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de raza blanca&#44; diagnosticado de infecci&#243;n por VIH desde hace 12 a&#241;os y de hipertensi&#243;n arterial bien controlada con monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicia tratamiento con emtricitabina&#44; efavirenz y tenofovir&#59; en aquel momento manten&#237;a niveles estables de creatinina s&#233;rica &#40;Cr<span class="elsevierStyleInf">s</span>&#41; de 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; con filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado de 48&#44;4 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Tres meses despu&#233;s&#44; se modific&#243; el tratamiento antirretroviral por toxicodermia secundaria a efavirenz&#44; de manera que se suspendi&#243; este f&#225;rmaco y se asoci&#243; al tratamiento ritonavir&#44; con buena respuesta inmunol&#243;gica y virol&#243;gica&#58; niveles normales de CD4 y carga viral indetectable&#59; entonces la creatinina era de 2 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ocho meses despu&#233;s de la introducci&#243;n de tenofovir&#44; ingresa en nuestro centro por cuadro de n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; El paciente se encontraba normotenso&#44; afebril&#44; sin signos de deshidrataci&#243;n y con volumen de diuresis conservado&#46; En estudio anal&#237;tico se detecta hemoglobina &#40;Hb&#41; 8&#44;7 g&#47;dl&#44; creatinina 7&#44;7 mg&#47;dl&#44; urea 260 mg&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 6&#44;1 mg&#47;dl&#44; glucosa 113 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 7&#44;1 mg&#47;dl&#44; sodio 134 meq&#47;l&#44; potasio 2&#44;6 meq&#47;l&#44; pH 7&#44;27&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34&#44;4 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 15&#44;9 meq&#47;l&#46; Perfil hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico&#44;&#160;inmunoglobulinas y complementos normales&#46; Autoanticuerpos y serolog&#237;a para virus de las hepatitid B y C &#40;VHC y VHB&#41; negativos&#46; En orina se objetiva pH 5&#44; sodio 58 meq&#47;l&#44; potasio 25 meq&#47;l&#44; proteinuria de 0&#44;98 g&#47;24 h&#44; glucosuria 2&#43; y sedimento normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio ecogr&#225;fico&#44; los ri&#241;ones eran de aspecto normal&#46; La biopsia renal mostr&#243; da&#241;o tubular severo con necrosis y vacuolizaci&#243;n de c&#233;lulas tubulares&#44; as&#237; como cambios regenerativos con agrandamiento nuclear &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la sospecha de deterioro agudo de funci&#243;n renal asociado a tenofovir&#44; se suspendi&#243; el tratamiento con este f&#225;rmaco&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente recibi&#243; aportes de potasio y bicarbonato con normalizaci&#243;n de las alteraciones i&#243;nicas y del equilibrio &#225;cido-base&#46; D&#237;as despu&#233;s&#44; la funci&#243;n renal comienza una lenta mejor&#237;a&#59; a los 14 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; la creatinina era de 3&#44;8 mg&#47;dl y a los 7 meses de 1&#44;8 mg&#47;dl&#44; con FG de 37&#44;7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la proteinuria disminuy&#243; a 600 mg&#47;24 h y la glucosuria hab&#237;a desaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 67 a&#241;os&#44; tambi&#233;n de raza blanca&#44; con infecci&#243;n por VIH de 15 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que ingresa en nuestro centro tras detectarse insuficiencia renal severa&#46; Tres meses antes se modific&#243; su tratamiento antirretroviral&#44; a la combinaci&#243;n lopinavir-ritonavir se asoci&#243; tenofovir-emtricitabina&#46; Entonces manten&#237;a Cr<span class="elsevierStyleInf">s</span> de 1&#44;2 mg&#47;dl&#44; con FG de 69 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consult&#243; en nuestro hospital por deterioro del estado general&#44; hipertensi&#243;n &#40;tensi&#243;n arterial 215&#47;118&#41; y oliguria&#46; En anal&#237;tica s&#233;rica se objetiva Hb 10&#44;7 g&#47;dl&#44; creatinina 14&#44;3 mg&#47;dl&#44; urea 366 mg&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 4&#44;6 mg&#47;dl&#44; glucosa 100 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 3&#44;8 mg&#47;dl&#44; sodio 136 meq&#47;l&#44; potasio 7&#44;2 meq&#47;l&#44; pH 7&#44;23&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 23&#44;2 mmHg y HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 11&#44;2 meq&#47;l&#46; Perfil hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico&#44;&#160;inmunoglobulinas y complementos normales&#46; Autoanticuerpos y serolog&#237;a para VHC y VHB negativos&#46; En la orina pH 6&#44; sodio 58 meq&#47;l&#44; potasio 33 meq&#47;l&#44; proteinuria de 0&#44;9 g&#47;24 h&#44; glucosuria 2&#43; y sedimento normal&#46; CD4 1100 y carga viral indetectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ecogr&#225;fico no mostr&#243; alteraciones&#46; Le fue practicada una biopsia renal que evidenci&#243; un da&#241;o tubular agudo severo&#44; necrosis&#44; vacuolizaci&#243;n y cambios regenerativos de c&#233;lulas tubulares con cariomegalia focal &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se suspendi&#243; el tratamiento con tenofovir&#46; En los d&#237;as siguientes&#44; y tras requerir dos sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; comienza a aumentar progresivamente el volumen de diuresis y a descender lentamente la Cr<span class="elsevierStyleInf">s</span> alcanzando niveles de 5&#44;2 mg&#47;dl al mes de evoluci&#243;n y de 1&#44;9 mg&#47;dl con FG de 38 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> 6 meses despu&#233;s del alta&#44; con proteinuria y glucosuria negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ambos casos se consider&#243; al tenofovir como el agente responsable del deterioro de funci&#243;n renal&#44; apoy&#225;ndonos en la relaci&#243;n cronol&#243;gica existente entre la introducci&#243;n del f&#225;rmaco y la alteraci&#243;n renal&#44; la ausencia de otras causas de fracaso renal y el hallazgo histol&#243;gico de necrosis tubular aguda habitual en estos casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tenofovir es un an&#225;logo de nucle&#243;tido inhibidor de la transcriptasa inversa&#44; que se viene empleando desde el a&#241;o 2001 en combinaci&#243;n con otros antirretrovirales para tratar la infecci&#243;n por VIH&#46; Inicialmente&#44; y a diferencia de otros f&#225;rmacos de estructura similar&#44; como adefovir y cidofovir&#44; parec&#237;a presentar una escasa toxicidad renal&#46; Sin embargo&#44; se han descrito&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; unos 70 de casos de fracaso renal agudo por necrosis tubular y s&#237;ndrome de Fanconi relacionados con el empleo de este f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de nefrotoxicidad en los pacientes que reciben tenofovir es baja&#44; en torno al 2&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero&#160;es necesario tenerla en cuenta dado el empleo cada vez m&#225;s frecuente de este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tenofovir se excreta por v&#237;a renal&#44; principalmente por FG y en menor medida por secreci&#243;n tubular&#46; En la membrana basolateral de las c&#233;lulas tubulares proximales&#44; el transportador de aniones org&#225;nicos &#40;OAT-1&#41; capta el tenofovir desde la sangre y lo introduce en las c&#233;lulas&#44; para luego ser secretado a la luz tubular mediante los transportadores MRP-2 y MRP-4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">multidrug resistance protein</span>&#41;&#44; situados en la membrana apical<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque no se ha establecido el mecanismo preciso de nefrotoxicidad&#44; es probable que una expresi&#243;n alterada de estos transportadores lleve a la acumulaci&#243;n intracelular de tenofovir en el&#160;t&#250;bulo proximal&#44; capaz de afectar al&#160;mantenimiento de la integridad celular&#44; adem&#225;s de producirse una reducci&#243;n de la excreci&#243;n renal de este f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que existan factores gen&#233;ticos que faciliten el desarrollo de la lesi&#243;n&#46; En este sentido&#44; se ha demostrado recientemente que ciertos polimorfismos gen&#233;ticos en las regiones que codifican MRP2 &#40;ABCC2&#41; y MRP4 &#40;ABCC4&#41; est&#225;n asociados con diferencias en la excreci&#243;n urinaria de tenofovir y con la probabilidad de presentar fracaso renal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se ha descrito un aumento en el n&#250;mero de casos de insuficiencia renal cuando tenofovir se combina con algunos antirretrovirales&#44; principalmente con inhibidores de la proteasa&#59; se cree que como consecuencia de interacciones farmacocin&#233;ticas que incrementan su potencial nefrot&#243;xico&#46; El inhibidor de proteasa&#44; ritonavir&#44; es un potente inhibidor de MRP-2&#44; de manera