hasta fallo del tratamiento definido m&#225;s ampliamente &#40;componentes de la variable principal&#44; recidiva extrarrenal o suspensi&#243;n por cualquier raz&#243;n&#41;&#44; sospecha de recidiva renal&#44; remisi&#243;n renal completa&#44; combinaci&#243;n de remisi&#243;n renal y extrarrenal&#44; y cambios en variables inmunol&#243;gicas &#40;C3&#44; C4 y anticuerpos anti-DNAds&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">El tama&#241;o de la muestra se calcul&#243; mediante curvas de supervivencia&#44; asumiendo un fallo de tratamiento a los 3 a&#241;os en el grupo de AZA del 37&#44;5&#37; y del 20&#37; en el grupo de MMF&#46; En el c&#225;lculo no se tuvieron en cuenta el n&#250;mero de p&#233;rdidas que podr&#237;an producirse a lo largo del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿&#160;Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio financiado por Vifor Pharma como parte de la colaboraci&#243;n Roche-Aspreva&#46; Varios autores declaran tener acuerdos de confidencialidad con Vifor Pharma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">No existen diferencias estad&#237;sticamente significativas en las caracter&#237;sticas basales entre los pacientes aleatorizados&#44; aunque en el grupo que recibe MMF hab&#237;a una mayor proporci&#243;n de pacientes con glomerulonefritis l&#250;pica clases III o III &#43; IV y mejor filtrado glomerular&#44; y en el grupo de AZA hab&#237;a una mayor proporci&#243;n de pacientes con clases IV o IV &#43; V y peor filtrado glomerular &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara">El MMF fue significativamente superior a AZA en cuanto al fallo de tratamiento definido de forma m&#225;s amplia&#44; tasa de recidivas extrarrenales y tiempo hasta recidiva renal sospechada o documentada&#46; Los niveles de C<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#160;y C<span class="elsevierStyleInf">4</span><span class="elsevierStyleInf">&#160;</span>eran m&#225;s bajos en el grupo de AZA y hab&#237;a cierta tendencia a&#160;tener niveles m&#225;s bajos de anticuerpos anti-DNAds en el grupo de MMF&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de efectos adversos y tasas de infecciones graves fue similar en ambos grupos&#46; La suspensi&#243;n del tratamiento debido a efectos adversos fue&#44; de forma significativa&#44; mayor en el grupo tratado con AZA &#40;39&#44;6&#37;&#41;&#44; comparado con el grupo de MMF &#40;25&#44;2&#37;&#41;&#46; La leucopenia fue m&#225;s frecuente en el grupo que recibi&#243; AZA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El MMF es superior al tratamiento con AZA en el mantenimiento de la respuesta renal y en la prevenci&#243;n de recidivas en pacientes con nefritis l&#250;pica activa que han recibido previamente tratamiento con&#160;MMF o CF i&#46;v&#46; en la fase de inducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la nefritis l&#250;pica tiene 2 fases&#58; a&#41; inducci&#243;n para intentar lograr la remisi&#243;n renal &#40;parcial o completa&#41; y b&#41; mantenimiento para prevenir las recidivas y la evoluci&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; el tratamiento de elecci&#243;n se ha basado en el uso de glucocorticoides y CF&#44; que han demostrado su eficacia&#44; pero con una elevada tasa de complicaciones&#46; Debido a ello&#44; se han buscado tratamientos alternativos&#46; En el estudio ALMS<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#160;se demostr&#243; que MMF es similar a CF en fase de inducci&#243;n&#44; con menos efectos secundarios&#44; mientras que el tratamiento en la fase de mantenimiento es m&#225;s discutido&#46; De hecho&#44; en varios ensayos cl&#237;nicos y metan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; no se encontraron diferencias en cuanto a evoluci&#243;n hacia insuficiencia renal&#44; duplicaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#44; aparici&#243;n de recidivas o muerte al comparar MF con AZA en la fase de mantenimiento&#46; Adem&#225;s&#44; en uno de los ensayos m&#225;s recientes &#40;MAINTAIN&#41;&#44; los pacientes fueron aleatorizados para recibir CF i&#46;v&#46; o AZA en la fase de inducci&#243;n&#44; sin encontrar diferencias en la probabilidad