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A continuaci&#243;n presentamos un caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 62 a&#241;os&#44; con panhipopituitarismo y diabetes ins&#237;pida central secundarios a neurocirug&#237;a de meningioma hace 10 a&#241;os&#44; bajo tratamiento hormonal sustitutivo y desmopresina inhalada&#59; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica diagnosticada hace un a&#241;o&#44; dada por angina de esfuerzo&#44; bajo tratamiento con ivabradina&#59; y dislipidemia en tratamiento con estatinas&#46; Ingresa en la unidad de Cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria tipo II&#44; bradicardia de 35 lpm&#44; hipotensi&#243;n &#40;85&#47;50 mmHg&#41; y somnolencia&#44; tras haber permanecido parcialmente sumergido en las aguas de Mar Muerto&#46; El paciente recibe ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y soporte con f&#225;rmacos vasopresores &#40;inicialmente dopamina y luego noradrenalina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las exploraciones complementarias en el momento del ingreso mostraban leucocitosis de 14&#44;3 x10&#179;&#47;mm&#179; con neutrofilia de 82&#37;&#59; trombocitopenia de 24 x 10&#179;&#47;mm&#179;&#59; urea de 48 mg&#47;dl&#59; creatinina de 1&#44;3 mg&#47;dl&#59; hipernatremia de 153 mEq&#47;l&#59; cloro en 131 mEq&#47;l&#44; hipercalcemia de 15&#44;7 mg&#47;dl&#44; e hipermagnesemia de 160 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba un infiltrado difuso intersticial bilateral&#46; Un registro electrocardiogr&#225;fico obtenido tras mejorar la bradicardia &#40;figura 1&#41; mostr&#243; ondas U prominentes y ondas de Osmond&#59; y el intervalo QTc se hallaba en rango de normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En vista de contexto cl&#237;nico&#44; el paciente recibe hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua durante tres d&#237;as&#44; con descenso de los valores circulantes de magnesio y calcio&#46; Asimismo&#44; recibe tratamiento antimicrobiano inicial con piperacilina-tazobactam&#44; que posteriormente&#44; debido a la aparici&#243;n de fiebre y de nuevos infiltrados en radiograf&#237;as de t&#243;rax de seguimiento&#44; es cambiado a imipenem-cilastatina&#46; El paciente experimenta mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; siendo eventualmente extubado y dado de alta del servicio de UCI&#44; tras haber permanecido cuatro d&#237;as ingresado en el mismo&#46; Es trasladado a planta de hospitalizaci&#243;n &#40;Hospital Universitario del Vall d&#8217;Hebron&#41;&#44; donde se mantiene estable hemodin&#225;mica y ventilatoriamente&#44; con remisi&#243;n de alteraciones electrocardiogr&#225;ficas &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de sodio&#44; potasio&#44; cloro&#44; magnesio y calcio se mantuvieron dentro de la normalidad&#44; y las radiograf&#237;as de t&#243;rax subsecuentes &#40;figura 3&#41; evidenciaron infiltrado basal derecho con velamiento del seno costofr&#233;nico homolateral y signos sugestivos de cisuritis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente contin&#250;a con la medicaci&#243;n antimicrobiana previamente iniciada &#40;no pudieron obtenerse resultados de cultivos de esputo o hemocultivos tomados en Jordania&#44; y los cultivos realizados en planta de hospitalizaci&#243;n fueron negativos&#41; y con ox&#237;geno suplementario&#46; Evoluciona satisfactoriamente hasta que es dado de alta de forma eventual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores s&#233;ricos de magnesio oscilan entre los 1&#44;7 a 2&#44;1 mg&#47;dl &#40;0&#44;70-0&#44;82 mmol&#47;l&#41;&#46; El principal reservorio intracelular lo representa el tejido &#243;seo&#46; Sin embargo&#44; a diferencia de otros iones&#44; el equilibrio entre las concentraciones de magnesio intracelular y extracelular&#44; tras producirse el desbalance en alguno de dichos compartimientos&#44; no se logra r&#225;pidamente&#44; sino en cuesti&#243;n de semanas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El contenido de magnesio intracelular total en el adulto es de 8 a 10 mmol&#47;l&#44; aproximadamente&#46; La mayor proporci&#243;n se halla asociada a complejos enzim&#225;ticos&#44; ATP u otros nucle&#243;tidos intracelulares&#46; No se conocen los mecanismos a trav&#233;s de los cuales el magnesio entra a la c&#233;lula&#44; pero&#44; debido el gradiente electroqu&#237;mico entre el compartimiento intracelular y extracelular&#44; este proceso no requerir&#237;a energ&#237;a&#46; No