que impide la secreci&#243;n tubular de tenofovir provocando una importante acumulaci&#243;n intracelular y elevaci&#243;n de sus niveles plasm&#225;ticos&#44; de hasta el 30&#37;&#44; responsables de la mayor toxicidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de enfermedad renal es m&#225;s frecuente en hombres&#44; ancianos&#44; cuando existe insuficiencia renal previa y en casos de infecci&#243;n por VIH avanzada&#44; con bajo recuento de CD4 y con carga viral detectable<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Nuestros pacientes acumulaban varios de los factores predisponentes descritos&#58; eran hombres&#44; mayores de 60 a&#241;os&#44; ambos ten&#237;an al comenzar el tratamiento un FG disminuido y recib&#237;an tratamiento antirretroviral combinado con ritonavir&#46; En cambio&#44; ten&#237;an un recuento de CD4 normal y la carga viral del VIH era indetectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes con nefrotoxicidad por tenofovir presentan deterioro progresivo de la funci&#243;n renal y en algunos casos se asocian datos de disfunci&#243;n tubular proximal&#44; principalmente glucosuria&#44; acidosis tubular proximal&#44; hipofosfatemia e hipopotasemia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En los dos casos presentados se detect&#243; glucosuria en ausencia de hiperglucemia y en uno de ellos hipopotasemia persistente&#46; La biopsia renal suele evidenciar lesiones en&#160;las c&#233;lulas tubulares proximales&#44; con p&#233;rdida del borde en cepillo y vacuolizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de necrosis tubular aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n el largo per&#237;odo de latencia observado entre la introducci&#243;n del f&#225;rmaco y el deterioro de la funci&#243;n renal&#46; El tiempo medio de los casos publicados es de 7 meses&#44; aunque con una gran variabilidad que oscila entre 3 y 104 semanas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; son lesiones reversibles siempre que se suspenda el tratamiento con tenofovir&#44; aunque la recuperaci&#243;n suele ser lenta y en ocasiones incompleta&#44; sobre todo en pacientes que ya presentaban insuficiencia renal antes del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario monitorizar estrechamente la funci&#243;n renal en pacientes que reciban tenofovir&#44; especialmente cuando existan factores predisponentes asociados&#46; Incluso se recomienda evitar su uso en pacientes con funci&#243;n renal disminuida<span class="elsevierStyleSup">9 </span>o al menos realizar ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10669&#95;18107&#95;9797&#95;es&#95;10669&#95;108&#95;9797&#95;es&#95;5689&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10669_18107_9797_es_10669_108_9797_es_5689_f1.jpg" alt="Detalle con vacuolizaci&#243;n y cambios regenerativos del epitelio tubular&#46; Tinci&#243;n con tricr&#243;mico de Masson&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Detalle con vacuolizaci&#243;n y cambios regenerativos del epitelio tubular&#46; Tinci&#243;n con tricr&#243;mico de Masson&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10669&#95;18107&#95;9798&#95;es&#95;10669&#95;108&#95;9798&#95;es&#95;5689&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10669_18107_9798_es_10669_108_9798_es_5689_f2.jpg" alt="Detalle de p&#233;rdida&#44; descamaci&#243;n&#44; vacuolizaci&#243;n celular y signos regenerativos con n&#250;cleos agrandados&#46; Tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Detalle de p&#233;rdida&#44; descamaci&#243;n&#44; vacuolizaci&#243;n celular y signos regenerativos con n&#250;cleos agrandados&#46; Tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#46;</p>"
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Deterioro agudo de función renal por tenofovir
a, Remedios Toledo Rojasb, Remedios Toledo-Rojasb, Carmen Cobelo Casasb, Carmen Cobelo-Casasb, Isabel García Gonzálezc, Isabel García-Gonzálezc, Álvaro Torres Ruedab, Álvaro Torres-de Ruedab, Patricia García Fríasb, Verónica López-Jiménezb, Guillermo Martín Reyesb, Guillermo Martín-Reyesb, Pedro Aranda Larab, Pedro Aranda-Larab, Miguel Ángel Frutos Sanzb, Miguel Á. Frutos-Sanzb, Domingo Hernández-Marrerob