de recidiva renal al comparar con&#160;los que recibieron MMF o AZA en la fase posterior de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El ensayo que comentamos pretende aclarar este punto analizando la enorme cantidad de datos aportados en el estudio ALMS&#46; Se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego&#44; multic&#233;ntrico y de grupos paralelos que muestra por primera vez la superioridad de MMF en cuanto a eficacia y seguridad frente a AZA en pacientes con nefritis l&#250;pica en la fase de mantenimiento&#46; Los resultados muestran una reducci&#243;n del riesgo de fallo de tratamiento del 49&#37; en el grupo que hab&#237;a recibido MMF&#44; entendiendo el fallo de tratamiento como una variable compuesta formada por varios acontecimientos relacionados con mala respuesta renal&#46; En el an&#225;lisis que se hizo por grupos cuando se estudiaron los pacientes seg&#250;n el tratamiento previo de inducci&#243;n &#40;CF frente a MMF&#41;&#44; se encontr&#243; que el beneficio del MMF solo ocurr&#237;a en los pacientes que hab&#237;an recibido CF i&#46;v&#46; Aunque estos datos no son similares a los encontrados en el ensayo MAINTAIN&#44; ambos estudios no son comparables&#44; ya que presentan diferencias en cuanto a dise&#241;o&#44; tama&#241;o de la muestra&#44; variable principal&#44; tratamiento de inducci&#243;n y caracter&#237;sticas de los pacientes en el inicio del tratamiento&#46; Una limitaci&#243;n del estudio actual es la ausencia de una segunda biopsia renal durante el seguimiento de los pacientes&#44; lo cual permitir&#237;a conocer si los beneficios cl&#237;nicos del MMF se apoyan en la mejor&#237;a de las alteraciones histol&#243;gicas&#46; Nuevamente&#44; el ensayo MAINTAIN alimenta esta pol&#233;mica&#44; pues en un subgrupo de sus pacientes se realiz&#243; una segunda biopsia a 30 pacientes a los 2 a&#241;os del seguimiento&#44; y no se encontraron diferencias morfol&#243;gicas &#40;&#237;ndices de actividad y cronicidad&#41; entre los casos tratados con MMF y AZA<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No obstante&#44; el estudio que estamos analizando es metodol&#243;gicamente correcto y aporta un alto nivel de evidencia para la utilizaci&#243;n de MMF durante la fase de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica&#44; al menos en los pacientes que han respondido en la fase de inducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con MMF en pacientes con nefritis l&#250;pica activa durante la fase de mantenimiento es una alternativa eficaz y segura frente al tratamiento con AZA&#44; especialmente en aquellos pacientes que hayan recibido CF i&#46;v&#46; durante la fase de inducci&#243;n y hayan alcanzado una respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ </span><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Nefritis l&#250;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Nefritis l&#250;pica&#46; Micofenolato mofetilo&#46; Azatioprina&#46; Tratamiento de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Alto&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;GRADE &#91;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#93; divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos&#58; alta&#44; moderada&#44; baja y muy baja&#59; y divide el grado de recomendaci&#243;n en dos grupos&#58; fuerte y d&#233;bil&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11601&#95;19115&#95;33545&#95;es&#95;11601&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11601&#95;19115&#95;33545&#95;es&#95;11601&#95;tabla1&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variable principal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 6 14 20
2024 Octubre 84 43 127
2024 Septiembre 82 33 115
2024 Agosto 78 79 157
2024 Julio 57 43 100
2024 Junio 80 35 115
2024 Mayo 114 30 144
2024 Abril 76 36 112
2024 Marzo 72 30 102
2024 Febrero 73 41 114
2024 Enero 54 23 77
2023 Diciembre 48 29 77
2023 Noviembre 121 58 179
2023 Octubre 91 35 126
2023 Septiembre 96 36 132
2023 Agosto 58 40 98
2023 Julio 83 28 111
2023 Junio 63 23 86
2023 Mayo 55 32 87
2023 Abril 25 12 37
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Nefrología
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