obstante&#44; el mantenimiento de dicho gradiente supondr&#237;a un mecanismo extrusivo activo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La ingesti&#243;n oral promedio de un adulto es de 360 mg&#47;d&#237;a&#44; de los que s&#243;lo 100 mg son absorbidos de forma neta en el tracto gastrointestinal&#46; La principal v&#237;a de eliminaci&#243;n del magnesio ocurre a nivel renal&#59; es ciertamente a este nivel donde act&#250;an los principales mecanismos reguladores de su homeostasis&#46; El 80&#37; del magnesio plasm&#225;tico total es filtrado a nivel glomerular&#46; A diferencia de otros iones&#44; s&#243;lo de un 15 a un 25&#37; del magnesio filtrado es reabsorbido en el t&#250;bulo contorneado proximal de forma pasiva&#46; Del 60 al 70&#37; del magnesio ultrafiltrado es absorbido en la porci&#243;n gruesa ascendente del asa de Henle<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El mecanismo de transporte ocurre pasivamente por difusi&#243;n paracelular a favor de un gradiente el&#233;ctrico&#44; resultante de la reabsorci&#243;n de cloruro de sodio &#40;NaCl&#41; en dicho nivel y facilitado por una prote&#237;na de las uniones estrechas intercelulares llamada claudina-16&#44; codificada por el gen de la paracelina-1<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Los factores que modulan la reabsorci&#243;n o excreci&#243;n del magnesio ocurren esencialmente en este nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipermagnesemia y la hipercalcemia disminuyen la reabsorci&#243;n de calcio y magnesio&#44; al tiempo que incrementan la concentraci&#243;n de los mismo en la orina&#46; Esto se produce por inhibici&#243;n de canales de potasio en la membrana luminal de las c&#233;lulas tubulares&#44; con el resultante descenso del flujo de potasio &#40;K&#41; al lumen tubular&#44; y menor absorci&#243;n de NaCl a trav&#233;s del transportador Na-K-2Cl&#44; por lo que se reduce el gradiente electroqu&#237;mico que permite la difusi&#243;n paracelular del calcio y el magnesio&#46; Dichos canales de potasio son inhibidos como consecuencia de se&#241;ales intracelulares activadas por la modulaci&#243;n de la fosfolipasa C y la adenilato ciclasa&#44; resultantes de la uni&#243;n de iones de calcio o magnesio peritubulares a receptores iono-sensibles ubicados en la membrana basal celular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Otros factores&#44; como la acidosis metab&#243;lica&#44; la hipokalemia y la hipofosfatemia&#44; inhiben a nivel del asa de Henle el transporte de magnesio&#46; El mecanismo a trav&#233;s del que logran este efecto es desconocido<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios en l&#237;neas celulares tubulares distales inmortalizadas sugieren que una fracci&#243;n menor del magnesio tubular es reabsorbida en los t&#250;bulos colectores corticales&#44; a trav&#233;s de canales i&#243;nicos en la membrana apical del epitelio&#46; El transporte es facilitado por una diferencia de voltaje transmembrana donde el medio intracelular es mucho m&#225;s electronegativo respecto al lumen tubular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipermagnesemia&#44; desde el punto de vista etiol&#243;gico&#44; se origina por la presencia de una carga &#40;bien sea end&#243;gena o ex&#243;gena&#41; de magnesio circulante que sobrepasa la capacidad renal para depurarlo&#46; Esto puede producirse por ingresos de cantidades excesivas del i&#243;n &#40;por v&#237;a enteral o parenteral&#41; o por aportes moderados del mismo en presencia de un ri&#241;&#243;n funcionalmente comprometido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la hipermagnesemia var&#237;an en funci&#243;n de la severidad de la misma&#46; Estas podr&#237;an clasificarse en manifestaciones generales&#44; cardiovasculares y neuromusculares&#46; Las manifestaciones generales son inespec&#237;ficas y se observan ya con la hipermagnesemia leve&#59; son cefalea&#44; mareos&#44; rubefacci&#243;n y n&#225;useas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las manifestaciones cardiovasculares se presentan dependiendo del grado de hipermagnesemia&#46; Con concentraciones de magnesio s&#233;rico de entre 4&#44;8 y 6 mg&#47;dl&#44; se observa bradicardia e hipotensi&#243;n&#46; Con t&#237;tulos de 6&#44;1 a 12 mg&#47;dl&#44; aparecen cambios electrocardiogr&#225;ficos&#44; entre los cuales se han descrito la prolongaci&#243;n del intervalo P-R&#44; ensanchamiento del QRS y prolongaci&#243;n del Q-T&#46; Cuando la magnesemia supera los 18 mg&#47;dl&#44; se