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b Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, , ,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tenofovir es un f&#225;rmaco antirretroviral inhibidor de la transcriptasa inversa&#44; de gran efectividad y&#44; por tanto&#44; de empleo cada vez m&#225;s frecuente en pacientes con infecci&#243;n por el virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46;&#160;A pesar de haber sido considerado inicialmente seguro y relativamente libre de efectos adversos&#44; se han descrito casos de tubulopat&#237;as y fracaso renal&#44; de severidad variable&#44; relacionados con su uso&#46; El riesgo es mayor si existe insuficiencia renal previa o cuando se emplea en combinaci&#243;n con algunos antirretrovirales&#44; como los inhibidores de la proteasa<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos 2 casos de deterioro severo de la funci&#243;n renal y tubulopat&#237;a proximal tras iniciar tratamiento con tenofovir</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre&#160;de 66 a&#241;os&#44; de raza blanca&#44; diagnosticado de infecci&#243;n por VIH desde hace 12 a&#241;os y de hipertensi&#243;n arterial bien controlada con monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicia tratamiento con emtricitabina&#44; efavirenz y tenofovir&#59; en aquel momento manten&#237;a niveles estables de creatinina s&#233;rica &#40;Cr<span class="elsevierStyleInf">s</span>&#41; de 1&#44;5 mg&#47;dl&#44; con filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado de 48&#44;4 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Tres meses despu&#233;s&#44; se modific&#243; el tratamiento antirretroviral por toxicodermia secundaria a efavirenz&#44; de manera que se suspendi&#243; este f&#225;rmaco y se asoci&#243; al tratamiento ritonavir&#44; con buena respuesta inmunol&#243;gica y virol&#243;gica&#58; niveles normales de CD4 y carga viral indetectable&#59; entonces la creatinina era de 2 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ocho meses despu&#233;s de la introducci&#243;n de tenofovir&#44; ingresa en nuestro centro por cuadro de n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; El paciente se encontraba normotenso&#44; afebril&#44; sin signos de deshidrataci&#243;n y con volumen de diuresis conservado&#46; En estudio anal&#237;tico se detecta hemoglobina &#40;Hb&#41; 8&#44;7 g&#47;dl&#44; creatinina 7&#44;7 mg&#47;dl&#44; urea 260 mg&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 6&#44;1 mg&#47;dl&#44; glucosa 113 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 7&#44;1 mg&#47;dl&#44; sodio 134 meq&#47;l&#44; potasio 2&#44;6 meq&#47;l&#44; pH 7&#44;27&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34&#44;4 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 15&#44;9 meq&#47;l&#46; Perfil hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico&#44;&#160;inmunoglobulinas y complementos normales&#46; Autoanticuerpos y serolog&#237;a para virus de las hepatitid B y C &#40;VHC y VHB&#41; negativos&#46; En orina se objetiva pH 5&#44; sodio 58 meq&#47;l&#44; potasio 25 meq&#47;l&#44; proteinuria de 0&#44;98 g&#47;24 h&#44; glucosuria 2&#43; y sedimento normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio ecogr&#225;fico&#44; los ri&#241;ones eran de aspecto normal&#46; La biopsia renal mostr&#243; da&#241;o tubular severo con necrosis y vacuolizaci&#243;n de c&#233;lulas tubulares&#44; as&#237; como cambios regenerativos con agrandamiento nuclear &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la sospecha de deterioro agudo de funci&#243;n renal asociado a tenofovir&#44; se suspendi&#243; el tratamiento con este f&#225;rmaco&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente recibi&#243; aportes de potasio y bicarbonato con normalizaci&#243;n de las alteraciones i&#243;nicas y del equilibrio &#225;cido-base&#46; D&#237;as despu&#233;s&#44; la funci&#243;n renal comienza una lenta mejor&#237;a&#59; a los 14 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; la creatinina era de 3&#44;8 mg&#47;dl y a los 7 meses de 1&#44;8 mg&#47;dl&#44; con FG de 37&#44;7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la proteinuria disminuy&#243; a 600 mg&#47;24 h y la glucosuria hab&#237;a desaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hombre de 67 a&#241;os&#44; tambi&#233;n de raza blanca&#44; con infecci&#243;n por VIH de 15 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que ingresa en nuestro centro tras detectarse insuficiencia renal severa&#46; Tres meses antes se modific&#243; su tratamiento antirretroviral&#44; a la combinaci&#243;n lopinavir-ritonavir se asoci&#243; tenofovir-emtricitabina&#46; Entonces manten&#237;a Cr<span class="elsevierStyleInf">s</span> de 1&#44;2 