producen grados variables de bloqueo auriculoventricular y asistolia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones neuromusculares tienen una presentaci&#243;n parecida&#46; Con valores de magnesemia entre los 4&#44;8 y los 7&#44;2 mg&#47;dl&#44; se produce hiporreflexia osteotendinosa&#46; Cuando se sobrepasan los 7&#44;2 mg&#47;dl&#44; se observa arreflexia&#44; midriasis&#44; somnolencia&#44; par&#225;lisis&#47;paresia fl&#225;cida e hipopnea&#47;apnea<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La hipocalcemia se observa con frecuencia acompa&#241;ando la hipermagnesemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso presentado inicialmente&#44; se trata de hipermagnesemia secundaria a ingresos orales de una cantidad desmesurada de magnesio&#46; Adicionalmente y por el mismo mecanismo etiopatog&#233;nico&#44; se produjeron otros trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; como hipercalcemia y&#44; en menor grado&#44; hipernatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Mar Muerto es un lago endorreico en la cuenca del r&#237;o Jord&#225;n&#44; formado hace 150 millones de a&#241;o&#46; Se sit&#250;a a 400 metros bajo el nivel del mar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Debido a las caracter&#237;sticas de su lecho&#44; la escasa humedad del clima y la alta tasa de evaporaci&#243;n&#44; es uno de los cuerpos de agua con m&#225;s salinidad del planeta&#46; Su composici&#243;n electrol&#237;tica es &#250;nica&#46; En 1980&#44; la concentraci&#243;n i&#243;nica &#40;en g&#47;kg&#41; a nivel de su superficie era de&#58; Cl&#8722; &#40;181&#44;4&#41;&#44; Br&#8722; &#40;4&#44;2&#41;&#44; SO42&#8722; &#40;0&#44;4&#41;&#44; HCO3&#8722; &#40;0&#44;2&#41;&#44; Ca2&#43; &#40;14&#44;1&#41;&#44; Na&#43; &#40;32&#44;5&#41;&#44; K&#43; &#40;6&#44;2&#41; y Mg2&#43; &#40;35&#44;2&#41;&#46; La salinidad total es de 276 g&#47;kg&#46; Esto se traduce en una composici&#243;n salina&#44; en anhidros clorados de&#58; cloruro de calcio &#40;CaCl2&#41; 14&#44;4&#37;&#44; cloruro de potasio &#40;KCl&#41; 4&#44;4&#37;&#44; cloruro de magnesio &#40;MgCl2&#41; 50&#44;8&#37; y cloruro de sodio &#40;NaCl&#41; 30&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las concentraciones de magnesio y calcio son particularmente elevadas en comparaci&#243;n con el agua del resto de los mares&#44; donde el 97&#37; de la sal est&#225; compuesta por NaCl<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la densidad de sus aguas&#44; la flotabilidad impide la inmersi&#243;n completa de un cuerpo humano&#44; por lo que es muy dif&#237;cil que se produzca ahogamiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Sin embargo&#44; inmersiones parciales y transitorias pueden implicar la ingesti&#243;n o aspiraci&#243;n de cantidades variables de agua&#44; lo que&#44; por su composici&#243;n qu&#237;mica &#250;nica&#44; puede producir severos desbalances hidroelectrol&#237;ticos&#46; Estos se asocian a una serie de signos y s&#237;ntomas que han sido englobados en un s&#237;ndrome denominado casi-ahogamiento en el Mar Muerto<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios iniciales&#44; realizados en las d&#233;cadas de 1980 y 1990&#44; mostraban tasas de mortalidad altas &#40;19&#44; 28 y 50&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Ello era debido principalmente a la insuficiencia respiratoria y &#160;a las arritmias refractarias&#44; secundarias al desbalance electrol&#237;tico&#46; El trastorno hidroelectrol&#237;tico com&#250;n es la hipermagnesemia severa e hipercalcemia &#40;que&#44; como se se&#241;al&#243; anteriormente&#44; son los iones m&#225;s abundantes en el Mar Muerto&#41;&#44; que mayoritariamente ingresan en el organismo por ingesti&#243;n&#44; m&#225;s que por aspiraci&#243;n&#46; Cantidades peque&#241;as de agua aspirada o ingerida son suficientes para provocar severas alteraciones en las concentraciones s&#233;ricas de dichos electrolitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; en un estudio retrospectivo realizado por Saidel-Odes y Almog&#44; que inclu&#237;a a un total de 69 casos de casi-ahogamiento&#44; la mortalidad observada fue significativamente menor&#44; debido sobre todo al diagn&#243;stico y tratamiento precoces&#46; Los principales hallazgos cl&#237;nicos en el momento de la admisi&#243;n de los pacientes fueron la insuficiencia respiratoria hip&#243;xica&#44; la hipotensi&#243;n&#44; la bradicardia&#44; las sibilancias y los crepitantes a la auscultaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El 88&#37; de los pacientes no presentaron alteraciones del estado de conciencia&#44; el 84&#37; requiri&#243; de ox&#237;geno suplementario y el 16&#37; necesit&#243; soporte ventilatorio&#46; El principal hallazgo radiol&#243;gico fue la presencia de infiltrados pulmonares&#46; Electrocardiogr&#225;ficamente&#44; el 97&#37; de los casos registraban ritmo sinusal y el intervalo Q-Tc se hallaba en rango de normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otra serie de casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas observadas con m&#225;s frecuencia fueron la prolongaci&#243;n del intervalo P-R y la presencia de ondas U prominentes&#46; Debido a que en esta situaci&#243;n la hipermagnesemia coexiste con la hipercalcemia&#44; se produce una relaci&#243;n antag&#243;nica parcial entre los efectos de dichos iones sobre el tejido de &#233;xito-conducci&#243;n card&#237;aco&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el Q-T no sufre alteraciones sustanciales en cuanto a su duraci&#243;n&#46; En un porcentaje minoritario de los casos se produce bloqueo auriculoventricular de grados variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones pulmonares dominan el curso en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La pneumonitis hip&#243;xica bilateral es la principal causa de injuria pulmonar&#46; La infecci&#243;n agregada puede complicar a&#250;n m&#225;s el cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento precoz es fundamental para evitar la mortalidad por casi-ahogamiento&#46; Las medidas de soporte como el ox&#237;geno suplementario y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica representan el tratamiento cardinal respecto al manejo de las complicaciones respiratorias&#46; El uso de corticoides sist&#233;micos en este contexto es controvertido y por el momento no existen estudios que justifiquen su uso<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento de la hipermagnesemia y la hipercalcemia&#44; la diuresis forzada mediante el uso de diur&#233;ticos de asa es una medida que&#44; tomada precozmente&#44; aporta cierto beneficio&#59; sin embargo&#44; no se considera una indicaci&#243;n formal&#46; El lavado g&#225;strico ha sido utilizado en algunas situaciones&#44; pero&#44; debido a la r&#225;pida absorci&#243;n de los iones en el tracto gastrointestinal&#44; carece de verdadero impacto terap&#233;utico en el momento de implementarse&#46; En aquellos casos con manifestaciones neuromusculares y arritmias card&#237;acas&#44; la di&#225;lisis es la medida terap&#233;utica definitiva&#44; siendo la hemodi&#225;lisis y la hemodiafiltraci&#243;n los procedimientos m&#225;s efectivos&#44; debido a que sus efectos se perciben con mayor rapidez&#44; como sucedi&#243; con el caso previamente expuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente caso es un ejemplo t&#237;pico de s&#237;ndrome de casi-ahogamiento en el Mar Muerto&#44; una condici&#243;n infrecuente en nuestro medio&#46; Se trata de un trastorno electrol&#237;tico de caracter&#237;sticas &#250;nicas&#44; que refleja el efecto que tienen las alteraciones del medio interno i&#243;nico sobre los tejidos susceptibles &#40;como el card&#237;aco y el neural&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10915&#95;18740&#95;15549&#95;es&#95;ecg1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10915_18740_15549_es_ecg1.jpg" alt="Electrocardiograma realizado ingreso&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Electrocardiograma realizado ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10915&#95;18740&#95;15550&#95;es&#95;ecg2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10915_18740_15550_es_ecg2.jpg" alt=" Electrocardiograma realizado tras el traslado a planta&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Electrocardiograma realizado tras el traslado a planta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10915&#95;18740&#95;15551&#95;es&#95;rx&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10915_18740_15551_es_rx.jpg" alt="Radiografia de T&#243;rax&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Radiografia de T&#243;rax&#46;</p>"
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Hipermagnesemia severa secundaria a casi-ahogamiento en el Mar Muerto: a propósito de un caso
Elías Jatema, Irene Agraza, Joan Forta, Judith de la Torrea, Adriana Marína, Karla Floresa, Daniel Serón-Micasa
a Departamento de Nefrología, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, , ,