mg&#47;dl&#44; con FG de 69 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consult&#243; en nuestro hospital por deterioro del estado general&#44; hipertensi&#243;n &#40;tensi&#243;n arterial 215&#47;118&#41; y oliguria&#46; En anal&#237;tica s&#233;rica se objetiva Hb 10&#44;7 g&#47;dl&#44; creatinina 14&#44;3 mg&#47;dl&#44; urea 366 mg&#47;dl&#44; &#225;cido &#250;rico 4&#44;6 mg&#47;dl&#44; glucosa 100 mg&#47;dl&#44; f&#243;sforo 3&#44;8 mg&#47;dl&#44; sodio 136 meq&#47;l&#44; potasio 7&#44;2 meq&#47;l&#44; pH 7&#44;23&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 23&#44;2 mmHg y HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 11&#44;2 meq&#47;l&#46; Perfil hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico&#44;&#160;inmunoglobulinas y complementos normales&#46; Autoanticuerpos y serolog&#237;a para VHC y VHB negativos&#46; En la orina pH 6&#44; sodio 58 meq&#47;l&#44; potasio 33 meq&#47;l&#44; proteinuria de 0&#44;9 g&#47;24 h&#44; glucosuria 2&#43; y sedimento normal&#46; CD4 1100 y carga viral indetectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ecogr&#225;fico no mostr&#243; alteraciones&#46; Le fue practicada una biopsia renal que evidenci&#243; un da&#241;o tubular agudo severo&#44; necrosis&#44; vacuolizaci&#243;n y cambios regenerativos de c&#233;lulas tubulares con cariomegalia focal &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se suspendi&#243; el tratamiento con tenofovir&#46; En los d&#237;as siguientes&#44; y tras requerir dos sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; comienza a aumentar progresivamente el volumen de diuresis y a descender lentamente la Cr<span class="elsevierStyleInf">s</span> alcanzando niveles de 5&#44;2 mg&#47;dl al mes de evoluci&#243;n y de 1&#44;9 mg&#47;dl con FG de 38 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> 6 meses despu&#233;s del alta&#44; con proteinuria y glucosuria negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ambos casos se consider&#243; al tenofovir como el agente responsable del deterioro de funci&#243;n renal&#44; apoy&#225;ndonos en la relaci&#243;n cronol&#243;gica existente entre la introducci&#243;n del f&#225;rmaco y la alteraci&#243;n renal&#44; la ausencia de otras causas de fracaso renal y el hallazgo histol&#243;gico de necrosis tubular aguda habitual en estos casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tenofovir es un an&#225;logo de nucle&#243;tido inhibidor de la transcriptasa inversa&#44; que se viene empleando desde el a&#241;o 2001 en combinaci&#243;n con otros antirretrovirales para tratar la infecci&#243;n por VIH&#46; Inicialmente&#44; y a diferencia de otros f&#225;rmacos de estructura similar&#44; como adefovir y cidofovir&#44; parec&#237;a presentar una escasa toxicidad renal&#46; Sin embargo&#44; se han descrito&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; unos 70 de casos de fracaso renal agudo por necrosis tubular y s&#237;ndrome de Fanconi relacionados con el empleo de este f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de nefrotoxicidad en los pacientes que reciben tenofovir es baja&#44; en torno al 2&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; pero&#160;es necesario tenerla en cuenta dado el empleo cada vez m&#225;s frecuente de este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tenofovir se excreta por v&#237;a renal&#44; principalmente por FG y en menor medida por secreci&#243;n tubular&#46; En la membrana basolateral de las c&#233;lulas tubulares proximales&#44; el transportador de aniones org&#225;nicos &#40;OAT-1&#41; capta el tenofovir desde la sangre y lo introduce en las c&#233;lulas&#44; para luego ser secretado a la luz tubular mediante los transportadores MRP-2 y MRP-4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">multidrug resistance protein</span>&#41;&#44; situados en la membrana apical<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque no se ha establecido el mecanismo preciso de nefrotoxicidad&#44; es probable que una expresi&#243;n alterada de estos transportadores lleve a la acumulaci&#243;n intracelular de tenofovir en el&#160;t&#250;bulo proximal&#44; capaz de afectar al&#160;mantenimiento de la integridad celular&#44; adem&#225;s de producirse una reducci&#243;n de la excreci&#243;n renal de este f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que existan factores gen&#233;ticos que faciliten el desarrollo de la lesi&#243;n&#46; En este sentido&#44; se ha demostrado recientemente que ciertos