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A continuaci&#243;n presentamos un caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 62 a&#241;os&#44; con panhipopituitarismo y diabetes ins&#237;pida central secundarios a neurocirug&#237;a de meningioma hace 10 a&#241;os&#44; bajo tratamiento hormonal sustitutivo y desmopresina inhalada&#59; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica diagnosticada hace un a&#241;o&#44; dada por angina de esfuerzo&#44; bajo tratamiento con ivabradina&#59; y dislipidemia en tratamiento con estatinas&#46; Ingresa en la unidad de Cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria tipo II&#44; bradicardia de 35 lpm&#44; hipotensi&#243;n &#40;85&#47;50 mmHg&#41; y somnolencia&#44; tras haber permanecido parcialmente sumergido en las aguas de Mar Muerto&#46; El paciente recibe ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y soporte con f&#225;rmacos vasopresores &#40;inicialmente dopamina y luego noradrenalina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las exploraciones complementarias en el momento del ingreso mostraban leucocitosis de 14&#44;3 x10&#179;&#47;mm&#179; con neutrofilia de 82&#37;&#59; trombocitopenia de 24 x 10&#179;&#47;mm&#179;&#59; urea de 48 mg&#47;dl&#59; creatinina de 1&#44;3 mg&#47;dl&#59; hipernatremia de 153 mEq&#47;l&#59; cloro en 131 mEq&#47;l&#44; hipercalcemia de 15&#44;7 mg&#47;dl&#44; e hipermagnesemia de 160 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba un infiltrado difuso intersticial bilateral&#46; Un registro electrocardiogr&#225;fico obtenido tras mejorar la bradicardia &#40;figura 1&#41; mostr&#243; ondas U prominentes y ondas de Osmond&#59; y el intervalo QTc se hallaba en rango de normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En vista de contexto cl&#237;nico&#44; el paciente recibe hemodiafiltraci&#243;n venovenosa continua durante tres d&#237;as&#44; con descenso de los valores circulantes de magnesio y calcio&#46; Asimismo&#44; recibe tratamiento antimicrobiano inicial con piperacilina-tazobactam&#44; que posteriormente&#44; debido a la aparici&#243;n de fiebre y de nuevos infiltrados en radiograf&#237;as de t&#243;rax de seguimiento&#44; es cambiado a imipenem-cilastatina&#46; El paciente experimenta mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; siendo eventualmente extubado y dado de alta del servicio de UCI&#44; tras haber permanecido cuatro d&#237;as ingresado en el mismo&#46; Es trasladado a planta de hospitalizaci&#243;n &#40;Hospital Universitario del Vall d&#8217;Hebron&#41;&#44; donde se mantiene estable hemodin&#225;mica y ventilatoriamente&#44; con remisi&#243;n de alteraciones electrocardiogr&#225;ficas &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de sodio&#44; potasio&#44; cloro&#44; magnesio y calcio se mantuvieron dentro de la normalidad&#44; y las radiograf&#237;as de t&#243;rax subsecuentes &#40;figura 3&#41; evidenciaron infiltrado basal derecho con velamiento del seno costofr&#233;nico homolateral y signos sugestivos de cisuritis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente contin&#250;a con la medicaci&#243;n antimicrobiana previamente iniciada &#40;no pudieron obtenerse resultados de cultivos de esputo o hemocultivos tomados en Jordania&#44; y los cultivos realizados en planta de hospitalizaci&#243;n fueron negativos&#41; y con ox&#237;geno suplementario&#46; Evoluciona satisfactoriamente hasta que es dado de alta de forma eventual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores s&#233;ricos de magnesio oscilan entre los 1&#44;7 a 2&#44;1 mg&#47;dl &#40;0&#44;70-0&#44;82 mmol&#47;l&#41;&#46; El principal reservorio intracelular lo representa el tejido &#243;seo&#46; Sin embargo&#44; a diferencia de otros iones&#44; el equilibrio entre las concentraciones de magnesio intracelular y extracelular&#44; tras producirse el desbalance en alguno de dichos compartimientos&#44; no se logra r&#225;pidamente&#44; sino en cuesti&#243;n de semanas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El contenido de magnesio intracelular total en el adulto es de 8 a 10 mmol&#47;l&#44; aproximadamente&#46; La mayor proporci&#243;n se halla asociada a complejos enzim&#225;ticos&#44; ATP u otros nucle&#243;tidos intracelulares&#46; No se conocen los mecanismos a trav&#233;s de los cuales el magnesio entra a la c&#233;lula&#44; pero&#44; debido el gradiente electroqu&#237;mico entre el compartimiento intracelular y extracelular&#44; este proceso no requerir&#237;a energ&#237;a&#46; No obstante&#44; el mantenimiento de dicho gradiente supondr&#237;a un mecanismo extrusivo activo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La ingesti&#243;n oral promedio de un adulto es de 360 mg&#47;d&#237;a&#44; de los que s&#243;lo 100 mg son absorbidos de forma neta en el tracto gastrointestinal&#46; La principal v&#237;a de eliminaci&#243;n del magnesio ocurre a nivel renal&#59; es ciertamente a este nivel donde act&#250;an los principales mecanismos reguladores de su homeostasis&#46; El 80&#37; del magnesio plasm&#225;tico total es filtrado a nivel glomerular&#46; A diferencia de otros iones&#44; s&#243;lo de un 15 a un 25&#37; del magnesio filtrado es reabsorbido en el t&#250;bulo contorneado proximal de forma pasiva&#46; Del 60 al 70&#37; del magnesio ultrafiltrado es absorbido en la porci&#243;n gruesa ascendente del asa de Henle<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El mecanismo de transporte ocurre pasivamente por difusi&#243;n paracelular a favor de un gradiente el&#233;ctrico&#44; resultante de la reabsorci&#243;n de cloruro de sodio &#40;NaCl&#41; en dicho nivel y facilitado por una prote&#237;na de las uniones estrechas intercelulares llamada claudina-16&#44; codificada por el gen de la paracelina-1<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Los factores que modulan la reabsorci&#243;n o excreci&#243;n del magnesio ocurren esencialmente en este nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipermagnesemia y la hipercalcemia disminuyen la reabsorci&#243;n de calcio y magnesio&#44; al tiempo que incrementan la concentraci&#243;n de los mismo en la orina&#46; Esto se produce por inhibici&#243;n de canales de potasio en la membrana luminal de las c&#233;lulas tubulares&#44; con el resultante descenso del flujo de potasio &#40;K&#41; al lumen tubular&#44; y menor absorci&#243;n de NaCl a trav&#233;s del transportador Na-K-2Cl&#44; por lo que se reduce el gradiente electroqu&#237;mico que permite la difusi&#243;n paracelular del calcio y el magnesio&#46; Dichos canales de potasio son inhibidos como consecuencia de se&#241;ales intracelulares activadas por la modulaci&#243;n de la fosfolipasa C y la adenilato ciclasa&#44; resultantes de la uni&#243;n de iones de calcio o magnesio peritubulares a receptores iono-sensibles ubicados en la membrana basal celular<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Otros factores&#44; como la acidosis metab&#243;lica&#44; la hipokalemia y la hipofosfatemia&#44; inhiben a nivel del asa de Henle el transporte de magnesio&#46; El mecanismo a trav&#233;s del que logran este efecto es desconocido<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios en l&#237;neas celulares tubulares distales inmortalizadas sugieren que una fracci&#243;n menor del magnesio tubular es reabsorbida en los t&#250;bulos colectores corticales&#44; a trav&#233;s de canales i&#243;nicos en la membrana apical del epitelio&#46; El transporte es facilitado por una diferencia de voltaje transmembrana donde el medio intracelular es mucho m&#225;s electronegativo respecto al lumen tubular<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipermagnesemia&#44; desde el punto de vista etiol&#243;gico&#44; se origina por la presencia de una carga &#40;bien sea end&#243;gena o ex&#243;gena&#41; de magnesio circulante que sobrepasa la capacidad renal para depurarlo&#46; Esto puede producirse por ingresos de cantidades excesivas del i&#243;n &#40;por v&#237;a enteral o parenteral&#41; o por aportes moderados del mismo en presencia de un ri&#241;&#243;n funcionalmente comprometido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la hipermagnesemia var&#237;an en funci&#243;n de la severidad de la misma&#46; Estas podr&#237;an clasificarse en manifestaciones generales&#44; cardiovasculares y neuromusculares&#46; Las manifestaciones generales son inespec&#237;ficas y se observan ya con la hipermagnesemia leve&#59; son cefalea&#44; mareos&#44; rubefacci&#243;n y n&#225;useas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las manifestaciones cardiovasculares se presentan dependiendo del grado de hipermagnesemia&#46; Con concentraciones de magnesio s&#233;rico de entre 4&#44;8 y 6 mg&#47;dl&#44; se observa bradicardia e hipotensi&#243;n&#46; Con t&#237;tulos de 6&#44;1 a 12 mg&#47;dl&#44; aparecen cambios electrocardiogr&#225;ficos&#44; entre los cuales se han descrito la prolongaci&#243;n del intervalo P-R&#44; ensanchamiento del QRS y prolongaci&#243;n del Q-T&#46; Cuando la magnesemia supera los 18 mg&#47;dl&#44; se producen