polimorfismos gen&#233;ticos en las regiones que codifican MRP2 &#40;ABCC2&#41; y MRP4 &#40;ABCC4&#41; est&#225;n asociados con diferencias en la excreci&#243;n urinaria de tenofovir y con la probabilidad de presentar fracaso renal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se ha descrito un aumento en el n&#250;mero de casos de insuficiencia renal cuando tenofovir se combina con algunos antirretrovirales&#44; principalmente con inhibidores de la proteasa&#59; se cree que como consecuencia de interacciones farmacocin&#233;ticas que incrementan su potencial nefrot&#243;xico&#46; El inhibidor de proteasa&#44; ritonavir&#44; es un potente inhibidor de MRP-2&#44; de manera que impide la secreci&#243;n tubular de tenofovir provocando una importante acumulaci&#243;n intracelular y elevaci&#243;n de sus niveles plasm&#225;ticos&#44; de hasta el 30&#37;&#44; responsables de la mayor toxicidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de enfermedad renal es m&#225;s frecuente en hombres&#44; ancianos&#44; cuando existe insuficiencia renal previa y en casos de infecci&#243;n por VIH avanzada&#44; con bajo recuento de CD4 y con carga viral detectable<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Nuestros pacientes acumulaban varios de los factores predisponentes descritos&#58; eran hombres&#44; mayores de 60 a&#241;os&#44; ambos ten&#237;an al comenzar el tratamiento un FG disminuido y recib&#237;an tratamiento antirretroviral combinado con ritonavir&#46; En cambio&#44; ten&#237;an un recuento de CD4 normal y la carga viral del VIH era indetectable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes con nefrotoxicidad por tenofovir presentan deterioro progresivo de la funci&#243;n renal y en algunos casos se asocian datos de disfunci&#243;n tubular proximal&#44; principalmente glucosuria&#44; acidosis tubular proximal&#44; hipofosfatemia e hipopotasemia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En los dos casos presentados se detect&#243; glucosuria en ausencia de hiperglucemia y en uno de ellos hipopotasemia persistente&#46; La biopsia renal suele evidenciar lesiones en&#160;las c&#233;lulas tubulares proximales&#44; con p&#233;rdida del borde en cepillo y vacuolizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de necrosis tubular aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llama la atenci&#243;n el largo per&#237;odo de latencia observado entre la introducci&#243;n del f&#225;rmaco y el deterioro de la funci&#243;n renal&#46; El tiempo medio de los casos publicados es de 7 meses&#44; aunque con una gran variabilidad que oscila entre 3 y 104 semanas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; son lesiones reversibles siempre que se suspenda el tratamiento con tenofovir&#44; aunque la recuperaci&#243;n suele ser lenta y en ocasiones incompleta&#44; sobre todo en pacientes que ya presentaban insuficiencia renal antes del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario monitorizar estrechamente la funci&#243;n renal en pacientes que reciban tenofovir&#44; especialmente cuando existan factores predisponentes asociados&#46; Incluso se recomienda evitar su uso en pacientes con funci&#243;n renal disminuida<span class="elsevierStyleSup">9 </span>o al menos realizar ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10669&#95;18107&#95;9797&#95;es&#95;10669&#95;108&#95;9797&#95;es&#95;5689&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10669_18107_9797_es_10669_108_9797_es_5689_f1.jpg" alt="Detalle con vacuolizaci&#243;n y cambios regenerativos del epitelio tubular&#46; Tinci&#243;n con tricr&#243;mico de Masson&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Detalle con vacuolizaci&#243;n y cambios regenerativos del epitelio tubular&#46; Tinci&#243;n con tricr&#243;mico de Masson&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10669&#95;18107&#95;9798&#95;es&#95;10669&#95;108&#95;9798&#95;es&#95;5689&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10669_18107_9798_es_10669_108_9798_es_5689_f2.jpg" alt="Detalle de p&#233;rdida&#44; descamaci&#243;n&#44; vacuolizaci&#243;n celular y signos regenerativos con n&#250;cleos agrandados&#46; Tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Detalle de p&#233;rdida&#44; descamaci&#243;n&#44; vacuolizaci&#243;n celular y signos regenerativos con n&#250;cleos agrandados&#46; Tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
DOI:10.3265/NefroPlus.pre2010.Oct.10669
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