grados variables de bloqueo auriculoventricular y asistolia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones neuromusculares tienen una presentaci&#243;n parecida&#46; Con valores de magnesemia entre los 4&#44;8 y los 7&#44;2 mg&#47;dl&#44; se produce hiporreflexia osteotendinosa&#46; Cuando se sobrepasan los 7&#44;2 mg&#47;dl&#44; se observa arreflexia&#44; midriasis&#44; somnolencia&#44; par&#225;lisis&#47;paresia fl&#225;cida e hipopnea&#47;apnea<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La hipocalcemia se observa con frecuencia acompa&#241;ando la hipermagnesemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso presentado inicialmente&#44; se trata de hipermagnesemia secundaria a ingresos orales de una cantidad desmesurada de magnesio&#46; Adicionalmente y por el mismo mecanismo etiopatog&#233;nico&#44; se produjeron otros trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; como hipercalcemia y&#44; en menor grado&#44; hipernatremia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Mar Muerto es un lago endorreico en la cuenca del r&#237;o Jord&#225;n&#44; formado hace 150 millones de a&#241;o&#46; Se sit&#250;a a 400 metros bajo el nivel del mar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Debido a las caracter&#237;sticas de su lecho&#44; la escasa humedad del clima y la alta tasa de evaporaci&#243;n&#44; es uno de los cuerpos de agua con m&#225;s salinidad del planeta&#46; Su composici&#243;n electrol&#237;tica es &#250;nica&#46; En 1980&#44; la concentraci&#243;n i&#243;nica &#40;en g&#47;kg&#41; a nivel de su superficie era de&#58; Cl&#8722; &#40;181&#44;4&#41;&#44; Br&#8722; &#40;4&#44;2&#41;&#44; SO42&#8722; &#40;0&#44;4&#41;&#44; HCO3&#8722; &#40;0&#44;2&#41;&#44; Ca2&#43; &#40;14&#44;1&#41;&#44; Na&#43; &#40;32&#44;5&#41;&#44; K&#43; &#40;6&#44;2&#41; y Mg2&#43; &#40;35&#44;2&#41;&#46; La salinidad total es de 276 g&#47;kg&#46; Esto se traduce en una composici&#243;n salina&#44; en anhidros clorados de&#58; cloruro de calcio &#40;CaCl2&#41; 14&#44;4&#37;&#44; cloruro de potasio &#40;KCl&#41; 4&#44;4&#37;&#44; cloruro de magnesio &#40;MgCl2&#41; 50&#44;8&#37; y cloruro de sodio &#40;NaCl&#41; 30&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las concentraciones de magnesio y calcio son particularmente elevadas en comparaci&#243;n con el agua del resto de los mares&#44; donde el 97&#37; de la sal est&#225; compuesta por NaCl<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la densidad de sus aguas&#44; la flotabilidad impide la inmersi&#243;n completa de un cuerpo humano&#44; por lo que es muy dif&#237;cil que se produzca ahogamiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Sin embargo&#44; inmersiones parciales y transitorias pueden implicar la ingesti&#243;n o aspiraci&#243;n de cantidades variables de agua&#44; lo que&#44; por su composici&#243;n qu&#237;mica &#250;nica&#44; puede producir severos desbalances hidroelectrol&#237;ticos&#46; Estos se asocian a una serie de signos y s&#237;ntomas que han sido englobados en un s&#237;ndrome denominado casi-ahogamiento en el Mar Muerto<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios iniciales&#44; realizados en las d&#233;cadas de 1980 y 1990&#44; mostraban tasas de mortalidad altas &#40;19&#44; 28 y 50&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Ello era debido principalmente a la insuficiencia respiratoria y &#160;a las arritmias refractarias&#44; secundarias al desbalance electrol&#237;tico&#46; El trastorno hidroelectrol&#237;tico com&#250;n es la hipermagnesemia severa e hipercalcemia &#40;que&#44; como se se&#241;al&#243; anteriormente&#44; son los iones m&#225;s abundantes en el Mar Muerto&#41;&#44; que mayoritariamente ingresan en el organismo por ingesti&#243;n&#44; m&#225;s que por aspiraci&#243;n&#46; Cantidades peque&#241;as de agua aspirada o ingerida son suficientes para provocar severas alteraciones en las concentraciones s&#233;ricas de dichos electrolitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; en un estudio retrospectivo realizado por Saidel-Odes y Almog&#44; que inclu&#237;a a un total de 69 casos de casi-ahogamiento&#44; la mortalidad observada fue significativamente menor&#44; debido sobre todo al diagn&#243;stico y tratamiento precoces&#46; Los principales hallazgos cl&#237;nicos en el momento de la admisi&#243;n de los pacientes fueron la insuficiencia respiratoria hip&#243;xica&#44; la hipotensi&#243;n&#44; la bradicardia&#44; las sibilancias y los crepitantes a la auscultaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El 88&#37; de los pacientes no presentaron alteraciones del estado de conciencia&#44; el 84&#37; requiri&#243; de ox&#237;geno suplementario y el 16&#37; necesit&#243; soporte ventilatorio&#46; El principal hallazgo radiol&#243;gico fue la presencia de infiltrados pulmonares&#46; Electrocardiogr&#225;ficamente&#44; el 97&#37; de los casos registraban ritmo sinusal y el intervalo Q-Tc se hallaba en rango de normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otra serie de casos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas observadas con m&#225;s frecuencia fueron la prolongaci&#243;n del intervalo P-R y la presencia de ondas U prominentes&#46; Debido a que en esta situaci&#243;n la hipermagnesemia coexiste con la hipercalcemia&#44; se produce una relaci&#243;n antag&#243;nica parcial entre los efectos de dichos iones sobre el tejido de &#233;xito-conducci&#243;n card&#237;aco&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el Q-T no sufre alteraciones sustanciales en cuanto a su duraci&#243;n&#46; En un porcentaje minoritario de los casos se produce bloqueo auriculoventricular de grados variables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones pulmonares dominan el curso en la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La pneumonitis hip&#243;xica bilateral es la principal causa de injuria pulmonar&#46; La infecci&#243;n agregada puede complicar a&#250;n m&#225;s el cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento precoz es fundamental para evitar la mortalidad por casi-ahogamiento&#46; Las medidas de soporte como el ox&#237;geno suplementario y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica representan el tratamiento cardinal respecto al manejo de las complicaciones respiratorias&#46; El uso de corticoides sist&#233;micos en este contexto es controvertido y por el momento no existen estudios que justifiquen su uso<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento de la hipermagnesemia y la hipercalcemia&#44; la diuresis forzada mediante el uso de diur&#233;ticos de asa es una medida que&#44; tomada precozmente&#44; aporta cierto beneficio&#59; sin embargo&#44; no se considera una indicaci&#243;n formal&#46; El lavado g&#225;strico ha sido utilizado en algunas situaciones&#44; pero&#44; debido a la r&#225;pida absorci&#243;n de los iones en el tracto gastrointestinal&#44; carece de verdadero impacto terap&#233;utico en el momento de implementarse&#46; En aquellos casos con manifestaciones neuromusculares y arritmias card&#237;acas&#44; la di&#225;lisis es la medida terap&#233;utica definitiva&#44; siendo la hemodi&#225;lisis y la hemodiafiltraci&#243;n los procedimientos m&#225;s efectivos&#44; debido a que sus efectos se perciben con mayor rapidez&#44; como sucedi&#243; con el caso previamente expuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente caso es un ejemplo t&#237;pico de s&#237;ndrome de casi-ahogamiento en el Mar Muerto&#44; una condici&#243;n infrecuente en nuestro medio&#46; Se trata de un trastorno electrol&#237;tico de caracter&#237;sticas &#250;nicas&#44; que refleja el efecto que tienen las alteraciones del medio interno i&#243;nico sobre los tejidos susceptibles &#40;como el card&#237;aco y el neural&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10915&#95;18740&#95;15549&#95;es&#95;ecg1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10915_18740_15549_es_ecg1.jpg" alt="Electrocardiograma realizado ingreso&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Electrocardiograma realizado ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10915&#95;18740&#95;15550&#95;es&#95;ecg2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10915_18740_15550_es_ecg2.jpg" alt=" Electrocardiograma realizado tras el traslado a planta&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Electrocardiograma realizado tras el traslado a planta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10915&#95;18740&#95;15551&#95;es&#95;rx&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10915_18740_15551_es_rx.jpg" alt="Radiografia de T&#243;rax&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Radiografia de T&#243;rax&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 26 15 41
2024 Octubre 201 67 268
2024 Septiembre 209 42 251
2024 Agosto 211 78 289
2024 Julio 175 50 225
2024 Junio 208 66 274
2024 Mayo 231 58 289
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2024 Marzo 177 37 214
2024 Febrero 199 46 245
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